CC BY
25
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
тромбофлебитах и разработка оптимальной схемы их применения.
Мы считаем, что главным лечебным мероприятием в данной ситуации является выполнение радикальной флебэктомии и в большинстве случаев не применяем гепарин при тромбозе в системе поверхностных вен. В зависимости от уровня и объема поражения поверхностных вен использовались следующие схемы лечения: 1) оперативное: а) первичная перевязка по Троя-нову большой подкожной вены (БПВ)+венэктомия (по Бэбкоку); б) перевязка БПВ по Троянову + консервативное лечение, В) операция Троянова-Бэбкока-Нарата (ТБН) и 2) консервативное: дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты, а также эластичное бинтование нижних конечностей. Вопрос о целесообразности применения гепарина и выбор дозы должны решаться в каждом случае индивидуально, на основании анализа показателей коагулограммы и состояния первичного гемостаза, показателей реологии крови, уровня и распространенности тромбоза, анамнеза длительности процесса. При высоких цифрах ПТИ и АЧТВ применяли малые дозы гепарина (2500 ЕД 4 раза в день) в до- и послеоперационном периоде до нормализации этих показателей. В последующем периоде назначали дезагреганты перорально.
Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при поверхностных тромбофлебитах с целью профилактики дальнейшего распространения тромботиче-ского процесса желательно во всех случаях и ограничивается лишь соображениями экономического порядка.
Под нашим наблюдением были 76 больных (46 женщины, 30 мужчины), у 50 из них в схему лечения входил НМГ (фраксипарин), применявшийся по стан-
дартной схеме, у 26- гепарин и фраксипарин (не по стандартной схеме).
НМГ как с лечебной (при поверхностных и глубоких тромбофлебитах), так и с профилактической целью (в основном у беременных) по настоящему эффективны лишь в случае точного следования инструкциям по применению: введение препарата через 12 часов, профилактическая дозировка 0,3 мл 2 раза в день, лечебная (особенно при тромбозах глубоких вен) - 0,6мл 2 раза в день, сроки назначения- не менее 7 дней для профилактики, не менее 10 дней лечения. Развитие венозного тромбоза после отмены препарата при применении в течение 5 дней 1 раз в день, с целью профилактики поверхностного тромбофлебита наблюдались у 2 рожениц с декомпенсированной ХВН. Еще у 2 пациентов с поверхностными тромбофлебитами отмечалось увеличение границ тромбоза и ухудшение показателей коагулограммы. У 50 пациентов, получавших фраксипарин по стандартным схемам, регистрировалась его высокая эффективность как клинически, так и в отношении лабораторных параметров. Побочных явлений у этих больных не было.
Таким образом, вопрос о целесообразности применения гепарина и выбор дозы должны решаться в каждом случае индивидуально, на основании анализа показателей коагулограммы, состояния первичного гемостаза, показателей реологии крови, уровня и распространенности тромбоза, анамнеза длительности процесса. Использование антикоагулянтов (НФГ, НМГ) для лечения и профилактики дальнейшего распространения тромботического процесса у больных с поверхностным тромбофлебитом по- настоящему эффективно только при точном следовании инструкциям по применению.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Хамдамов Х.Х., Ходжиматов Г.М., Тен Д.О., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Ущемлённые грыжи, которые часто встречаются в повседневной практике врачей, остаются наиболее грозным осложнением грыжевой болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Под нашим наблюдением находились 49 больных старше 60 лет с различными видами ущемлённых грыж. У 16 больных была паховая, у 2 - бёдерная, у 11 грыжа белой линии живота, у 13 пупочная, у 7 послеоперационная грыжа. В возрасте 60-70 лет было 32 больных, 71-80 лет - 16, старше 80 лет - 1. Мужчины - 21, женщины - 28. До 6 часов с момента ущемления грыжи в стационар доставлены 29(48,9%) больных, до 24 часов - 16 (32,6%), более 24 часов - 9(18,3%). В поздние сроки в стационар поступили 50,9% больных. Операции производились под местным обезболиванием у 32(65,3%), под общим у 17(34,6%) пациентов. Местное обезболивание при экстренном грыжесечении у проводили из-за наличия сопутствующих заболеваний со стороны лёгкого, сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов. Содержимым грыжевого мешка у 28 больных оказались петли тонкой кишки, у 18 - часть большого сальника, у 3 - толстая
кишка. Резекция кишки по поводу гангрены выполнена у 5 больных, частичная резекция большого сальника -у 13, пластика пахового канала по Мартынову - у 5, по Постемскому - у 11. Бедренное кольцо укреплено по способу Руджи-1, Бассини-1. При пупочных грыжах производили пластику по Сапежко (8) и по Мейо (5). Пластика белой линии живота у 10 больных выполнена способом Сапежко, у 8 - Шампионера.
Течение послеоперационного периода у 7 больных осложнились пневмонией у 7, у 4 - нагноение раны. Умерли 2(4,8%) больных. Причиной летальных исходов были наряду с сопутствующими заболеваниями, поздняя доставка больных в стационар, когда развился некроз содержимого грыжевого мешка и перитонит.
Клиническое течение заболевания у людей пожилого и старческого возраста осложняется наличием множество сопутствующих заболеваний, повышающих риск операций. У наших больных отмечались сопутствующие заболевания дыхательной системы (хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма), сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь,
166
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
сердечно-сосудистая недостаточность 1-11 ст.), желудочно-кишечные заболевания (гастриты, колиты).
У больных пожилого и старческого возраста очень часто грыжа бывает больших размеров, в результате большая часть кишечника оказывается за пределами брюшной полости, а вправление кишечника в брюшную полость во время операции нарушает функцию органов не только брюшной полости, но и грудной полости. Развитие вентиляционных нарушений приводит в свою очередь к снижению сократительной способности миокарда. В результате в после операционном периоде развивается сердечно-легочная недостаточность.
В связи с этим при подготовке к операции у больным пожилого и старческого возраста в обязательном порядке производили ЭКГ, коагулограмму и другие необходимые анализы. При выявление каких-либо от-
клонений со стороны сердечно-сосудистой или свертывающей системы крови проводилась их коррекция до и после операции.
После операции больными, наряду с антибиотиками и сердечными препаратами, внутримышечно вводили гепарин по 5000 ед. 3 раза в сутки в течение 3-4 дней под контролем коагулограммы. Рано активизировали больных, с первого дня стимулировали кишечник. В результате такой профилактики тромбо-эмболические осложнения не наблюдались.
Таким образом, проведение комплекса послеоперационных мероприятий (ранняя активизация больных после операции, своевременное освобождение кишечника, дыхательная гимнастика и профилактика тромботических осложнений) резко снижает процент осложнений и летальных исходов.
ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Хамдамов Х.Х., Ходжиматов Г.М., Тен Д.О., Тургунов Ш.Ш. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Одной из актуальных проблем неотложной хирургии органов брюшной полости является лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, у которых часто имеются сопутствующие заболевания и стертое клинические течение основной патологии. В послеоперационном периоде у этих пациентов нередко наблюдаются тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, что становится причиной летальных исходов.
В 2009-2012 гг. в хирургическом отделении Андижанского филиала РНЦЭМП на базе кафедры хирургии ФУВ АГМИ находились 578 больных острым холециститом в возрасте от 25 до 80 лет. Лиц старше 60 лет было 139, из них женщин 97 и 42 мужчин. Все больные госпитализированы в экстренном порядке. Длительность догоспитального периода менее суток была у 9, 3 суток - у 66, 5 суток - у 28, более 5 суток - у 36. Причиной поздней госпитализации явилось позднее обращения к врачу и неоправданное лечение терапевтами на дому. Заболевание проявлялось умеренными болями в правом подреберье, у 78 % больных боли иррадиировали под правую лопатку. У некоторых больных боль имела опоясывающий характер, что указывало на вовлечение в процесс поджелудочной железы. Тошнота и рвота отмечались у 50 %, напряжение передней брюшной стенки в области желчного пузыря наблюдалось у 64 %, увеличеный болезненный желчный пузырь - у 58 % пациентов. Положительные симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи наблюдались у 68 %, повышение температуры тела у 15 %, лейкоцитоз крови от 10 до 12 тыс. - у 28 % больных.
У большинства больных, кроме основной патологии, имелись сопутствующие заболеваний со стороны сердца и легких. Всем больным в экстренном порядке определяли общий анализ крови, мочи, диастазу, билирубин в сыворотке крови, электролиты, белок и белковые фракции крови. Кроме того, проводили УЗИ,
ЭКГ, обзорную рентгеноскопию грудной и брюшной полости. На ЭКГ у всех больных отмечались дистрофические изменения миокарда, у 18 - нарушения ритма сердца. При исследовании сахара крови впервые сахарный диабет установлен у 3 больных, протромби-новый индекс был повышен (100-110%) у 9. Лечение, как правило, начинали с консервативной терапии, которую рассматривали в качестве предоперационной подготовки. Отсутствие в течение 24 часов эффекта от антибактериальной, спазмолитической, дезинтоксика-ционной терапии, паранефральной блокады, считаем показанием к проведению оперативного лечения. Особенно велик риск при необоснованном длительном консервативном лечение у лиц, у которых отсутствуют параллели между клиническими проявлениями заболевания и патоморфологическими изменениями. При остром холецистите, сопровождающимся явлениями перитонита, необходимость экстренной операции не вызывает сомнений.
Нами в экстренном порядке были оперированы 78 больных пожилого и старческого возраста. Основным видом операции была холецистэктомия, которую по показанием завершали дренированием холедоха. У оперированных выявлены следующие изменения в желчном пузыре: катаральный - 7, флегмонозный - 42, гангренозный - 24, перфоративный - 5. У 61 больного после проведения консервативного лечение приступ был купирован и с улучшением состояния они были выписаны с рекомендацией продолжить лечение в плановом порядке.
После операции умерли 6 больных в результате печеночно-почечной недостаточности (2), прогрессирующего перитонита (2), инфаркт миокарда (1) и тромбоэмболии легочной артерии (1).
Таким образом, при лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста необходимо проводить комплексные консервативные мероприятия с учетом сопутствующих заболеваний.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
167
