CC BY
66
Статья поступила в редакцию 14.05.2013 г.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ОБЛАСТИ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОРИГИНАЛЬНОГО ФИКСАТОРА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА
CONSEQUENT TREATMENT OF DAMAGES IN PUBIC AREA WITH USE OF THE NEW FIXATOR FOR PATIENTS WITH CONCOMITANT PELVIC INJURIES
Бялик Е.И. Файн А.М.
НИИ СП им. Н.В.Склифосовского,
г. Москва, Россия
Byalik E.I. Fayn A.M.
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia
Актуальность. Фиксация повреждений в области лонного сочленения реконструктивными пластинами во многих случаях не обладает достаточной стабильностью, особенно на фоне тяжелой сочетанной травмы. Цель - повысить эффективность этапного лечения повреждений в области лонного сочленения путем усовершенствования методики наружной фиксации таза и применения оригинального накостного фиксатора. Материал. У 315 пострадавших основной группы для фиксации повреждений в области лонного сочленения применили оригинальную пластину. У 63 пациентов контрольной группы остеосинтез таких повреждений произвели реконструктивными пластинами.
Результаты. В контрольной группе в 15 случаях (23,8 %) отмечены переломы и миграция пластин и винтов. В основной группе не отмечено ни одного подобного случая. Отличные и хорошие функциональные результаты получены у 78,2 % больных в основной группе и в 61,8 % - в контрольной. Заключение. Оригинальная пластина показала свою высокую эффективность при лечении повреждений переднего тазового полукольца. Ключевые слова: нестабильные повреждения таза; наружная фиксация; погружной остеосинтез; реконструктивная пластина; оригинальная пластина.
Background. Fixation of damages in pubic area with reconstructive plates in many cases does not provide sufficient stability, especially in severe concomitant injuries.
Objective - to improve efficiency of consequent treatment of pubic area injuries through the development of methodology of the external fixation of pelvis and application of the original external fixator. Materials and methods. We applied our new plate for fixation of damages in pubic area in 315 patients of the main group. In 63 patients of the control group the osteosynthesis of such damages was made with reconstructive plates. Results. In 15 cases in the control group (23,8 %) we observed migration of plates and screws and their fractures. There was no fixator failure in any patient of the main group. Excellent and good functional results were achieved in 78,2 % of the patients in the main group and in 61,8 % of patients in the control group.
Conclusion. The original plate showed the high efficiency in treatment of anterior pelvic ring injuries.
Key words: unstable pelvic injuries; external pelvic fixation; internal pelvic fixation; reconstructive plate; original plate.
Лечение сочетанной травмы таза является актуальной междисциплинарной проблемой современной медицины критических состояний. Общая госпитальная летальность в зависимости от тяжести травмы составляет 5-21 % [1]. При тяжелой травме таза неудовлетворительные исходы наблюдаются в 20-48 %, в том числе с инвали-дизацией пострадавших в 22-66 % [2, 3].
Разрыв лонного сочленения или перелом лонных костей вблизи лонного сочленения в сочетании с полным (тип С — вертикально нестабильные по классификации АО) или частичным (тип В — ротацион-но нестабильные по классификации АО) повреждением крестцово-под-
вздошного сочленения занимают более 20 % от общего количества повреждений таза [4]. На реанимационном этапе лечения для фиксации полного повреждения переднего полукольца с частичным повреждением заднего применяют стержневой аппарат наружной фиксации (АНФ) в различной компоновке, а при полном повреждении задних отделов для первичной стабилизации используют С-раму [4, 5]. При нестабильных повреждениях тазового кольца, после первичной фиксации таза АНФ, добиться точной репозиции отломков и стабильной их фиксации позволяет погружной остеосинтез специальными пластинами и винтами, однако традиционный остеосинтез реконструктивны-
ми пластинами во многих случаях не обладает достаточной стабильностью, особенно на фоне тяжелой сочетанной травмы [4]. При лечении нестабильных повреждений тазового кольца до настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы, к числу которых относятся вид и технические компоновки наружного фиксатора в раннем посттравматическом периоде, сроки проведения второго этапа лечения — погружного остеосин-теза, выбор внутреннего фиксатора при нестабильных повреждениях таза [6].
Цель — повысить эффективность этапного лечения повреждений в области лонного сочленения путем усовершенствования методики на-
ружной фиксации таза и применения оригинального накостного фиксатора.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского в период 1997-2012 гг. оперированы 378 пострадавших с нестабильными повреждениями таза, у которых повреждения переднего полукольца были представлены разрывом лонного сочленения и переломами верхних ветвей лонных костей (когда линия перелома проходила не далее 4-4,5 см латеральнее лонного сочленения). В контрольную группу вошли 63 пациента, у которых остеосинтез таких повреждений произвели реконструктивными пластинами. В основной группе (315 пострадавших) для фиксации таких повреждений применили оригинальную пластину (патент на изобретение РФ № 2295314 от 2007 г.). Группы были сопоставимы по всем показателям. Распределение по тяжести состояния пострадавших (оценка Pape H.C., Krettek C., 2003) [7]: стабильное — 38 (10,1 %), пограничное — 200 (52,9 %), нестабильное — 117 (30,9 %), критическое — 23 (6,1 %). Ротационные переломы (тип В по классификации АО; 272 — 71,9 %) являлись показанием для первичной стабилизации АНФ с последующим остеосинтезом переднего полукольца. Вертикально нестабильные переломы (тип С по классификации АО; 106 — 28,1 %) являлись показанием для экстренной фиксации таза АНФ или С-ра-мой с последующим остеосинтезом повреждений переднего и заднего полуколец. Тактика лечения повреждения заднего полукольца при переломах типа С в основной и контрольной группах была аналогичной. Фиксацию крестцово-подвздошного сочленения или вертикального перелома крестца выполняли двумя канюлированными винтами, вводимыми в тело первого крестцового позвонка через кожные разрезы 0,5 см по спице-напра-вителю под контролем электронно-оптического преобразователя.
В качестве предоперационного обследования использовали рентгенографию таза в прямой, краниальной и каудальной проекциях
№ 4 [декабрь]
и компьютерную томографию с 3D реконструкцией.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Наложение АНФ или С-рамы для фиксации таза являлось важнейшим звеном противошокового лечения, и его провели всем пострадавшим с нестабильными повреждениями тазового кольца на реанимационном этапе в сроки 1,5-2,5 часа с момента поступления. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой для фиксации тазового кольца использовали упрощенную методику наложения АНФ, монтируя поперечные штанги к двум винтам Шанца, введенным симметрично в крылья подвздошных костей в переднезад-нем направлении. Применение такой монтажной схемы позволило в два раза сократить время операции без снижения стабильности фиксации тазового кольца. Демонтаж С-рамы и фиксацию задних отделов канюлированными винтами провели в течение первых 3 суток с момента травмы. Демонтаж АНФ и погружной остеосинтез переднего полукольца таза провели в сроки от 3 до 12 суток при достижении стабильного или пограничного состояния пострадавшего (оценка Pape H.C., Krettek C.) и отсутствии признаков острых воспалительных реакций. В контрольной группе в 15 случаях (23,8 %) отмечены переломы и миграция пластин и винтов. В 11 случаях переломы относились к типу В, где фиксацию заднего полукольца не проводили, в 4 — к типу С, где была выполнена фиксация крестцово-подвздош-ного сочленения канюлированны-ми винтами. Реконструктивные пластины, фиксирующие лонные кости только в одной плоскости, не выдерживали постоянной вертикальной нагрузки, в результате чего произошли переломы пластин по линии свободного отверстия в проекции лонного сочленения или миграция винтов. В основной группе использовали оригинальную пластину (всего 236 операций), обеспечивавшую повышение стабильности фиксации за счет возможности блокировки пластины на лонных костях в двух плоскостях и дававшей возможность провести
«— Й
компрессию лонного сочленения. В процессе дальнейшей работы стала очевидной необходимость доработки фиксатора.
Нами была разработана новая пластина для фиксации лонного сочленения, принцип которой остался прежним — возможность фиксации лонных костей в двух плоскостях (патент на полезную модель № 117084 от 2012 г.). Новой стала более физиологичная, трапециевидная форма пластины и три возможных варианта изгиба пластины, соответствующих конкретному физиологическому углу лонного сочленения, что дало возможность индивидуально и точно подбирать фиксатор для каждого случая (рис. 1).
Техника операции была следующая. Разрезом Pfannenstiel длиной 8-10 см, выполненным над лонным сочленением, обнажали его разрыв. Устраняли диастаз при помощи внешнего тазового компрессирующего устройства, крепящегося к операционному столу, выполняли точную репозицию фрагментов специальным крючком, введенным в запирательное отверстие. Пластину укладывали на верхний край лонных костей, располагая выступы спереди, фиксировали спонгиоз-ным винтом d-4 мм губчатую часть лонного сочленения, через круглые отверстия пластины фиксировали лонную кость кортикальными винтами d-3,5 мм сначала на одной стороне. После контроля репозиции аналогично фиксировали другую сторону пластины к лонной кости. Овальная форма отверстий под спонгиозные винты позволяла выполнить дополнительную компрессию во время операции, что повышало эффективность лечения. Далее через отверстия в выступах пластины в переднезаднем направлении симметрично вводили 2 кортикальных винта. Блокировка пластины в разных плоскостях повысила стабильность остеосинтеза и прочность конструкции пластина-кость. Промывали, дренировали и ушивали рану. В послеоперационном периоде сгибание ног, приподнимание таза разрешали больному на 2-е сутки. В контрольной группе постельный режим рекомендовали до трех недель с момента операции
при занятиях лечебной физкультурой в лежачем положении. При отсутствии переломов нижних конечностей больных в основной группе обучали ходьбе при помощи костылей в тазовом бандаже через 34 дня с момента операции с опорой на ту ногу, которая соответствует неповрежденной половине таза, а через 6 недель разрешали опору на другую ногу. Контрольную рентгенографию производили через 1,5 и 3 месяца. Тазовый бандаж рекомендовали носить 3 месяца.
В основной группе не отмечено ни одного случая миграции или перелома фиксатора.
Результаты лечения нестабильных повреждений таза оценивали по шкале Majeed S.A. [8] в сроки от 1 года до 5 лет. Отличные и хорошие функциональные результаты получены у 78,2 % больных в основной группе и у 61,8 % пациентов в контрольной группе.
Клинический пример (рис. 2, 3, 4)
Больной С., 34 лет. Пострадал во время дорожно-транспортного происшествия, находясь за рулем автомобиля. Доставлен в тяжелом состоянии в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифо-совского через 50 минут с момента травмы. При поступлении проводились противошоковые мероприятия и обследование пострадавшего. Установлен диагноз: «Сочетанная
Рисунок 1
Вид оригинальных пластин — три типоразмера в зависимости от угла схождения верхних ветвей лонных костей в лонном сочленении - 105°, 120° и 135°
травма — закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга; закрытая травма груди: перелом 6-10-го ребер слева с повреждением ткани легкого, левосторонний пневмоторакс, подкожная эмфизема; закрытая травма органов брюшной полости: травма селезенки, гемоперитонеум; перелом лонных костей с обеих сторон,
разрыв лонного сочленения, частичный разрыв правого крестцо-во-подвздошного сочленения». По классификации АО — ротационно нестабильное повреждение тазового кольца В-1, ISS — 27 баллов, по оценке Pape H.C., Krettek C. — состояние пограничное.
В экстренном порядке произведено: фиксация таза мягким
Рисунок 2
Рентгенограмма больного С. Перелом лонных костей с обеих сторон, разрыв лонного, частичный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленений. Таз фиксирован мягким тазовым бандажом.
Рисунок 3
Рентгенограмма больного С. Фиксация таза АНФ на двух винтах Шанца.
бандажом, дренирование левой плевральной полости, лапарото-мия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Непосредственно после окончания хирургического вмешательства на фоне продолжающейся инфузион-но-трансфузионной терапии выполнено наложение АНФ на таз.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки больной был переведен в профильное клиническое отделение. На 9-е сутки с момента травмы произведен демонтаж АНФ и фиксация лонного сочленения оригинальной пластиной. На 4-е сутки после операции больной начал ходить на костылях в тазовом бандаже без опоры на правую нижнюю конечность. На 23-и сутки с момента травмы был выписан на амбулаторное лечение. Частичная опора на правую сторону разрешена с шестой недели с момента операции, полная — с двенадцатой недели. Функциональный результат через 1 год: ходит без дополнительной опоры, не хромает, болей нет даже при значительной физической нагрузке, расстройств мочеполовой сферы нет. По шкале Majeed S.A. результат отличный — 100 баллов.
ВЫВОДЫ:
1. Применение монтажной схемы АНФ на двух винтах Шанца, введенных симметрично в крылья подвздошных костей в передне-заднем направлении, позволило сократить время операции в два раза без снижения стабильности фиксации тазового кольца.
2.После проведения первичной экстренной наружной стабилизации
Рисунок 4
Рентгенограмма больного С. Фиксация лонного сочленения оригинальной пластиной с углом 105°
таза была показана фиксация лонного сочленения пластиной в сроки от 3 до 12 суток в зависимости от времени достижения стабильного или пограничного состояния пострадавшего при отсутствии признаков острых воспалительных реакций.
З.Реконструктивные пластины, фиксирующие лонные кости только в одной плоскости, не выдерживали постоянной вертикальной нагрузки, в результате чего произошли переломы пластины по линии свободного отверстия в проекции лонного сочленения или миграция винтов в 23,8 % случаев.
4.При применении оригинальной пластины была достигнута стабильная и прочная фиксация повреждений переднего полукольца таза, что позволило значительно (с 21 дня до 4 суток) сократить сроки постельного режима.
5. Оригинальная пластина показала свою высокую эффективность при лечении повреждений переднего тазового полукольца, при ее использовании не было отмечено ни одного случая миграции или перелома фиксатора. Количество отличных и хороших функциональных результатов возросло с 61,8 % в контрольной группе до 78,2 % в основной группе.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Smith, W. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable pelvis fractures /W. Smith, A. Williams, J. Agudelo //J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21. - P. 31-37.
2. Gerbershagen, H.J. Chronic pain and disability after pelvic and acetabular fractures--assessment with the Mainz Pain Staging System /H.J. Gerbershagen, O. Dagtekin, J. Isenberg //J. Trauma. - 2010. - Vol. 69, N 1. - Р. 128-136.
3. Hou, Z. Hemodynamically unstable pelvic fracture management by advanced trauma life support guidelines results in high mortality /Z. Hou, W.R. Smith, K.A. Strohecker //Orthopedics. - 2012. - Vol. 35, N 3. - Р. 319-324.
4. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - С. 157-168, 335-337, 348-357, 380-383.
5. Дятлов, М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? /М.М. Дятлов. - Гомель: Беларусь. - 2006. - C. 65-67, 477.
6. Scalea, T. Optimal timing of fracture fixation: have we learned anything in the past 20 years /T. Scalea //J. Trauma. - 2008. - Vol. 65. - Р. 253-260.
7. Pape, H.C. Management of fractures in the severely injured influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery» /H.C. Pape, C. Krettek //Unfallchirurg. - 2003. - Vol. 106, N 2. - Р. 87-96.
№ 4 [декабрь] 2013
■
33
8. Majeed, S.A. Grading the outcome of pelvic fractures /S.A. Majeed //J. Bone Joint Surg. - 1989. - Vol. 71-B. - P. 304-306.
REFERENCES:
1. Smith W., Williams A., Agudelo J. Early predictors of mortality in he-modynamically unstable pelvis fractures. J. Orthop. Trauma. 2007; 21: 31-37.
2. Gerbershagen H.J., Dagtekin O., Isenberg J. Chronic pain and disability after pelvic and acetabular fractures-assessment with the Mainz Pain Staging System. J. Trauma. 2010; 69(1): P. 128136.
3. Hou Z., Smith W.R., Strohecker K.A. Hemodynamically unstable pelvic fracture management by advanced trauma life support
guidelines results in high mortality. Orthopedics. 2012; 35(3): 319-324.
4. Sokolov V.A. Polytrauma. Moscow: GOETAR-Media, 2006; 157-168, 335-337, 348-357, 380-383 (in Russian).
5. Dyatlov M.M. Complex pelvic injuries. What to do? Gomel': Belarus', 2006; 65-67, 477 (in Russian).
6. Scalea T. Optimal timing of fracture fixation: have we learned anything in the past 20 years. J. Trauma. 2008; 65: 253-260.
7. Pape H.C. Management of fractures in the severely injured influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery». Unfallchirurg. 2003; 106(2): 87-96.
8. Majeed S.A. Grading the outcome of pelvic fractures. J. Bone Joint Surg. 1989; 71-B: 304-306.
Сведения об авторах: Information about authors:
Бялик Е.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории Byalik E.I., MD, PhD, leading researcher of laboratory of rheumoor-
ревмоортопедии и реабилитации, ФГБУ «НИИР» РАМН, г. Москва, thopedics and rehabilitation, Scientific Research Institute of Rheumatol-
Россия. ogy, Moscow, Russia.
Файн А.М., к.м.н., старший научный сотрудник отделения соче- Fayn A.M., candidate of medical science, leading researcher of de-
танной и множественной травмы, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, partment of concomitant and multiple trauma, Sklifosovsky Research In-
г. Москва, Россия. stitute for Emergency Medicine, Moscow, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Файн А.М., Б. Сухаревская пл., 3, г. Москва, Россия, 129090 Fayn A.M., Bolshaya Sukharevskaya square, 3, Moscow, Russia, 129090
Тел: +7 (495) 620-11-34 Tel: +7 (495) 620-11-34
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
