CC BY
54
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
вившимся в результате соскальзывания лигатуры или аррозии крупного сосуда, повторное оперативное вмешательство выполнено поздно, при выраженных признаках анемизации и резких нарушениях гемодинамики. Обильное промокание повязки кровью первоначально расценивалось как кровотечение из раны. При этом проводилась частая смена повязки, назначалась гемостатическая терапия или неоднократное тампонирование раневого канала в случае аррозивно-го кровотечения. В результате от массивной кровопо-терии умерли 5 больных. В основном это были пациенты старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых компенсаторные гемодинамические реакции были снижены. У 2 больных с капиллярными кровотечением из области сращений и спаек, которое во время операции не проявлялось, осложнения было распознано в стадии аб-сцедирующей гематомы. Умер один больной в результате распространения гноя на забрюшинную клетчатку и развития септицемии. Результатом поздней диагностики внутрибрюшинного кровотечения явилось развитие геморрагического шока у 2 больных, оперирован-
ных по поводу острого деструктивного аппендицита с сопутствующей гемофилией и врожденным пороком сердца. Оба случая закончились летально. Изучение информативности клинических и лабораторных признаков у больных с внутрибрюшинными кровотечениями позволило выделить наиболее важные из них. У большинства больных развитие внутрибрюшинного кровотечение сопровождалось ухудшением их состояния. В случаях обильного промокания повязки кровью или выделения её по дренажу при отсутствии при этом кровотечения из раны при её ревизии диагноз внутрибрюшинного кровотечения становится очевидным.
Таким образом, использование статистического и информационного подхода к оценке клинических данных у больных с послеоперационными внутри-брюшинными кровотечениями позволило выделить характерное сочетание признаков. Знание его будет способствовать раннему распознаванию осложнения и принятию решения о проведении повторного оперативного вмешательства в оптимальные сроки, а значит, и избежать неблагоприятных последствий, связанных с кровопотерей в брюшную полость.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Ходжиматов Г.М., Хамдамов Х.Х., Тен Д.О., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Острый аппендицит - самое распространенное заболевание, с которым приходится повседневно встречаться врачам многих специальностей. Диагноз острого аппендицита, особенно его осложненных форм, не всегда прост, аппендэктомия часто является сложной операцией, которая нередко приводит к тяжелым осложнениям и неблагоприятным исходам. Значительный процент составляют ошибки, допускаемые врачами на всех этапах оказания экстренной помощи. Правильно сформулированный диагноз и правильно принятое решение, своевременная операция не только позволяют избежать опасных осложнений, но нередко и спасти больных от гибели.
На кафедре хирургических болезней ФУВ АГМИ на базе Андижанского филиала РНЦЭМП в 2010-2012 гг. находились 464 больных с гангренозным аппендицитом, или 13,6% от всех оперированных по поводу острого аппендицита. Среди оперированных с гангренозным аппендицитом перфорация червообраз-ного отростка выявлена у 125 больных, перитонит у 326 (85%).
Больные были в возрасте от 16 до 72 лет. У 254 больных операция была произведена позже 24 часов от начала приступа. Причиной запоздалой операции у 199 пациента было позднее обращение к врачу, у 46-ошибки в диагностике на догоспитальном и у 5- на госпитальном этапах.
По локализации перитониты (326 больных) разделили на разлитые (114) и местные (212). Из 212 больных с местным перитонитом у 191 процесс был местным, неограниченным у 21-местным ограниченным (периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс). Перитонит, наиболее тяжелое осложнение, клиническая картина которого многообразна и динамична.
При дооперационном диагнозе перфоративного аппендицита с перитонитом оперативное вмешательство начинали под общим обезболиванием нижнесрединной лапаротомией. В процессе операции (у 71 больного) замена местной анестезии общим обезболиванием обеспечивали быстрое и тщательное выполнение операции как через доступ Дьяконова - Волковича, так и при сочетании его с нижнесрединной лапаротомией (15).
Аппендэктомия осуществлена у 443 больного, не произведена у 21 больных с периаппендикулярным инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом.
Важным этапом операции считаем тщательную санацию брюшной полости. У всех больных брюшную полость промывали теплыми растворами новокаина и фурацилина с добавлением антибиотиков.
Дренирование брюшной полости у 45 больных производили тампоном и микроирригатором, у 57 - 2-3 дренажами + микроирригаторами, у 224 - одним микроирригатором.
Дренирование брюшной полости осуществляли через проколы передней брюшной стенки в области крыльев подвздошных костей.
Показанием к наложению первично-отсроченного шва считали гангренозно - перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, периаппендику-лярный инфильтрат, некротические изменения в стенке кишечника. Остальным - произведено послойное ушивание раны с оставлением микроирригатора.
Антибиотики вводили 2-4 раза в сутки с 50-100 мл 0,25% раствора новокаина. Внутрибрюшинное введение антибиотиков комбинировали с внутримышечными и внутривенными инъекциями. Кроме того, проводили инфузионную терапию с форсированным диурезом в зависимости от фазы перитонита.
172
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Широкий операционный доступ, щадящее выполнение операции, промывание брюшной полости -про-филака послеоперационных осложнений.
Послеоперационные осложнения, отмечались у 96 человек: нагноение раны - у 68, инфильтрат брюшной стенки - у 14, каловый свищ - у 2. У 8 больных развивалась пневмония, у 4 - гипертермический синдром. Умерли 2 (0,3 %).
Лечение больных гангренозным аппендицитом с перитонитом должно быть комплексным и включать
следующие компоненты: 1) широкий операционный доступ с целью ликвидации гнойного очага и санации брюшной полости; 2) правильный выбор дренирования брюшной полости в зависимости от характера и распространенности перитонита; 3) общую и местную антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности; 4) форсированный диурез; 5) общеукрепляющее лечение, направленное на повышение иммунобиологической сопротивляемости организма.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОМ КИШКИ
Ходжиматов Г.М., Ботиров А.К., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП
Несмотря на достижения науки и техники, результаты хирургического лечения хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК не удовлетворяют хирургов. При прободных язвах ДПК во многих клиниках основной экстренной операцией остается ее ушивание, выполняемое у 45 - 89% больных. Это диктует необходимость дальнейшей разработки методов диагностики и хирургического лечения.
Нами проведен анализ ошибок, допущенных при диагностике и лечении перфоративных язв ДПК у 245 больных, находившихся в хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП в период с 2010-2012 гг. У 94,7% пациентов мужского пола ЯБДПК осложнилась перфорацией, 77,4% больных были в возрасте от 20 до 50 лет, у 71,3% перфорации наблюдались в осенние и весенние месяцы года. Перфорации «немых» язв отмечались у 37 больных. Длительность язвенного анамнеза у больных составила 1-14 лет.
В сроки до 6 часов в стационар поступили 77,4% больных, до 12 часов - 13,6%, до 24 часов - 6,3%, спустя 24 часа - 2,7% .
В поздние сроки обращения за медицинской помощью обратились 5,7% больных пожилого и старческого возраст. Причинами поздней госпитализации в 8,4% больных были диагностические ошибки врачей скорой помощи и поликлиник.
Диагностика перфоративных язв в типичных случаях не представляет особых трудностей, однако при атипичном течении ( перфорации язв в толщу малого сальника, прикрытые перфорации, перфорации острых и «немых»язв), при общем перитоните, наличии со-четанных хирургических и сопутствующих терапевтических заболеваний в диагностике этого осложнения возникают сложности.
Анализ нашего материала показал, что диагностические ошибки чаще допускаются врачами станций
скорой помощи и поликлиник. Правильный диагноз ими был установлен у 82,7% больных, правильный диагноз врачами приемного отделения был установлен у 92,3%, остальным больным ставили различные ошибочные диагнозы. Диагностические ошибки имели место и в хирургическом стационаре, где с диагнозом острый панкреатит оперированы 3 больных, острый аппендицит - 7, острая кишечная непроходимость - 3, 4 произведена диагностическая лапаротомия.
Диагностические ошибки врачей различных инстанций повлекли за собой и тактические ошибки (задержка с направлением 7 больных в больницу, отказ 2 больным в госпитализации, а в стационаре неоправданно длительное наблюдение за состоянием больных, с целью уточнения диагноза).
При перфорации язв способ операции выбирали за операционном столом с учетом конкретной ситуации. Так, при прикрытых перфорациях всем 18 (7,3%) больным произведена операция резекции желудка по Га-береру, ушивание перфоративных язв ДПК выполнена у 24,9%, иссечение перфоративных язв ДПК у 63,7%, первичная резекция желудка - у 11,2%, ушивание перфоративных язв с наложением гастроэнтероанаста-моза с браунским соустьем - у 1,2% случаев. Во всех случаях во время операции производилась тщательная санация брюшной полости антисептиками, в послеоперационном периоде назначали антибактериальную терапию. Из числа оперированных больных умерли 3 (1,2%): 2 от несостоятельности швов после ушивания, 1- от острого кровотечения из ушитой язвы.
Таким образом, своевременная доставка больных врачами скорой помощи и направление в хирургическое стационар врачами поликлиник, а также налаженность системы диагностики в стационаре позволяет расширить показания к выполнению более радикальных хирургических вмешательств.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К РАЗВИТИЮ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Ходжимухамедова Н.А., Убайдуллаева В.У. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Как известно, обеспечение надлежащей надежности межкишечных анастомозов остается одной из фундаментальных проблем абдоминальной хирургии. По данным литературы, несостоятельность анастомоза в условиях измененной кишечной стенки и перитонита
составляет 2,8-8,7% после операций на тонкой кишке, а после операций на толстой кишке может достигать 32%. Недостаточность межкишечных анастомозов сопровождается крайне высоким уровнем летальности, достигающей 70%.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
173
