CC BY
35
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
РЕИНФУЗИЯ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Ходжиматов Г.М., Тен Д.О., Тургунов Ш.Ш., Хамдамов Х.Х. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Острая кровопотеря в ургентной хирургии обязывает хирурга восполнять ОЦК в срочном порядке. При повреждениях органов брюшной и грудной полости тяжесть состояния больных определяется, прежде всего, степенью кровопотери, а также сроками эффективной гемотрансфузии и оперативного вмешательства.
Переливание больших количеств консервированной крови нередко ведёт к заражению больных (гепатит, СПИД, сифилис и т.д.), и вызывает посттрансфу-зионные осложнения. Кроме того, для переливания донорской крови необходимо определенное время. Решением правления Всесоюзного общества хирургов на 14-м пленуме (Калининград, 1973), а также Минздрава Республики Узбекистан № 281 от 1998 г. с целью уменьшения посттрансфузионных осложнений было рекомендовано ограничить показания к переливанию донорской крови и шире использовать реин-фузию крови больного. В этом случае при отсутствии повреждений полых органов не наблюдается тяжелых осложнений со стороны почек, как это нередко бывает при массивной трансфузии одногруппной и иногрупп-ной донорской крови. Реинфузия крови, излившийся в брюшную и плевральную полости, использована у 34 больных в возрасте от 16 до 65 лет.
Во время операции при отсутствии повреждений полых органов после удаления сгустков крови из брюшной и плевральной полости кровь собирали, фильтрировали через 8-слойный марлевый фильтр в специальные флаконы, содержащие 6% раствора цитрата натрия. При отсутствии консерванта использовали гепарин. Затем кровь струйно переливали больным внутривенно или через подключичной катетер.
Источником кровотечения у 9 больных были разрывы печени, у 6 - разрыв селезенки, у 2 - комбинированные разрывы печени и селезенки, у 2 - разрыв брыжейки тонкой кишки; у 15 больных скопление крови в плевральной полости были связано с разрывом легких, повреждением сердца. В среднем каждому больному перелито от 400 до 2300 мл аутокрови. У больных, которым производилось реинфузии крови, посттрансфузионных реакции (озноб, повышение температуры тела, желтушность и т.д.) не отмечалось. В дальнейшем необходимости в переливании донорской крови не возникало.
Полученные нами результаты позволяют рекомендовать реинфузии крови при травмах органов брюшной и грудной полости с повреждением паренхиматозных органов.
АНАЛИЗ ПРИЧИН ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШИННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ, ОПАСНОСТИ И
ОСОБЕННОСТИ ИХ РАСПОЗНАВАНИЯ
Ходжиматов Г.М., Тургунов Ш.Ш., Хамдамов Х.Х. Андижанский филиал РНЦЭМП
Развившееся в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшинное кровотечение всегда является грозным осложнением, порой неожиданным для хирурга. По данным литературы, частота его среди оперированных больных колеблется от 0,06 до 0,34%. Нередко своевременно нераспознанное кровотечение приводит к развитию опасных для жизни больного ге-модинамических нарушений, а в ряде случаев излившаяся в брюшную полость кровь может стать причиной гнойно-септических осложнений.
На кафедре хирургических болезней ФУВ АГМИ была проведена работа по выявлению наиболее важных признаков для своевременного распознавания послеоперационного внутрибрюшинного кровотечения. Изучены особенности клинического течения внутри-брюшинного кровотечения в раннем послеоперационном периоде на органах брюшной полости у 32 больных из них 18 мужчин и 14 женщин в возрасте от 11 до 74 лет. Всех больных мы разделили на 3 группы: 1-я группа - внутрибрюшинные кровотечения вследствие технических погрешностей при операции, 2-я группа -аррозивные кровотечения, 3-я группа - связанные с развитием другого заболевания. Технические ошибки были причиной внутрибрюшинных кровотечений у 25 (78,1 %) больных. После аппендэктомии из сосудов брыжейки - у 5, не лигированных спаечных сращений - у 11, передней брюшной стенки на месте кон-
трапертуры - у 2, из культи яичника при его резекции - у 3, из культи желудочно-селезеночной связки после спленэктомии - у 2, из культи желудка - у 2 больных. У всех пациентов внутрибрюшинное кровотечение было ранним и развилось в 1-е сутки после операции. Арро-зивное кровотечение имело место у 5 больных: у 3 - из сосудов сальника вследствие панкреонекроза, у 1 - из оставшейся язвы в культе двенадцатиперстной кишки после расхождения её швов и у 1 в результате эрозии сосудов забрюшинного пространства при нагноение операционной раны. Такие кровотечения отличались массивностью, появлялись внезапно, обычно на фоне стабилизировавшегося течения послеоперационного периода. Сроки развития их варьировали от 8 до 26 суток после операции. Наконец, у 2 больных кровотечение возникло в 1-е сутки: после аппендэктомии в связи с болезни крови (гемофилия) - у 1, в связи с разорвавшейся кистой правого яичника - у 1.
Изучение неблагоприятных исходов у больных с внутрибрюшинными кровотечениями показало, что основной их причиной является несвоевременная диагностика или поздно проведенная релапаротомия. Как правило, задержка оперативного вмешательства происходили из-за незначительностьи кровопотери или надежды на консервативное излечение. Это привело к высокой летальности, которая составила 21,8%. Так, у 11 больных с профузным кровотечением, раз-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
171
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
вившимся в результате соскальзывания лигатуры или аррозии крупного сосуда, повторное оперативное вмешательство выполнено поздно, при выраженных признаках анемизации и резких нарушениях гемодинамики. Обильное промокание повязки кровью первоначально расценивалось как кровотечение из раны. При этом проводилась частая смена повязки, назначалась гемостатическая терапия или неоднократное тампонирование раневого канала в случае аррозивно-го кровотечения. В результате от массивной кровопо-терии умерли 5 больных. В основном это были пациенты старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых компенсаторные гемодинамические реакции были снижены. У 2 больных с капиллярными кровотечением из области сращений и спаек, которое во время операции не проявлялось, осложнения было распознано в стадии аб-сцедирующей гематомы. Умер один больной в результате распространения гноя на забрюшинную клетчатку и развития септицемии. Результатом поздней диагностики внутрибрюшинного кровотечения явилось развитие геморрагического шока у 2 больных, оперирован-
ных по поводу острого деструктивного аппендицита с сопутствующей гемофилией и врожденным пороком сердца. Оба случая закончились летально. Изучение информативности клинических и лабораторных признаков у больных с внутрибрюшинными кровотечениями позволило выделить наиболее важные из них. У большинства больных развитие внутрибрюшинного кровотечение сопровождалось ухудшением их состояния. В случаях обильного промокания повязки кровью или выделения её по дренажу при отсутствии при этом кровотечения из раны при её ревизии диагноз внутрибрюшинного кровотечения становится очевидным.
Таким образом, использование статистического и информационного подхода к оценке клинических данных у больных с послеоперационными внутри-брюшинными кровотечениями позволило выделить характерное сочетание признаков. Знание его будет способствовать раннему распознаванию осложнения и принятию решения о проведении повторного оперативного вмешательства в оптимальные сроки, а значит, и избежать неблагоприятных последствий, связанных с кровопотерей в брюшную полость.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Ходжиматов Г.М., Хамдамов Х.Х., Тен Д.О., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Острый аппендицит - самое распространенное заболевание, с которым приходится повседневно встречаться врачам многих специальностей. Диагноз острого аппендицита, особенно его осложненных форм, не всегда прост, аппендэктомия часто является сложной операцией, которая нередко приводит к тяжелым осложнениям и неблагоприятным исходам. Значительный процент составляют ошибки, допускаемые врачами на всех этапах оказания экстренной помощи. Правильно сформулированный диагноз и правильно принятое решение, своевременная операция не только позволяют избежать опасных осложнений, но нередко и спасти больных от гибели.
На кафедре хирургических болезней ФУВ АГМИ на базе Андижанского филиала РНЦЭМП в 2010-2012 гг. находились 464 больных с гангренозным аппендицитом, или 13,6% от всех оперированных по поводу острого аппендицита. Среди оперированных с гангренозным аппендицитом перфорация червообраз-ного отростка выявлена у 125 больных, перитонит у 326 (85%).
Больные были в возрасте от 16 до 72 лет. У 254 больных операция была произведена позже 24 часов от начала приступа. Причиной запоздалой операции у 199 пациента было позднее обращение к врачу, у 46-ошибки в диагностике на догоспитальном и у 5- на госпитальном этапах.
По локализации перитониты (326 больных) разделили на разлитые (114) и местные (212). Из 212 больных с местным перитонитом у 191 процесс был местным, неограниченным у 21-местным ограниченным (периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс). Перитонит, наиболее тяжелое осложнение, клиническая картина которого многообразна и динамична.
При дооперационном диагнозе перфоративного аппендицита с перитонитом оперативное вмешательство начинали под общим обезболиванием нижнесрединной лапаротомией. В процессе операции (у 71 больного) замена местной анестезии общим обезболиванием обеспечивали быстрое и тщательное выполнение операции как через доступ Дьяконова - Волковича, так и при сочетании его с нижнесрединной лапаротомией (15).
Аппендэктомия осуществлена у 443 больного, не произведена у 21 больных с периаппендикулярным инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом.
Важным этапом операции считаем тщательную санацию брюшной полости. У всех больных брюшную полость промывали теплыми растворами новокаина и фурацилина с добавлением антибиотиков.
Дренирование брюшной полости у 45 больных производили тампоном и микроирригатором, у 57 - 2-3 дренажами + микроирригаторами, у 224 - одним микроирригатором.
Дренирование брюшной полости осуществляли через проколы передней брюшной стенки в области крыльев подвздошных костей.
Показанием к наложению первично-отсроченного шва считали гангренозно - перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, периаппендику-лярный инфильтрат, некротические изменения в стенке кишечника. Остальным - произведено послойное ушивание раны с оставлением микроирригатора.
Антибиотики вводили 2-4 раза в сутки с 50-100 мл 0,25% раствора новокаина. Внутрибрюшинное введение антибиотиков комбинировали с внутримышечными и внутривенными инъекциями. Кроме того, проводили инфузионную терапию с форсированным диурезом в зависимости от фазы перитонита.
172
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
