CC BY
21
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ПРОФИЛАКТИКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Хамидов Ш.С., Абдуллаев Ш.М., Тожибоев М.П. Джизакский филиал РНЦЭМП
В настоящее время основным методом хирургического лечения калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Обеспечение надлежащей безопасности этих вмешательств требует четкого обоснования показаний и противопоказаний к операции, особенно при остром холецистите, а также скрупулезного соблюдения ее технических особенностей и своевременного выявления и коррекции наступивших осложнений.
Нами изучены результаты комплексного лечения 1263 больных острым холециститом, госпитализированных в хирургические отделения Джизакского филиала РНЦЭМП в последние 5 лет. 665 (52,4%) пациентам выполнена холецистэктомия, в том числе 50 (7,5%) -лапароскопическая.
У всех больных показанием к ЛХЭ явился острый калькулезный холецистит, в том числе у 11 (22%) - об-турационный холецистит, у 19 (38%) - явления местного перитонита, у 20 (40%) - сонографические признаки деструктивного холецистита.
Интраоперационные и ближайшие послеоперационные результаты ЛХЭ условно было разделенные на три группы: конверсия, ошибки и осложнения.
У 2 (4%) пациентов мы были вынуждены перейти к конверсии на открытую лапаротомию из-за выраженного спаечного процесса после ранее перенесенной операции в брюшной полости (1) и гангрены стенки желчного пузыря (1). Обоснованную конверсию мы не относим к категории осложнений хирургического вмешательства, так как своевременный переход на традиционную холецистэктомию в технически сложных ситуациях является надежным средством профилактики интра- и послеоперационных осложнений ЛХЭ.
Технические и тактические ошибки при выполнении ЛХЭ были допущены у 4 (8%) больных. У 1 больного хирург не счел нужным дренировать подпечёночное пространство, что в последующем осложнилось гнойником ложа желчного пузыря. У одной женщины 66 лет с сопутствующим заболеванием сердечно-сосудистой системы напряженный карбоксиперитонеум сопрово-
ждался кратковременной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, что удалось быстро купировать ин-траоперационно путем коррекции внутрибрюшного давления и подключением вазопрессоров. У 2 больных хирург предварительно не выполнил пункцию органа при наличии напряженной эмпиемыжелчного пузыря, что при выделении привело к его разрыву и инфицированию брюшной полости.
Осложнения, непосредственно не связанные с допущенными хирургом техническими и тактическими ошибками, отмечались у 3 (6%) пациентов: у 1 имело место кровотечение из параумбликальной вены при циррозе печени, у 2 - перфорация деструктивно измененного желчного пузыря. Кровотечение из передней брюшной стенки удалость остановить лапароскопической электрокоагуляцией, а в случаях инфицирования подпеченочного пространства содержимым желчного пузыря осуществляли тщательную эндоскопическую санацию операционного поля.
Важным условием профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений при ЛХЭ является бинтование нижних конечностей эластичными бинтами и назначение в раннем послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов.
Умерла одна больная (послеоперационная летальность - 2%) от острого инфаркта миокарда и ТЭЛА. Осложнения после ЛХЭ, выполненной по поводу острого калькулезного холецистита, наблюдались у 4 (8%) больных: подпеченочный абсцесс - у 2, нагноение пупочной (1) и эпигастральной (1) троакарной раны. У 2 больных в позднем послеоперационном периоде имел место резидуальный холедохолитиаз, который был разрешен путем РПХГ и ЭПСТ.
Таким образом, острый калькулезный холецистит, в том числе его осложненные формы, не является противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии, результаты которой сопоставимы с традиционной холецистэктомией, но которая отличается меньшей травматичностью и несравнимо лучшими косметическими результатами.
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Хикматуллаев Р.З., Кулдашев Д.Р. Ташкентский педиатрический медицинский институт
Повреждения вертлужной впадины - одно из самых сложных видов повреждений костей таза которые встречаются в 7-22% случаев (Кутепов С.М. и др., 1995). Частота данного вида травм невелика (0,050,32%), однако сочетаннный характер, значительная тяжесть травмы становятся причиной высокой смертности. Из числа выживших большинство становятся инвалидами в течение длительного периода, а иногда и всей жизни.
Пострадавшие с повреждениями вертлужной впадины часто являются людьми трудоспособного возраста - моложе 50 лет, что обусловливает социально-экономическое значение этой проблемы.
Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и экспертной оценки повреждений верт-лужной впадины.
Материал и методы. Нами проведен клинико-рентгенологический анализ переломов вертлужной впадины и их последствий у 140 больных. Мужчин было 127, женщин 13, возраст - от 16 до 68 лет. К наиболее типичным механизмом возникновения переломов вертлужной впадины относятся: направление удара по большому вертелу - у 67, по коленному суставу - у 57, по стопе - у 10, по неизвестным причинам переломы произошли у 6 больных.
168
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Результаты. Диагностика повреждений вертлуж-ной впадины основана на комплексном обследовании больных, включающим клинические, лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы. Данные комплексного обследования дополняет обзорная рентгенография костей таза. С учетом результатов обследования и на основании данных рентгенографии при обнаружении признаков переломов вертлужной впадины необходимо проводить традиционные исследования в наружных и внутренних косых рентгенологических проекциях под углом 45°. При отсутствии признаков перелома вертлужной впадины рекомендуется консервативное лечение.
При отсутствии объективной информации рекомендован инновационный метод диагностики повреждения вертлужной впадины - полипозиционная рентгеноскопия, а при отсутствии признаков перело-
мов вертлужной впадины назначается консервативное лечение. В свою очередь при инновационной полипозиционной рентгеноскопии предусматривается МРТ и МСКТ, которые повышают информативность объективного диагноза повреждений вертлужной впадины и дают основание для назначения хирургического лечения.
Выводы. 1. Диагностику повреждений вертлужной впадины, основанная на комплексном обследовании больных, дополняет обзорная рентгенография костей таза результаты которой всегда являются объективным критерием оценки тяжести этих повреждений. 2. Инновационная разработка алгоритма и программы определяют выбор метода диагностики и лечения повреждений вертлужной впадины. 3. Переломы вертлужной впадины по характеру травм и признаку опасности относятся к повреждениям средней степени тяжести.
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ТРАВМАМИ ДРУГИХ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Хикматуллаев Р.З., Кулдашев Д.Р. Ташкентский педиатрический медицинский институт
Повреждения таза, сочетающиеся с травмами других частей скелета, а также с повреждением внутренних органов, является наиболее тяжелым разделом травматологии и судебной медицины. Удельный вес таких повреждений в промышленно развитых странах нарастает в основном за счет производственных и транспортных травм и достигает от 6 до 18% случаев.
Цель исследования. Изучить сочетанные травмы таза и дать им экспертную оценку.
Материал и методы. Нами проанализированы 165 экспертных заключений Бюро СМЭ г.Ташкента за последние 5 лет (2006-2010 гг.). Наряду с переломами костей таза, у 82 пострадавших имелись переломы нижних конечностей, у 21 - переломы верхних конечностей, у 6 - сочетание переломов верхних и нижних конечностей. Кроме того, у 27 пострадавших отмечалась тяжелая травма черепа, у 18 - переломы ребер с повреждением органов груди, у 11 - повреждение органов таза и брюшной полости. У 6 из 11 пострадавших обнаружен разрыв мочевого пузыря, у 4 - разрыв кишечника, у 9 - разрыв печени, у 5 - повреждения почек, у 3 - повреждения уретры. У 145 поступивших повреждения были закрытыми, у 20 - открытыми. Среди пострадавших мужчин было - 146, женщин - 14, детей - 5.
Результаты. При диагностике противошоковыми мероприятиями, опорожнением мочевого пузыря удавалось исключить повреждение органов живота и малого таза. В сомнительных случаях важным диагностическим методом служил лапароцентез по средней линии живота.
Больные доставлялись в клинику в ближайшие 2-3 часа после травмы, в основном специализированной бригадой скорой помощи - 147, санавиацией - 8, попутным транспортом - 10.
Лечение больных с сочетанной травмой таза вначале слагалось из противошоковых мероприятий: внутри-тазовое обезболивание по Школьникову-Селиванову, введение в область перелома конечностей 20-40 мл
1% раствора новокаина, переливание противошоковых жидкостей, крови, кровезаменителей, гормонов, сердечных средств и дыхательных аналептиков.
При сочетанных повреждениях костей таза и переломах нижних конечностей (82) неотложные оперативные вмешательства потребовались 51 больному. У 29 из них экстренные вмешательства производились из-за повреждения органов брюшной полости, разрыва сосудов (9), отрыва конечности (3), у остальных вмешательства выполнены после выведения из шока с целью обработки открытого перелома. Остеосинтез бедра произведен у 6, костей голени - у 4.
При сочетанных травмах таза с переломами костей верхних конечностей (21) по мере выведения пострадавших из шока, а у 4 больных и после операции ушивания разрыва кишечника выполнялась одномоментная репозиция фрагментов костей конечностей с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Открытая репозиция отломков плеча (2), предплечья (4), пястных костей (2), произведена у 7 больных. Переломы ключицы лечили консервативно, добиваясь сопоставления отломков и удержания их соответствующей укладкой руки.
У больных в крайне тяжелом состоянии, агонии никакие оперативные вмешательства, кроме остановки кровотечения, не выполнялись, все меры были направлены на выведение из этого состояния.
Все лечебные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме и конечностей должны были быть направлены на нормализацию внутричерепного давления, профилактику и борьбу с шоком, иммобилизацию конечностей. При внутричерепной гипертензии применялись современные медикаментозные средства дегидратации, а при гипотензии проводилась инфузионная терапия. Для проведения патогенетически обоснованного лечения необходимо ежегодно производить люм-бальные пункции с измерением ликворного давления, без учета которого проводимое лечение окажется неправильным.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
169
