CC BY
23
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
Сложность клинической диагностики повреждения органов живота у данной категории пациентов явилось причиной запоздалой диагностики и причиной смерти 6 из 32 оперированных. У 3 лиц повреждения органов живота при жизни не были диагностированы и обнаружены лишь на аутопсии.
Таким образом, основной диагностической задачей при сочетанной травме живота и таза является максимально активное применение всех доступных методов обследования на фоне продолжающейся противошоковой терапии.
Приведенные данные помогут определить степень тяжести телесных повреждений в экспертной практике.
АНАЛИЗ ОШИБОК И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
(по материалам АФРНЦЭМП за 2010-2012 гг.)
Ходжиматов Г.М., Пахмурин И.Р., Тургунов Ш.Ш., Хамдамов Х.Х. Андижанский филиал РНЦЭМП
Перитонит остается одним их наиболее частых и грозных осложнений в хирургической практики. Летальность от перитонита, по данным литературы, колеблется от 0,5 до 50 %. На кафедре хирургических болезней ФУВ АГМИ на базе Андижанского филиала РНЦЭМП в 2010-2012 гг. по поводу различных заболеваний органов брюшной полости оперативное лечение проведено у 6462 больных, из них 619 больных перитонитом. Частота перитонита за указанный период составила 9,5%. Из общего числа больных перитонитом мужчины составили 54,4%, женщины 45,5%. Большинство больных перитонитом (54,9%) были молодого возраста (до 30 лет). Разлитой или диффузный перитонит выявлен у 151 (24,3%) больного, у 468 (75,6%) - ограниченный. По нашим данным, наиболее частой причиной перитонита был острый аппендицит. На 3321 операцию перитонит отмечался у 8,8% больных, умерли 4. В отличие от других заболеваний, осложнившихся перитонитом, острый аппендицит сравнительно редко проводил к разлитому перитониту, чем обусловлены низкая общая летальность и низкий показатель летальности от перитонита при этом заболевании. Второе место частоте занимает перитонит на почве перфора-тивной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на большой удельный вес разлитых форм перитонита, послеоперационное течение его у больных было в общем благоприятным. Из 435 оперированных больных умерли 22 (5%), летальность от перитонита составила 1,6 %. Общее число больных острым холециститом было относительно небольшим (537). Однако по частоте возникновения перитонита (20,6%) острый холецистит уступает лишь перфоративной язве и дает относительно высокую летальность 16 (2,8%) за счет генерализованной формы перитонита. Количество острых панкреатитов также невелико (17), однако то обстоятельство, что за последние 10 лет их число, особенно деструктивных форм, увеличилось почти в 2-2,5 раза, заставляет говорить об этом заболевании особо. Из 17 больных острым панкреатитом у 14 был диагностирован перитонит, умерли 7 (41,1%). К особенностям течения перитонита при остром панкреатите надо отнести и то, что смертельные исходы при нем наблюдались не только при разлитой и диффузной формах, но и при местном перитоните, ограниченном сальниковой сумкой. Частота возникновения перитонита у больных с ущемленной грыжей относительно невелика, что объясняется своевременной диагностикой данного заболевания и госпитализацией абсолютного большинства больных. Несмотря на это, осложнения ущемленных грыж перитонитом всё ещё встречаются, при этом отмечается высокая общая и послеоперационная леталь-
ность. Из 610 больных с ущемленной грыжей перитонит диагностирован у 77 (12,6%), из них умерли 4. Среди осложнений, явившихся причиной смерти больных от острой кишечной непроходимости, перитонит занимает одно из ведущих мест. За три года мы наблюдали 159 больных с острой кишечной непроходимостью, среди которых осложнение перитонитом отмечено у 19,4 % больных, умерли 24 (15%).
У 113 человек была тупая травма живота. У 39 (34,5%) из них был перитонит. Травмы живота, по нашим данным, сопровождались высокой общей летальностью - умерли 13 (11,5%). Общие итоги лечения перитонита таковы: из 619 больных с перитонитом различной формы и этиологии умерли 75. Общая летальность составила 12,1%, летальность вследствие разлитого перитонита - 9,8%.
Анализ нашего клинического материала показал, что среднее время от начала заболевания до операции у больных со смертельным исходом от перитонита равнялось 62 ч, у больных, выздоровевших от перитонита, - 36 ч. Разница во времени составляет 26 ч; при острой кишечной непроходимости эта разница равна 36 ч, при остром панкреатите - 26 ч, при остром холецистите -26 ч, при остром аппендиците - 16 ч, при ущемленной грыже - 14ч. Наиболее существенными причинами промедления с операцией являются: 1) категорический отказ родственников и больного от операций; 2) тяжелое состояние больного и необходимость проведения медикаментозной подготовки и реанимационных мероприятий; 3) ошибки в диагностике. Две первые причины существенно не зависят ни от квалификации хирурга, ни от организации работы и оснащенности хирургического отделения. Что касается ошибок в диагностике, то они требуют специального анализа.
Лечение больных перитонитом мы проводили в соответствии с общепринятыми методами. Оно заключалось в немедленной лапаротомии при установленном диагнозе перитонита, удалении источника, тщательном осушении брюшной полости, тампонаде брюшной полости при сформированном гнойнике. У абсолютного большинства больных предпочтение отдавали зашиванию брюшной стенки наглухо с использованием дренажей от систем, а также тонких дренажей для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде настойчиво проводили опорожнение желудка и кишечника путем трансназального зондирования и активную аспирацию содержимого, коррекцию водно-электролитного баланса, внутривенное введение белковых препаратов, а также адекватную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия.
170
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
