CC BY
33
DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10017
Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений органов брюшной полости и костей конечностей
И.А.Мизиев, Х.Д.Баксанов, Р.А.Ахкубеков, Б.Р.Бифова, Ф.А.Дышекова Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова, Нальчик
В статье приведены результаты лечения 170 пострадавших с сочетанными повреждениями органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и опорно-двигательного аппарата.
Ключевые слова: сочетанная травма, летальность, травмоцентр, политравма.
Features of Diagnosis and Treatment of Combined Injuries of the Abdominal Organs and Bones of the Extremities
I.A.Miziyev, Kh.D. Baksanov, R.A. Akhkubekov, B.R.Bifova, F.A.Dyshekova Kabardino-Balkarian State University named after Kh.M.Berbekov, Nalchik
The article presents the results of treatment of 170 victims with combined injuries of the abdominal cavity, small pelvis, retroperitoneal space, and musculoskeletal system.
Keywords: combined trauma, mortality, trauma center, polytrauma.
Актуальность
Одним из сложных разделов экстренной хирургии и травматологии является диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости, сочетанных с переломами костей конечностей. Особенностями данной патологии являются наибольшая тяжесть со-четанных повреждений (около 35 баллов по ISS), необходимость применения тактик Damagec ontrol surgery и Damage control orthopedics. На практике это заключается в создании системы экстренного последовательного оказания помощи пострадавшим с политравмой - проведении адекватной противошоковой терапии одновременно с клиническим и инструментальным выявлением повреждений и очага доминирующего повреждения.
Введение
Большинство больных, с сочетанными травмами, поступают в состоянии травматического шока с массивной кровопотерей [1-3]. Своевременная диагностика усложняется наличием синдрома взаимного
отягощения, алкогольным опьянением и действием наркотических веществ. При этом опасность для жизни больного прежде всего представляет повреждение внутренних органов.
Эти повреждения отличаются тяжелыми клиническими проявлениями, трудностями и сложностями диагностики и лечения, а также высоким процентом летальных исходов [3, 4].
При оказании помощи больным с политравмой в специализированных клиниках летальность колеблется в пределах 21-22%, а в стационарах общего профиля достигает 60% [2, 6-10].
Целью исследования является анализ результатов лечения больных с сочетанной травмой органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата и на его основе улучшить результаты лечения.
Материал и методы
В данной работе анализируются результаты лечения 170 пострадавших с сочетанными повреждениями органов брюшной полости, малого таза, забрюшинно-го пространства и опорно-двигательного аппарата.
Все больные условно разделены на 2 клинические группы. В первую группу вошли 106 больных, лечившихся в травматологическом и в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы в 2005-2009 гг. Во вторую группу вошли 64 пострадавших, лечение которых проводилось после открытия травмоцентра 1 уровня в Республиканской клинической больнице в 2013-2017 гг. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и рассматриваемой патологии.
Из 170 наблюдавшихся больных мужчин было 120 (70,5%), женщин - 50 (29,5%). Подавляющее большинство пострадавших было в возрасте от 20 до 50 лет (131-77%), т. е. лица наиболее активного физического труда, средний возраст пациентов составил 38,9±3,2 года. По своему происхождению и характеру травмы отличались большим разнообразием. В большинстве случаев причиной травм были транспортные происшествия - 122 (71,6%) и падение с большой высоты - 36 (21,1%), другие причины составили 12 (7,3%) пострадавших.
Изучен механизм травмы у анализируемых больных. Как правило, органы брюшной полости повреждаются чаще всего при прямом ударе в живот. При падении с большой высоты или наезде автотранспорта возникает обычно сочетанная травма, т.е. одновременное повреждение ткани и органов различных анатомических областей. Так, у 170 пострадавших имелось 821 повреждение полостных органов и костей, что составило 4,8 повреждений на каждого пострадавшего.
Из 170 пострадавших 35 (20,6%) доставлены реанимационной бригадой медицины катастроф, 70 (41,2%) - машиной «скорой помощи», 46 (27%) -попутным транспортом. Из районных больниц доставлено 19 (11,2%) пострадавших.
В течении 1-го часа с момента травмы госпитализировано 17 (10%) пострадавших, до двух часов -66 (38,8%) до 3 ч - 30 (17,6%), до 6 ч - 22 (12,9%) и свыше шести часов - 24 (14,1%). Сроки госпитализации неизвестны у 11 (6,6%) пострадавших. Для определения тяжести травмы использовали индекс ISS (Injury severity scone), а для оценки тяжести состояния - шкала ВПХ-СП (кафедра военно-полевой хирургии, С - состояние, П - поступление). При величине индекса ISS от 26 до 40 баллов травму считали средней тяжести, от 41 до 49 тяжелой и от 50 и более - крайне тяжелой. Тяжесть состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП от 21 до 30 считали тяже-
о
го
го
-О
•н
.а.
со щ
нн
сс
э
п
нн
0 1 ■ 1
ш со
о
^
о
и_
о
со
нн
СО
о
О
<
нн
О
1 1 1
ш
£ щ
о_
Ой
о
с
X
_а
1—
_а
о_
<
т
<
^
Б
о
<
Таблица 1. Частота повреждений органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства у больных 1-й и 2-й клинических групп
Частота повреждений внутренних органов
Клиническа группа н ь л о б о с т печень селезенка почка поджелудочная железа кишечник мочевой пузырь и уретра другие органы всего
абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс
1 106 35 33,0 28 26,4 25 23,5 6 5,6 55 56,5 9 8,4 6 5,6 164
2 64 19 29,6 32 50 21 32,2 2 3,1 25 39,0 10 15,6 5 7,8 114
лым, от 31 до 45 крайне тяжелым. Общее состояние 136 (80%) больных при поступлении оценено как тяжелое или крайне тяжелое, а у 21 (12,4%) - терминальное. 119 (70%) пострадавших были доставлены с утраченным или спутанным сознанием в результате черепно-мозговой или общей тяжелой травмой.
При их обследовании использован комплекс современных клинических, лабораторных, лучевых и инструментальных методов (в том числе СКТ, МРТ, видеолапароскопия, ангиография и др.).
Травматический шок отмечен у 76 (71,7%) больных первой группы: в том числе шок 1-й степени - у 5, 2-й степени - у 15, 3-й степени - у 32, и 4-й степени -у 24 пострадавших. Во второй группе шок отмечен у 51 (79,6%) пострадавших, в том числе шок 1-й степени - у 6, шок 2-й степени - у 11, шок 3-й степени -у 22, и шок 4-й степени - у 12.
Диагностика повреждений значительно усложнялась не только тяжелым общим состоянием пострадавших, но и выраженным алкогольным опьянением, действием наркотических веществ и обезболивающих средств, введенных пострадавшим при оказании им первой помощи. В наших наблюдениях с алкогольным опьянением было 58 (34,1%) пострадавших.
По обеим клиническим группам кровопотеря от 1л до 2 л была у 29,5%, от 2 л до 3 л - у 21% и более 3 л - у 3,1 пострадавших.
Характер повреждений внутренних органов у больных обеих групп представлен в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что чаще всего в первой клинической группе имелись повреждение кишечника (56,6%), печени (33%), селезенки (26,4%) и почек (23,5%). Во второй клинической группе у половины пострадавших (50%) имелось повреждение селезенки, на втором месте стоит повреждение кишечника (39%), на третьем месте - почки (32,8%). Такое соотношение повреждения органов живота мы связываем с механизмом травмы - прямым ударом в живот.
Пострадавшие обеих клинических групп имели 557 сопутствующих повреждений полостных органов и костей опорно-двигательного аппарата, в том числе: сотрясение головного мозга - 39, тяжелый ушиб головного мозга - 43, перелом свода и основания черепа - 15, множественные переломы костей лица -24, множественные переломы ребер - 85, грудины -5, ушиб легких - 22, разрыв легких - 8, ушиб сердца
- 7, гемопневмоторакс - 15, переломы тел позвонков
- 17 (в том числе с повреждением спинного мозга -6), переломы костей нижних конечностей - 72, переломы костей таза - 90, переломы костей верхних конечностей - 50, переломы лопатки - 5, ключицы - 12, обширные раны мягких тканей, ушибы и ссадины у 49 пострадавших.
Как в 1-й, так и во 2-й клинических группах оперативное вмешательство по жизненным показаниям в первую очередь производили на поврежденных органах брюшной полости малого таза и забрюшинно-го пространства. Из 106 больных 1-й клинической группы оперативное вмешательство на органах брюшной полости произведено у 67 (63,2%) постра-
давших. С момента поступления в течении 1-го часа оперировано 9 (13,4%) больных, до 2 ч - 14 (20,8%), до 3 ч - 16 (23,8%), до 6 ч - 13 (19,4%) и свыше 6 ч -15 (22,4%). Из 67 оперированных больных на органах брюшной полости диагностической лапаротомии подверглось 15 человек. У 11 из них она оказалась оправданной, а у 4 - не нужной. Лапароцентез был применен у 7 больных. При этом повреждение органов брюшной полости выявлено у 5 больных. Лапароскопия применена у 8 больных, из которых у 3 повреждений не выявлено. По ходу оперативного вмешательства выполнено: спленэктомия - у 13 больных, ушивание раны тонкой кишки - у 3, толстой кишки -у 1, прямой кишки - у 1, ушивание ран печени - у 5, ушивание ран мочевого пузыря - у 6, ушивание ран матки - у 2, ушивание ран брыжейки поперечно-ободочной кишки - у 1, резекция тонкой кишки - у 4, гемиколэктомия - у 1 больного.
Оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате проводилось 16 больным (15%), в том числе у 14 выживших и у двух умерших. В экстренном порядке оперированы 4 больных (вправление вывиха бедра - 1, ампутация голени - 1 и трепанация черепа - 2). Остальным больным оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке в сроки до 2 нед. - 5 больным, до 3 нед -5 и свыше 3 нед - 2 больным. Применялись различные методы экстра-интрамедуллярного остеосинте-за. Из 106 больных первой клинической группы с сочетанной травмой живота умерло 70 (66%), выздоровело - 36 (34%).
Из 64 больных 2-й клинической группы оперативное вмешательство на органах брюшной полости произведено у 39 (60,9%) больных. С момента поступления в течении 1-го часа оперировано 4 (10,2%) больных, до 2 ч - 5 (12,8%), до 3 ч - 15 (38,4%), до 6 ч -10 (25,6%), и свыше 6 ч - 5 (13%) больных. Из 39 оперированных больных спленэктомия выполнена у 27 пострадавших, ушивание раны печени - у 14, ушивание раны тонкой кишки - 6, нефрэктомия - у двух, ушивание раны диафрагмы - у двух, ушивание мочевого пузыря - у 5 пострадавших. Оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате производилось в 2 этапа. Всего оперировано 33 больных. Открытые переломы бедра (3) и голени (4) оперированы после выхода больных из травматического шока или после оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Остеосинтез больным производился фиксацией фрагментов аппаратом внешней фиксацией (АВФ). После улучшения общего состояния остальным больным (27) оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке в сроке до 2 нед. У 20 больных для остеосинтеза была использована пластина с шурупами: плеча (3), костей предплечья (3), ключицы (4), бедра (6), костей голени (2) и костей таза (2). У остальных больных с переломом костей голени (2) и бедренной кости (3) использован блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС).
Из 64 больных 2-й клинической группы с сочетан-ной травмой живота умерло 24 (37,5%). Оперативное вмешательство на костях у умерших больных не производилось.
Таблица 2. Осложнения у пострадавших обеих клинических групп с сочетанными повреждениями органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и опорно-двигательного аппарата
Клиническая группа Число пострадавших Осложнения со стороны внутренних органов Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата Общее число осложнений Число умерших, абс. Число умерших, %
пневмония плеврит гидроторакс гнойный бронхит перитонит местный перитонит разлитой парез кишечника нагноение костно-мышечной раны и мягких тканей остеомиелит перелои пластины вторичное смещение фрагментов неправильное сращение несращение перелома
Первая 106 15 7 5 7 5 3 14 10 7 5 6 6 4 94 70 66
Вторая 64 10 5 4 2 2 1 8 4 3 2 2 2 2 47 24 37,5
Таблица 3. Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и опорно-двигательного аппарата
Клиническая группа Число больных Результаты лечения Группа инвалидности Процент инвалидности
Хороший Удовлетворительный Плохой 1 2 3
Абс. % Абс. % Абс. %
Первая 19 10 52,6 5 26,3 4 21,1 1 3 5 47,3
Вторая 24 15 62,7 7 29,2 2 8,3 - 1 3 16,5
Результаты и обсуждения
Возникшие в процессе лечения осложнения со стороны органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата представлены в табл. 2.
Из данных, приведенных в табл. 2 следует, что наиболее частыми осложнениями в обеих клинических группах были следующие: пневмония - 15 (15,5%) в 1-й группе; 10 (21,6%) - во 2-й группе; парез кишечника - 14 (14,8%) в 1-й группе, 8 (19,1%) - во 2-й группе.
Результаты лечения в отдаленные сроки (от 1 до 8 лет) изучены у 19 (68,4%) больных 1-й клинической группы и у 24 (96%) 2-й клинической группы. Результаты лечения оценивались по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и плохо.
Результат считался хорошим, если больные не имели жалоб со стороны внутренних органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и наступило сращение кости с полным восстановлением функции сегмента.
Результат считался удовлетворительным если определялись незначительные нарушения со стороны внутренних органов брюшной полости в виде периодического возникновения боли при физической нагрузке или в процессе работы, а со стороны поврежденной конечности отмечались нерезко выраженное искривление ее оси, ограничения подвижности суставов.
Результат считался плохим, если имели место осложнения со стороны органов брюшной полости (длительно незаживающие или рецидивирующие кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи, спаечный процесс и др.), а переломы осложнились длительным несращением отломков, ложными суставами, остеомиелитическим процессом.
Отдаленные результаты лечения приведены в табл. 3.
Приведенные в табл. 3 данные свидетельствуют, что отдаленные результаты во 2-й клинической группы больных были значительно лучше, чем в 1-й группе. Так, если в 1-й группе хорошие результаты отмечались у 52,6 %, то во 2-й группе процент хороших исходов повысился до 62,7%. Удовлетворительные результаты почти на 3% лучше во 2-й клинической группе. Зато плохих исходов во 2-й группе было бо-
лее чем в 3,5 раза меньше, чем в 1-й клинической группе (21,1% в первой и 8,3% во второй группе). В1-й клинической группе инвалидность 1-й группы признана у 1 пострадавшего, 2-й группы - у 3 и 3 группы - у 5. Во 2-й клинической группе инвалидность 2-й группы признана у одного и 3-й группы -у 3 пострадавших.
С нашей точки зрения, высокую летальность, большее количество осложнений и инвалидности в 1-й клинической группе можно объяснить несколькими причинно-следственными факторами. Наиболее важными из них являются: несоответствие организационных и лечебных форм оказания специализированной помощи в тот период времени, многократно возросшей тяжести механических повреждений, отсутствие единой тактики лечения тяжелых сочетанных повреждений, маломощность и недостаточная укомплектованность районных больниц, а также отсутствие специалистов различных профилей, участвующих в оказания помощи пострадавшим.
Открытие травмоцентра 1-го уровня и медицины катастроф дало возможность наладить более четкую преемственность до- и госпитальных этапов по оказанию специализированной помощи этой группы больных. Значительное сокращение времени доставки пострадавших в травмоцентр, а также продвижение пострадавших внутри больницы и сроков диагностики доминирующего повреждения, перевод пострадавших после стабильной компенсации жизненно важных систем организма в палаты интенсивной терапии специализированных отделений -все это положительно повлияло на результаты лечения больных 2-й клинической группы. В целом это позволило сократить число тяжелых осложнений как со стороны органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, так и опорно-двигательного аппарата. Летальность во 2-й клинической группе была снижена по сравнению с 1-й группы на 28,5%, а инвалидность - на 41,2%.
Выводы
1. Сочетанные повреждения внутренних органов и
опорно-двигательного аппарата сопровождаются
массивной кровопотерей, шоком, перитонитом.
о
го
го
.а
.сх
2. От правильной диагностики повреждения органов живота и опорно-двигательного аппарата, выбора метода лечебной тактики, а также последовательности лечебно-диагностических мероприятий часто зависят не только результаты лечения, но и жизнь пострадавшего.
3. Распознавание наиболее опасного очага повреждения представляет значительные трудности, так как ценность местных и общих клинических симптомов при политравме резко снижаются. В связи с этим, наряду с общепризнанными приемами клинического обследования особую ценность при рассматриваемых повреждениях приобретают такие дополнительные методы, как лапароскопия, УЗИ, МРТ, КТ, ангиография. Анализ материала показывает, что при сочетанных повреждениях следует стремиться к максимальному сокращению времени и объема вмешательств на опорно-двигательном аппарате.
4. Концентрация всех пострадавших с сочетанной травмой в одном многопрофильном стационаре, специально подготовленном для оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам, позволяет шире и эффективнее использовать ресурсы лечебного учреждения, добиться существенного снижения госпитальной летальности и частоты осложнения.
Литература
1. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Богданов С.В. Профилактика ранних и поздних осложнений при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата у больных с политравмой. Сборник тезисов международной конференции травматологов- ортопедов. «Применение современных технологий лечения в российской травматологии и ортопедии. М.: 2016. - С. 4-5. / Agadz-hanyan V.V., Pronskikh A.A., Bogdanov S.V. Profilaktika rannikh i pozdnikh oslozhneniy pri lechenii povrezhdeniy oporno-dvigatel'no-go apparata u bol'nykh s politravmoy. Sbornik tezisov mezhduna-rodnoy konferentsii travmatologov- ortopedov. «Primenenie sovre-mennykh tekhnologiy lecheniya v rossiyskoy travmatologii i ortope-dii. M.: 2016; 4-5. [in Russian]
2. Барашов А.Ю., Пронских А.А. Пути снижения осложнений и летальности у больных с политравмой в стационарах 1 уровня. Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов: 2010. - Т. 1. - С. 83. / Barashov A.YU., Pronskikh A.A. Puti snizhe-niya oslozhneniy i letal'nosti u bol'nykh s politravmoy v statsionarakh 1 urovnya. Sbornik tezisov IX s"ezda travmatologov-ortopedov. Saratov: 2010; 1: 83. [in Russian]
3. Зоря В.И., Гурьев В.В., Говоров М.В., Говоров В.В., Анализ типичных повреждений у различных групп пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Материалы XI Всероссийского съезда
10.
травматологов-ортопедов. С-Пб.: 2018. -Т. 11. - С. 303-304. / Zorya V.l., Gur'ev V.V., Govorov M.V., Govorov V.V., Analiz tipichnykh povrezhdeniy u razlichnykh grupp postradavshikh s tyazheloy soc-hetannoy travmoy. Materialy XI Vserossiyskogo s"ezda travmatolo-gov-ortopedov. S-Pb.: 2018; 11: 303-304. [in Russian] Лукин С.Ю., Солдатов Ю.П., Стогов М.В. Прогноз возникновения осложнений у пострадавших с политравмой. Материалы XI Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. С-Пб.: 2018. - Т. 11. - С. 437-439. / Lukin S.YU., Soldatov YU.P., StogovM.V. Prognoz vozniknoveniya oslozhneniy u postradavshikh s politravmoy. Materialy XI Vserossiyskogo s"ezda travmatologov-ortopedov. S-Pb.: 2018; 11: 437-439. [in Russian] Мухаметжанов X., Шакенов Д.И., Иванов В. В., Рубин М. А. Черепно-мозговая травма, сочетанная с повреждениями грудной клетки и органов брюшной полости. Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М.: 2003. - С. 230-231. / Mukha-metzhanov X., Shakenov D.I., Ivanov V. V., Rubin M. A. CHerepno-mozgovaya travma, sochetannaya s povrezhdeniyami grudnoy klet-ki i organov bryushnoy polosti. Vserossiyskaya yubileynaya na-uchno-prakticheskaya konferentsiya «Lechenie sochetannykh travm i zabolevaniy konechnostey». M.: 2003; 230-231. [in Russian] Назаров Х.Н., Линник С.А. Профилактика и лечение осложнений переломов длинных костей нижних конечностей при сочетанных и множественных травмах. Материалы XI Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. С-Пб.: 2018. - Т. 11. - С. 478-480. / Nazarov KH.N., Linnik S.A. Profilaktika i lechenie oslozhneniy pere-lomov dlinnykh kostey nizhnikh konechnostey pri sochetannykh i mnozhestvennykh travmakh. Materialy XI Vserossiyskogo s"ezda trav-matologov-ortopedov. S-Pb.: 2018; 11: 478-480. [in Russian] Павлов В. К., Тихоненков С. Н. Некоторые вопросы тактики у больных с сочетанными повреждениями органов брюшной полости. Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов: 2010. - Т. 1. - С. 223. / Pavlov V. K., Tikhonenkov S. N. Nekotorye voprosy taktiki u bol'nykh s sochetannymi povrezhde-niyami organov bryushnoy polosti. Sbornik tezisov IX s"ezda trav-matologov-ortopedov. Saratov: 2010; 1: 223. [in Russian] Бондаренко А.В Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. - Т. 163. - № 6. - С. 89. / Bondarenko A.V Spetsializiro-vannaya meditsinskaya pomoshch' pri politravme v krupnom gorode. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2014; 163: 6: 89. [in Russian] Mathieu L, Desfemmes FR, Jancovici R. Prise en charge chirurgicale du polytraumatisO en situation prOcaire. J Chir. 2006;143 (6): 349-54.
Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений (по материалам публикаций журнала "Политравма"). Политравма. - 2017. - № 1. - С. 6-11. / Inozemtsev E.O., Grigor'ev E.G., Apartsin K.A. Aktual'nye vo-prosy khirurgii sochetannykh povrezhdeniy (po materialam publikat-siy zhurnala "Politravma"). Politravma. 2017; 1: 6-11. [in Russian]
4
5
7
8
9.
О
Мизиев Исмаил Алимович - д.м.н., профессор, декан медицинского факультета, заведующий кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии, ФГБОУ ВО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик О Баксанов Хамада Данилович - к.м.н., доцент кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, ФГБОУ ВО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик
Ахкубеков Рустам Анатольевич - к.м.н., и.о. заведующего кафедрой непрерывного медицинского образования, доцент кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, ФГБОУ ВО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова, Нальчик
Бифова Бэлла Руслановна - ординатор 1 года кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, ФГБОУ ВО Кабардино-Балкарский государственный университет го им. Х.М. Бербекова, Нальчик
Дышекова Фатимат Ахмедовна - ординатор 2 года кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, ФГБОУ ВО Кабардино-Балкарский государственный университет ^ им. Х.М.Б ербекова, Нальчик
(V
