CC BY
30
ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО
ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЕ
FEATURES OF EARLY HOSPITAL PERIOD AFTER ROAD TRAFFIC INJURIES
Говоров В.В. Мамонтов В.В. Говорова Н.В. Поляков В.В.
Мангус А.Э. Говоров М.В. Сорочан А.И.
Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова, Омская государственная медицинская академия,
г. Омск, Россия
В статье проведен анализ 517 историй болезни пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), у которых доминирующим являлось повреждение опорно-двигательного аппарата (ОДА). Критериями включения в исследование явились: наличие повреждений двух и более анатомо-функциональных областей (АФО); повреждения, полученные в дорожно-транспортном происшествии в качестве пешехода, водителя или пассажира. В процессе анализа историй болезни получены данные по сочетанию повреждений в группе с доминирующим повреждением ОДА, в зависимости от условия получения травмы, приведена статистика летальности. Кроме того, представлен пример сортировки и организации диагностики в реанимационном зале и параклинических службах. Исследованы возможности сокращения времени диагностики в реанимационном зале. Обоснован набор исследований первого этапа при сочетанной травме в многопрофильном хирургическом (травматологическом) центре. Отмечено снижение летальности по сравнению с исследованием 10-летней давности - в различных группах от 1,8 до 2,7 раза. В целом, среди больных с сочетанной травмой отмечено снижение летальности с 19,7 до 10,8 %. Сделаны выводы, что анамнестическое моделирование получения повреждений в ДТП и знание локализации типичных повреждений для различных условий их получения позволяет целенаправленно осуществлять диагностику травм, правильно выбирая приоритеты. Ведение и строгое исполнение на всех этапах алгоритма лечебно-диагностического процесса у пострадавших после ДТП позволяет сократить потери времени в критических ситуациях и более рационально осуществлять лечебные мероприятия, что в конечном итоге улучшает результаты лечения. Ключевые слова: дорожно-транспортные происшествия; сочетанная травма; анатомо-функциональные области.
Govorov V.V. Mamontov V.V. Govorova N.V. Polyakov V.V. Mangus A.E. Govorov M.V. Sorochan A.I.
Omsk city clinical hospital N 1 by the name of Kabanov A.N. Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia
The analysis of 517 histories of road traffic accident victims with dominant injury of musculoskeletal system is presented. The inclusion criteria were the injury of two or more anatomical and functional areas that were received in traffic accident as a pedestrian, driver or passenger. The paper presents the combination of damages in the group with the dominant musculoskeletal system injury depending on its conditions and shows the lethality statistics. Also an example of triage and organization of diagnostics in intensive care unit and paraclinical services is presented. The possibilities of reducing diagnostics time in intensive care unit are studied. The examinations of the first stage in concomitant injury in multidiscipli-nary surgical (trauma) center are demonstrated. Decreasing mortality in various groups from 1,8 to 2,7 times, compared to the study performed 10 years before, is noted. In general, in the patients with concomitant injury the lethality decreased from 19,7 to 10,8 %. The conclusions were made that anamnestic modeling of injuries in traffic accidents, and knowledge of localization of typical injuries in various conditions enables to specifically diagnose injuries, correctly selecting the priorities. Maintenance and strict all-staged execution of the algorithm of medical diagnostic process in traffic accident victims allow reducing time loss in critical situations and more rationally performing curative measures that eventually improve treatment outcomes.
Key words: road traffic accidents; concomitant injury; anatomical functional areas.
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма обусловлена увеличением частоты тяжелых травм, тяжестью клинического течения, сложностью и длительностью лечения, а также высокой летальностью [1, 2]. Сложившаяся ситуация существенно стимулирует процесс изучения этиологии, патогенеза повреждений, организации диагностическо-
го процесса и выбора оптимальных по срокам и качеству методов лечения повреждений различной локализации, а также профилактики осложнений и терапии ответной реакции организма на тяжелое повреждение. При этом диалектика изучения травматической болезни такова, что решение одних задач вызывает к жизни все новые и новые проблемы — так, снижение
летальности в остром периоде со-четанных травм способствует увеличению числа осложнений в более поздних периодах травматической болезни. Увеличение количества осложнений, которые ранее встречались достаточно редко, привело к необходимости переоценки систем прогнозирования исходов на более высоком уровне [2, 3]. В практической работе требуется эффективная
■ ■ 10
ПОЛИТРАВМА
система оказания квалифицированной и специализированной помощи, эффективная система обеспечения преемственности всех ее звеньев.
В связи с этим, целью настоящего исследования стала оценка возможности прогнозирования наличия повреждений различных ана-томо-функциональных областей в зависимости от условий их получения в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), выяснение типичных и редких повреждений при ДТП в группах (пешеходы, водители и пассажиры). Кроме того, мы попытались провести оценку эффективности (соответствия информации) некоторых методов исследования: ультразвуковая соногра-фия — лапароскопия, классическое рентгенографическое исследование — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для верификации закрытых повреждений внутренних органов и таза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» занимается лечением пострадавших с сочетанными травмами с 1984 года. Поток приема пациентов условно разделен на лечебно-диагностические этапы, но при необходимости, исходя из принципа разумной целесообразности, для каждого пациента формируется индивидуальная программа. Мы расцениваем все дорожно-транспортные травмы как сочетан-ные и, учитывая многопрофильный характер стационара, имеющего несколько потоков приема пациентов, применяем элемент догоспитальной сортировки, определив пациентов, доставленных после ДТП, и сориентировав сотрудников скорой помощи исключительно на травматологический поток, без первоначального учета количества и степени полученных в ДТП повреждений, которые диагностированы бригадой СП.
На этапе приемного отделения выделяем три группы пострадавших:
1. Самостоятельно передвигающиеся пациенты, без нарушения сознания, с устойчивыми показателями гемодинамики в пределах среднефизиологических норм,
в возрасте до 60 лет, имеющие изолированное, шинированное повреждение опорно-двигательного аппарата не более 2 баллов по AIS. Они определяются для обследования в приемном отделении.
2.Пациенты, утратившие способность к самостоятельному передвижению, с выраженным болевым синдромом, низкими или неустойчивыми показателями гемодинамики и внешнего дыхания, имеющие нарушения сознания с оценкой по шкале ком Глазго менее 12 баллов, оценка одного (каждого) из повреждений по AIS от 3 баллов. Пострадавшие помещаются в реанимационный зал для проведения диагностических и противошоковых мероприятий. По этим же критериям врач скорой помощи может принять самостоятельное решение и доставить пациента в реанимационный зал. Реанимационный зал при необходимости может быть трансформирован в операционнУю.
3.Пациенты, у которых врачом скорой помощи выявлены симптомы обильного наружного артериального кровотечения из ран в проекции крупных сосудов, ран груди опасной локализации, эвентерация органов брюшной полости в рану брюшной стенки, наличие травматической ампутационной культи конечности при отсутствии возможности выполнить временную остановку кровотечения жгутом, доставляются в операционную. Оценка по AIS от 4 баллов.
Мы понимаем, что есть промежуточные формы, но ориентиры сформулированы так. Диагностический процесс, как в реанимационном зале, так в приемном отделении или операционной, обеспечивается госпитальной командой по единой методологической программе. Во время осмотра в реанимационном зале или операционной консилиумом врачей, который формирует диагноз, обеспечивает неотложные мероприятия по протезированию витальных функций и мероприятий, направленных на уменьшение проявлений общих патологических процессов (острая кровопотеря,
шок и т.д.), определяются доминирующее повреждение и профиль отделения для пострадавшего, планируются дальнейшие действия. Выполняется обязательное обзорное рентгенологическое обследование в объеме череп, грудь, таз, остальное — по показаниям, ультразвуковое исследование органов груди, живота и забрюшинного пространства, определяются показания к лапароскопическому исследованию, которое также входит в обязательный стандарт диагностики для всех пациентов с нарушением сознания, диагностированными повреждениями таза. В комплекс диагностики в круглосуточном режиме включена компьютерная томография головного мозга для всех пациентов с нарушением сознания, выраженной общей и локальной симптоматикой со стороны центральной нервной системы. По результатам лапароскопии формируются показания к вмешательствам на брюшной полости. По результатам компьютерной томографии определяется выбор метода ведения черепно-мозговой травмы.
С 2008 года для исключения дублирования рентгенологических исследований и сокращения временного промежутка диагностического этапа мы стали проводить компьютерную томографию областей, прогностически подверженных повреждениям при различных механизмах дорожной травмы, ориентируясь на анамнез пострадавшего в ДТП, его взаимодействие с окружающими предметами, энергию воздействия и обстоятельства самого происшествия (моделирование механизма повреждения). Кроме этого, разработана формализованная форма истории болезни, нацеливающая лечащего врача на активный поиск повреждений и исполнение плана диагностики вне зависимости от группы сортировки.
Проведен анализ 517 историй болезни пострадавших в ДТП, лечившихся преимущественно в травматологическом отделении МУЗ «Омской городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова» в 2007-2009 гг., у которых доминирующим определено повреждение опорно-двигательного аппарата. Критериями включения
в исследование являлись наличие повреждений двух и более анатомо-функциональных областей (АФО), повреждения получены в дорожно-транспортном происшествии в качестве пешехода, водителя или пассажира. Помощь пострадавшим на раннем госпитальном этапе осуществлялась в условиях реанимационного отделения (в реанимационном зале). В процессе анализа были исключены пациенты с моноповреждениями. У всех пациентов, попавших в исследование, диагностирован шок ГШ ст.
Распределение наблюдений по годам: 2007 г. - 178 случаев, 2008 г. — 175 случаев, 2009 г.- 164, из них 285 мужчин и 232 женщины. Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице 1.
Были выделены группы пострадавших по условиям получения
повреждений в ДТП (табл. 2). Пешеходы составили 61 %, водители - 18,8 %, пассажиры - 20,2 %.
Также были выделены группы пациентов по количеству поврежденных анатомо-функциональных областей. Всем пациентам проведены диагностические мероприятия по изложенному выше алгоритму.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-5» и EXCEL, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных [4].
РЕЗУЛЬТАТЫ
В процессе анализа историй болезни получены данные по сочетанию повреждений в группе с доминирующим повреждением ОДА.
Наиболее часто встречавшиеся сочетания повреждений в двух АФО представлены в таблице 3.
Повреждения двух анатомо-функ-циональных областей составили среди всех пострадавших более половины — 66,5 %. При этом в течение всех лет преобладало сочетание черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с повреждением конечностей.
Повреждения в трех АФО составили 18 % (табл. 4). В этой группе пострадавших преобладало сочетание черепно-мозговой травмы с травмой груди и конечностей.
Повреждения в трех и более ана-томо-функциональных областях были у 15,5 % пострадавших (табл. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, повреждения двух АФО имелись у 344 пациентов (66,5 %), трех АФО — у 93 (18 %),
Таблица 1
Распределение пострадавших по возрасту и полу
Возраст до 20 лет 20-40 лет 40-60 лет более 60 лет
абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужчины 24 8,4 144* 50,5 91* 31,9 26 9,1
Женщины 23 9,9 70* 30,1 82* 35,3 57 24,5
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
Таблица 2
Условия получения повреждений в ДТП
Пол Водитель Пассажир Пешеход
абс. % абс. % абс. %
Мужчины 86 16,6 56 10,8 157* 30,4
Женщины 11 2,1 59 11,4 159* 30,7
Всего: 97 18,7 115 22,2 316 61,1
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
Таблица 3
Повреждения в двух анатомо-функциональных областях (АФО)
АФО 2007 2008 2009 Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
ЧМТ - конечности 63* 53,8 50* 49,0 61* 48,8 174* 50,9
Грудь - конечности 33 28,2 13 12,7 19 15,2 75* 21,8
ЧМТ - таз 22 18,8 19 18,6 18 14,4 59 17,1
Таз - грудь 14 11,9 10 9,8 13 10,4 37 10,7
Таз - живот 9 7,7 6 5,9 7 5,6 22 6,3
Конечности - живот 6 5,1 - - 6 4,8 12 3,4
Прочие 4 3,4 4 3,9 6 4,8 14 4,1
Всего: 117 100 102 100 125 100 344 100
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
12
ПОЛИТРАВМА
Таблица 4
Повреждения в трех анатомо-функциональных областях (АФО)
АФО 2007 2008 2009 Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
ЧМТ - грудь - конечности 16* 51,6 18* 47,4 13* 54,2 47* 50,5
ЧМТ - грудь - таз 6 19,3 11 28,9 5 20,8 22 23,6
ЧМТ - таз - грудь 6 19,3 7 18,4 4 16,7 17 18,2
ЧМТ - конечности - живот 3 9,7 2 5,3 2 8,3 7 7,5
Всего: 31 100 38 100 24 100 93 100
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
Таблица 5
Повреждения в более чем трех анатомо-функциональных областях (АФО)
АФО 2007 2008 2009 Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Череп, грудь, таз, живот 6 23 6 19 4 19 16 20
Череп, грудь, таз, конечности 21* 77 26* 81 17* 81 64* 80
Всего: 27 100 32 100 21 100 80 100
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
более трех АФО — в 80 случаях (15,5 %). Причем, при травмах, полученных в ДТП, с повреждением двух и трех анатомо-функциональ-ных областей преобладали черепно-мозговая травма в сочетании с травмой груди и конечностей.
Как стандарт в диагностическом алгоритме нами использовалось первичное скрининговое УЗИ брюшной и плевральной полостей, а также забрюшинного пространства. Задача исследования — выявление жидкости в полости и патологии органов. Указанная манипуляция выполнена всем 512 пациентам, прошедшим через реанимационный зал. В 103 случаях в брюшной полости выявлено наличие жидкости. В 8 случаях — первичное изменение структуры (размера) органов. В 189 случаях первичные ультразвуковые исследования органов были затруднены или малоинформативны. Информативность УЗИ значительно снижается при двигательном возбуждении пострадавшего, при выраженной подкожной эмфиземе, при выраженном вздутии кишечника, когда газ в значительной мере экранирует картину над всей лоци-руемой поверхностью; получение ультразвуковой информации затруднено у тучных пострадавших. Информация о повреждении полого органа возможна только после
соответствующей реакции брюшины, т.е. через некоторый промежуток времени. Отсутствие признаков внутрибрюшного кровотечения при первичном УЗИ при доставке пострадавшего с места ДТП в первый час не является доказательством отсутствия повреждений и обязательно требует повторных исследований через каждые 2-3 часа в первые сутки.
Для повышения качества диагностики в алгоритме обследования использована лапароскопия, которая была выполнена у 67 % обследованных в реанимационном зале. Причины ограничения по лапароскопии: массовое поступление, отсутствие второго лапароскопа, необходимость обработки аппарата с затратами времени 120 мин. В таком случае пострадавшим выполнялся лапароцентез и контрольное дренирование брюшной полости. От лапароскопии воздерживались также при отсутствии данных за травму живота у пациента в ясном сознании. В 5 случаях отказались от лапароскопии по причине большого количества рубцов на передней брюшной стенке.
В реанимационном зале выполнено 346 лапароскопий, из них травма органов брюшной полости исключена у 67 % (232 пациентов), у 33 % пациентов установлены пока-
зания для экстренной лапаротомии. 115 пациентов оперированы по поводу ЗТЖ. Выявлены 54 разрыва селезенки и в 35 случаях — повреждения печени. Из всех закрытых повреждений живота 77 % составили повреждения селезенки и печени. Диагностические результаты скри-нингового УЗИ брюшной полости и последующей лапароскопии совпали в 87 % случаев.
Выполнены следующие оперативные пособия: спленэктомия — 39, диатермокоагуляция разрыва селезенки — 15, ушивание ран печени
— 30, диатермокоагуляция разрыва печени — 4, резекция сегмента печени — 1, ушивание тонкой кишки
— 3, резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» — 1, ушивание правой почки — 1, петлевая транс-верзостома — 1, холецистэктомия
— 2, ушивание мочевого пузыря — 1, ушивание серозной оболочки тонкой и толстой кишки — 5, ушивание брыжейки тонкой и толстой кишки
— 6, ушивание желудочно-ободоч-ной связки — 1, ревизия гематомы
— 2. Диагностических лапаротомий не зарегистрировано.
Из числа прооперированных умерли 4 пациента: все пациенты имели обширные разрывы печени с массивным внутрибрюшным кровотечением в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой и ослож-
ненной закрытой травмой груди (ушиб сердца и гемоперитонеум). Летальность в двух случаях наступила в первые 24 часа после госпитализации.
При сочетанных с ЧМТ повреждениях, наряду с МСКТ черепа, стали выполнять исследования органов груди, верхнего этажа брюшной полости и таза. Выполнение дополнительного исследования на МСКТ в последние два года достигло 53,4 % (имеется в виду соче-танное исследование дополнительных областей с прогнозируемыми типичными повреждениями) — проведено 198 исследований у 339 пострадавших. Диагностическая ценность заключается в неинвазивном исключении повреждений органов забрюшинного пространства и брюшной полости, что было в 80 % случаев. Дополнительные МСКТ забрюшинного пространства выполнены у 56 пациентов, диагностировано 7 повреждений почек, исключено 45, другие повреждения диагностированы у 4 пострадавших. Дополнительные повреждения таза выявлены в каждом пятом случае,
исключены повреждения таза в 5 % случаев.
Нами получены данные по типичным повреждениям в группах наблюдения и наибольшей частоте сочетания между собой (табл. 6). Представленные основные повреждения характеризуют высокоэнергетический характер травмы и логически требуют активного поиска и контроля сочетанных повреждений. У пешеходов, при достаточно тяжелой травме нижних конечностей и таза, черепно-мозговая травма является вторичным инерционным повреждением, как в большинстве случаев и травма груди (моменты отбрасывания и падения на поверхность). Для водителей большинство сочетанных повреждений первичны за счет воздействия элементов конструкции автомобиля, за исключением инерционных повреждений внутренних органов. Водители более ориентированы в аварийной ситуации, у части транспортных средств есть средства пассивной безопасности.
Обращает на себя внимание неожиданно большая доля поврежде-
ний костей таза именно у пассажиров в сочетании с ЧМТ. Чаще всего это пассажиры задних сидений. В РФ средства пассивной безопасности не обязательны для пассажиров задних сидений. Травмирование пассажиров имеет два момента: во-первых, прямое воздействие при боковом ударе, во-вторых, инерционные повреждения (деформации, разрывы) при ударе о передний ряд сидений, фиксированных пассажиров и другие конструкции автомобиля изнутри. Более тяжелые и опасные повреждения чаще встречаются у пострадавших, оказавшихся «не готовыми» к развитию ситуации — в группах пешеходы и пассажиры.
Наибольшую трудность в диагностике представляли повреждения грудного отдела позвоночника — не диагностированы в ранний госпитальный период до 34 %, а также повреждения в задних отделах тазового кольца — до 10 % найдены при дополнительном МСКТ.
Летальность среди госпитализированных с доминирующим повреждением опорно-двигательно-
Таблица 6
Типичные повреждения в зависимости от условий получения травмы
Категория пострадавших Типичные повреждения (основное + сочетания) Количество случаев, абс. Частота выявления (О/о)
Переломы костей голени и бедренной кости 227 72,0
+ ЧМТ 227 72,0*
+ травма груди 57 18,3
Пешеходы + закр. травма живота 12 3,8
Переломы костей таза, все локализации 63 20,0
+ ЧМТ 63 20,0*
+ травма груди 49 15,5
+ закр. травма живота 8 2,5
Переломы костей голени и бедренной кости, костей стопы 83 85,5
+ ЧМТ 69 71,1*
+ травма груди 43 44,3*
Водители + травма живота 5 5,1
Переломы костей таза 14 14,4
+ ЧМТ 14 14,4*
+ травма груди 12 12,4
+ травма живота 4 4,1
Переломы костей верхних конечностей 56 48,7
+ ЧМТ 56 48,7*
Пассажиры +травма груди 28 24,3
Переломы костей таза 44 38,2
+ ЧМТ 44 38,2*
+ травма груди 32 27,8
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
ПОЛИТРАВМА
го аппарата за три года составила 56 пострадавших — 10,8 %. В зависимости от условия получения травмы наибольшая летальность отмечена в группе «пешеходы» (табл. 7).
Нами предпринята попытка оптимизации процесса диагностики раннего госпитального этапа активным поискам повреждений, которые формируют синдром первичных повреждений, с нарушением структуры и функции органа, синдрома острой кровопотери и шока, который также необходимо расценивать как синдром.
В 2000 году мы проводили изучение летальности при дорожных травмах. Мы сравнили данные нашего исследования с показателями 10-летней давности (табл. 8). В 1998-2000 гг. проанализировали 344 истории болезни пострадавших с травмами нескольких АФО, из которых погибли 68 пострадавших — 19,7 %, что статистически значимо отличается от показателя летальности в 2007-2009 гг. - 10,8 % (р = 0,001, точный критерий Фишера). При этом летальность снизилась во всех группах пострадавших.
ВЫВОДЫ:
1. При травмах, полученных в ДТП,
с повреждениями в двух и более
анатомо-функциональных областей преобладают черепно-мозговая травма в сочетании с травмой груди и конечностей. В связи с этим, анамнестическое моделирование получения повреждений в ДТП и знание локализации типичных повреждений для различных условий их получения позволяет целенаправленно осуществлять диагностику травм, правильно выбирая приоритеты.
2.Введение алгоритма лечебно-диагностического процесса у пострадавших в ДТП на всех этапах и строгое его исполнение позволяют сократить потери времени в критических ситуациях и более рационально осуществлять лечебные мероприятия, что в конечном итоге приводит к улучшению качества лечения. Диагностические мероприятия нуждаются в такой же постоянной модификации, как и лечебные. При планировании и
безусловном выполнении лапароскопии в комплексе диагностики при сочетанной травме, есть возможность, с целью экономии времени, отказаться от первичного скринингового УЗИ органов брюшной полости, сохраняя динамическое УЗИ. При возможности, в условиях многопрофильного хирургического (травматологического) центра, необходимо выполнение сочетанной МСКТ.
3.Более тяжелые и опасные повреждения чаще встречаются у пострадавших, оказавшихся «не готовыми» к развитию ситуации — в группах пешеходы и пассажиры, что подтверждается и большей летальностью в этих группах. Первичные диагностические действия для острого периода ДТП всегда нуждаются в динамическом контроле в сроки, определенные диагностическим алгоритмом.
Таблица 7
Летальность в зависимости от условий получения травмы
Условия Водитель Пассажир Пешеход
Всего пострадавших 97 115 316
Погибло, абс. 8 7 41
Летальность, % 8,3 6,1 13,0*
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
Таблица 8
Летальность при повреждениях в нескольких анатомо-функциональных областях (АФО)
Данные 1998-2000 гг. Данные 2007-2009 гг.
Повреждено АФО Абсолютный Летальность, Абсолютный Летальность,
показатель % показатель %
Повреждения двух АФО 18 9,3 12 3,4*
Повреждения трех АФО 23 32,2 17 18,3*
Повреждения трех и более АФО 27 63,1 27 33,7*
Всего: 68 19,7 56 10,8*
Примечание: * различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).
Литература:
1. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гума-ненко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.
2. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений /Г.Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с.
3. Гаврилин, С.В. Ошибки анестезиологической и реанимационной помощи раненым и пострадавшим /С.В. Гаврилин, В.В. Боярин-цев, А.Б. Сингаевский. - СПб.: Фолиант, 2006. - 208 с.
4. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
Сведения об авторах:
Говоров В.В., заместитель главного врача по хирургической части МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова», г. Омск, Россия.
Мамонтов В.В., д.м.н., профессор, главный врач МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова», г. Омск, Россия.
Говорова Н.В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, г. Омск, Россия.
Поляков В.В., заведующий отделением травматологии МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова», г. Омск, Россия.
Мангус А.Э., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2 МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова», г. Омск, Россия.
Говоров М.В., врач травматолог-ортопед МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова», г. Омск, Россия.
Сорочан А.И., врач травматолог-ортопед МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» г. Омск, Россия.
Адрес для переписки:
Говоров В.В., ул. Красный путь, д. 81, кв.14, г. Омск, Россия, 644043
Моб. тел. 8-923-684-00-55
E-mail: p-govorov1960@yandex.ru
Information about authors:
Govorov V.V., deputy chief physician for surgical affairs, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of A.N. Kabanov, Omsk, Russia.
Mamontov V.V., PhD, professor, chief physician of Omsk city clinical hospital N 1 by the name of A.N. Kabanov, Omsk, Russia.
Govorova N.V., PhD, professor of chair of anesthesiology, resuscitation and emergency medical aid, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Polyakov V.V., head of traumatology department, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of A.N. Kabanov, Omsk, Russia.
Mangus A.E., head of resuscitation and intensive care department N 2, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of A.N. Kabanov, Omsk, Russia.
Govorov M.V., traumatologist-orthopedist, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of A.N. Kabanov, Omsk, Russia.
Sorochan A.I., traumatologist-orthopedist, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of A.N. Kabanov, Omsk, Russia.
Address for correspondence:
Govorov V.V., Krasny Put st., 81- 14, Omsk, Russia, 644043
Mob. tel: 8-923-684-00-55
E-mail: p-govorov1960@yandex.ru
1
ПОЛИТРАВМА
