CC BY
128
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
ЛАПАРОСКОПИЯ - ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
Касумьян С.А., Прибыткин А.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Касумьян А.С., Шихов А.А.
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии; Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Смоленск
Актуальность
Наиболее важными и не вполне решенными проблемами ургентной хирургии являются дифференциальная диагностика и лечение острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Улучшение диагностики и лечения стало возможным благодаря стремительному развитию лапароскопических технологий, которые ещё в шестидесятых годах XX века находились под строгим запретом «при остром животе».
Несмотря на наличие современной клинико-лабораторной, рентгенологической, КТ, СКТ, МРТ и УЗ-днагностики, вопросы дифференциальной диагностики острых заболеваний (хирургических и нехирургических) остаются сложными. Это очевидно при стертой абдоминальной симптоматике или резко выраженной полярности симптомов заболевания.
Материалы и методы
Анализ экстренной абдоминальной патологии, подвергшейся эндовидеохирургической диагностике и лечению, проведён за период с 2000 по 2012 год. Выполнено более 4000 экстренных лапароскопических вмешательств.
Структура острых заболеваний органов брюшной полости представлена следующей патологией: острый аппендицит (преимущественно деструктивные формы), острый холецистит (в том числе флегмонозный, гангренозный, с перивезикальным инфильтратом), перфоративная язва желудка и ДПК, острый панкреатит (в том числе с ферментативным перитонитом), тупая травма живота с повреждением и без повреждения внутренних органов, некроз жировых привесков сигмовидной кишки, мезаденит, острая гинекологическая патология, выявленная при диагностической лапароскопии, кисты урахуса, онкологические заболевания тонкого и толстого кишечника, осложнённый дивертикулит, синдром абдоминальной ишемии, тромбоз мезентериальных сосудов, перитониты различной этиологии.
При экстренной абдоминальной патологии лапароскопия является наиболее приоритетным по информативности и оперативности осуществления методом дифференциальной диагностики. При этом диагностическая лапароскопия всегда может быть переведена в лечебную с применением эндовидеохирургических технологий оперирования и санации брюшной полости.
Результаты исследования
В структуре экстренных лапароскопических вмешательств превалируют: диагностические лапароскопии, лапароскопические аппендэктомии, лапароскопические холецистэк-томии, санация и дренирование брюшной полости при остром панкреатите, ушивание перфоративных язв желудка и ДПК.
Число пациентов с острым холециститом находится на достаточно высоком уровне и продолжает увеличиваться. Результаты выполненных холецистэктомий и лечения в целом не всегда удовлетворяют хирургов. Острый холецистит является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ. В 10% острый холецистит констатирован при отсутствии конкрементов в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит, часто развивающийся у тяжелобольных пожилого возраста, сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью. Наиболее информативной в установлении показаний к неотложной операции является лапароскопическая диагностика.
На базе отделения лапароскопической хирургии КБСПМ г. Смоленска по ургентным показаниям выполнены 823 лапароскопические холецистэктомии при остром холецистите. Лапароскопические холецистэктомии выполнялись в 1-5-е сутки от момента приступа. В 34 случаях произведена конверсия в лапаротомию. Причиной конверсии при лапароскопической холецистэктомии были: геморрагия из ложа желчного пузыря в 13 случаях, плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки в 21 случае.
Технические трудности возникали при выраженном спаечном перипроцессе, инфильтрате в области шейки пузыря, толстой стенке желчного пузыря без четкой границы его с печенью. В обязательном порядке операция завершалась промыванием и тщательной санацией области ложа желчного пузыря и правого подреберья, дренированием подпе-ченочного пространства. Кроме традиционной санации брюшной полости используется обработка её озонированным физиологическим раствором и низкотемпературной плазмой в физиотерапевтическом режиме.
По поводу желчеистечения из ложа желчного пузыря в 4 случаях произведена релапароскопия в первые сутки после операции (подтекание желчи из дополнительного протока ложа желчного пузыря). Произведено клипирова-ние протока и санация брюшной полости.
Острый аппендицит (ОА) нередко протекает со стертой или атипичной симптоматикой. Необходимость оказания экстренной помощи больным, опасность развития тяжелейших осложнений, если она не оказана, требуют от хирургов применения всех возможных способов экстренной диагностики, включая инвазивные. Диагностическая лапароскопия является наиболее эффективным исследованием, инвазив-ность которого полностью оправдывается высокой информативностью. В настоящее время возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим методом. Поэтому логическим завершением лапароскопии в ситуациях, когда
\
1 ль
исследование подтверждает диагноз ОА, является лапароскопическая аппендэктомия (ЛА). Требования к диагностическому этапу вмешательства при этом существенно возрастают, поскольку необходимо не только безошибочно определить наличие заболевания, но и объективно оценить возможность выполнения вмешательства лапароскопическим методом, т. е. разрешающую способность этого метода в конкретной ситуации.
За 2000-2012 гг. клиника располагает опытом 2217 лапароскопических аппендэктомий. Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка - 2038 (92%) больных, лигатурным способом - 132 (5,9%) больных, аппаратом GIA-30 -47 (2,1%). ЛА с использованием аппарата GIA-30 проводилась на этапах освоения методики данной операции, а в настоящее время применяется при выраженных изменениях в области основания аппендикса с явлениями тифлита.
С 2007 года при выполнении ЛА нами используется аппарат Liga Sure. Брыжейка аппендикса подвергалась обработке аппаратом Liga Sure, основание аппендикса также пересекалось этим аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации.
В 41 случае нам пришлось отказаться от лапароскопической аппендэктомии: у 23 пациентов червеобразный отросток располагался ретроцекально, ретроперитонеально - у 18 пациентов. Аппендикулярный инфильтрат выявлен у 46 больных. При этом у 31 пациента он трактовался как «рыхлый», поскольку поддавался разделению при осторожной инструментальной пальпации, а у 15 - как «плотный», поскольку разделить образующие инфильтрат органы не удавалось. В случае «плотного» аппендикулярного инфильтрата операция была закончена на стадии диагностической лапароскопии. В послеоперационном периоде пациенты подвергались антибиотикотерапии и были оперированы в холодном периоде через 2-3 месяца после применения антибиотиков с диагнозом «хронический» аппендицит.
Наличие изменения в аппендиксе визуально не всегда удается подтвердить, поэтому мы прибегали к следующему известному приему. Отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимали эндоинструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека отросток не свешивался с инструмента, а сохранял прежнее горизонтальное положение.
Следует констатировать, что при диагностике ОА значительно чаще, чем при других заболеваниях, приходится прибегать к диагностической лапароскопии, что позволяет существенно уменьшить количество неоправданных операций и избежать тяжелых осложнений. Деструктивные формы острого аппендицита составили 91,7%.
Одной из нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Актуальность проблемы объясняется еще и тем, что в основном эта патология встречается у пациентов молодого и среднего возраста. По данным литературы, гастродуоде-нальные язвы осложняются перфорацией в среднем в 10-15% случаев. Известны многочисленные способы опера-
ций, но с развитием и внедрением в хирургическую практику малоинвазивных и эндовидеохирургических методов открылись широкие возможности для диагностики и лечения прободных язв. Операцией выбора служит ушивание перфоративного отверстия с последующей санацией брюшной полости.
После выполенения диагностической лапароскопии на предмет выявления перфоративной язвы желудка и ДПК в 153 случаях выполнено лапароскопическое ушивание прободной язвы. Срок с момента перфорации до операции составил от 40 мин. до 12 часов. Перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке у 86 больных, в желудке - у 67. У 42 больных диагноз «перфорация полого органа» сомнений не вызывал и был поставлен в доопера-ционном периоде на основании клинико-рентгенологических данных. У остальных пациентов в целях дифференциальной диагностики проводилась диагностическая лапароскопия. У всех больных перфоративное отверстие локализовалось по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки либо в проекции привратника желудка. Размеры его варьировали от 1 до 8 мм с язвенно-инфильтрационным валом вокруг язвы не более 10-15 мм.
Ушивание осуществляли атравматической нитью 3,0 через все слои стенки органа с наложением узловых или П-образных швов, с подшиванием пряди большого сальника к месту перфорации.
Далее проводили тщательную санацию и дренирование брюшной полости. Объем содержимого в брюшной полости варьировал от 300 до 1200 мл. Обычно выпот распространялся на подпеченочное пространство, правый боковой канал и полость малого таза. В зависимости от распространенности перитонита для дренирования брюшной полости использовали 204 дренажа. Однако мы считаем, что даже при незначительном выпоте необходимо подводить минимум 2 дренажа (в полость малого таза и подпеченочное пространство).
У 6 больных в послеоперационном периоде отмечена несостоятельность швов, в связи с чем были произведены лапаротомия и повторное ушивание перфоративного отверстия. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение, включавшее антибактериальную и противоязвенную терапию.
У 17 больных диагностическая лапароскопия переведена в лапаротомию. Причинами конверсии явились: расположение язвы на верхней и задней стенках двенадцатиперстной кишки; «старые» язвы с массивным параульцелярным инфильтратом фиброзной плотности; диаметр перфоративного отверстия более 10 мм; повторная перфорация язвы желудка через 3 месяца после лапароскопического ушивания.
Лапароскопическое ушивание перфоративных язв позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре, отказаться от назначения наркотических анальгетиков, активизировать больных в ранние сроки после вмешательства при хорошем косметическом эффекте.
Лапароскопическое ушивание перфоративных гастроду-оденальных язв показаны при отсутствии распространенного перитонита в сочетании с паралитической кишечной непроходимостью, при размерах дырчатого дефекта не
54
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
более 1 см, в случае отсутствия анамнестических, клинических и лапароскопических признаков других осложнений язвенной болезни.
Одной из наиболее грозных хирургических патологий является острый панкреатит. Доказано, что лапароскопическая санация брюшной полости, блокада круглой связки печени, декомпрессия по показаниям желчного пузыря, дренирование брюшной полости способны абортивно прервать острый процесс в поджелудочной железе и добиться ремиссии ферментативного перитонита. С 2000 года по настоящее время выполнено 489 диагностических и лечебных лапароскопий по поводу острого панкреатита, с санацией и дренированием брюшной полости, раскрытием париетальной брюшины по флангам брюшной полости, с формированием транскутанных транспечёночных или контактных холецистостом.
При травме живота выполнена 331 диагностическая и лечебная лапароскопия. При тупой травме живота без повреждения внутренних органов диагностическая лапароскопия в 59,7% случаев позволила избежать неоправданных лапаротомий. При проникающих ножевых ранениях живота у 53,6% пострадавших лапароскопия позволила исключить повреждение внутренних органов.
Удаление некротизированных привесков сигмовидной кишки выполнено у 23 пациентов.
Диагностические лапароскопии выполнены в 1427 случаях, при которых выявлены следующие заболевания: меза-денит, синдром абдоминальной ишемии, тромбоз мезенте-риальных сосудов, аднексит, сальпингоофорит, апоплексия яичника, прерванная внематочная беременность, кисты урахуса, онкологические заболевания тонкого и толстого кишечника, осложнённый дивертикулит, перитониты раз-
личной этиологии. В ряде случаев диагностирован «ложный острый живот».
Заключение
Активное использование эндовидеохирургических методик в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии позволило сократить продолжительность времени динамического наблюдения пациентов с неясной или скрытой симптоматикой, минимизировать диагностические ошибки, снизить количество ненужных и необоснованных лапаротомий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Безалтынных A.A. Альтернативные методы санации брюшной полости при лапароскопическом лечении острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом. Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2. С. 54-55.
2. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В. Альтернативные методы санации брюшной полости при лапароскопическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1. С. 124.
3. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии. Монография. Смоленск: СГМА, 2OO6. 144 с.
4. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Прибыткин A.A., Сергеев А.В., Безалтынных А.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2009. № 3. С. 31-34.
5. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев А.В. Использование лапароскопии при остром холецистите у больных с высоким операционным риском. Эндоскопическая хирургия. 2OO5. № 1. С. 68.
6. Прибыткин A.A., Некрасов А.Ю. Классическая лапароскопическая аппен-дэктомия. Новый взгляд. Монография. Издательсто Lambert Academic Publishing, Berlin. 2O11. 115 с.
7. Bartkowski R., Endrich B.,Siess M. DRG exercises: perforated duodenal ulcer, peritonitis. Chirurg. 2002. Vol. 73. P. 357-360.
8. Roberts K.E. True single-port appendectomy: first experience with the «puppeteer technique». Surg. Endosc. 2OO9. Vol. 8. P. 1825-183O.
