CC BY
17
ПРИМЕНЕНИЕ КРИОПЛАЗМЕННО-АНТИФЕРМЕНТНОГО КОМПЛЕКСА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
THE ADMINISTRATION OF CRYOPLASMIC ANTIENZYME COMPLEX IN TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE COMBINED TRAUMA
Цеймах Е.А. Кузнецов С.Ю. Бондаренко А.В.
Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ Городская больница № 1, г. Барнаул, Россия
Проведены исследования разных звеньев системы коагуляции и фибри-нолиза у больных с тяжелой сочетанной травмой и показана возможность использования криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении таких больных с учетом тяжести полученных повреждений и изменений показателей системы коагуляции и фибринолиза. Экспериментально доказано, что применение криоплазменно-антиферментной терапии позволило снизить количество септических осложнений до 38 %, а полиорганной недостаточности - до 9 %.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, криоплазменно-анти-ферментный комплекс
Tseymah E.A. Kuznetsov S.Y. Bondarenko A.V.
Altaian State Medical University,
Municipal Health Care Facility «City Hospital № 3»,
Barnaul, Russia
The studies have been carried out which concern the different links of coagulation system and fibrinolysis in patients with severe combined trauma. There is a shown opportunity of administration of cryoplasmic antienzyme complex it treatment of such patients taking into account the obtained injuries severity and the changes of measures of coagulation system and fibrinolysis. The experimental evidence shows that the administration of cryoplasmic antienzyme therapy allowed to reduce the number of septic complications to 38 % and multiple organ failure to 9 %.
Key words: severe combined trauma, cryoplasmic antienzyme complex
Во второй половине XX и начале XXI века, в связи с развитием промышленности, транспорта и высотного строительства, произошел значительный рост числа и тяжести политравм. Случаи массового травматизма в результате аварий и стихийных бедствий ставят перед здравоохранением России новые задачи по совершенствованию методов оказания неотложной травматологической помощи и лечению пострадавших.
Под термином «политравма» понимается наличие двух и более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего, в связи с чем необходимо проведение неотложных мероприятий квалифицированной или специализированной медицинской помощи [1].
Политравмы, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуются общей летальностью от 23,3 до 85 %, не имеющей тенденции к снижению, длительной утратой
трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации, достигающим от 20 до 80 %, превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях [2, 3, 4]. Летальность больных с политравмой в стационарах колеблется от 15 до 59,2 % [5, 6, 7].
Важными и приоритетными в хирургии сочетанных повреждений являются вопросы нарушения системы гемостаза. Существует мнение, что тяжелая сочетанная травма вызывает настолько существенные изменения в ее функционировании, что в дальнейшем они определяют течение и исход травматической болезни [8]. Травма — вторая по частоте (после сепсиса) причина ДВС-синдрома [9].
Циркуляторный коллапс, развивающийся вследствие травматического шока, резкое повышение содержания катехоламинов и нарушение микроциркуляции значительно увеличивают риск развития ДВС-синдрома. Травматические повреждения способствуют поступлению в сосудистое русло
огромного количества тканевого фактора, что является основным механизмом запуска ДВС-синдро-ма [8, 9, 10].
Развитие ДВС-синдрома значительно усугубляет тяжесть течения травматической болезни, способствуя прогрессированию ишемии в поврежденных органах, в раневых поверхностях, и препятствует проникновению в очаг поражения антибиотиков и ингибиторов про-теиназ в достаточных дозах. Нарушение микроциркуляции в кишечной стенке ведет к выбросу в сосудистое русло патогенной микрофлоры и генерализации инфекции [11, 12, 13].
Таким образом, несмотря на развитие анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, совершенствование методов общей и местной терапии, оперативной техники, неуклонный рост числа и тяжести политравм, неудовлетворительные результаты лечения требуют исследования ключевых звеньев патогенеза травматической болезни и разработки новых подходов и методов лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены данные о 263 больных с тяжелой со-четанной травмой. Мужчин было 192 (73 %), женщин - 71 (27 %). Возраст больных варьировался от 16 до 79 лет. Причины травмы были различные. Наиболее частой причиной тяжелой сочетан-ной травмы была автодорожная травма — у 94 пациентов (35,7 %), реже встречались бытовая травма
— у 61 (23,2 %), криминальная — у 51 (19,4 %), производственная — у 30 (11,4 %), падение с высоты — у 27 (10,3 %).
По определению В.А. Соколова (2006), ведущим повреждением при сочетанной травме являлись скелетная травма — у 87 человек (33,1 %), травма груди — у 64 (24,3 %), травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства — у 48 (18,3 %), черепно-мозговая травма — у 40 (15,2 %), два и более ведущих повреждения — у 23 (8,7 %).
Оценка тяжести повреждений производилась по шкале Г.И. На-заренко (1997г.) и соответствовала II степени травматического шока у 101 пациента (42,2 %), III степени
— у 107 (40,7 %), IV степени — у 45 (17,1 %) [14].
У 108 пациентов (41,1 %) в комплексном лечении был использован криоплазменно-антиферментный комплекс, включавший переливание свежезамороженной плазмы, введение гепарина и ингибиторов протеиназ. Эти больные составили основную группу. Остальные пациенты (155 человек или 58,9 %) получали только базисное лечение и вошли в группу сравнения.
В клинике больным проведены различные оперативные пособия, в частности, операции на брюшной полости и забрюшинном пространстве — у 168 пациентов (63,9 %), на органах грудной клетки — у 102 (38,8 %), на мягких тканях, костях черепа и опорно-двигательном аппарате — 341 операция, причем у 73 пациентов (27,8 %) было проведено две и более операций по поводу скелетной травмы.
При поступлении больных в клинику, наряду с проведенными в максимально ранние сроки оперативными вмешательствами, направленными на декомпрессию головного и спинного мозга, остановку наружных и внутриполостных кровотечений, ушивание ран полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, дренирование плевральных полостей, первичную хирургическую обработку ран и открытых переломов с ранней стабильной фиксацией отломков, осуществлялась комплексная интенсивная терапия. Комплексная терапия включала антибиотикотерапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры, ликвидацию волеми-ческих нарушений, дезинтоксика-ционную терапию, устранение нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, почек, печени, нормализацию кислотно-щелочного состояния, прямые и непрямые антикоагулянты, дезагреганты, противовоспалительные средства, анальгетики, десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию, церебропротекторы, физиолечение, лечебную физкультуру и массаж.
В процессе лечения у анализируемых больных наблюдались
различные осложнения, которые мы разделили на септические — 187 случаев (71,1 %), в том числе: пневмонии — 34 пациента (12,9 %), респираторный дистресс-синдром — 5 (1,9 %), инфицированный гемоторакс — 28 (10,6 %), метастатические абсцессы мягких тканей и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства — 4 (1,5 %), пролежни — 35 (13,3 %), остеомиелиты — 5 (1,9 %), нагноение ран и некрозы кожных лоскутов — 28 (10,6 %), менингоэнцефалит — 6 (2,3 %), интоксикационные психозы — 32 больных (12,2 %) (табл. 1). Причем, у 68 больных было два и более септических осложнения (25,9 %), полиорганные — у 15 пациентов (5,7 %), гемореологические — у 37 (14,1 %), тромбоэмболические — у 26 пациентов (9,9 %), причем у 8 пациентов (3 %) с тромбоэмболическими осложнениями гемореологические осложнения (тромбоз сосудов нижних конечностей) ранее не были распознаны при проведении дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.
У всех больных с тяжелой соче-танной травмой в нашей клинике осуществлялось комплексное развернутое клиническое, биохимическое, лабораторное и инструментальное обследование.
Всем пациентам проведено всестороннее углубленное исследование разных звеньев системы коагуляции и фибринолиза. Оно включало определение общих коа-гуляционных тестов (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, ау-токоагуляционный тест), параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоци-
Таблица 1 Характер осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой
Характер осложнений Группы больных Р Обе группы (П = 263)
I (П = 108) II (П = 155) абс. %
абс. % абс. %
Септические 82 75,9 105 67,7 > 0,25 187 71,1
Полиорганная недостаточность 7 6,5 8 5,2 > 0,5 15 5,7
Гемореологические 18 16,7 19 12,3 > 0,1 37 14,1
Тромбоэмболические 14 13,0 12 7,7 > 0,25 26 9,9
Всего: 121 144 265
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2 Выбор компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса для лечения больных с тяжелой сочетанной травмой
Характер и тяжесть повреждений Нарушения гемостаза Компоненты криоплазменно-антиферментного комплекса
Политравма II степени с наличием состояния неустойчивого равновесия гемодинамики или шока II степени (сумма баллов от 17 до 22) с закрытыми изолированными переломами крупных трубчатых костей, множественными переломами мелких костей, переломами ребер без гемопневмоторакса и ателектаза легкого, ушибы, растяжения, разрывы связок, вывихи, раны без профузного кровотечения, легкая черепно-мозговая травма, ушиб почек и др. Незначительное снижение антитромбина III (70-90 %) и индекса резерва плазминоге-на (75-85 %) Умеренные дозы свежезамороженной плазмы (200-400 мл в сутки). Большие дозы гепарина (гепарин 20 тыс. ед. подкожно и 2,5 тыс. ед. на каждые 100 мл СЗП)
Политравма III степени без непосредственной угрозы для жизни с наличием шока III степени (сумма баллов от 23 до 30) и множественными закрытыми переломами длинных трубчатых костей, переломами таза с нарушением целостности тазового кольца, ранами размерами более 20 см без профузных кровотечений, ушибами головного мозга легкой степени, переломами ребер с ограниченным гемопневмотораксом, ушибом сердца, повреждениями полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрю-шинного пространства без профузного кровотечения Умеренное снижение антитромбина III (60-70 %) и индекса резерва плазминогена (65-75 %) Большие дозы свежезамороженной плазмы (400-800 мл) и малые или средние дозы гепарина (10 тыс. ед. подкожно и 2,5 тыс. ед. на каждые 100 мл СЗП). Средние дозы ингибиторов протеиназ (контрикал по 80000АЕ 3 раза в сутки в 1 сутки, 40000-50000АЕ 3 р/с в последующие 4-6 суток; гордокс по 300000 ед. до 2 раз в первые сутки и 150000 ед. каждые 12 часов 3-5 дней)
Крайне тяжелая политравма с наличием травматического шока IV степени (сумма баллов 30 и выше) и множественными открытыми переломами, травматическими отрывами крупных сегментов конечностей, переломами таза типа Мальгеня, ранами с профузным кровотечением, ушибами головного мозга тяжелой степени с внутричерепными гематомами, повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с профуз-ным кровотечением, множественными переломами ребер с тотальным или субтотальным гемопневмотораксом и выраженной дыхательной недостаточностью Резкий дефицит антитромбина III (ниже 60 %) и индекса резерва плазминогена (ниже 65 %) Большие дозы свежезамороженной плазмы (800-1000 мл) с малыми дозами гепарина (2,5 тыс. ед. на каждые 100 мл СЗП) и большими дозами ингибиторов протеиназ (контрикал по 100000АЕ 3 раза в 1 сутки, 80000АЕ 3 раза в последующие 5-6 дней; гордокс по 600000 ед. до 2 раз в 1 сутки и по 300000 ед. через каждые 12 часов 4-6 дней)
тов, спонтанная агрегация тромбоцитов), методов, характеризующих конечный этап свертывания (тромбиновое время, содержание фибриногена), степень тромби-немии (орто-фенантролиновый и этаноловый тесты), активность физиологических антикоагулянтов и фибринолиза (антитромбин III, ХПа-калликреинзависимый фи-бринолиз, эуглобулиновый лизис, индуцированный стрептокиназой, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов — РФМК, и продуктов деградации фибриногена — ПДФ по тесту склеивания стафилококков).
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что у больных с тяжелой сочетанной травмой развивается синдром диссеминированного вну-трисосудистого свертывания крови, на что указывают снижение уровня АТ-Ш, высокий уровень тромби-немии (по данным орто-фенантро-линового теста), гиперфибриноге-немия, депрессия фибринолиза по данным ХП-а калликреинзависимо-го фибринолиза, снижение индекса резерва плазминогена.
Показатели общих коагуляци-онных тестов (активированное частичное тромбопластиновое, тром-биновое, протромбиновое время) свидетельствовали о гипокоагуля-ции. При этом более чем у половины больных наблюдались неоднородные нарушения в разных тестах,
что характерно для ДВС-синдрома [8, 11, 15, 16].
Все эти признаки свидетельствуют о развитии у больных с тяжелой сочетанной травмой, осложненной травматическим шоком, ДВС-син-дрома с блокадой микроциркуляции в органах, с ограничением доступности очага поражения для антибиотиков и ингибиторов про-теиназ. Основное внимание при разработке комплексной терапии, направленной на деблокирование нарушений микроциркуляции в очаге повреждения, мы уделили купированию развившегося ДВС-синдрома. С этой целью мы применили криоплазменно-антифермент-ный комплекс. В зависимости от тяжести полученных повреждений, изменений показателей системы коагуляции и фибринолиза, кри-оплазменно-антиферментный комплекс применяли в трех вариантах (табл. 2).
Эффективность применения криоплазменно-антиферментного комплекса оценивали по динамике клинического течения ТБ и изменению лабораторных показателей. У больных в основной группе при ТСТ, осложненной травматическим шоком II степени, при применении криоплазменно-антиферментного комплекса положительный эффект достигнут в 41 случае из 43 (95,3 %). У больных с ТСТ, осложненной травматическим шоком III степени, применение гепарина, криоплазмы и ингибиторов протеиназ дало выраженный клинический эффект в
38 случаях из 46 (82,6 %). У больных с ТСТ, осложненной травматическим шоком IV степени положительный результат достигнут в 12 случаях из 19 (63,2 %).
При анализе характера осложнений оказалось, что после применения криоплазменно-антифер-ментной терапии количество септических осложнений в основной группе снизилось до 38 % , что в 1,4 раза меньше аналогичного показателя в группе сравнения (52,3 %, р < 0,05), а количество осложнений, связанных с развитием полиорганной недостаточности — в 2,2 раза (соответственно, 9,3 % и 20,6 %, р < 0,02).
При тяжелой сочетанной травме, осложненной травматическим шоком П-^ степени, в основной группе количество выздоровевших пациентов было на 17,2 % больше, чем в группе сравнения (соответственно, 17,6 % и 34,8 %, р < 0,05).
Таким образом, применение в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой криоплазменно-антиферментно-го комплекса способствует более эффективному купированию ДВС-синдрома, деблокированию микроциркуляции в очагах повреждения с повышением доступности его к ингибиторам протеиназ и антибиотикам. Это повышает эффективность патогенетической терапии и значительно улучшает исходы заболевания.
Литература:
^ 36
1. Шапошников, Ю.Г. Принципы этапного лечения политравм при авариях и катастрофах /Травматология и ортопедия: руков. для врачей /под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997.
- Т. 1. - С. 371.
2. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
3. Травматология. Краткое руководство для практического применения /Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Редько К.Г.
- СПб.: Гиппократ, 1999. - 240 с.
4. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /Соколов В.А. - М.: ГЭОТАР. - 2006. - 512 с.
5. Капустин, Р.Ф. Оказание помощи при политравме: достижения и нерешенные вопросы /Капустин Р.Ф., Ладутько И.Н., Штол-ле В.Л. //Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тез. докл. всерос. конф.
- Шиханы, 2001. - С. 73-75.
ПОЛИТРАВМА
6. Пожариский, В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации /Пожариский В.Ф.
- М.: Медицина, 1989. - 256 с.
7. Эшиев, Т.У. Медицинская помощь пострадавшим с сочетан-ными и множественными травмами на догоспитальном этапе /Эшиев Т.У., Унгбаев Т.Э., Кадиров М.П. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: матер. 2-й респ. науч.-практ. конф. - Ташкент: РНЦЭМП, 2002. - С. 348-349.
8. Колесников, В.В. О профилактике нарушений системы гемостаза в раннем посттравматическом периоде /Колесников В.В. //Тез. докл. всерос. конф. - Л-Кузнецкий, 2005. - С. 106-107.
9. Рагимов, А.А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови /Рагимов А.А., Алексеева Л.А. - М.: Практическая медицина, 2005. - 112 с.
10. Острая массивная кровопотеря /Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А. и др. - М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. - 176 с.
11. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы /Бар-каган З.С.. - М., 1988. - 528 с.
12. Семченко, В.В. Коррекция нарушений гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме /Семченко В.В., Степанов С.С., Воинов А.Ю. //Многопрофильная больница: проблемы и решения: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Л-Кузнецкий, 2003. - С. 256-257.
13. Дифференцированное применение активаторов и ингибиторов фибринолиза в лечении острых абсцессов и гангрены легких /Шойхет Я.Н., Дуков Л.Г., Заремба С.В. и др. //Грудная хирургия. - 1989. - № 5. - С. 57-60.
14. Назаренко, Г.И. Травматическая болезнь //В кн.: Травматология и ортопедия: руков. для врачей /под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - Т. 1. - С. 217-252.
15. Крашутский, В.В. ДВС-синдром в клинической медицине /Кра-шутский В.В. //Клин. медицина. - 1998. - № 3. - С. 8-14.
16. Мачабели, М.С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии /Мачабели М.С. //Успехи физиологических наук. - 1986.
- № 2. - С. 56-82.
1
