CC BY
27
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
YAK 616.718.4-00.5
Ф1ЩЕНКО B.O., AEM4YKP.M., ЗАСААНЮКA.B., PYIAKO.A.
BHMYiM. M.I. Пирогова, кафедра травматологи та ортопедИ, травматолопчне вдд^лення МКЛ ШМА, м. Biнниця
AHAAi3 РЕЗУЛЬТАЛВ СТАЦЮНАРНОГО AiKYBAHHß ЗАКРИТИХ nEPEAOMiB KiCTOHOK TOMiAKM
Резюме. Проведеноретроспективнийанал/зл/кування96хворих/ззакритимипереломамик/сточокгом1лки. Оц/нка результат проводилась за допомогою автоматизованоi системи GAITRite. Програма визначае FAP (functional ambulation performance) — ¡нтегральний показник, який дозволяе оц/нити як/сть, «нормальн/сть» ходьби хворого. У досл/дженн/ розглядаються консервативн/ та оперативн/ методи л/кування залежно в/д типу перелому. Встановлен/ переваги оперативних метод/в л/кування, а саме стаб/льного остеосинтезу, який не потребуе зовн/шньоi /ммоб/л/зац/'i.
Ключов! слова: переломи к/сточок гом/лки, методи л/кування, результати л/кування.
Пошкодження дшянки гомшковостопного суглоба належать до найбшьш частих видiв травми, поступаю-чись перелому променево! юстки в «типовому мгсщ». Таю травми складають 10,2—26,1 % усгх пошкоджень опорно-рухового апарату та 40—60 % пошкоджень гомшки (Бапров, 2003; Каллаев, 1983; Ключевський, 1999; Фшменджов, 2003; Юмашев, 1983; ВаЙгтап, 2000). Незважаючи на пiдвищену увагу травматолопв як у нашiй кра!ш, так i за кордоном, проблема л^вання пошкоджень кiсточок гомiлки залишаеться до кiнця не вирiшеною, чим i пояснюються незадовiльнi результати лiкування бiльше нiж в 1/3 потерпших. Неадекватна тактика лiкування нередко призводить до довготривало! втрати працездатност i навiть до iнвалiдизацií — до 39 % (Каттанський, 1974; Кузьменко, 1979; Махматов, 1989; Ревенко, 1985).
Робота Грунтуеться на аналiзi 96 хворих, як лiкувались у травматолопчному вiддiленнi МКЛ ШМД м. Вшнищ. У загальнiй структурi 58,7 % жшок та 41,3 % чоловтв. Вiк хворих коливався вщ 18 до 78 рокiв, бiльшiсть хворих (74,6 %) були в працездатному вщ — до 55 роюв.
При вивченнi рентгенограм використовували класифiкацiю переломiв кiсточок гомiлки АО/А81Б (табл. 1).
Таблиця 1
Залежно вщ методу л^вання та тривалостi гiпсовоí iммобiлiзацií хворих розподiлили на 3 групи.
У першу групу ввiйшли пащенти, якi лiкувались консервативно гiпсовою iммобiлiзацiею до зрощен-ня перелому 6—8 тижшв, — 56 %; у другу — пащенти, як лжувались оперативно з подальшою гiпсовою iммобiлiзацiею, — 12 %; третя група — 32 % хворих, яю лiкувались оперативно без гшсово! iммобiлiзацií.
При консервативному лiкуваннi закрита репозищя вiдламкiв проводилась у день надходження хворого пiд мiсцевою анестезiею 1—2% розчину лщокашу за загальноприйнятою методикою ручно! репозищ! iз наступною гшсовою iммобiлiзацiею та рентген-контролем.
Оперативне лжування проводилось пiсля спро-би закрито! репозици в першi 1—2 дш пiсля звернення або на 6-8-й дш тсля зменшення набряку. При аналiзi методик остеометалосинтезу окремих компонента гомшковостопного суглоба встановлено:
— для фжсацц вiдламкiв малогомiлковоí юстки наюсткова пластина застосована в 28 пащентш, ре-конструктивна пластина — у 6 випадках уламкових переломiв малогом1лково! юстки; в 5 випадках — штрамедулярний синтез спицею;
Таблиця 2. Розподл хворих по групах та за типами перелому
Пщтип перелому Тип перелому
А В С
1 1 11 7
2 3 39 10
3 2 18 3
Усього 6 68 20
Група хворих Тип перелому Усього хворих
А В С
1-ша 3 36 15 54
2-га 1 7 3 11
3-тя 2 25 4 31
Усього 6 68 22 96
1
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез
Рисунок 1
— для фжсаци медiально! кiсточки використовува-лись 1 або 2 гвинти (кортикальш або малеолярнi) — 17 випадюв; 1 гвинт i деротацшна спиця — у 6 потерпших, синтез за Вебером — у 5 оиб. Як клiнiчний випадок пропонуемо iсторiю травми хворо! В., 38 роюв, яка включена в 2-гу групу. Госпiталiзована в клшжу через 7 днiв пiсля травми та закрито! репозицп. Дiагноз: за-критий перелом внутршньо! кiсточки, нижньо! тре-тини малогомшково! кiстки зi змiщенням та розривом дистального мiжгомiлкового синдесмозу (тип С1). У шсляоперацшний перiод гiпсова iммобiлiзацiя трива-ла 1 мюяць (рис. 1);
— фжсащя дистального мiжгомiлкового синдесмозу проводилась кортикальним або малеолярним гвинтами: у 6 хворих гвинти проходили 2 кортикальш шари великогомшково! юстки (повне осьове наванта-ження на ногу дозволялося шсля видалення гвинта), у 17 — фжсащя тiльки одного кортикального шару (дозволяе навантажувати ногу шсля зрощення синдесмозу). Як клШчний випадок наводимо юторш травми хворого К., 31 року, який госпiталiзований у вщдшення з дiагнозом закритого перелому зовшшньо! та внутршньо! кюточок гомiлки з розривом дистального мiжгомiлкового синдесмозу. Лiкування консер-вативне — одномоментна ручна репозищя з подаль-шою гiпсовою iммобiлiзацiею. Через 5 дшв скарги на посилення болю в дшянщ суглоба, збшьшення набря-ку. На рентген-контролi поява змщення внутршньо! та зовшшньо! кюточок. Подальше л^вання опе-ративне: синтез внутршньо! кiсточки гвинтами, зовншньо! — накютковою пластиною з гвинтом на синдесмоз без проходження 2-го кортикального шару великогомшково! кютки (рис. 2);
— для фжсащ! вщламюв заднього (5) або перед-нього (3) краю великогомiлково! кiстки, що займав 1/3 або бшьше суглобово! поверхш, використовували кортикальнi або малеолярнi гвинти.
Ощнка результатiв лiкування в раннш перiод (до консолiдацi! перелому) Грунтувалася на скаргах хворого та даних клШчних i рентгенологiчних об-стежень. Особливу увагу звертали на мюцевий статус — наявшсть або вщсутнють набряку, об'ем рухiв у гомшковостопному суглобi, стану пiсляоперацiйних рубщв.
Незадовiльнi результати в даний перюд мали мiсце при консервативному лжуванш у 8 пацiентiв. При аналiзi встановлено, що причинами поганих наслщюв консервативного лiкування е вторинне змщення вiдламкiв (залишене або збiльшене змщення внутрiшньо! кiсточки — 3 пащенти, розходження дистального мiжгомiлкового синдесмозу — 2 хвор^ змiщення зовнiшньо! кюточки — 1 пацiент).
Вiдновний перюд повнощнно проводився пацiентам третьо! групи, як лiкувались без гiпсово! пов'язки. Вш включав у себе еластичне бинтування стопи та гомшки для профшактики набряку, розробку рухiв (проводили у ванночщ з температурою 40—45 °С на 20—25 хв iз пасивними та активними рухами) для профшактики контрактур. Навчали хворого при до-зованому навантаженш правильно! установки стопи: спочатку на п'ятку, попм на всю стопу, а попм на носок.
Для розробки контрактури важливо навантажувати всю стопу, а не тшьки передню дшянку. Перехщ вiд дозованого навантаження до повного здшснювався пiд контролем лжаря. При цьому орiентувалися на рентгенолопчний контроль — наявнiсть зрощення вщламюв, вiдсутнiсть больового синдрому, набряку.
Для 1-! та 2-! групи пащенпв вiдновне лiкування проводилось в об'емi активних та пасивних рухiв у сум1жних суглобах (у колiнному, кульшовому, мiж-та плюсне-фалангових на сторош пошкодження) з наростаючою амплiтудою для стимуляцп процесiв регенерацп.
и
Рисунок 2
Орипнальы досл1дження / Original Researches
Пiсля зняття гшсово! iммобiлiзащ! призначались дозоване навантаження на пошкоджену кiнцiвку, курс ЛФК та фiзiотерапевтичне лiкування (магнгтотерашя, УВЧ, ультразвук i т.д.). 3i збiльшенням навантаження навчали правильно! ходьби з носшням супiнаторiв та ортопедичних розвантажувальних устшок.
Оцiнка результатiв лжування проводилась у строки вiд 7 до 9 мюящв пiсля травми за допомогою автоматизовано! системи GAITRite виробництва США (CIRSystemsInc., Clifton, NJ). Система GAITRite е електронною дорiжкою, що автоматично рееструе просторовi та часовi параметри ходьби та пресорш навантаження на стопу (Московко, 2007).
Дорiжка мiстить 22 тисячi сенсорiв, е портативною, може бути розташована на будь-якiй пiдлозi й не потребуе розмiщення на дослщжуваному нiяких додаткових приладiв. Поки дослщжуваний ходить по дорiжцi, система рееструе геометрш та тиск кожного вщбитку стопи як функцiю часу.
Програмне забезпечення контролюе функщональ-шсть дор1жки, обробляе отриманi данi та шдраховуе часовi й просторовi параметри. Програма збертае кож-ний прохщ обстежуваного та визначае FAP (functional ambulation performance) — штегральний показник, який обчислюеться системою з показниюв часу кро-ку, середньо! нормалiзованоl швидкостi, коефiцiенту довжини кроку до довжини нижньо! кiнцiвки. У нормi цей показник дорiвнюе 95—100 %. Цей показник дозволяе ощнити якють, «нормальшсть» ходьби (Nelson et al., 2002).
Результат лiкування ощнювали як добрий при iнтегральному показнику (FAP) 85—95 %, що вшовщало рентгенологiчнiй картинi повного правильного зрощен-ня перелому, задовiльний — 70—84 %, рентгенолопчно — початковi ознаки посттравматичного остеоартрозу, незадовiльний — нижче 69 % — супроводжувався штен-сивним больовим синдромом, набряком та обмеженням рух1в у гомiлковостопному суглобi.
Незадовшьний результат лiкування зафiксований у хворих 1-! — 6 випадкiв та 2-! груп — 1. Такий результат обумовлений у 4 хворих супутшм остеоар-трозом, а у 2 — дистрофiчним процесом iз розвитком остеоартрозу.
У 2 хворих 1-! групи та 1 пащента 2-! шсля клшжо-рентгенологiчного обстеження виявлено синдром Зу-дека, шсля чого таким хворим додатково було призна-чено лiдока!новi блокади, масаж, електрофорез iз лiдока!ном, вiтамiни групи В i т.д. Незадовiльного результату лжування в третiй груш пащентав не виявлено.
Таблиця 3
Оцшка Група хворих Усього
результату 1-ша 2-га 3-тя хворих
Добрий 22 6 29 57
Задовшьний 26 4 2 32
Незадовшьний 6 1 - 7
Усього 54 11 31 96
Задовшьний результат зафiксований у 48,1 % хворих 1-! групи та в 36,3 i 6,4 % пащенлв 2-! та 3-! груп вiдповiдно, такий результат пов'язаний i3 виникнен-ням больового синдрому шсля тривалого навантаження. При рентгенолопчному контролi визначались початковi ознаки шслятравматичного остеоартрозу гомiлковостопного суглоба.
Добрий результат виявлено у хворих 3-! (93,4 %) та 2-! (68,5 %) груп, що бшьше н1ж удвiчi перевищуе аналогiчний результат шсля консервативного лжу-вання (табл. 3).
Висновки
1. Даний аналiз лiкування переломiв кiсточок гомшки демонструе переваги остеометалосинтезу над консервативним лiкуванням гiпсовою iммобiлiзацiею.
2. Основною умовою оперативного лiкування е стабшьний остеометалосинтез, що не потребуе додатково! гшсово! iммобiлiзацi! та робить можливим ранне вiдновлення рухiв в суглобi та ходьбу хворого.
Список л1тератури
1. Ансмов 1.Н. Клинические и биомеханические аспекты функционально-стабильного чрескостного остеосин-теза сложных повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Ставрополь, 1994.
2. Багiров А.Б., Рудковський А.В., Кафанов А.А. Характеристика повреждений голеностопного сустава и их лечение //Клжчна медицина. — 2002. — № 4. — С. 22-24.
3. Втензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. — М., 1998.
4. Гурьев В.И. Повреждения голеностопного сустава / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997. — С. 382-409.
5. Московко Г.С. До^дження функцн ходи за допомогою GaitRite: описання та нормативш даш// Biomedicaland Biosocial Anthropology. — 2007. — № 8. — С. 18-22.
6. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. — Ярославль, 1999.
7. Оленин В.В., Оленин О.В., Симаненков С.Н. Ошибки при оперативном лечении разрывов связок дистального межберцового синдесмоза // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение: Мат-лы Международного конгресса, Москва, 5—7октября 2004. — С. 121-122.
8. Умаров З.М. Анализ анатомо-функциональных исходов переломов лодыжек // Труды молодых ученых-медиков Узбекистана. — Ташкент, 1972. — Т. 1. — С. 116-117.
9. Harper M.C. Ankle fracture classification systems: a case for integration of the Lauge-Hansen and AO-Danis-Weber schemes // Foot and Ankle. — 1992.. — 13. — P. 404-407.
10. Nelson A.J. Functional ambulation profile // Phys. Ther. — 1974. — Vol. 54, № 10. — P. 1059-1065.
11. The validity of the GAITRite and the functional ambulation performance scoring system in the analysis of Parkinson gait / A.J. Nelson, D. Zwick, S. Brody et al. // J. Neuro Rehab. — 2002. — № 17. — P. 255-262.
Отримано 15.11.11 □
j Орипнальы досл1дження / Original Researches
Фищенко В.А., Демчук Р.М., Засаднюк А.В., Рущак А.Д.
ВНМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра травматологии и ортопедии, травматологическое отделение ГКБ СМП, г. Винница
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК
Резюме. Проведен ретроспективный анализ лечения 96 больных с закрытыми переломами лодыжки. Оценка результатов проводилась с помощью автоматизированной системы GAITRite. Программа определяет FAP (functional ambulation performance) — интегральный показатель, который позволяет оценить качество, «нормальность» ходьбы больного.
В исследовании рассматриваются консервативные и оперативные методы лечения в зависимости от типа перелома. Установлены преимущества оперативных методов лечения, а именно стабильного остеосинтеза, который не требует наружной иммобилизации.
Ключевые слова: переломы лодыжек, методы лечения, результаты лечения.
Fishchenko V.O., DemchukR.M.,ZasadnyukA.V., RushchakО.D. Vinnitsa National Medical University named after M.I. Pyrogov, Department of Traumatology and Orthopedics Traumatology Department of Municipal Clinical Hospital of Acute Care, Vynnytsya, Ukraine
OUTCOME ANALYSIS OF HOSPITAL TREATMENT OF CLOSED ANKLE FRACTURES
Summary. A retrospective analysis of treatment of 96 patients with closed ankle fractures has been carried out. The evaluation of the results was made using an automated system GAITRite. The program determines the FAP (functional ambulation performance) — it is an integral indicator, which allows assessing the quality and «normality» of the patient walking.
The study considers conservative and operative treatment methods depending on the type of fracture. The benefits of surgical treatment methods, namely a stable osteosynthesis, which requires no external immobilization, have been established.
Key words: ankle fractures, treatment modes, treatment outcomes.
