CC BY
41
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЁННОМ ПЕРИТОНИТЕ
Хаитбаев С. Хорезмский филиал РНЦЭМП
Цель. Определение роли и возможностей видеолапароскопии (ВЛ) в лечении распространенного перитонита.
Материал и методы. В 2009-2012 гг. в Хорезмском филиале РНЦЭМП ВЛ вмешательства выполнены у 18 пациентов, поступивших в клинику с острыми хирургическими заболеваниями, осложненными распространенным перитонитом. Мужчин было 11, женщин - 7, возраст - от 15 до 81 года; средний возраст 42,4 года. Давность заболевания на момент поступления до 6 часов - у 8 больных, от 6 до 12 часов - у 4, от 12 до 24 часов - у 3, более суток - у 3. Диффузный перитонит имелся у 12 больных, разлитой - у 6. Источник перитонита: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки - у 7, деструктивный аппендицит - 5, по одному больному - перфоративная желудочняа язва, острый холецистит, гнойный оментит, гнойный сальпингоофо-рит, опухоль тонкой кишки с перфорацией и абсцессы органов малого таза. После выполнения лапароскопической ревизии брюшной полости, определения распространенности перитонита и верификации его источника выполнялась видеолапароскопическая санация брюшной полости, включающая лапароскопическую (или из малого хирургического доступа) ликвидацию источника перитонита и промывание брюшной полости раствором антисептика (диоксидин, фурацилин). При диффузном перитоните выполнялась локальная прецизионная обработка промыванием антисептиком лишь пораженных областей брюшной полости. При разлитом перитоните проводилась общая санация все областей брюшной полости. У 6 больных для экспресс-приготовления раствора антисептика и интраабдоми-нальной лапароскопической санации использовалось устройство Гейзер. Все операции завершены дренированием полости малого таза одним 10 мм дренажом. До и после санации производился забор материала для бактериологического исследования. В конце операции решался вопрос о необходимости повторных лапароскопических санаций, которые осуществлялись в сроки от 16 до 24 часов после первой операции.
Результаты. У 2 пациентов с острым деструктивным аппендицитом и у 1 - с гнойным оментитом во
время выполнения диагностической лапароскопии адекватная лапароскопическая санация брюшной полости признана невозможной из-за наличия плотных, массивных наложений фибрина с тенденцией к формированию межпетлевых абсцессов, а также выраженного пареза тонкой кишки. Этим больным выполнена срединная лапаротомия и впоследствии у 1 из них - санационная релапароскопия. Ещё у
1 больного запланированная лапароскопическая санация выполнена после срединной лапаротомии по поводу разлитого перитонита, вместо релапарото-мии. У 4 пациентов произведена лапароскопическая санация брюшной полости после ликвидации источника перитонита из малого хирургического доступа (3 аппендэктомии, 1 перфорация тонкий кишки). У 5 больных выполнена лапароскопическая ликвидация источника перитонита (2 ушивания перфоративной язвы, 2 аппендэктомии, 1 холецистэктомия) с последующей санацией брюшной полости под контролем лапароскопа. Из 5 больных запрограммированные санационные релапароскопии выполнены у 3 больных с разлитым и у 2 - с диффузным перитонитом. У
2 из них выполнено по одной повторной операции, у 2 - по две, у 1 - 3 релапароскопии. Интраопера-ционных осложнений не было. Имелось одно послеоперационное осложнение - инфильтрат в правой подвздошной области после аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову, успешно излеченный консервативно. Умер 1 пациент 81 года с острым ганргенозно-перфоративным холециститом, разлитым фибринозным перитонитом через 2 часа после запрограммированной санационной релапароскопии от инфаркта миокарда.
Заключение. Видеолапароскопическая санация брюшной полости у больных с распространенным перитонитом, обладая меньшей травматичностью, столь же эффективна, как и традиционная санация из широкого лапаротомного доступа. Комбинация лапароскопической санации с вмешательствами на источнике перитонита из малого хирургического доступа расширяет возможности малоинвазивных вмешательства при этом заболевании.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТУПЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА
Хакимов М.Ш., Сахибоев Д.П., Беркинов У.Б., Холматов Ш.Т., Адылходжаев А.А. Ташкентская медицинская академия
Проанализированы результаты лечения 101 больного с тупыми травмами живота, находившихся на стационарном лечении во 2-й клинике ТМА в период с 2008 по 2012 гг. По механизму травм пострадавшие распределились следующим образом: у 67 - автотравма, у 17 - высотная травма, у 11 - удар в живот, у 6 -причиной травмы живота явилось падение на твердый предмет. Среди пострадавших мужчин было 75, женщин - 26. Преобладали молодые люди: до 20 лет - 17
пострадавших, от 21 до 40 лет - 51, от 41 до 60 - 28 и старше 61 года - 5. Из 101 пострадавшего 41 поступил в состоянии алкогольного опьянения различной степени. До 6 часов с момента травмы живота поступили 56 пациентов, до 12 часов - 25, до 24 часов - 8 и позже 24 часов - 12. Наиболее часто при закрытой травме живота отмечалось повреждение паренхиматозных органов, в частности, повреждения печени выявлены у 29 больных, повреждения селезенки - у 25, подже-
162
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
лудочной железы - у 5, почки - у 2, повреждения желудка - у 5, кишечника - у 18, мочевого пузыря - у 4, магистральных сосудов - у 3, желчного пузыря - у 4 и повреждения перикарда и диафрагмы диагностировано у 3 пациентов. Следует отметить, что повреждения печени и почки чаще сочетались с обширными за-брюшинными гематомами. При поступлении признаки травматического шока отмечены у 64 пострадавших, симптомы внутреннего кровотечения - у 41, перитонита - у 13 больных.
У всех больных с закрытой травой живота проведено УЗИ с целью выявления повреждений паренхиматозных органов, а также на предмет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Диагностическая ценность УЗИ составила 89,1% (8 ложноположитель-ных и 3 ложноотрицательных результатов). 68 больным произведена диагностическая лапароскопия, показанием к которой явилось наличие или подозрение на наличие свободной жидкости при «неспокойном» животе. В 47 наблюдениях во время лапароскопии в брюшной полости выявлено наличие крови или кишечного содержимого (произведена лапаротомия); в 13 случаях выявлена забрюшинная гематома с наличием серозно-геморрагической жидкости в брюшной полости (произведено лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости), в 8 наблюдениях -повреждений органов брюшной полости не выявлено.
80 больным с предполагаемым или установленным диагнозом повреждения органов брюшной полости производили срединную лапаротомию и выполнены следующие виды операций: ушивание или электрокоагуляцию ранений печени (35 пациентам), спленэк-томию (23), электрокоагуляцию ранений селезенки (2), ушивание ранений желудка (5), ушивание ранений кишечника или ее резекцию (18), ушивание мочевого пузыря и наложение эпицистостомы (4), резекцию
хвоста поджелудочной железы (4), левостороннюю ге-мигепатэктомию и ушивание раны нижней полой вены (3), нефроэктомию (2), холецистэктомию (4), адрена-лэктомию (2) и у 4 больных произведено ушивание ранений перикарда и диафрагмы. Следует отметить, что у 68 пациентов отмечено изолированное поражение одного органа брюшной полости, у 12 - сочетанное поражение двух и более органов. Интраоперационно умерли 2 пациента.
У 8 пострадавших возникли различные послеоперационные осложнения, потребовавшие выполнения релапротомии. Наиболее частой причиной повторной операции были перитонит (5 наблюдений) и послеоперационные кровотечения (3 случая). У 5 больных причиной перитонита оказались не диагностированные во время первичной операции повреждения 12-перстной и подвздошной кишок (3 пациента), а также несостоятельность швов (2 наблюдения). Умерли 5 больных после повторной операции. Послеоперационная летальность составила 6,3%, причинами которого были постгеморрагической шок (3,8%) и полиорганная недостаточность на фоне разлитого перитонита (2,5%).
Таким образом, диагностика тупой травмы живота должна быть комплексной. Трудности дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости должны быть абсолютным показанием к диагностической лапароскопии, диагностическая ценность которой составляет 100%. При наличии технической возможности целесообразно увеличение числа проводимых лапароскопических операций при лечении пациентов с закрытыми травмами живота.
Наиболее частыми причинами повторных операций при травмах живота являются перитонит и послеоперационные кровотечения, поэтому при первичной операции необходимо проведение тщательного гемостаза и ревизии органов брюшной полости.
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОМ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОМ КИШКИ
Хакимов М.Ш., Асраров А.А., Холматов Ш.Т., Маткулиев У.И., Адылходжаев А.А. Ташкентская медицинская академия
Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) -относительно редкий вид травмы, характеризующийся особой тяжестью. Особенности ДПК как прочно фиксированного самого короткого сегмента кишечника делают ее уязвимой при прямом ударе в живот. Хирургическая тактика при повреждениях ДПК не унифицирована, что обусловлено трудностями накопления достаточного количества наблюдений этой относительно редкой травмы и большим разнообразием особенностей повреждений в каждом наблюдении.
С 2003 по 2013 гг. на лечении в отделении экстренной хирургии 2-й клиники ТМА на стационарном лечении находился 31 больной (25 мужчина и 6 женщин) с повреждениями ДПК, в том числе 17 - с открытой, 10 - с закрытой травмой живота и 4 - с повреждением стенки кишки при эндоскопической папиллосфинкте-ротомии (ЭПСТ). Возраст пациентов колебался от 19 до 76 лет.
У 24 пострадавших наблюдалось сочетанное повреждение ДПК. Причинами повреждения ДПК при открытой травме были колото-резаные ранения у 15
больных, огнестрельные - у 2. Причинами повреждения при закрытой травме явились падение с высоты у 3, избиение - у 4, автомобильная травма - у 3 больных.
Размер раны не превышал половины диаметра у 24 пострадавших, у 4 имелась рана больших размеров, у 3 пациентов был отрыв ДПК от желудка. Повреждение верхнегоризонтальной части отмечено у 11 пострадавших, нисходящей части — у 14, нижнегоризонтальной части — у 5, восходящей части — у 1.
Ушивание дефекта стенки ДПК с трансназальным введением зонда для декомпрессии и постоянной аспирации дуоденального содержимого в послеоперационном периоде выполнено 23 пациентам, резекция поврежденного участка кишки - 3. Отключение ДПК путем прошивания или перевязки антрального отдела желудка произведено 2 пострадавшим. Гастродуоде-ноанастомоз при отрыве ДПК от желудка наложен у 2 пациентов. У 1 пострадавшего операция ограничилась лапаротомией, так как он умер во время хирургического вмешательства вследствие тяжелой сочетанной травмы.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
163
