CC BY
14
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ВИРУСА ГЕРПЕСА В ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АПИКАЛЬНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ
Максимович Екатерина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Саид Омар Абдулрахман Саид, аспирант кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Кураленя Светлана Федоровна, врач-патологоанатом, заведующая лабораторией клинической патогистологии Минского клинического консультативно-диагностического центра, Беларусь
Ekaterina Maksimovich, PhD, Associate Professor of the Department of Oral Surgery Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Saeed Omar Abdulrahman Saeed, Graduate Student of the Department of Oral Surgery Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Svetlana Kuralenya, Pathologist, Head of the Laboratory of Clinical Pathohistology of the Minsk Clinical Consultative and Diagnostic Center, Belarus Morphological verification of the herpes virus in granulation tissue with chronic apical periodontitis
Резюме. Описаны результаты морфологического исследования грануляционной ткани из лунок зубов, удаленных по причине хронического апикального периодонтита. В 9,1% представленного на исследование материала морфологически верифицировано герпетическое поражение апикальной гранулемы с отсутствием бактериальной инфекции, что свидетельствует о вирусной этиологии заболевания.
Ключевые слова: герпес, морфологическое исследование, хронический апикальный периодонтит. Современная стоматология. - 2022. - №2. - С. 36-39.
Summary. The results of a morphological study of granulation tissue from the sockets of teeth removed due to the presence of chronic apical periodontitis are presented in the article. In 9.1% of the material submitted for the study, a herpetic lesion of the apical granuloma with the absence of a bacterial infection was morphologically verified, that indicates a viral etiology of the disease. Keywords: herpes, morphological study chronic apical periodontitis.
Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N2. - P. 36-39.
Абсолютное большинство пациентов на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме - это лица с диагнозом хронический апикальный периодонтит. Хронические формы апикального периодонтита (ХАП) занимают третье место после кариеса и пульпита в структуре стоматологической заболеваемости (Ю.М. Максимовский, В.М. Гринин, 2004, И.И. Задорина, 2015). Проблема
лечения пациентов с ХАП является одной из наиболее сложных и трудоемких из общего числа вопросов практической стоматологии. Это, в первую очередь, обусловлено значимой долей некачественного пломбирования корневых каналов зубов, что резко снижает благоприятный исход лечения осложненного кариеса [3, 11, 13]. Согласно данным специальной литературы, частота развития ХАП, как отдаленного последствия неадек-
ватного лечения воспаленной пульпы, достигает 60-70% (И.И. Задорина, 2015) и в результате формируется патологический процесс в периодонте с образованием очагов деструкции костной ткани, что в конечном итоге приводит к удалению зуба и влечет за собой нарушение функции жевания, речи, а также возникновение эстетического дефекта, и в последующем требует финансовых затрат со стороны пациентов на протезирование для
восстановления утраченных функционально-эстетических показателей. По данным Всемирной организации здравоохранения, хронический апикальный периодонтит - одно из наиболее частых показаний к удалению зубов и выступает основной причиной инфекционно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
В экосистеме полости рта как на твердых, так и на мягких тканях присутствует более чем 700 видов микроорганизмов (Aas и соавт., 2005), в том числе кислото-устойчивые их представители, включая стрептококки, лакто-бациллы, актиномицеты, превотеллы, грибы рода Candida, а также кокковая факультативно анаэробная микрофлора: стафило- и стрептококки (преобладают Streptococcus saiivaris и Staphilococcus epidermidis), анаэробные палочковидные микроорганизмы (Bacteroidetes и Fusobacterium), обли-гатные анаэробы, грамположительные палочки, актиномицеты [2, 9, 14].
В 1 мм3 ротовой жидкости содержится около 2000-4000 лейкоцитов и около 4000 живых микроорганизмов [2, 7]. Бактерии, обнаруживаемые в корневых каналах при периодонтите, объединяются в биопленку и встречаются в составе ассоциаций, что обусловливает неэффективность антибактериальной терапии и хро-низацию патологического инфек-ционно-воспалительного процесса [10, 12, 15]. Состав биопленок изменяется в зависимости от тяжести течения патологического процесса и характеризуется его увеличением и сложностью (B. Rescala и соавт., 2010; C.M. Figueredo и соавт. (2013), И.О. Походенько-Чудакова, А.А. Кабанова, 2015). При апикальном периодонтите микробные биопленки чаще локализуются в пределах 3 мм апикальной части корневого канала зуба и окружены большим количеством нейтрофилов у верхушки его корня [12].
В абсолютном большинстве исследований рассматривается именно бактериальная этиология инфекци-онно-воспалительных заболеваний периодонта, приводящих к деструкции костной ткани, однако в настоящее время определяется тенденция к росту числа заболеваний этиологически достоверно связанных с вирусами, в том числе и в стоматологии. Организм человека встречается с вирусами с момента рождения. Наличие нарушений в системном и локальном иммунитете приводит к повышенной чувствительности к вирусной инфекции. При попадании в полость носа и/или полость рта вирусы проникают в клетки эпителия, в процессе репродукции в эпителии они высвобождаются из клеток в окружающие ткани, приводят к резкому увеличению секреции эпителиальными клетками компонентов слизи. Вирусы взаимодействуют с белками и клетками секретов слизистых оболочек, повреждают эпителий, оказывают общетоксическое действие на организм. В результате формируется воспаление, эпителиальные и моно-нуклеарные клетки синтезируют про-воспалительные цитокины - ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8, интерферон-а, ИЛ-10 [6]. В большинстве клинических наблюдений после видимого выздоровления возбудители остаются персистировать в клетках организма человека.
Вирусы существуют в двух основных формах: в виде внеклеточных вирионных частиц и внутриклеточных геномов. Следует отметить, что ви-рионы являются более устойчивыми к физическому стрессу, чем геномы, однако они более чувствительны к гуморальным факторам иммунитета. Вирусы синтезируют специальные белки, ингибирующие гуморальный иммунный ответ на уровне рецепторов комплемента и иммуноглобулинов, которые также защищают мембраны
инфицированных клеток и липидную оболочку вирусов от лизиса системой комплемента, адсорбируя на своей поверхности молекулы CD59 [7, 8]. Геном некоторых вирусов кодирует Fc-рецепторы, связывающие молекулы антител, а также блокируют биосинтез интерферонов или синтезируют рецепторы интерферонов, понижая, таким образом, их противовирусный эффект на клетки и продукцию стимулирующих клеточный иммунный ответ цитокинов - ИЛ-12 и ИЛ-18. Аденовирусы и вирус герпеса имеют гены, кодирующие цитокины вирусного происхождения (гомологи цитокинов человека) - у1Ь6 и уЫ7, которые усиливают интенсивность пролиферации инфицированных клеток, повышая хемотаксис клеток воспаления в очаге инфекции. Ряд вирусов эффективно модулируют апоптоз клеток.
Одним из самых распространенных вирусных агентов, способных поражать все ткани человеческого организма, что подтверждается результатами морфологических и вирусологических исследований, является вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа. Заболевания, вызываемые ВПГ, принято называть герпетической инфекцией. Данная инфекция занимает одно из ведущих мест среди всех вирусных болезней человека. Вирус простого герпеса проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, а в ряде наблюдений и трансплацентарно [1, 7].
Цель работы - исследовать ин-траоперационный материал (грануляционную ткань из лунок удаленных зубов) на предмет определения морфологического подтверждения вирусной этиологии инфекционно-воспалительного процесса.
Объекты и методы
Исследования проводили на клинической базе кафедры хирургической стоматологии Белорусского государ-
Рис. 1. Акантотические тяжи многослойного плоского эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х150
Рис. 3. Многослойный плоский эпителий с внутриядерными включениями. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х600
ственного медицинского университета в 5-й городской клинической поликлинике Минска.
Предметом исследования выступал интраоперационный материал - грануляционная ткань, полученная в процессе выполнения операции удаления зуба, при кюретаже лунки последнего. Показанием к удалению которого был хронический апикальный периодонтит (К04.5 апикальная гранулема).
Критери включения пациентов в исследование было наличие диагноза хронический апикальный периодонтит, верифицированный при помощи лучевых методов исследования с определением очагов деструкции костной ткани с четкими ровными контурами, а также отсутствие в анамнезе соматических заболеваний в стадии суб- или декомпенсации, наличие информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании; возраст пациента не моложе 18 лет.
Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании,
Рис. 2. Нейтрофильная инфильтрация многослойного плоского эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х300
Рис. 4. Многослойный плоский эпителий с внутриядерными включениями. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х300
возраст младше 18 лет, наличие соматических заболеваний в стадии суб- или декомпенсации, острых стоматитов.
Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили по стандартной схеме через спирты восходящей концентрации и заключали в ги-стомикс. Изготовленные серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином с последующим заключением в бальзам, окраску части срезов проводили по Граму [5]. Изготовленные микропрепараты исследовали при помощи микроскопа LeicaDM 2500 с увеличением х150, х300, х600.
Результаты и обсуждение
При окраске гематоксилином и эозином в одной из одиннадцати гранулем, отправленных на патогисто-логическое исследование, констатировали фрагменты фиброзной ткани с тяжами многослойного плоского эпителия с выраженным акантозом
(рис. 1) и с очагами грануляционной ткани, также определяли хроническое воспаление в фазе выраженного обострения: преимущественно вдоль акантотических эпителиальных тяжей. В них выявлена обильная инфильтрация нейтрофилами с примесью эозинофилов (рис. 2). Эпителиальные клетки были дистрофически изменены, в некоторых из них ядра увеличены, вакуолизированы, местами с герпетическими включениями 1-го и 2-го типа (рис. 3, 4).
При исследовании микропрепаратов с окраской по Граму микроорганизмы выявлены не были.
В грануляционной ткани определялась персистирующая герпетическая инфекция. Согласно данным специальной литературы, персистенция вирусов может быть реализована в результате комбинации нескольких механизмов, которые обусловлены факторами макроорганизма хозяина и патогенами. Успешное существование патогенов в природе объясняется их эффективной адаптацией и изменчивостью, особенно в условиях воздействия на них факторов специфического иммунитета. Конкуренция между экспрессией генов иммунной системы и генов вирулентности и изменчивость вирусов, определяют клиническое течение и исход инфекции на индивидуальном и популяционном уровнях. Наличие поликлональных специфических иммунологических факторов на достаточно однородную популяцию образующихся новых по-томств вирионов играет главную роль в этих взаимоотношениях [7, 8].
При инфицировании вирус герпеса встраивается в клетку человека с изменением ее генетического аппарата. После чего, используя ферментативные возможности клетки, вирус переключает ее на синтез своих зрелых вирусных частиц - ви-рионов, которые, в свою очередь, лавинообразно поражают все новые
и новые клетки организма, что приводит к развитию заболевания. В организме здорового человека каждую секунду опознается и уничтожается около 3000 клеток, пораженных ВПГ. Организм каждого человека индивидуален, как и его иммунная защита - барьер, не позволяющий функционировать и размножаться любым клеткам с измененным генотипом. Нарушения в функционировании иммунной защиты, при которых макроорганизм недостаточно эффективно распознает клетки с мутированной (чуждой по отношению к данному
организму) генетикой, приводят к бесконтрольному увеличению количества пораженных клеток и развитию вирусных и других инфекционных заболеваний. В более тяжелых клинических ситуациях возможно развитие онкологических процессов, для которых также характерно бесконтрольное деление опухолевых клеток с измененным генетическим аппаратом. Поэтому длительно протекающие или протекающие в тяжелой форме вирусные заболевания следует рассматривать в современной медицине как предраковые состояния [18].
Заключение
В результате проведенного морфологического исследования доказана вирусная этиология хронического апикального периодонтита - типичные герпетические внутриядерные включения I и II типов с феноменом «тутовой ягоды» - без выявления микроорганизмов.
Идентификация вирусов, анализ их роли в патогенезе одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи позволит повысить эффективность лечения данной категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гузов, С.А. Патологическая анатомия герпетической инфекции: диагностика, формы, место в диагнозе: Учеб.-метод. пособие / С.А. Гузов, М.К. Недзьведь. - Минск: БГМУ 2015. - 20 с.
2. Кабанова, А.А. Гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи. Современный подход к диагностике, прогнозированию и лечению / А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова // Военная медицина. - 2013. - №3. - С.125-129.
3. Кабанова, А.А. Современные представления об этиологии инфекци-онно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Аналитический обзор литературы / А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова, Ф.В. Плотников // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2015. - Т.1, Вип.4. - С.21-26.
4. Клиническое руководство: диагностика, прогнозирование и лечение тяжелых осложнений инфекционно-воспалительных процессов че-люстно-лицевой области и шеи: моногр. / И.О. Походенько-Чудакова [и др.]; под ред. И.О. Походенько-Чудаковой. - Минск: Изд. центр БГУ 2016. - 398 с.
5. Коржевский, Д.Э. Основы гистологической техники / Д.Э. Коржев-ский, А.В. Гиляров. - СПб: Спецлит, 2010. - 96 с.
6. Микробиология и иммунология для стоматологов / Р.Дж. Ламонт [и др.]. - М.: Практическая медицина, 2010. - 502 с.
7. Современные проблемы инфекционной патологии человека: Сб. науч. тр. / МЗ РБ. РНПЦ эпидемиологии и микробиологии; Под ред. Л.П. Титова. - Минск: ГУ РНМБ, 2014. - Вып.7. - 326 с.
8. Титов, Л.П. Противовирусный иммунитет: молекулярно-клеточные
механизмы, закономерности развития и иммунопатология / Л.П. Титов, И.А. Карпов // Белорусский медицинский журнал. - 2008. - №3. -С.28-35.
9. Царев, В.И. Определение изменения видового состава вирулентной микрофлоры при язвенном пульпите на этапах эндодонтического лечения / В.И. Царев, А.В. Митронин, Д.А. Черджиева // Эндодонтия Ыау. - 2011. - №3. - С.5-10.
10. Associations of periodontal microorganisms with salivary proteins and MMP8 in gingival crevicular fluid / M. Yakob [et al.] // J. Clin. Periodontol. -2012. - Vol.39. - P.256-263.
11. Deep sequencing of the oral microbiome reveals signatures of periodontal disease / B. Liu [et al.] // PLoS ONE. - 2012. - Vol.7. - P.1-16.
12. Kabanova, A.A. The ability to form a biofilm by odontogenic infectious agents obtained from patients with odontogenic pyoinflammatory processes of various prevalence / I.O. Pohodenko-Chudakova, A.A. Kabanova // Europ. J. of Biomed. and Life Scien. - 2015. - Vol.2. - P.60-65.
13. Microbial analysis in primary and persistent endodontic infections by using pyrosequencing / BY Hong [et al.] // J. Endod. - 2013. - Vol.39, N9. - P.1136-1140.
14. Siqueira, J.F Fungi in endodontic infections / J.F Siqueira, B.H. Sen // Oral Radiol. Endod. - 2004. - Vol.97. - P.632-641.
15. The human oral microbiome / F E. Dewhirst [et al.] // J. Bacteriol. -2010. - Vol.192. - P.5002-5017.
Поступила 15.09.2021 Принята в печать 20.04.2022
Адрес для корреспонденции
Кафедра хирургической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, пр. Дзержинского, 83
220116, Республика Беларусь
Максимович Екатерина Викторовна, e-mail: surgstom@bsmu.by
Address for correspondence
Department of Oral Surgery
Belarusian State Medical University
83, Dzerzhinsky Avenue, Minsk
220116, Republic of Belarus
Ekaterina Maksimovich, e-mail: surgstom@bsmu.by
Предоставила материалы к публикации шеф-редактор по вопросам хирургической стоматологии журнала «Современная стоматология»профессор Ирина Олеговна Походенько-Чудакова.
