CC BY
52
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.717.8-001.5-08-089.15-06
БУР'ЯНОВ О.А., ЦИГАНКОВ М.А.
Нацюнальний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. Кив
ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРИ Л1КУВАНН1 ПАЦ1вНТ1В 3 ПЕРЕЛОМАМИ П'ЯСНИХ ЮСТОК
Резюме. Стаття ерезультатом аналзулкування 100хворих¡зпереломами п'яснихкстоккист!, якл1кувалися р/зними способами у перод з 2009 по 2013 рк. Виявлення, анал1з, класифкац/я та обговорення помилок, що виникали при лкуванн вдповДно! групи хворих, необюдн/ для оптим/заци системи надання допомоги хворим з переломами п'ясних ксток та уникнення помилок у майбутньому. Особливо1 уваги потребуе ви-значення структури помилок та ускладнень з метою покращення надання допомоги таким хворим на пев-них етапах л/кування.
Л^вання переломiв п'ясних исток — актуальне та дискусшне питання сучасно! травматологи та ортопе-ди. Актуальшсть ще! проблеми полягае у велиий кль-кост таких переломiв (30 % випадив вщ ушх переломiв исток кисп), значнiй втратi функци кисп та необхщ-ностi якомога скоршого и вiдновлення, повернення працездатностi пащента. Неоднозначнiсть питання полягае у використанш на практицi велико! кiлькостi рiзноманiтних методик лiкування, значнiй кiлькостi пащентав, якi лiкуються консервативно (амбулатор-но), вщсутносп унiфiкованого пiдходу до лкування таких хворих та, як наслщок, у великий кiлькостi неза-довтьних результатiв пiсля консервативного лкуван-ня, зокрема розгинальних або згинальних контрактур у п'ястково-фалангових (ПФ) суглобах кисп, косметич-них дефектiв тощо.
Мета дослщження — вивчити структуру та характер помилок при лкуванш хворих з переломами п'ясних исток та визначення причин !х виникнення.
Матер1али й методи
Пiд час дослiдження нами були ретроспективно проаналiзованi результати л^вання 100 хворих з переломами п'ясних исток рiзноi' локатзащ!, як лкували-ся рiзними методами (82 чоловки та 18 жшок вiком вiд 20 до 65 роив). 30 пащентав — оперативне лкування, 35 пацiентiв — консервативне лiкування у функцю-нальнiй пов'язщ та 35 — у гшсовш лонгетi у положеннi розгинання у ПФ, проксимальних мiжфалангових та дистальних мiжфалангових суглобах. На основi дано-го аналiзу були виявленi та проанал1зоваш помилки та ускладнення, що виникали при лкуванш таких пере-ломiв.
Л^вальними помилками вважали неправиль-не або невiдповiдне вiдновлення п'ясно! кiстки, що призводить до ускладненого перебiгу раннього тсля-операцiйного перюду та ускладнень у пiзнi строки або
негативного результату л^вання. Наприклад, синтез п'ясно! кiстки iз значним вкороченням.
До тактичних помилок вщносили неправильне визначення плану та способу л^вання, тривале та не-ефективне лiкування хворого з переломом п'ясно! истки. Наприклад, консервативне лкування хворого з нестабтьним переломом п'ясно! истки, що необхщно фксувати оперативно.
Дiагностика переломiв п'ясних кiсток зазвичай не викликае труднощiв, отже, до дiагностичних помилок можна вiднести випадки, коли при лкуванш не вра-ховуеться пошкодження прилеглих м'яких тканин, зокрема сухожилив, нервiв, власних м'язiв кистi, капсу-ли суглоба та зв'язкового апарату.
Результати та Тх обговорення
Шд час нашого дослiдження були виявленi такi по-милки.
Дiагностичнi — 3 пацiенти (3 %): 1-й — пошкодження сухожилив розгиначiв 2-го та 3-го пальщв кисп, пошкодження тильних мiжкiсткових м'язiв та вщкри-тий перелом шийки 2-! та 3-! п'ясних исток — хворому було виконано позавогнищевий синтез п'ясних исток спицями, але не було вщновлено сухожилив розги-начiв; 2-й — закритий уламковий перелом дiафiза 5-! п'ясно! истки — консервативне л^вання, але не вра-ховано iнтерпозицiю сухожилка розгинача 5-го пальця мiж уламками; 3-й — перелом голiвки 2-! п'ясно! истки з пошкодженням капсули ПФ суглоба та глибоко! мiжп'ясноi зв'язки — консервативне лкування.
Тактичш — 19 пацiентiв (19 %). В основному не-стабтьш переломи п'ясних кусток, що лкувалися консервативно, як правило, вторинне змщення улам-
© Бур'янов О.А., Циганков М.А., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
кiв або первинно не усунуте змщення з порушенням анатомiчних спiввiдношень у ПФ та п'ясно-зап'ясних суглобах.
Лжувальш — 7 пацieнтiв (6 %): 1-й — консерва-тивне лшування хворо! iз вкороченням 4-1 п'ясно! кiстки пiсля закритого перелому; 2-й — МОС 2-1 та 3-1 п'ясних кiсток iз вкороченням; 3-й — нестабтьний ме-талоостеосинтез 4-1 п'ясно! кiстки мiнi-пластиною; 3 пациенти — МОС п'ясних исток у положенш ротаци дистального вiдламка; 1 — МОС 5-! п'ясно! истки мь ш-пластиною з виходом гвинтав у порожнину ПФ су-глоба через суглобову поверхню голiвки п'ясно! истки.
Х1рурпчне лкування
Практично застосовуються декiлька методiв, зокре-ма фшсащя спицями, гвинтами (для гвинтоподiбних переломiв), iнтрамедулярними стрижнями, апаратами зовнiшньо! фшсаци та мiкропластинами з гвинтами. Безперечно, оперативш методи лiкування мають бага-то переваг: швидка та точна репозищя уламкiв п'ясних кiсток, можливють скорочення строкiв зрощення истки та вщновлення Г! функци за рахунок раннього засто-сування лшувально! гiмнастики. Проте iснують i недо-лiки: необхiднiсть стацiонарного лiкування пащенпв, ризик операцiйних та пiсляоперацiйних ускладнень, проблематичнiсть широкого застосування оперативного методу у реальнш практицi через масовють таких пошкоджень. Серед помилок та ускладнень оперативного лiкування можна видтити нестабiльнiсть мета-лоф1ксатор1в (септичну та асептичну). Септична нестабтьнють металофiксаторiв може бути пов'язана з неадекватною або недостатньою стерилiзацieю шстру-ментарiю, фiксаторiв, недостатньою обробкою опе-рацiйного поля або з порушенням пащентом режиму пiсляоперацiйного лiкування. Септична нестабтьнють фiксатора на кистi може супроводжуватися остеомie-лiтом та спричинити дефект м'яких тканин, зокрема шири, що потребуе подальшого складного оперативного л^вання в умовах стащонару та призводить до тривало! втрати працездатностг На рiвнi п'ясних исток у септичний процес можуть залучатися сухожил-ки, частiше — розгиначi пальщв кистi. Це обумовлено безпосередньою близькiстю останнiх до п'ясно! истки,
Рисунок 1
а також розташуванням металофшсатора по тильнiй поверхш п'ясно! кiстки та його безпосередшм контактом з синовiальною оболонкою сухожилка. Септичний теносиновiт сухожилкiв розгиначiв пальцiв кистi може набути хрошчного характеру або призвести до рубце-вих змiн сухожилка та його блокування аж до розриву останнього. Як наслщок — тривале порушення функци кистi.
Асептична нестабiльнiсть металофшсатора е наслт-ком помилки у виборi металофшсатора для конкретного кшшчного випадку, неадекватностi способу фшсаци конкретного перелому п'ясно! кiстки, порушення пащентом режиму лшування (неадекватне навантаження на прооперовану кисть). Асептична нестабтьнють ме-талофшсатора може призвести до незрощення п'ясно! кiстки, утворення несправжнього суглоба, пошко-дження сухожилив розгиначiв на рiвнi фiксатора.
Клтчний випадок. Хворий С., 29 роив. Дiагноз: закритий перелом 4-! та 5-! п'ясних исток. МОС мь ш-пластинами. Через 4 мюящ п/о скаржився на бiль у дтянщ 4-! п'ясно! кiстки, порушення згинання 4 ПФ суглоба, втчуття «клацання» при спробi згинання пальцiв у кулак (рис. 1).
Обстежений, дiагностовано: несправжнш суглоб 4-! п'ясно! истки, стан тсля МОС, нестабiльнiсть метало-фiксатора. Виконали: резекцiю дiлянки несправжнього суглоба, реостеосинтез 4-! п'ясно! истки з истковою пластикою, мобшзацш сухожилка розгинача пальщв кистi на рiвнi 4-! п'ясно! истки. У цьому випадку нестабтьнють металофшсатора спричинена невтповтнютю обрано! конструкщ! даному перелому та порушенням технологи металоостеосинтезу (гвинти не фшсоваш у другому кортикальному шарi п'ясно! истки).
Клтчний випадок. Хворий Д., 36 роив. Дiагноз: вщ-критi переломи 4-! та 5-! п'ясних исток, пошкоджен-ня сухожилив розгиначiв 2-го та 3-го пальщв кисть За мюцем травми — первинна хiрургiчна обробка ран, шов сухожилив розгиначiв 2-го та 3-го пальщв киста, МОС п'ясних исток (рис. 2).
Слд зазначити, що нестабтьними можуть бути не ттьки мiнi-пластини, але й спищ, а також штра-медулярнi фшсатори, що призводить до таких самих наслщив.
Рисунок 2
Том 15, №4 • 2014
www.mif-ua.com
57
Синтез з укороченням п'ясно! истки може спрово-кувати порушення функци ПФ суглоба за рахунок змь щення (зближення) точок фiксацii сухожилив згиначiв та розгиначiв. Збереження ротацшного змiщення при металоостеосинтезi п'ясноi истки може спровокува-ти змiщення вiсi пальця (вiдхилення його убiк) та порушення анатомiчних спiввiдношень у вщповщному п'ясно-фаланговому суглобi, як наслщок — порушення фiзiологiчного «каскаду» пальщв та порушення зги-нання пальщв у кулак, порушення функци цилшдрич-ного захвату.
Важливим е планування доступу до п'ясноi кустки при оперативному лшуванш переломiв та встановлен-ня метало фшсатор1в таким чином, щоб обмежити ix контакт з «ковзаючими» м'якими тканинами з метою попередження травмування останнix. При мобшзаци уламив п'ясноi кiстки слiд враховувати анатомiчну бу-дову ще! дiлянки, зокрема сухожилки розгиначiв, влас-нi м'язи кисп, капсулу ПФ суглоба, глибоку мiжп'ясну
Рисунок 4
зв'язку, тильне мiжсухожильне з'еднання. Пошко-дження цих структур або инорування !х вiдновлення може спричинити порушення функци ПФ суглобiв та сухожилив розгиначiв.
Консервативне лкування
Велика ильисть пацieнтiв пiдлягаe консервативному лiкуванню переломiв п'ясних исток (у нашому дослщженш — 70 пащенпв). На жаль, досить поши-реною залишаеться методика фiксацi! кисп гiпсовою лонгетою у положеннi розгинання у ПФ суглобi та вшх суглобах вiдповiдного пальця, незалежно в!д локалiза-цй перелому п'ясно! истки (рис. 3).
У даному випадку (рис. 4) чико видно збереження змщення голiвки 5-! п'ясно! истки. О^м того, в!до-мо, що таке положення може спровокувати утворення стшко! розгинально! контрактури у ПФ суглобi пiсля зняття гiпсово! пов'язки, за рахунок рубцевих змш капсули ПФ суглоба та ущтьнення долонно! пластинки.
Укорочення п'ясно! кiстки, як уже зазначалось, може бути причиною розвитку контрактури у ПФ су-глобь Але iнодi доводиться стикатися з тим, що пащ-енти з ютотним (бiльше 15 %) вкороченням п'ясно! истки лкуються консервативно (рис. 5, 6).
Суттевою помилкою консервативного лшування можна вважати консервативне л^вання нестабтьних переломiв (рис. 7).
Рисунок 6
Рисунок 7
Перелом шийки 5-! п'ясно! истки, лкований консервативно: закрита репозищя, iммобiлiзацiя в гiпсовiй лонгеть За 10 днiв настало вторинне змщення, МОС 5-! п'ясно! истки мшьпластиною.
Особливо! уваги при консервативному лкуванш заслуговують переломи 5-! п'ясно! истки. Слд урахо-вувати анатомiчнi особливостi цiе! дiлянки, зокрема рухливють сухожилка розгинача 5-го пальця та мож-ливiсть його змiщення у поперечному напрямку, мож-ливiсть штерпозици сухожилка розгинача 5-го пальця мiж уламками при переломi дiафiза 5-! п'ясно! истки.
Висновки
Отже, велика ктьисть переломiв дiлянки п'ясних исток обумовлюе велику кiлькiсть помилок та ускладнень консервативного та оперативного лкування. Ко-жен клЩчний випадок потребуе детального вивчення та шдивщуального тдходу до кожного пацiента. Важ-ливими аспектами хiрургiчного лiкування е обрання оптимально! методики, доступу та шдбор адекватних
Бурьянов А.А., Цыганков М.А. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Резюме. Статья является результатом анализа лечения 100 пациентов с переломами пястных костей кисти, которые лечились различными методами в период с 2009 по 2013 год. Выявление, анализ, классификация и обсуждение ошибок и осложнений, возникающих при лечении соответствующей группы больных, необходимы для оптимизации оказания помощи больным с переломами пястных костей и предупреждения возникновения ошибок в будущем. Особого внимания требует определение структуры ошибок и осложнений с целью улучшения оказания помощи этой группе пациентов на определенных этапах лечения.
металофiксаторiв. Шд час оперативного втручання xi-рург повинен мати можливють обрати той чи шший ме-талофксатор залежно вщ розмiру, стану истки тощо. При консервативному лкуванш важливо ощнити фксукш можливост пов'язки, стан прилеглих м'яких тканин, вiрогiднiсть настання вторинного змщення уламив. Обов'язковою умовою консервативного лкування переломiв п'ясних итсок мае бути контрольне обстеження (рентгенографiя) через 7—10 дшв, тобто пiсля зменшення набряку. Отже, питання актуальне та потребуе динамiчноi оцiнки та вирiшення.
Список л1тератури
1. Медицинская реабилитация больных с последствиями сочетанных травм кисти / Дорогань С.Д. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 2. — С. 132-134.
2. Особливостi патогенетичних механiзмiв формування стшких згинальних контрактур пальщв кистi у хворих з на^дками поеднаноИ травми кистi та перед-плiччя / Куртний 1.М., Страфун С.С., Гайович В.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 4. — С. 29-35.
3. Стабильный функциональный остеосинтез переломов костей кисти / М.М. Валеев, Д.В. Моисеев, С.А. Чи-стиченко и др. // Травматол. и ортопед. России. — 2008. — № 2. — С. 15-16.
4. Травмы кисти / И.Ю. Клюквин, И.Ю. Мигулева, В.П. Охотский. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 192с.
5. Хiрургiя пошкоджень m^i / Ю.Ю. Колонтай, Л.Ю. Науменко, Ф.А. Милославський, Н.Д. Голова-ха. — Днтропетровськ: Пороги, 1997. — 460 с.
6. Gross M.S., Gelberman R.H. Metacarpal rotational osteotomy // J. Hand Surg. Am. — 1985. — 10. — 105-108.
7. Haines R.W. The pseudoepiphysis of the first metacarpal of man// J. Anat. — 1974. — 117. — 145-148.
Отримано 30.04.14 ■
Buryanov O.A., TsygankovM.A.
National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
MISTAKES AND COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH METACARPAL FRACTURES
Summary. This article is a result of an analysis of treatment of 100 patients with metacarpal fractures, who were treated by various methods in the period from 2009 to 2013. Detection, analysis, classification and discussion of mistakes and complications arising during the treatment of the respective groups of patients are necessary to optimize the system of providing care to the patients with metacarpal fractures and to avoid mistakes in the future. Special attention is required to determine the structure of mistakes and complications in order to improve the provision of care to this group of patients at certain stages of treatment.
TOM 15, №4 • 2014
www.mif-ua.com
59
