CC BY
34
Статья поступила в редакцию 18.02.2011 г.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА НА РЕАНИМАЦИОННОМ ЭТАПЕ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
MANAGEMENT OF UNSTABLE PELVIC RING INJURIES IN POLYTRAUMA PATIENTS AT RESUSCITATION STAGE
Соколов В.А. Бялик Е.И. Файн А.М. Смоляр А.Н. Евстигнеев Д.В.
Sokolov V.A. Byalik E.I. Fayn A.M. Smolyar A.N. Evstigneev D.V.
Научно-исследовательский институт скорой помощи Scientific research institute of emergency aid by the name of им. Н.В. Склифосовского, N.V. Sklifosofsky,
г. Москва, Россия Moscow, Russia
Представлен опыт лечения 343 пострадавших с нестабильными повреждениями таза на фоне политравмы. Приоритетными являлись операции по поводу повреждений внутренних органов груди и живота, мочевыводящих путей, внутричерепных гематом. Стабилизация таза стержневым аппаратом являлась одним из звеньев противошоковых мероприятий; после стабилизации состояния больного аппарат демонтировали и выполняли погружной остеосинтез повреждений таза. Данная тактика позволила получить хорошие результаты лечения у 78 % больных. Ключевые слова: политравма; нестабильное повреждение таза; наружная фиксация; погружной остеосинтез.
The experience of treatment of 343 polytraumatized victims with unstable pelvic ring injuries is presented. The operations of internal injuries of chest and abdomen, urinary system, intracranial hematomas were higher-priority. External fixation of pelvis was one of the links of antishock procedures; after stabilization of patient's condition the device was removed and internal fixation of pelvic injuries was performed. Such tactics allowed to receive the good results of the treatment in 78 % of the patients.
Key words: polytrauma; unstable pelvic ring injury; external fixation; internal fixation.
Нестабильные повреждения тазового кольца, которые в 62-87 % наблюдаются в рамках политравмы [1], являются одним из основных шокогенных факторов, непосредственно влияющих на жизненный прогноз пострадавшего. Травматический шок и кровопоте-ря сопровождают нестабильные повреждения таза в 40,2-93,1 % [2]. На месте происшествия смертность таких пострадавших достигает 60 % и 1,2 % при транспортировке [3].
В лечении пострадавших с политравмой выделяют следующие этапы: догоспитальный (продолжительность до 2 часов), реанимационный (до 3 суток), профильный клинический (до 4 недель), реабилитационный (до 6 месяцев) [4]. Догоспитальный этап играет важнейшую роль в сохранении жизни пострадавшего, однако более 40 % нестабильных повреждений таза не диагностируют на догоспитальном этапе [3].
В зависимости от направления действия травмирующих сил, вы-
деляют два основных вида нестабильности тазового кольца: ротационную и вертикальную. Смещение по типу «открытой книги» возникает при нарушении непрерывности тазового кольца в переднем полукольце (разрыв лобкового симфиза или перелом лонной, седалищной костей) с обязательным повреждением в заднем (перелом боковой массы крестца, разрыв передних крестцово-подвздошных, крестцо-во-бугорных, крестцово-остистых связок) [3]. Передние связки крест-цово-подвздошного сустава разрываются при диастазе в лонном сочленении уже в 2-2,5 см, с ними разрываются и крестцово-остистые связки [5].
Вертикальная полная нестабильность возникает при разрушении заднего связочного комплекса, в случае продолжающегося воздействия в момент ротационной травмы в варианте «открытая книга» или вследствие вертикальной нагрузки на ногу или седалищный бугор по оси туловища. Во всех
случаях результатом является краниальное смещение половины таза. Это происходит при разрыве лонного и крестцово-подвздошного сочленений или при переломе лонных, седалищных костей спереди и переломе крестца, переломовывихе в крестцово-подвздошном сочленении, переломе подвздошной кости сзади. Полная вертикальная нестабильность сопровождается повреждением фасций и мышц диафрагм таза [5].
Повреждения сосудистых образований, широко представленных в заднем отделе таза, сопровождаются длительным кровотечением из костной раны, из окружающих место перелома венозных сплетений, ветвей магистральных сосудов, хорошо анастомозирующих между собой и сосудами с другой стороны. Особенностью кровотечения из губчатой ткани костей таза является то, что достаточно крупные внутрикостные сосуды здесь не спадаются и долго не тромби-руются.
^ 30
ПОЛИТРАВМА
Все это делает жизненно необходимой фиксацию нестабильных повреждений таза в раннем (реанимационном) периоде травмы в целях уменьшения внутритазового объема, создания условий для самотампонады и уменьшения крово-потери, а также для лечения вне-тазовых повреждений и облегчения ухода за пострадавшим.
Тяжелые повреждения таза до 5 % [6] сочетаются с травмой мо-чевыводящих путей, в 48,4-70,6 % [3] — с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, для лечения которых также необходима фиксация нестабильного повреждения тазового кольца на реанимационном этапе лечения.
Задачей второго (профильного клинического) этапа лечения является анатомическое восстановление таза, без которого невозможна полноценная реабилитация пострадавших и достижение хороших функциональных результатов лечения, т.к. неустраненные деформации таза приводят у более чем 66 % пострадавших к стойкой инвалидиза-ции [7].
При лечении нестабильных повреждений тазового кольца до настоящего времени остается много спорных и нерешенных вопросов, к числу которых относятся необходимость фиксации тазового кольца на реанимационном этапе, сроки и методы оперативного лечения, порядок операций при политравме на реанимационном этапе, выбор фиксатора и оптимального доступа при множественных повреждениях таза на профильном клиническом этапе.
Целью исследования являлось улучшение результатов лечения нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Задачи исследования:
1. Определить приоритетные повреждения при выработке такти-
ки оперативного лечения пострадавших с тяжелой политравмой на реанимационном этапе. 2.0пределить показания, способы и оптимальные сроки экстренной стабилизации тазового кольца.
3.Выявить причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой таза.
4.Выработать тактику лечения нестабильных повреждений таза у пострадавших с травмой уретры и мочевого пузыря.
5.Выработать тактику лечения нестабильных повреждений таза на профильном клиническом этапе лечения пострадавших с политравмой.
6. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой таза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 1999-2010 гг. оперированы 343 пострадавших с нестабильными переломами и разрывами сочленений таза на фоне политравмы. Структура сочетанной травмы представлена в таблице 1.
Для оценки тяжести политравмы использовали шкалу ISS, распределив пострадавших на три группы — пациенты в стабильном состоянии (17-25 баллов по ISS) - 130 (38 %), пограничном
(26-40 баллов по ISS) - 174 (52 %), экстремальном (более 41 балла по ISS) - 39 (10 %). В зависимости от тяжести политравмы принимали решение о методе фиксации повреждения таза (табл. 2).
Приоритетными в лечении пострадавших с политравмой являлись операции по поводу повреждений внутренних органов груди и живота, внутричерепных гематом, повреждений мочевыводящих путей.
Повреждения переднего тазового полукольца (разрыв лобкового симфиза типа «открытая книга», переломы лонных и седалищных костей) и заднего комплекса (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, перелом боковой массы крестца) требуют экстренной стабилизации в целях остановки продолжающегося кровотечения в предбрюшинную и забрюшинную клетчатку. Наложение стержневого аппарата наружной фиксации (САНФ) для стабилизации таза в этой ситуации рассматривали в качестве одного из звеньев противошоковых мероприятий. Следующими по срочности являлись операции по поводу внутричерепных гематом, открытых переломов костей конечностей с обширными повреждениями мягких тканей.
0перациями третьей очереди были остеосинтезы закрытых переломов костей конечностей.
Таблица 1
Внетазовые повреждения у пострадавших с политравмой (n = 343)
Внетазовые повреждения %
Черепно-мозговая травма 58,7
Закрытая травма груди, гемопневмоторакс 41,1
Закрытая травма органов брюшной полости, гемоперитонеум 43,9
Травма мочевыводящих путей 5
Множественная скелетная травма 31
Ранения мягких тканей различной локализации 28
Другие травмы 9,4
Таблица 2
Выбор метода фиксации переломов таза на реанимационном этапе лечения в зависимости от тяжести повреждений
Тяжесть повреждений по шкале ISS
менее 25 баллов 26-40 баллов 41-75 баллов
Возможный метод фиксации повреждения таза Любой (скелетное вытяжение, наружная фиксация стержневым аппаратом, погружной остеосинтез) Наружная фиксация Консервативные методы
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Оперативное лечение пострадавших с политравмой на реанимационном этапе
Экстренные операции у пострадавших с сочетанной травмой представлены в таблице 3.
При закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом (55 пострадавших), в комплекс реанимационных мероприятий включено дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией по дренажу. Кровь ре-инфузировали, перерабатывая аппаратом «CeПSaver»с отмыванием ау-тоэритроцитов. Эта процедура была эффективной у 53 пострадавших. В 2 наблюдениях по дренажу из плевральной полости было эвакуировано более 1000 мл крови. В дальнейшем поступление крови по дренажу продолжалось, что явилось показанием к экстренной операции. Во время торакотомии было обнаружено, что источником кровотечения явились поврежденные межреберные сосуды. Кровотечение было остановлено наложением 8-образных перикостальных швов.
Продолжающееся внутрибрюш-ное кровотечение было показанием к экстренной лапарото-мии у 38 больных. Источником кровотечения наиболее часто (19 наблюдений) был разрыв селезенки. У 14 пострадавших во время операции обнаружена травма печени, у 3 — сочетание разрыва селезенки и печени, у 2 — разрывы брыжейки тонкой кишки. Основной задачей операции у пострадавших с политравмой является спасение жизни за счет скорейшей остановки внутрибрюшного кровотечения. Поэтому операцией выбора явилась спленэктомия и наложение швов на разрывы печени и брыжейки.
Больные с разрывом мочевого пузыря (12 пострадавших) и с отрывом уретры (6 пострадавших) оперированы после проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния в пределах 6 часов с момента травмы. Было выполнено ушивание разрыва мочевого пузыря и эпицистостомия. Пациентам с отрывом уретры накладывали эпи-цистостому. У всех пострадавших операции по поводу повреждения
органов живота и мочевыводящих путей заканчивали наложением стержневых аппаратов наружной фиксации для стабилизации тазового кольца. Всего было произведено 158 операций стабилизации таза САНФ (94 — у больных с со-четанной травмой груди, живота и ЧМТ; 64 — у больных с ведущей травмой опорно-двигательного аппарата).
Летальность
Из 343 пострадавших умерли 29 человек (8,5 %). Причиной смерти в 10 случаях (34,5 %) явились шок и кровопотеря (первые часы после поступления), у 5 больных (17,2 %) — отек и дислокация головного мозга (1-4 сутки), у 1 больного (3,4 %) причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии (на 8 сутки с момента травмы), у 13 пострадавших (44,9 %) — гнойная интоксикация, сепсис, двусторонняя пневмония (в сроки свыше 4 суток).
Осложнения
У 314 выживших пострадаших с сочетанной травмой таза развились как общие, так и местные осложнения. Общими осложнениями явились: гнойный трахеоброн-хит и пневмонии — 26,9 %, цистит
— 44,7 %, тромбофлебит и тромбоз вен нижних конечностей — 34,5 %. Местными осложнениями были: нагноение ран открытых переломов
— 17,1 %, воспалительные явления в области введения винтов Шанца аппаратов наружной фиксации
— 7,6 %, пролежни — 8,7 %.
32
Результаты оперативного лечения нестабильных повреждений таза
У 16 пострадавших с повреждением уретры и мочевого пузыря метод наружной фиксации остался основным и в дальнейшем. Остальным пациентам на профильном клиническом этапе лечения произвели демонтаж САНФ и погружной остеосинтез переломов костей и разрывов сочленений таза. Хорошие функциональные результаты (отсутствие боли и хромоты, восстановление объема движений в суставах нижних конечностей, возврат к прежней трудовой деятельности пациента) получены у 78 % больных. У 8 % пациентов с множественными переломами таза, в том числе вертлужной впадины, в дальнейшем развился коксарто-роз и асептический некроз головки бедренной кости, потребовавший эндопротезирования тазобедренного сустава. 14 % пострадавших получили группу инвалидности в связи с последствиями перенесенных внетазовых повреждений (тяжелая черепно-мозговая травма).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
(рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Больной К., 26 лет. Травма 04.10.2007 г. в результате падения с мотоцикла, доставлен в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В. Склифосовского через 40 минут с момента травмы. В процессе обследования на фоне про-
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3 Экстренные операции у пострадавших с политравмой на реанимационном этапе (П = 343)
Вид операции Абс. кол-во %
Дренирование плевральной полости 55 16
Торакотомия 2 0,6
Лапаротомия, спленэктомия 19 5,5
Лапаротомия, ушивание разрыва печени 14 4,1
Лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрыва печени 3 0,9
Лапаротомия, ушивание разрыва брыжейки тонкой кишки 2 0,6
Ушивание разрыва мочевого пузыря 12 3,5
Эпицистостомия 18 5,2
Декомпрессивная трепанация черепа 26 7,6
Иммобилизация тазового кольца САНФ 158 46
ПХО и стабилизация открытых переломов 76 22
ПХО ран различной локализации 96 28
Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей 68 19,8
Рисунок 1
Рентгенограмма таза больного К. Разрыв лобкового симфиза и правого крестцово-подвздошного сочленения, перелом правой лонной кости.
Рисунок 2
Рентгенограммы правого бедра больного К. Оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости.
Рисунок 3
Рентгенограмма таза больного К. Фиксация таза стержневым аппаратом
Рисунок 4
Рентгенограммы правого бедра больного К. Фиксация перелома стержневым аппаратом
Рисунок 5-6
Рентгенограммы больного К. Закрытый блокируемый остеосинтез правой бедренной кости штифтом DFN
Рисунок 7
Больной К. Функциональный результат через 1 год.
тивошоковых мероприятий установлен диагноз: сочетанная травма — закрытая травма груди, перелом 4-8 ребер справа с повреждением ткани легкого, тканевая эмфизема. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Нестабильное повреждение тазового кольца — разрыв лобкового симфиза, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, перелом лонной кости справа. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости. Перелом поперечных отростков L3-L5 позвонков. В экстренном порядке произведена внебрю-шинным доступом эпицистостомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование паравезикальной клетчатки. Непосредственно после окончания хирургического вмешательства произведена стабилизация тазового кольца САНФ и наложение стержневого аппарата на правое бедро.
В послеоперационном периоде у больного развился геморрагический цистит. На 5-е сутки больной был переведен в профильное клиническое отделение. На фоне антибактериальной терапии, применения уросептиков явления цистита купированы. Эпицистостома была удалена на 12 сутки при восстановлении нормального мочеиспускания. На 14-е сутки с момента травмы произведен демонтаж стержневого аппарата на правом бедре, одномоментно выполнен закрытый блокируемый остеосинтез
Литература:
левой бедренной кости штифтом. На 4 сутки после операции больной начал ходить при помощи костылей.
На 39 сутки с момента травмы пациент выписан на амбулаторное лечение. Стержневой аппарат в области таза демонтирован через 2,5 месяца с момента травмы, в дальнейшем осуществлялась фиксация тазового кольца полужестким тазовым бандажом в течение 2 месяцев. Функциональный результат через 1 год хороший: больной ходит без дополнительной опоры, не хромает, болей нет, движения в суставах нижних конечностей в полном объеме, продолжает ездить на мотоцикле.
ВЫВОДЫ:
1. Приоритетными в лечении пострадавших с политравмой являлись операции по поводу повреждений внутренних органов груди и живота с признаками внутрипо-лостных кровотечений; внутричерепных гематом; повреждений мочевыводящих путей.
2. Нестабильные повреждения таза требовали экстренной стабилизации в целях остановки продолжающегося кровотечения в предбрюшинную и забрюшинную клетчатку. Наложение стержневого аппарата наружной фиксации в этой ситуации рассматривали в качестве одного из звеньев противошоковых мероприятий, ее проводили в максимально ко-
роткие сроки с момента поступления больного в стационар.
3.Летальность в данной группе пострадавших составила 8,5 %. Причиной смерти в первые часы после поступления в 34,5 % случаев были шок и кровопотеря; в течение 1-4 суток — отек и дислокация головного мозга (17,2 %); причиной смерти в 3,4 % (на 8 сутки с момента травмы) явилась тромбоэмболия легочной артерии; в сроки свыше 4 суток основными причинами смерти были гнойная интоксикация, сепсис, двусторонняя пневмония (44,9 %).
4.Метод наружной фиксации остался основным и в дальнейшем у пострадавших с повреждением уретры и мочевого пузыря.
5.В большинстве случаев наружная фиксация таза была временной мерой, и после стабилизации состояния больного аппарат демонтировали и выполняли погружной остеосинтез переломов костей и разрывов сочленений таза, добиваясь точной анатомической репозиции отломков.
6. Раннее оперативное лечение нестабильных переломов таза у пострадавших с политравмой позволило быстро активизировать пострадавших, снизить количество гипостатических осложнений, получить хорошие анатомические и функциональные результаты лечения у 78 % этой тяжелой категории больных.
1. The Hannover Experience in Management of Pelvic Fractures /T. Pohlemann, U. Bosch, A. Gansslen, H. Tscherne //Clin. Ortop.
- 1994. - Vol. 305. - Р. 69-80.
2. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших /В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев [и др.]. - СПб.: МОРСАР-АВ, 2000. - С. 49-51.
3. Дятлов, М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? /М.М. Дятлов. - Гомель: Беларусь, 2006. - C. 65-67; 134; 477.
4. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГОЭТАР, 2006. - С. 33-38.
5. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) /М.Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Виллинггер. - М.: Ad Marginem, 1996. - С. 485-505.
6. Epidemiology of pelvic injuries /A. Gansslen, T. Pohlemann, Ch. Paul [et al.] //Injury. - 1996. - Vol. 27, Suppl. 1. - Р. 13-20.
7. Long-term outcomes in open pelvic fractures /F. Brenneman, D. Katyal, B. Boufanger [et al.] //J. Trauma. - 1997. - Vol. 42, N 5.
- Р. 773-777.
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах: Information about authors:
Соколов В.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, Sokolov V.A., PhD, professor, senior researcher, Scientific research
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Скли- institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosofsky, Moscow,
фосовского, г. Москва, Россия. Russia.
Бялик Е.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник, Научно-иссле- Byalik E.I., PhD, senior researcher, Scientific research insti-
довательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, tute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosofsky, Moscow,
г. Москва, Россия. Russia.
Файн А.М., к.м.н., старший научный сотрудник, Научно-иссле- Fayn A.M., MD, senior researcher, Scientific research institute
довательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, of emergency aid by the name of N.V. Sklifosofsky, Moscow, Rus-
г. Москва, Россия. sia.
Смоляр А.Н., к.м.н., старший научный сотрудник, Научно-ис- Smolyar A.N., MD, senior researcher, Scientific research insti-
следовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, tute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosofsky, Moscow,
г. Москва, Россия. Russia.
Евстигнеев Д.В., младший научный сотрудник, Научно-иссле- Evstigneev D.V., junior research associate, Scientific research
довательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, institute of emergency aid by the name of N.V. Sklifosofsky, Moscow,
г. Москва, Россия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Файн А.М., Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, Россия, Fayn A.M., Bolshaya Sukharevskaya square, 3, Moscow, Russia,
129090 129090
Тел: 8 (495) 620-11-34 Tel: 8 (495) 620-11-34
E-mail: finn.loko@mail.ru E-mail: finn.loko@mail.ru
■
