CC BY
30
Хирургическое лечение повреждений органов малого таза и забрюшинного пространства в условиях массивной кровопотери
Бойко В.В., Замятин П.Н., Мирошниченко Ю.И., Пеев С.Б,. Наконечный Е.В., Кощий Е.Е., ШевченкоА.Н. Украина. ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В. Т. Зайцева НАМН Украины»
Аннотация. В работе рассмотрены критерии выбора хирургической тактики при повреждениях органов малого таза и забрюшинного пространства в соответствии с объективной оценкой тяжести пострадавших.
Ключевые слова: сочетанная травма живота и таза, кровотечение, забрюшинная гематома.
Введение
Согласно данным современной литературы, в последние годы вследствие дальнейшей урбанизации жизни, увеличения количества и скорости движения транспортных средств в стационарах возрастает число больных с сочетанной травмой таза. Являясь следствием высокоэнергетических повреждений, травма тазового кольца часто бывает сочетанной и множественной и нередко сопровождается повреждением внутренних органов [5]. Всё это определяет последующий негативный результат лечения [2, 3]. В этой группе пострадавших закономерно отмечается высокая летальность на фоне массивной кровопотери, забрюшинных кровоизлияний и гематом (35-70%), частые осложнения (до 79%) и выход на инвалидность (до 67,6%) [1, 4].
Целью работы
явилась разработка и обоснование системы оперативного лечения пострадавших с травмами органов малого таза и забрюшинного пространства, сопровождающимися массивной кровопотерей, с использованием активной хирургической тактики, применением новых способов, устройств и технологических решений.
Материалы и методы
В исследование включены 114 пострадавших с травматическими повреждениями органов малого таза и забрюшинного пространства с массивной кровопотерей за период 2005-2013 гг., находившихся на лечении в отделении травматического шока, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, и острых заболеваний сосудов ГУ «ИОНХ им В.Т. Зайцева НАМНУ», а также в отделениях политравмы и травматологии Харьковской городской больницы скорой и неотложной помощи им. проф. А. И. Мещанинова.
Пострадавшие были разделены на 2 группы: основную группу составили 58 пациентов, которым проводилось лечение по предложенной методике, сравнительную - 56 пациентов, лечившихся традиционными методами.
Для клинической характеристики пострадавших использовано разделение: по возрасту, полу и характеру травмы (изолированная, сочетанная), при-
чине и механизму получения травмы, срокам доставки в клинику, по локализации и характеру доминирующего повреждения, по тяжести травматического и геморрагического шока, тяжести состояния, характеру повреждения (открытые, закрытые), по характеру оперативных вмешательств при оказании специализированной помощи. Представлены результаты экспериментального, а также методы лабораторных и инструментальных исследований.
Результаты и их обсуждение
Возраст пострадавших составлял от 19 до 70 лет, большинство из которых были мужчины - 100 (87,7%), причем 66 (57,9%) пациентов - в возрасте до 50 лет. Большинство - 82 (71,9 %) поступали на протяжении первых двух часов. Поздние поступления (24 часа и больше) отмечены у 6 (5,3%) пострадавших. Основное количество — 94 (82,5%) было доставлено в первые 6 часов с момента получения травмы. 86 (75,4%) пострадавших были оперированы в первые 2 часа с момента поступления, из них 12 - основной группы и 9 - группы сравнения - в срок до 30 минут с момента поступления, до 2 часов с момента поступления прооперировано 30 пострадавших группы сравнения и 35 - основной группы, 28 (24,6%)- на протяжении первых суток с момента поступления.
Тяжелая кровопотеря выявлена у 55,2%, средней тяжести - у 17,6%, крайне тяжелая - у 27,2% пациентов. 15,25% пострадавших поступило в терминальном состоянии, 42,3% - в состоянии шока III степени, 19,8% - шока II степени, 12,7% - шока I степени и 10% - без явлений травматического шока. Для оценки тяжести состояния использовали бальную систему APACHE-II (табл. 1).
Пострадавшие поступали в основном в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, что отмечено в 76,3% случаев.
Важным этапом в определении тактики лечения пострадавших был первичный клинический осмотр, после которого всем пострадавшим выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости и костей таза непосредственно в операционной или реанимационном зале.
Обследование проводилось в момент поступления пострадавшего клинику, затем в разные сроки послеопе-
Таблица 1. Характеристика пострадавших по тяжести состояния
Традиционная градация "APACHE-II", баллы Частота наблюдений
Группа сравнения Основная группа Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Средней тяжести 20,1±1,8 6 5,3 5 4,4 11 9,7
Тяжелое 26,87±1,3 24 21,0 29 25,4 53 46,5
Крайне тяжелое 38,5±2,9 18 15,8 16 14,0 34 29,8
Терминальное 60,2±3,8 8 7,0 8 7,0 16 14,0
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
35
Таблица 2. Характер оперативных вмешательств у пострадавших с повреждениями органов малого таза и забрюшинного пространства
Характер операций К - во пострадав. исследуемых групп Умершие Умершие в первые сутки
п % п % п % п %
осн. гр. срав.
Ушивание ран печени, дренирование забрюш. простр. 13 13 1 7,9 1 7,7 1 100,0 1 100,0
Ушивание ран печени + торакотомия+ ушивание ран диафрагмы + раны легкого 5 5 1 20,0 2 40,0 1 100,0 1 100,0
Ушивание 12 п.к, , дренирование забрюш. простр. 3 3 1 33,3 1 33,3 1 100
Спленэктомия + дренирование разрыва поджелудочной железы, резекция ободочной кишки 4 4 1 25,0 1 25,0 - - - -
Ушивание разрыва прямой кишки, дренирование забрюшинного пространства 9 6
Ушивание ран почки 14 14 1 7,14 1 7,14 1 100,0 1 100,0
Нефрэктомия 5 5 1 40,0 1
Ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование забрюшинного пространства 11 11 2 18,2 2 18,2 - - - -
Ушивание ранения нижней полой вены, аорты 12 12 2 16,7 3 16,7 1 50,0 1 33,0
Ушивание верхней брыжеечной артерии 3 3 1 33,3 1 33,3 1 100,0 1 100,0
Ушивание ран подвздошных сосудов 13 13 3 23,0 4 30,8 2 66,6 2 100,0
Использование метода баллонного гемостаза 22
Всего 13 22,4 17 30,4 7 12,1 9 16,0
рационного периода по стандартным протоколам, включающим общеклинические, лабораторные, биохимические, коагулологические, иммунологические, а также исследования газового состава крови.
Интенсивную терапию проводили на основании единого (унифицированного) протокола по каждому из компонентов интенсивной терапии.
Показаниями к началу проведения респираторной поддержки были: повреждение каркаса грудной клетки, ушиб легких и аспирационный синдром с гипоксемией, напряженный пневмо - и гемоторакс, острая сердечная недостаточность, а также комбинация этих факторов.
У всех пострадавших поддерживалось среднее артериальное давление выше 70 мм рт. ст.
Показаниям к началу проведения поддержки кровообращения были: острая сердечно-сосудистая недостаточность центрального генеза при дислокационном синдроме, возникновение острой сердечной недостаточности, декомпенсированный шок.
После установления показаний к оперативному лечению (при адекватном обезболивании, инфузионно- тран-фузионной терапии не менее 4000,0 мл в течение часа, АД сист. - менее 90 мм.рт.ст., ЦВД - менее 5 см вод. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, исключения кровотечения в других анатомических областях), выполнялась «широкая» срединная лапаротомия в условиях операционной, под общим обезболиванием.
После обнаружения источника кровотечения, оценки объема кровопотери и состояния пострадавшего выбирался оптимальный способ оперативного вмешательства, определяющийся несколькими факторами: основными -минимумом манипуляций, необходимых для восстановления повреждений, и возможностью переноса операции.
Объем операции зависел от конкретной клинической ситуации - наличия повреждений и тяжести общего состояния больного (степени компенсации витальных функций). Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 2.
Брюшная полость высушивалась со сбором крови для аутогемотранфузии. При сочетании внутри- и забрюшинного кровотечения первоочередной задачей было установление источника кровотечения, а при полифокальной забрюшинной гематоме - выявление доминирующего, представляющего непосредственную угрозу жизни.
При повреждениях паренхиматозных органов место повреждения туго тампонировалось салфетками. Поврежденные сосуды брыжейки кишки пережимались сосудистыми зажимами.
Кровотечение в проекции аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов временно останавливалось путем пережатия с помощью сосудистой «вилки», тугой тампонады салфетками и содержания их ассистентом до окончания ревизии.
При напряженной забрюшинной внутритазовой гематоме, без повреждения целостности брюшины, в полость малого таза вводилось устройство для гемостаза (Патент Украины № 49025).
При повреждениях забрюшинных структур с забрюшинной гематомой особое внимание уделялось их ревизии. На завершающем этапе операции во всех случаях выполнялось адекватное дренирование зоны повреждения и забрюшинной клетчатки имбибированной кровью.
Нами также проведена оценка состава крови в динамике оперативного лечения нестабильных повреждений таза у пациентов, которым в течение первых четырех суток после травмы был выполнен чрезкостный остеосинтез
компрессионно-дистракционными аппаратами.
Исследования проводили в динамике на 1, 3, 10, 20 сутки. Они включали: общий и биохимический анализ крови, определение электролитов, оценку иммунологических параметров - концентрации иммуноглобулинов А, М, О и комплекс тестов функционально-метаболической активности нейтрофилов.
Существенные сдвиги показателей крови наблюдались в 1-3 сутки после оперативного вмешательства. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствовало о развитии анемии, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением ядерного индекса нейтрофилов являлся показателем ответной реакции на травму.
Проведение интенсивной терапии с момента поступления пострадавшего в клинику приводило к нормализации показателей красной крови к 10 суткам, а количества лейкоцитов - к 20 суткам.
О развитии воспалительной реакции крови также свидетельствовало быстрое нарастание концентрации гаптоглобина к 1-3 суткам, иммуноглобулинов А, М, О - к 10 суткам с последующей нормализацией к 20 суткам. Статически достоверных сдвигов других биохимических показателей не выявлено.
Исследование функционального статуса нейтрофилов показало возрастание фагоцитоза и индекса активности миелопероксидазы к 10 суткам, что свидетельствовало об активизации кислородозависимых механизмов Киллинга.
Начиная с 20 суток, эти показатели восстанавливались, однако отмечено увеличение интенсивности анаэробных реакций, отражением которых является рост цитохимического индекса катионных белков, что соответствовало периоду начала активной костной консолидации.
Таким образом, в проведенном исследовании выявлена двухфазная реакция системы крови при оперативном лечении пострадавших с повреждениями органов малого таза и забрюшинного пространства с массивной кровопотерей.
Первая фаза связана с посттравматическим и послеоперационным воспалительным процессом и характеризуется развитием анемии, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением интенсивности фагоцитарных реакций с активизацией аэробных механизмов Киллинга, выраженным острофазовым ответом.
К 20 суткам все исследуемые показатели нормализовались. Во второй фазе, определяемой регенерацией костной ткани, выявляли моноцитарно-лимфоцитарную реакцию и усиление кислородонезависимых стадий фагоцитоза.
При сочетанных повреждениях органов таза, живота, груди, разрывах магистральных сосудов и крупных нервных стволов вначале производились экстренные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, восстановление функции жизненно важных органов и лишь затем выполнялся чрескостный остеосинтез переломов таза.
У 18 пострадавших были выполнены экстренные операции для остановки внутреннего кровотечения при повреждениях органов живота и крупных сосудов тазовой области.
Применение разработанного в клинике оригинального способа внутритазового компрессионного баллонного гемостаза и фиксация отломков таза аппаратами наружной
фиксации оказывало выраженный противошоковый эффект. При этом продолжительность «шокового» периода сокращалась почти в 2 раза, достигалась стабилизация гемодинамических показателей, объем трансфузионной терапии уменьшался в среднем у одного пострадавшего на 1,5 ± 0,4 л/сут., в том числе препаратами крови - на 0,75±0,2 л/сут.
Выводы
Применение активной хирургической тактики лечения сочетанных повреждений органов малого таза и забрюшинного пространства и нестабильных повреждений таза с использованием разработанного современного способа внутритазового компрессионного баллонного гемостаза и чрезкостного остеосинтеза по разработанным технологиям, создает оптимальные возможности для борьбы с шоком, внутритазовыми и забрюшинными кровотечениями и для своевременного лечения сочетанных повреждений, переломов других локализаций, а также снижает вероятность развития осложнений и обеспечивает лучшие функциональные исходы.
Предложенные способы хирургического лечения пострадавших с сочетанными повреждениями органов малого таза и забрюшинного пространства и нестабильных повреждений таза позволяют оптимизировать процесс реабилитации, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, улучшить отдаленные анатомо-функци-ональные результаты, а также снизить показатели летальности и инвалидности у данной категории пострадавших.
Литература
1. Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В. Лечение сочетанных повреждений таза. — Владивосток: Изд-во «Дальнаука» ДВО РАН, 2009. — 200 с.
2. Очередность и сроки оказания помощи больным с политравмой / В. В. Бойко, В. Г. Рынденко, В. И. Щербаков, С. Табири // Политравма. Неотложная медицинская помощь: сб. статей ХГКБСНМП им. проф. А. И. Мещанинова. — Х, 2003. — Вып. 6. — С. 113.
3. Политравма. Руководство для врачей. В 2-х т. Изд. 2-е, перераб. и доп. / Под общей ред. В. В. Бойко, П. Н. Замятина. X.: Фактор: 2011: Т.1 - 640 с., Т.2 - 688 с.
4. Прогнозирование течения травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной абдоминальной травмой как основной критерий для применения тактики этапного хирургического вмешательства /Я. Л. Заруцкий, В. М. Денисенко, И. Р. Трутяк, Ю. М. Олейник//Клин. хирургия. - 2011. - № 1 - С. 66 - 68.
5. Хаджибаев А.М., Валиев Э.Ю. и др. Тактика лечения сочетанных травм таза и нижних мочевыводящих путей // Вестн. экстренной медицины. — 2009. — № 2. — С. 38-42.
Resume. The paper discusses the criteria for the selection of surgical tactics in lesions of the pelvic organs and retroperitoneal space in accordance with an objective assessment of the severity of the victims.
Keywords: multitrauma of stomach and pelvis, bleeding, extraperitoneal haematoma.
