CC BY
12
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Результаты. Диагностика повреждений вертлуж-ной впадины основана на комплексном обследовании больных, включающим клинические, лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы. Данные комплексного обследования дополняет обзорная рентгенография костей таза. С учетом результатов обследования и на основании данных рентгенографии при обнаружении признаков переломов вертлужной впадины необходимо проводить традиционные исследования в наружных и внутренних косых рентгенологических проекциях под углом 45°. При отсутствии признаков перелома вертлужной впадины рекомендуется консервативное лечение.
При отсутствии объективной информации рекомендован инновационный метод диагностики повреждения вертлужной впадины - полипозиционная рентгеноскопия, а при отсутствии признаков перело-
мов вертлужной впадины назначается консервативное лечение. В свою очередь при инновационной полипозиционной рентгеноскопии предусматривается МРТ и МСКТ, которые повышают информативность объективного диагноза повреждений вертлужной впадины и дают основание для назначения хирургического лечения.
Выводы. 1. Диагностику повреждений вертлужной впадины, основанная на комплексном обследовании больных, дополняет обзорная рентгенография костей таза результаты которой всегда являются объективным критерием оценки тяжести этих повреждений. 2. Инновационная разработка алгоритма и программы определяют выбор метода диагностики и лечения повреждений вертлужной впадины. 3. Переломы вертлужной впадины по характеру травм и признаку опасности относятся к повреждениям средней степени тяжести.
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ТРАВМАМИ ДРУГИХ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Хикматуллаев Р.З., Кулдашев Д.Р. Ташкентский педиатрический медицинский институт
Повреждения таза, сочетающиеся с травмами других частей скелета, а также с повреждением внутренних органов, является наиболее тяжелым разделом травматологии и судебной медицины. Удельный вес таких повреждений в промышленно развитых странах нарастает в основном за счет производственных и транспортных травм и достигает от 6 до 18% случаев.
Цель исследования. Изучить сочетанные травмы таза и дать им экспертную оценку.
Материал и методы. Нами проанализированы 165 экспертных заключений Бюро СМЭ г.Ташкента за последние 5 лет (2006-2010 гг.). Наряду с переломами костей таза, у 82 пострадавших имелись переломы нижних конечностей, у 21 - переломы верхних конечностей, у 6 - сочетание переломов верхних и нижних конечностей. Кроме того, у 27 пострадавших отмечалась тяжелая травма черепа, у 18 - переломы ребер с повреждением органов груди, у 11 - повреждение органов таза и брюшной полости. У 6 из 11 пострадавших обнаружен разрыв мочевого пузыря, у 4 - разрыв кишечника, у 9 - разрыв печени, у 5 - повреждения почек, у 3 - повреждения уретры. У 145 поступивших повреждения были закрытыми, у 20 - открытыми. Среди пострадавших мужчин было - 146, женщин - 14, детей - 5.
Результаты. При диагностике противошоковыми мероприятиями, опорожнением мочевого пузыря удавалось исключить повреждение органов живота и малого таза. В сомнительных случаях важным диагностическим методом служил лапароцентез по средней линии живота.
Больные доставлялись в клинику в ближайшие 2-3 часа после травмы, в основном специализированной бригадой скорой помощи - 147, санавиацией - 8, попутным транспортом - 10.
Лечение больных с сочетанной травмой таза вначале слагалось из противошоковых мероприятий: внутри-тазовое обезболивание по Школьникову-Селиванову, введение в область перелома конечностей 20-40 мл
1% раствора новокаина, переливание противошоковых жидкостей, крови, кровезаменителей, гормонов, сердечных средств и дыхательных аналептиков.
При сочетанных повреждениях костей таза и переломах нижних конечностей (82) неотложные оперативные вмешательства потребовались 51 больному. У 29 из них экстренные вмешательства производились из-за повреждения органов брюшной полости, разрыва сосудов (9), отрыва конечности (3), у остальных вмешательства выполнены после выведения из шока с целью обработки открытого перелома. Остеосинтез бедра произведен у 6, костей голени - у 4.
При сочетанных травмах таза с переломами костей верхних конечностей (21) по мере выведения пострадавших из шока, а у 4 больных и после операции ушивания разрыва кишечника выполнялась одномоментная репозиция фрагментов костей конечностей с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Открытая репозиция отломков плеча (2), предплечья (4), пястных костей (2), произведена у 7 больных. Переломы ключицы лечили консервативно, добиваясь сопоставления отломков и удержания их соответствующей укладкой руки.
У больных в крайне тяжелом состоянии, агонии никакие оперативные вмешательства, кроме остановки кровотечения, не выполнялись, все меры были направлены на выведение из этого состояния.
Все лечебные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме и конечностей должны были быть направлены на нормализацию внутричерепного давления, профилактику и борьбу с шоком, иммобилизацию конечностей. При внутричерепной гипертензии применялись современные медикаментозные средства дегидратации, а при гипотензии проводилась инфузионная терапия. Для проведения патогенетически обоснованного лечения необходимо ежегодно производить люм-бальные пункции с измерением ликворного давления, без учета которого проводимое лечение окажется неправильным.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
169
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
Сложность клинической диагностики повреждения органов живота у данной категории пациентов явилось причиной запоздалой диагностики и причиной смерти 6 из 32 оперированных. У 3 лиц повреждения органов живота при жизни не были диагностированы и обнаружены лишь на аутопсии.
Таким образом, основной диагностической задачей при сочетанной травме живота и таза является максимально активное применение всех доступных методов обследования на фоне продолжающейся противошоковой терапии.
Приведенные данные помогут определить степень тяжести телесных повреждений в экспертной практике.
АНАЛИЗ ОШИБОК И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
(по материалам АФРНЦЭМП за 2010-2012 гг.)
Ходжиматов Г.М., Пахмурин И.Р., Тургунов Ш.Ш., Хамдамов Х.Х. Андижанский филиал РНЦЭМП
Перитонит остается одним их наиболее частых и грозных осложнений в хирургической практики. Летальность от перитонита, по данным литературы, колеблется от 0,5 до 50 %. На кафедре хирургических болезней ФУВ АГМИ на базе Андижанского филиала РНЦЭМП в 2010-2012 гг. по поводу различных заболеваний органов брюшной полости оперативное лечение проведено у 6462 больных, из них 619 больных перитонитом. Частота перитонита за указанный период составила 9,5%. Из общего числа больных перитонитом мужчины составили 54,4%, женщины 45,5%. Большинство больных перитонитом (54,9%) были молодого возраста (до 30 лет). Разлитой или диффузный перитонит выявлен у 151 (24,3%) больного, у 468 (75,6%) - ограниченный. По нашим данным, наиболее частой причиной перитонита был острый аппендицит. На 3321 операцию перитонит отмечался у 8,8% больных, умерли 4. В отличие от других заболеваний, осложнившихся перитонитом, острый аппендицит сравнительно редко проводил к разлитому перитониту, чем обусловлены низкая общая летальность и низкий показатель летальности от перитонита при этом заболевании. Второе место частоте занимает перитонит на почве перфора-тивной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на большой удельный вес разлитых форм перитонита, послеоперационное течение его у больных было в общем благоприятным. Из 435 оперированных больных умерли 22 (5%), летальность от перитонита составила 1,6 %. Общее число больных острым холециститом было относительно небольшим (537). Однако по частоте возникновения перитонита (20,6%) острый холецистит уступает лишь перфоративной язве и дает относительно высокую летальность 16 (2,8%) за счет генерализованной формы перитонита. Количество острых панкреатитов также невелико (17), однако то обстоятельство, что за последние 10 лет их число, особенно деструктивных форм, увеличилось почти в 2-2,5 раза, заставляет говорить об этом заболевании особо. Из 17 больных острым панкреатитом у 14 был диагностирован перитонит, умерли 7 (41,1%). К особенностям течения перитонита при остром панкреатите надо отнести и то, что смертельные исходы при нем наблюдались не только при разлитой и диффузной формах, но и при местном перитоните, ограниченном сальниковой сумкой. Частота возникновения перитонита у больных с ущемленной грыжей относительно невелика, что объясняется своевременной диагностикой данного заболевания и госпитализацией абсолютного большинства больных. Несмотря на это, осложнения ущемленных грыж перитонитом всё ещё встречаются, при этом отмечается высокая общая и послеоперационная леталь-
ность. Из 610 больных с ущемленной грыжей перитонит диагностирован у 77 (12,6%), из них умерли 4. Среди осложнений, явившихся причиной смерти больных от острой кишечной непроходимости, перитонит занимает одно из ведущих мест. За три года мы наблюдали 159 больных с острой кишечной непроходимостью, среди которых осложнение перитонитом отмечено у 19,4 % больных, умерли 24 (15%).
У 113 человек была тупая травма живота. У 39 (34,5%) из них был перитонит. Травмы живота, по нашим данным, сопровождались высокой общей летальностью - умерли 13 (11,5%). Общие итоги лечения перитонита таковы: из 619 больных с перитонитом различной формы и этиологии умерли 75. Общая летальность составила 12,1%, летальность вследствие разлитого перитонита - 9,8%.
Анализ нашего клинического материала показал, что среднее время от начала заболевания до операции у больных со смертельным исходом от перитонита равнялось 62 ч, у больных, выздоровевших от перитонита, - 36 ч. Разница во времени составляет 26 ч; при острой кишечной непроходимости эта разница равна 36 ч, при остром панкреатите - 26 ч, при остром холецистите -26 ч, при остром аппендиците - 16 ч, при ущемленной грыже - 14ч. Наиболее существенными причинами промедления с операцией являются: 1) категорический отказ родственников и больного от операций; 2) тяжелое состояние больного и необходимость проведения медикаментозной подготовки и реанимационных мероприятий; 3) ошибки в диагностике. Две первые причины существенно не зависят ни от квалификации хирурга, ни от организации работы и оснащенности хирургического отделения. Что касается ошибок в диагностике, то они требуют специального анализа.
Лечение больных перитонитом мы проводили в соответствии с общепринятыми методами. Оно заключалось в немедленной лапаротомии при установленном диагнозе перитонита, удалении источника, тщательном осушении брюшной полости, тампонаде брюшной полости при сформированном гнойнике. У абсолютного большинства больных предпочтение отдавали зашиванию брюшной стенки наглухо с использованием дренажей от систем, а также тонких дренажей для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде настойчиво проводили опорожнение желудка и кишечника путем трансназального зондирования и активную аспирацию содержимого, коррекцию водно-электролитного баланса, внутривенное введение белковых препаратов, а также адекватную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия.
170
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
