АНАЛИЗ ПРИЧИН ОБРАЩЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ НА НЕОТЛОЖНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНАЛИЗ ПРИЧИН ОБРАЩЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ НА НЕОТЛОЖНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Максимович Екатерина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Слижикова Екатерина Юрьевна, ассистент кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Ekaterina Maksimovich, PhD, Associate Professor of the Department of Oral Surgery

of the Belarusian State Medical University, Minsk Ekaterina Slizhikova, Assistant of the Department of Oral Surgery of the Belarusian State Medical University, Minsk

Analisis of the addressing reasons and comorbidities of patients at the emergency outpatient surgical dental practice

Резюме. Проанализированы причины обращений и наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов (29,2%, превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы), обратившихся за неотложной амбулаторной хирургической стоматологической помощью. Основная причина обращения - обострение хронического апикального периодонтита (65,6%), у 77,1% имелись множественные очаги хронической одонтогенной инфекции.

Ключевые слова: причина обращения; сопутствующие соматические заболевания; неотложная амбулаторная хирургическая стоматологическая помощь.

Современная стоматология. — 2022. — №1. — С. 27—30.

Summary. There were analyzed the reasons of the visits of the dental patients and their percentage of general somatic pathology (29.2%, diseases of the cardiovascular system prevailed) who applied for emergency outpatient surgical dental care. The main reason for the visit was the exacerbation of chronic apical periodontitis (65.6%), 77.1% of the patients had multiple foci of chronic odontogenic infection. Keywords: reason for emergency outpatient surgical dental care; general somatic diseases; emergency outpatient surgical dental care. Sovremennaya stomatologiya. — 2022. — N1. — P. 27—30.

Оказание неотложной амбулаторной стоматологической помощи - важный и неотъемлемый раздел работы каждого врача. Следует также отметить, что для абсолютного большинства пациентов каждое их посещение врача-стоматолога является значительным стрессовым фактором, особенно по причине острой боли, что при наличии в анамнезе сопутствующих соматических заболеваний, компенсированных или в степени суб- и декомпенсации, может спровоцировать у таких лиц общие осложнения при проведении местного инъекционного обезболивания или неотложного стоматологического вмешательства. По данным научной литературы, прием у врача-стоматолога рассматривают в качестве одной из моделей стресса (М. Мйоте е! а1., 1997), также вы-

явлены и доказаны изменения гомеостаза организма пациента, характерные для стрессовой реакции, возникающие как до стоматологического вмешательства, так и непосредственно в его процессе, что особенно усугубляется при длительном ожидании врачебного приема (В.И. Стош, С.А. Рабинович, Е.В. Зорян, 2002). Следует также отметить, что и после проведения стоматологического лечения у пациента могут развиться общие соматические осложнения.

В клинических наблюдениях выявлено, что при оказании неотложной стоматологической помощи в учреждениях здравоохранения некоторые пациенты скрывают информацию о наличии у них сопутствующих соматических заболеваний и у врача-стоматолога не всегда имеется возможность выявить эти

факты во время амбулаторного приема таких лиц.

При обращении пациента за неотложной стоматологической помощью, как правило, врач-стоматолог в первую очередь обращает внимание на вопросы стоматологического здоровья. Однако необходимо помнить, что тщательный сбор анамнеза является одним из важнейших факторов профилактики осложнений стоматологического лечения. В условиях амбулаторного приема в стоматологических учреждениях здравоохранения у врачей-стоматологов не всегда имеется возможность достоверно выявить имеющиеся у пациента сопутствующие соматические заболевания, из-за которых его следует отнести к группе риска развития общих осложнений при проведении лечебных вмешательств, к тому же необ-

ходимо помнить и про местные анестетики, которые используются при проведении местного инъекционного обезболивания и являются одними из наиболее часто применяемых в стоматологической практике лекарственных средств, особенности метаболизма которых имеются у пациентов, относящихся к лицам старшей возрастной категории. Перечисленные факты могут определять и тактику обследования и лечения, и изначальную возможность оказания неотложной стоматологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях [4].

Согласно результатам исследования А.Ф. Бизяева и соавт. (2002), у 30,076,0% стоматологических пациентов имеются сопутствующие соматические заболевания. В соответствии с сообщением В.А. Алексеева и соавт. (2016) у 50,0% стоматологических пациентов, обращавшихся за оказанием неотложной медицинской помощи, была выявлена сопутствующая соматическая патология, о двух и более заболеваниях сообщили 40,0% лиц; наиболее частой сопутствующей соматической патологией определены заболевания сердечно-сосудистой системы, выявлены у 31,0%, заболевания опорно-двигательного аппарата - у 9,7%, желудочно-кишечного тракта - у 9,6%, отягощение аллергологического анамнеза - у 9,6% [4].

Следует отметить, что пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями относятся к группе риска развития общих осложнений при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств, в том числе и при оказании им неотложной помощи, к тому же в доступной научной литературе до настоящего времени отсутствуют публикации о разработанных дифференцированных методах профилактики общих осложнений на амбулаторном стоматологическом приеме в зависимости от числа очагов хронической одонтогенной инфекции и нозологии сопутствующих соматических заболеваний [8, 13, 14].

Цель исследования - провести анализ причин обращений и выявить наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов, обратившихся за неотложной

амбулаторной хирургической стоматологической помощью.

Объекты и методы

Были проанализированы 96 обращений пациентов за неотложной амбулаторной хирургической стоматологической помощью в 3-ю городскую стоматологическую поликлинику Минска по возрасту, полу, состоянию их стоматологического здоровья, наличию сопутствующей соматической патологии.

Критерием включения в группу исследования был возраст старше 18 лет, причина обращения к врачу-стоматологу - оказание неотложной хирургической стоматологической помощи. Критерий исключения: возраст младше 18 лет, причина обращения - оказание неотложной терапевтической или ортопедической стоматологической помощи.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0. Выявлено распределение признака, отличное от нормального, соответственно применяли непараметрические методы статистического анализа. Вычисляли медиану (Ме), нижний 25-й и верхний 75-й квартили [3].

Результаты и обсуждение

Возраст исследуемых лиц варьировал от 18 до 74 лет. Средний возраст составил 38,0 (28,0-47,0) лет, соответственно это лица активного трудового возраста.

Женщин было 39,6% (38), мужчин -60,4% (58), среди хирургических пациентов, обратившихся за неотложной помощью на амбулаторном приеме, превалировали мужчины.

За неотложной стоматологической помощью в связи с обострением хронического апикального периодонтита обратились 65,6% (63) пациентов, 29,2% (28) - в связи с развитием острого одон-тогенного периостита челюстей, 5,2% (5) - в связи с развитием острого пери-коронарита. В 55,2% (53) наблюдений инфекционно-воспалительный процесс развивался на верхней челюсти, 44,8% (43) - на нижней челюсти, достоверных различий не выявлено.

Среднее значение упрощенного индекса гигиены Грина - Вермиллиона (ОН!^)

составило 2,0 (1,0-2,5), что соответствует неудовлетворительному уровню гигиены полости рта.

У 77,1% (78) пациентов выявлены множественные очаги хронической одонто-генной инфекции (МОХОИ) - от 2 до 26, среднее число которых составило 7,0 (5,0-10,0). Данные лица следует относить к группе риска развития общих токсических реакций при проведении им местного инъекционного обезболивания, особенно при наличии у них сопутствующих соматических заболеваний [6, 11]. Следует также отметить, что в большинстве клинических наблюдений пациенты с МОХОИ по различным причинам не посещают своевременно врача-стоматолога и санацию начинают только непосредственно перед протезированием, однако далее они хотят, чтобы все необходимые лечебные мероприятия им были проведены максимально быстро и посещают врача-стоматолога для санации практически ежедневно. Им ежедневно проводится местное инъекционное обезболивание, как правило, местными анестетиками (МА) группы амидов, которые наиболее распространены на амбулаторном стоматологическом приеме. Морфологически при экспериментальном исследовании было доказано, что частые повторные введения МА из группы амидов, преимущественно метаболизирующихся в печени, вызывают хронические токсические реакции (являются гепатотоксичными) (И.О. Походенько-Чудакова, Е.В. Максимович, 2011; 2015) [5, 6]. Гепатотоксический эффект частых повторных введений МА из группы амидов можно зарегистрировать при обследовании стоматологических пациентов - исследовав биохимические показатели сыворотки крови, в которых о повреждении печени свидетельствуют повышение уровней активности таких ферментов, как аланинаминотрансфе-раза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфотаза (ЩФ), уровня общего, прямого билирубина [1, 6].

МОХОИ (наличие у стоматологического пациента двух и более хронических стоматологических заболеваний (кариес, хронический пульпит, хронический

периодонтит)), этиологической причиной развития которых является микробный фактор, многообразные и многочисленные в клинических и в морфологических проявлениях, могут выступать также и симптомами системной патологии, харак-теризироваться длительным, иногда необратимым течением, и являются главной причиной удаления зубов, в результате становясь не только медицинской, но и социальной проблемой, снижающей качество жизни пациента и требующей финансовых затрат для протезирования (для восстановления функции удаленного зуба). Также следует отметить, что при наличии у пациента МОХОИ в организме имеет место эндотоксикоз, что может приводить к развитию соматических заболеваний или осложнять течение уже имеющейся сопутствующей патологии, в связи с чем своевременное определение степени его тяжести может определять исход соматической патологии.

Наличие сопутствующей соматической патологии выявлено у 29,2% (28) пациентов исследуемой группы, 9,4% (9) опрошенных отметили наличие заболеваний двух и более систем органов. При анализе сопутствующей соматической патологии у исследуемых лиц выявлено, что: от числа всех исследуемых лиц у 16,7% имеются заболевания сердечнососудистой системы (артериальная ги-пертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия, аритмия, врожденный порок сердца), у 4,2% - заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), 4,2% - заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (хронический гастрит, язвы ЖКТ, хронический панкреатит), 1,0% - гепатит С, 4,2% - заболевания мочеполовой системы, у 1,0% - ВИЧ-инфекцию, 10,4% - заболевания дыхательной системы, у 2,1% - болезни нервной системы, 1,0% - онкологические заболевания, 2,1% - доказанную аллергию на антибиотики.

При анализе структуры сопутствующей соматической патологии у исследуемых лиц выявлено, что от числа лиц с сопутствующей соматической патологией у 42,3% имеются заболевания сердеч-

но-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия, аритмия, врожденный порок сердца), у 8,9% - заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), 8,9% - заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвы ЖКТ хронический панкреатит), 2,2% - гепатит С, 8,9% - заболевания мочеполовой системы, у 2,2% - ВИЧ-инфекция, 15,6% - заболевания дыхательной системы, у 4,4% - заболевания нервной системы, 2,2% - онкологические заболевания, 4,4% - доказанная аллергия на антибиотики.

Следует отметить, что при проведении стоматологического лечения особое внимание врача требуется пациентам, имеющим в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания (стенокардию, перенесенный инфаркт миокарда, артериальную гипертензию, аритмии), а адреномиметики, входящие в состав местных анестетиков (к ним относят ва-зоконстрикторы), повышают у миокарда потребность в кислороде, сердечный выброс, артериальное давление, могут вызывать тахикардию, поэтому у таких пациентов следует снизить дозу вышеперечисленных лекарственных средств, применять местные анестетики с низкой концентрацией вазоконстриктора. При введении МА у пациентов с аритмиями в анамнезе следует спросить, какие препараты они принимают, потому что ряд антиаритмических средств (дифенин, аймалин усиливают кардиодепрессивное действие местных анестетиков, а новока-инамид вызывает возбуждение центральной нервной системы, что в сочетании с введением 2,0% раствора лидокаина гидрохлорида может привести к развитию галлюцинаций. Однако местный анестетик лидокаин обладает и антиаритмическим действием, его применяют для купирования желудочковых аритмий, поэтому он может быть использован для проведения местного инъекционного обезболивания у данной категории лиц. Пациенты с искусственным водителем ритма, работу которого может нарушить электрическое оборудование стоматологического кабинет, также являются груп-

пой риска развития общих осложнений при проведении им стоматологического лечения. При выявлении в анамнезе у пациента артериальной гипертензии рекомендовано проводить местную анестезию лекарственными средствами, не содержащими вазоконстрикторы. При наличии у пациента бронхиальной астмы не следует применять местные анестетики, содержащие вазоконстрик-торы, так как сульфиты, имеющиеся в их составе в качестве антиоксидантов, могут провоцировать острый приступ этого заболевания, ларингоспазм и угнетение дыхания [2, 9].

В специальной литературе имеются публикации о взаимосвязи заболеваний пародонта с плохим уровнем гигиены полости рта, отсутствием стоматологической санации и летальностью от онкологических заболеваний [12, 15]. К факторам риска инициации и утяжеления клинического течения болезни Альцгей-мера относятся заболевания пародонта, где повышение содержания провоспали-тельных медиаторов (интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухолей) в плазме крови ухудшает течение воспалительных процессов, влияя на структуры головного мозга [10].

Научно обоснована и доказана взаимосвязь стоматологических заболеваний с заболеваниями органов пищеварения: вследствие наличия МОХОИ, в результате развития вторичной адентии челюстей и, как следствие, нарушения функции жевания, в желудок попадает неизмель-ченная и необработанная слюной пища, что влияет на возникновение и развитие заболеваний органов ЖКТ. При наличии у пациентов хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический инфекционный и неинфекционных гепатит, панкреатит и др.) в организме возникает нарушение иммунной регуляции, дефицит витаминов, минеральных веществ, белков, углеводов, что приводит к развитию функциональных и органических нарушений, воспалительных и дистрофических изменений в организме в целом и в полости рта в частности [2].

Следует также отметить доказанность факта, что полость рта может являться резервуаром H. pylori в организме человека. Персистирование указанного микроорганизма в зубодесневых карманах, ротовой жидкости и зубном налете может быть ассоциировано с наличием H. pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при ряде гастродуоденальных заболеваний (М.Г. Сойхер, 1998; Н.С. Робакидзе, 2000; С.Д. Арутюнов, И.В. Маев., Э.В. Сур-маев, 2005; Р.А. Айвазова, 2008; И.О. Походенько-Чудакова, С.В. Жаворонок, Т.Л. Шевела, 2017; Y Liu et al., 2009; K. C. Yee John, 2016) [7]. Доказано, что H. pylori вызывает хронический активный гастрит у всех зараженных лиц, что может в дальнейшем привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка или MALT-лимфоме желудка. Имеются научные сообщения о выявлении H. pylori в зубном

налете у пациентов, получивших лечение по поводу заболеваний желудка: после курса антибактериальной терапии микроорганизмы не выявляются в желудке, но верифицируются в зубном налете, а также о выявлении H. pylori в зубном налете при отсутствии микроорганизмов в желудке, что свидетельствует о том, что зубной налет может рассматриваться не только как резервуар H. pylori, но и как локализация колонизации этих микроорганизмов в организме человека. В связи с перечисленным выше большинство исследователей считают, что полость рта является перманентным источником самозаражения и реинфек-ции после успешной эрадикации H. pylori из желудка.

При наличии у пациентов заболеваний сердечно-сосудистой системы также доказана взаимосвязь с инфекционными стоматологическими заболеваниями, тяжестью их течения

и возможностью их неблагоприятных исходов [9].

Заключение

В результате проведенного исследования выявлено, что при обращении пациентов за неотложной хирургической стоматологической помощью основной причиной является обострение хронического апикального периодонтита 65,6% у лиц с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта. Среди исследуемых лиц 77,1% имели множественные очаги хронической одонтогенной инфекции.

У 29,2% пациентов, обратившихся за неотложной хирургической стоматологической помощью, выявлены в анамнезе сопутствующие соматические заболевания с превалированием патологии сердечнососудистой системы. Следует отметить, что это лица трудоспособного возраста, средний показатель которого составляет 38,0 (28,0-47,0) лет, что подтверждает социальную значимость исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ морфологических изменений печени и биохимических показателей сыворотки крови при частых повторных введениях местных анестетиков в эксперименте / И.О. Походенько-Чудакова [и др.] // Вятский мед. вестн. -2015. - №3. - С.28-30.

2. Гажва, С.И. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта / С.И. Гажва, Н.А. Иголкина // Терапевтический архив. - 2013. -№10. - С.116—118.

3. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / C. Гланц; пер. с англ. - М., 1998. - 459 с.

4. Опыт применения анкетирования для выявления сопутствующей соматической патологии в практике врача стоматолога пункта неотложной стоматологической помощи / В.А. Алексеев [и др.] // Siberian J. of Life Sci. and Agriculture. - 2017. - Т.9, №2. - С.43-51.

5. Походенько-Чудакова, И.О. Результаты изучения хронической токсичности при неоднократном введении местных анестетиков в область головы и шеи в условиях эксперимента / И.О. Походенько-Чудакова, Е.В. Максимович, С.Ф. Кураленя // Проблемы здоровья и экологии. - 2011. - Т.29, №3. - С.68-71.

6. Походенько-Чудакова, И.О. Токсические реакции в стоматологии и их профилактика: монография / И.О. Походенько-Чудакова, Е.В. Максимович. -Минск, 2017. - 109 с.

7. Шевела, Т.Л. Эффективность иммунохроматографического определения антитела к Helicobacter pylori в ротовой жидкости пациентов с периимплан-титом / Т.Л. Шевела, И.О. Походенько-Чудакова // Известия НАН Беларуси. Серия - Медицинские науки. - 2017. - №1. - С.118-122.

8. Association between periodontal disease and comorbidities in saudi's

eastern province / M. Madi [et al.] // Biomed Res Int. - 2021. - 5518195. doi: 10.1155/2021/5518195

9. Association of tooth scaling with acute myocardial infarction and analysis of the corresponding medical expenditure: a nationwide population-based study / Yi-Wei Kao [et al.] // Int. J. Environ Res. Public Health. - 2021. - Vol.18, N14. - P.7613. doi: 10.3390/ijerph18147613

10. Gaur, S. Alzheimer's disease and chronic periodontitis: Is there an association? / S. Gaur, R. Agnihotri // Geriatr Gerontol Int. - 2015. - Vol.15, N4. - P.391-404. doi: 10.1111/ggi.12425

11. Nazir, M.A. Prevalence of periodontal disease, its association with systemic diseases and prevention / M.A. Nazir // Int. J. Health Sci. - 2017. - Vol.11, N2. -P.72-80.

12. Periodontal disease, tooth loss, and cancer risk / D.S. Michaud [et al.] // Epidemiol Rev. - 2017. - Vol.39, N1. - P.49-58. doi: 10.1093/epirev/mxx006

13. Prevalence of comorbidities in periodontitis patients compared with the general Austrian population / M. Sperr [et al.] // Periodontol. - 2018. - Vol.89, N1. - P.19-27. doi: 10.1902/jop.2017.170333

14. Self-reported periodontitis and migraine: results from a multicenter, cross-sectional survey in Spain / Y Leira [et al.] // Odontology. - 2019. - Vol.107, N4. -P.530-535. doi: 10.1007/s10266-019-00430-w

15. Shamami, M.S. Periodontal disease and tooth loss as risks for cancer: a systematic review of the literature / M.S. Shamami, S. Amini // Iran J. Cancer Prev. -2011. - Vol.4, N4. - P.189-198.

Поступила 11.09.2021 Принята в печать 19.01.2022

Адрес для корреспонденции

Кафедра хирургической стоматологии

Белорусский государственный медицинский университет

г. Минск, пр. Дзержинского, 83

220116, Республика Беларусь

Максимович Екатерина Викторовна, e-mail: surgstom@bsmu.by

Address for correspondence

Department of Oral Surgery

Belarusian State Medical University

83, Dzerzhinsky Avenue, Minsk

220116, Republic of Belarus

Ekaterina Maksimovich, e-mail: surgstom@bsmu.by