CC BY
63
Литература '
1 Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основное статистические показатели и тенденции // Современная онкологияю. - 2001. - Т.З Si 4. - С.36-59.
2. Арипов У.А., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Кочиашвнли В.И. // Операции на большом дуоденальном сосочке и поджелудочной железе. - Ташкент: Медицина, 1978.- С.290.
3. Касумьян С.А., Троицкий К.И., Зайцев, P.M., Шитов А.Н., Бескосный А.А. Комплексная система диагностики и оперативного лечения опухолей панкреатодуоденальноЙ зоны, осложненных механической желтухой // Сб. тезис. Междун. конф. " Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы". - Москва, РАМН, 1993. - С.51-53.
4. Brennan M.F., Kinsella Т., Friedman М. Cancer of the pancreas. In "Cancer Principles a Practice of Oncology". Eds.DeVita VT., et.al. 1989, pp.800-836.
5. Cubilla A.L., Fitzgerald P.J., Fortner J.C. Pancreas cancerduct cell adenocarcinoma: survival in relation to site, size, stage and type of therapy//J.Surg.Oncol. - 1978; 10:465-482,
6. Цитировано no Douglass H.O., Kim S.Y., Meropol N J. Neoplasms of the exocrine pancreas. In "Cancer Medicine" Eds.Holland J.F. et.al., 1997, Baltimore, pp. 1989-2017.
7. Fortner J. G. Regional p ancreatectomy for с ancer o f the p ancreas, ampulla a nd o ther г elated s ites 1 / Ann Surg. 1984; 199:418-425.
8. Gudjonsson B. Cancer of the pancreas: 50 years of surgery И Cane. 1987; 60:2284-2303.
9. Muir С., Waterhouse J., Mack Т., et.al. Cancer Incidence in Five continents v.5, JARC Publ.88, 1988.
10. Morohoshi Г., Held G., Kloppel G. Exocrine pancreatic tumors and their histological classification: A study based on 167.autopsy and 97 surgical cases //Hisiopath. 1983; 7:64-66.
11. Nitecki S.S., Sarr M.G., Colby T.V., et.al. Long-term survival after resection for ductal adcnocarcinona of the pancreas. Is it really improving? H Ann Surg. 1995; 221:59-66.
12. Parkin D.M., Pizani P., Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985 it Int. J.Canc. 1993, 54:594-606.
13. Trede M., Schwall G., Saeger H. Survival after pancreaticoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality U Ann.Surg. 1990; 21 1:447-458,
14. Yeo C.J., Cameron J.K., Lillemoe K.D., et.al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas: 201 patients // Ann.Surg. 1995: 221:721-733.
УДК 616.381-072.1-083.98:617.55-089
ЛАПАРОСКОПИЯ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
С.А.Касумьян, А.Ю.Некрасов, Б.А.Покусаев, А.В.Сергеев, А.Л.Буянов Смоленская государственная медицинская академия
В работе представлены результаты лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении наиболее распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Лапароскопические вмешательства позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить процент ненужных лапаротомин, сократить сроки диагностики.
Несмотря на наличие современной клинико-лабораторной, рентгенологической, КТ и УЗ-диагностики, вопросы дифференциальной диагностики острых заболеваний (хирургических и нехирургических) остаются сложными. Особенно на практике это очевидно при стертой абдоминальной симптоматике или резко выраженной полярности острых симптомов заболевания.
Значение лапароскопии и эндовидеотехнологии в таких ситуациях не персоценима. Метод позволяет осуществить с большей степенью информативности диагностику, а при установлении патологии в брюшной полости представляется возможность трансформации диагностических мероприятий в лечебные.
В этой статье мы представляем опыт клиники лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении трех наиболее распространенных острых заболеваний органов брюшной полости: острого холецистита, острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и ДПК.
Число больных с острым холецистом продолжает увеличиваться. Результаты выполненных холецистэктомий и лечения в целом не всегда удовлетворяет хирургов. Острый холецистит является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит, часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью. Наиболее информативной в установлении показаний к неотложной операции является лапароскопия [2,3,4,6]. .
В клинике по ургентным показаниям выполнено холецистэктомий по поводу острого холецистита - 167. Лапароскопические холецистэктомии выполнялись в 1-5-е сутки от момента приступа. Из 167 холецистэктомий в 6 случаях произведена конверсия. Причиной конверсии при лапароскопической холецистэктомии была геморрагия из ложа желчного пузыря в 3 случаях, плотный инфильтрат в области треугольника Кало - 3.
Мужчин среди этих больных было 38, женщин - 129. Возраст больных варьировал от 21 до 78 лет.
Технические трудности возникали при выраженном спаечном перипроцессе, инфильтрате в области шейки пузыря, толстой стенке пузыря без четкой границы его с печенью. В обязательном порядке операция завершалась промыванием и тщательной санацией области ложа желчного пузыря и правого подреберья, дренированием подпеченочного пространства. Длительность операции - около одного часа. Послеоперационный койко-день - 4,7.
Из 167 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, у 133 имел место флегмоиозный холецистит, у 34 имелась эмпиема желчного пузыря.
По поводу желчеистечения из ложа желчного пузыря в I случае произведена рслапароскопия в первые сутки после операции, ввиду подтекания желчи из дополнительного протока ложа желчного пузыря; произведено клипирование протока и санация брюшной полости. Из других осложнений: инфильтрат, гематома параумбиликальной ранки у 7 больных, острый панкреатит - у 2; после проведенного консервативного лечения больные выписаны.
Острый аппендицит (ОА) нередко протекает со стертой или атипичной симптоматикой. Необходимость оказания экстренной помощи больным, опасность развития тяжелейших осложнений, если она не оказана, требуют от хирургов применения всех возможных способов экстренной диагностики, включая инвазивные. Диагностическая лапароскопия является наиболее эффективным исследованием, инвазивность которого полностью оправдывается высокой информативностью. В настоящее время возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим методом. Поэтому логическим завершением лапароскопии в ситуациях, когда исследование подтверждает диагноз ОА, является лапароскопическая аппендэктомия. Требования к диагностическому этапу вмешательства при этом существенно возрастают, поскольку необходимо не только безошибочно определить наличие заболевания, но и объективно оценить возможность выполнения вмешательства лапароскопическим методом, т.е. разрешающую способность этого метода в конкретной ситуации [7,8,10].
В клинике госпитальной хирургии лапароскопическая аппендэктомия осуществлялась гремя способами: у 26 больных при помощи аппарата 01А-30, у 310 -клипированием, у 32 - эндонетлей или раздельной перевязкой лигатурами. В 21 случае
нам пришлось отказаться от лапароскопической аппендэктомии в результате того, что червеобразный. отросток располагался ретроцекально у 11 больных, ретроперитонеально - у 6 и в 4 случаях имелся плотный инфильтрат. В 26 случаях выявлен катаральный аппендицит, в 308 - флегмонозный, в 34 - гангренозный.
Аппендикулярный инфильтрат выявлен у 18 больных. При этом у 11 больных он трактовался как "рыхлый", поскольку поддавался разделению при осторожной инструментальной пальпации, а у 7 — как "плотный", поскольку разделить образующие инфильтрат органы не удавалось.
В результате лапароскопии диагноз ОА был установлен у 368 больных, отвергнут у 215. Наличие изменения в аппендиксе визуально не всегда удается подтвердить, поэтому мы прибегали к следующему известному приему. Отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимали эндоинструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека отросток не свешивался с инструмента, а сохранял прежнее горизонтальное" положение. Из 215 больных, поступавших в клинику с диагнозом острый аппендицит, после лапароскопии выявлена следующая патология: у • 45 были исключены острые заболевания органов брюшной полости и малого таза, у 52 больных обнаружен мезаденит, у 118 женщин обнаружили воспалительные заболевания придатков,матки.
Следует констатировать, что при диагностике ОА значительно чаще, чем при других заболеваниях, приходится прибегать к диагностической лапароскопии, что позволяет существенно уменьшить количество неоправданных операций и избежать тяжелых осложнений.
Одной из нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Актуальность проблемы объясняется еще и тем, что в основном эта патология встречается у пациентов молодого и среднего возраста. По данным литературы, гастродуоденальные язвы осложняются перфорацией в среднем в 10-15% случаев. Известны многочисленные способы операций, но с развитием и внедрением в хирургическую практику малоинвазивных и эндовидеохирургических методов открылись широкие возможности для диагностики и лечения прободньпс язв. Операцией выбора служит ушивание перфоративного отверстия с последующей санацией брюшнсй полости [1,5,9,11].
В клинике выполнено 74 лапароскопических вмешательств по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, из них у 61 пациента язвы были ушиты лапароскопически. Возраст больных варьировал от 17 до 63 лет. Мужчин было 37, женщин - 14. Срок с момента перфорации до операции составил от 40 мин до 12 ч. Перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке у 56, в желудке - у 5 больных. У 42 больных диагноз "перфорация полого органа" сомнений не вызывал и был поставлен в дооперационном периоде на основании клинико-рентгенологических данных. У 14 пациентов в целях дифференциальной диагностики проводилась диагностическая лапароскопия. У всех больных перфорагивное отверстие локализовалось по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки либо в проекции привратника желудка. Размеры его варьировали от 1 до 5 мм с язвенно-инфильтрационным валом вокруг язвы не более 10-15 мм.
Ушивание осуществляли атравматической нитью 3,0 через все слои стенки органа с наложением узловых или П-образных швов, с подшиванием пряди большого сальника к месту перфорации.
Далее проводили тщательную санацию и дренирование брюшной полости. Объем содержимого в брюшной полости варьировал от 300 до 1200 мл. Обычно выпот распространялся на подпеченочное пространство, правый боковой канал и полость малого таза. В зависимости от распространенности перитонита для дренирования
брюшной полости использовали 2-4 дренажа. Однако мы считаем, что даже при незначительном выпоте необходимо подводить минимум 2 дренажа (в полости малого таза и иодпеченочном пространстве).
В 15 случаях операцию закончили установлением гильзы для динамического лапароскопического наблюдения, а также с целью, программированной санации брюшной полости при распространенном перитоните. У 2 больных в послеоперационном периоде отмечена несостоятельность швов, в связи с чем были произведены лапаротомия и повторное ушивание перфоративного отверстия. В послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение, включавшее антибактериальную и противоязвенную терапию.
У 13 больных диагностическая ласироскопия переведена в лапаротомию. Причинами конверсии явились расположение язвы на верхней и задней стенках двенадцатиперстной кишки (4), "старые" язвы с массивным параульцелярным инфильтратом фиброзной плотности (6), диаметр перфоративного отверстия более 10 мм, повторная перфорация язвы желудка через 3 месяца после лапароскопического ушивания.
Эндовидеохирургическое лечение перфоративных язв позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре, отказаться от назначения наркотических анальгетиков, активизировать больных в ранние сроки после вмешательства при хорошем косметическом эффекте..
Лапароскопические ушивания перфоративных гастродуоденальных язв показаны при отсутствии распространенного перитонита в сочетании с паралитической кишечной непроходимостью, при размерах дырчатого дефекта не более 1 см, в случае отсутствия анамнестических, клинических и лапароскопических признаков других осложнений язвенной болезни
Таким образом, наши данные относительно экстренных операций свидетельствуют в пользу более активного введения эндовидеолапароскопических технологий. Выводы
Лапароскопические вмешательства позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре (на 22,2 - 37,5%), снизить процент ненужных лапаротомий (на 15-25%), сократить сроки диагностики, исключить возникновение послеоперационных грыж, уменьшить назначение наркотических анальгетиков, переводить больных на энтеральное питание в более ранние сроки.
Литература
1. * Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М., 1996. - С. 125-130.
2. Галлингер Ю.М., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. -М.: Медицина, 1994.
3. Дадвани CA, Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков МИ. Желчнокаменная болезнь. - М.: Вндар-М,
2000.
4. Касумьяи С.А., Некрасов А.Ю., Снытко Н.П., Буянов А.Л., Покусаев Б.А., Иванова Е.В. Конверсия при лапароскопических операциях в ургентной хирургии: Тезисы 3-го съезда эндоскопических хирургов (21-23.02.2000г.). - М., 2000.
5 Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Снытко Н.П., Буянов A.J1., Покусаев Б.А., Сергеев A.B. Эндовидсохнрургия перфоративных гастродуодснальных язв: Тезисы 4-го съезда эндоскопических хирургов (21-23.02,2001 г.). - М., 2001.
6. Королев Б.А, Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990.
7. Кригср А.Г., Череватенко A.M., Фаллер Э.Р. Лапароскопическое лечение острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - № 2-3. - С.34-36.
8. Baker A. Laparoscopic appendectomy - a trainees experience // N.Z.Med. J. - 1999; 11:112: 1089: 208-211.
9. Cham pau It G.G. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer // Endose. Surg. - 1994,2: 117-J18.
10. Schafck M., Krahenbuhl L-, Shneider M. Acute appendicitis: standard treatment and the role oflaparoscopic surgery /V Acta Chir. AustT. - 1997; 6: 360-363.
П. Wibin E, Yvcrgneaux J.P. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial // Surg. Endose. - 1997.11:1017-1020.
