CC BY
14
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Широкий операционный доступ, щадящее выполнение операции, промывание брюшной полости -про-филака послеоперационных осложнений.
Послеоперационные осложнения, отмечались у 96 человек: нагноение раны - у 68, инфильтрат брюшной стенки - у 14, каловый свищ - у 2. У 8 больных развивалась пневмония, у 4 - гипертермический синдром. Умерли 2 (0,3 %).
Лечение больных гангренозным аппендицитом с перитонитом должно быть комплексным и включать
следующие компоненты: 1) широкий операционный доступ с целью ликвидации гнойного очага и санации брюшной полости; 2) правильный выбор дренирования брюшной полости в зависимости от характера и распространенности перитонита; 3) общую и местную антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности; 4) форсированный диурез; 5) общеукрепляющее лечение, направленное на повышение иммунобиологической сопротивляемости организма.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОМ КИШКИ
Ходжиматов Г.М., Ботиров А.К., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП
Несмотря на достижения науки и техники, результаты хирургического лечения хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК не удовлетворяют хирургов. При прободных язвах ДПК во многих клиниках основной экстренной операцией остается ее ушивание, выполняемое у 45 - 89% больных. Это диктует необходимость дальнейшей разработки методов диагностики и хирургического лечения.
Нами проведен анализ ошибок, допущенных при диагностике и лечении перфоративных язв ДПК у 245 больных, находившихся в хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП в период с 2010-2012 гг. У 94,7% пациентов мужского пола ЯБДПК осложнилась перфорацией, 77,4% больных были в возрасте от 20 до 50 лет, у 71,3% перфорации наблюдались в осенние и весенние месяцы года. Перфорации «немых» язв отмечались у 37 больных. Длительность язвенного анамнеза у больных составила 1-14 лет.
В сроки до 6 часов в стационар поступили 77,4% больных, до 12 часов - 13,6%, до 24 часов - 6,3%, спустя 24 часа - 2,7% .
В поздние сроки обращения за медицинской помощью обратились 5,7% больных пожилого и старческого возраст. Причинами поздней госпитализации в 8,4% больных были диагностические ошибки врачей скорой помощи и поликлиник.
Диагностика перфоративных язв в типичных случаях не представляет особых трудностей, однако при атипичном течении ( перфорации язв в толщу малого сальника, прикрытые перфорации, перфорации острых и «немых»язв), при общем перитоните, наличии со-четанных хирургических и сопутствующих терапевтических заболеваний в диагностике этого осложнения возникают сложности.
Анализ нашего материала показал, что диагностические ошибки чаще допускаются врачами станций
скорой помощи и поликлиник. Правильный диагноз ими был установлен у 82,7% больных, правильный диагноз врачами приемного отделения был установлен у 92,3%, остальным больным ставили различные ошибочные диагнозы. Диагностические ошибки имели место и в хирургическом стационаре, где с диагнозом острый панкреатит оперированы 3 больных, острый аппендицит - 7, острая кишечная непроходимость - 3, 4 произведена диагностическая лапаротомия.
Диагностические ошибки врачей различных инстанций повлекли за собой и тактические ошибки (задержка с направлением 7 больных в больницу, отказ 2 больным в госпитализации, а в стационаре неоправданно длительное наблюдение за состоянием больных, с целью уточнения диагноза).
При перфорации язв способ операции выбирали за операционном столом с учетом конкретной ситуации. Так, при прикрытых перфорациях всем 18 (7,3%) больным произведена операция резекции желудка по Га-береру, ушивание перфоративных язв ДПК выполнена у 24,9%, иссечение перфоративных язв ДПК у 63,7%, первичная резекция желудка - у 11,2%, ушивание перфоративных язв с наложением гастроэнтероанаста-моза с браунским соустьем - у 1,2% случаев. Во всех случаях во время операции производилась тщательная санация брюшной полости антисептиками, в послеоперационном периоде назначали антибактериальную терапию. Из числа оперированных больных умерли 3 (1,2%): 2 от несостоятельности швов после ушивания, 1- от острого кровотечения из ушитой язвы.
Таким образом, своевременная доставка больных врачами скорой помощи и направление в хирургическое стационар врачами поликлиник, а также налаженность системы диагностики в стационаре позволяет расширить показания к выполнению более радикальных хирургических вмешательств.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К РАЗВИТИЮ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Ходжимухамедова Н.А., Убайдуллаева В.У. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Как известно, обеспечение надлежащей надежности межкишечных анастомозов остается одной из фундаментальных проблем абдоминальной хирургии. По данным литературы, несостоятельность анастомоза в условиях измененной кишечной стенки и перитонита
составляет 2,8-8,7% после операций на тонкой кишке, а после операций на толстой кишке может достигать 32%. Недостаточность межкишечных анастомозов сопровождается крайне высоким уровнем летальности, достигающей 70%.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
173
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
В РНЦЭМП проводились морфологические исследования с морфометрическим анализом структур тканей кишки у больных, подвергшихся резекции сегмента кишки с наложением анастомоза при первичной операции, а также у пациентов, оперированных повторно при несостоятельности анастомоза. Во всех случаях состоятельных анастомозов во всех слоях стенки кишки морфологическими исследованиями выявлены явления воспалительного характера: умеренная десквамация эпителия, отек, неравномерное полнокровие, лимфостаз, инфильтрация, причем в слизистой оболочке преобладала лимфоцитарная, а в других лейкоцитарная. Все эти изменения были стереотипными, не обнаружено какой-либо значимой, коррелятивной зависимости их с этиологическими и патогенетическими факторами, обусловившими наложение анастомоза.В случаях несостоятельности анастомозов также во всех слоях стенки кишки отмечались такие же явления: умеренная десквама-ция эпителия, отек, неравномерное полнокровие, лимфостаз, инфильтрация. При этом степень и выраженность деструктивных и склеротических процессов была несколько больше, чем в группе с состоятельными анастомозами. Кроме того, в группе с несостоятельными анастомозами, кроме лимфо-лей-коцитарного компонентов, наблюдалась также ма-
крофагальная и эозинофильная инфильтрация.
Несмотря на выявленные в двух группах различия, на наш взгляд, они не могут служить надежными диагностическими критериями для прогноза несостоятельности, поскольку и умеренные деструктивные и склеротические и гидропические нарушения структур стенки кошки достаточно динамичны. В ходе исследования было выявлено, что в группах с состоятельными и несостоятельными анастомозами корреляционная зависимость наблюдается по двум критериям - степень инфильтрации кишечной стенки и ее васкуларизация. Морфометрические исследования выявили высокую степень достоверности этих параметров.
Группа с состоятельными анастомозами характеризуется более высокими значениями лейкоцитов, плазматических клеток и низкими значениями лимфоцитов. При этом, несмотря на то, что общее количество микрососудов в группе с несостоятельностью было почти в 2 раза больше, их относительный объем более чем в 2 раза превышал таковой в группе с состоятельными анастомозами.
Нам представляется, что именно эти диагностические морфологические параметры могут служить достаточно достоверными критериями для прогноза несостоятельности анастомозов при исследовании операционных биоптатов кишки.
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ
Хожибоев А.М., Матьякубов Р.Р., Гаибназаров К. М., Хасанов У.Р., Аззамов А.А. Ташкентский областной центр экстренной медицинской помощи
Пострадавшие с множественными повреждениями с первых минут нуждаются в адекватном обезболивании. Считаем обязательным назначение таким пострадавшим ненаркотических анальгетиков, которые снижают избыточность воспалительных реакций. Кроме того, этим пациентам должны выполняться проводниковые блокады, чтобы уменьшить шквал но-цицептивнойимпульсации, бомбардировку структур спинного мозга.
Кроме планового введения нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 5 суток для обезболивания применяли 0,25% раствор наропина или 0,25% раствор маркаина. При травмах верхних конечностей выполняли блокады плечевого сплетения в межлестничном промежутке 30-40 мл 0,25% раствором наропина или 0,25% раствором маркаина путем однократных инъекций или через установленный катетер из подключичного доступа к межлестничному промежутку. Блокадой на этом уровне достигали хорошей аналгезии при травмах плечевого сустава и более дистальных сегментов верхней конечности. Длительность обезболивания достигала 12-16 часов. На нижней конечности обязательно выполняли блокаду поясничного сплетения из пахового доступа - 30-40 мл раствора анестетика, иногда со-
четали с блокадой седалищного нерва из переднего доступа по 20-25 мл.
При этом важно соблюдать некоторые принципы. В первую очередь, нужно выполнить блокаду области с наибольшей рецепцией, которая способна запускать патологические круги. Общая доза местного анестетика не должна превышать предельно допустимую и обеспечивать длительную блокаду. Для этих целей целесообразно шире применять длительно действующие местные анестетики и катетерную технику. Более длительное обезболивание достигалось при использовании наропина, которому отдавали предпочтение перед другими местными анестетиками.
Многие пострадавшие с сочетанными травмами имеют повреждение грудной клетки. Достаточно высокая степень обезболивания достигалась внутриплев-ральной блокадой через установленные дренажи или путем инъекции через межреберный промежуток, в последнем случае введение 2% раствора лидокаина 10 мл обеспечивает хорошее обезболивание до 24 часов при сухой плевральной полости.
Вывод. Применение при политравме периферических способов обезболивания в комплексе с ноцицеп-тивной защитой значительно улучшает результаты лечения пострадавших.
174
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
