CC BY
110
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ НА ТЕКУЩИЙ МОМЕНТ, И ВОПРОСЫ ИХ МЕДИЦИНСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Максимович Екатерина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Ekaterina Maksimovich, PhD, Associate Professor of the Department of Oral Surgery of the Belarusian State Medical University, Minsk Local anesthetics used at the dental reception at the moment and issues of their medical safety
Резюме. Проанализированы особенности метаболизма местных анестетиков, широко применяемых в амбулаторной стоматологической практике, особенности их применения у лиц с сопутствующей соматической патологией. Для повышения медицинской безопасности проводимых вмешательств следует учитывать не только механизм действия используемых препаратов, но и особенности взаимодействия их c применяемыми пациентом лекарственными средствами. Ключевые слова: местные анестетики, стоматология, медицинская безопасность, местное обезболивание. Современная стоматология. - 2022. - №2. - С. 16-21.
Summary. The features of the metabolism of local anesthetics widely used in outpatient dental practice, the features of their use in patients with concomitant somatic pathology are analyzed. It is necessary to take into account not only the mechanism of action of the drugs used, but also the features of their interaction with the drugs used by the patient for the improvement of the safety of dental procedures.
Keywords: local anesthetics, dentistry, medical safety, local anesthesia.
Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N2. - P. 16-21.
С учетом развития современных технологий в медицине в целом и в стоматологии в частности при хирургических вмешательствах, проводимых в амбулаторных условиях, наблюдается увеличение как их объема, так и их продолжительности. При этом для повышения качества и эффективности лечения, особенно хирургического, необходимо совершенствование методов местного и общего обезболивания, умение врача-стоматолога с учетом особенностей инвазивных и неинвазивных манипуляций выбирать адекватное анестезиологическое пособие для разработки и внедрения в практику в амбулаторных условиях новых высокоэффективных безопасных средств и методов анестезии, которые позволяют проводить длительные и значимые по объему вмешательства, а также персонализировать выбор средств обезболивания.
На основании анализа отечественной и зарубежной специальной литературы по вопросам фармакокине-
тики и фармакодинамики местных анестетиков определить направления исследований медицинской безопасности проведения местной анестезии в повседневной стоматологической практике.
Проанализирована специальная литература по вопросам фармакоки-нетики и фармакодинамики местных анестетиков.
Проведен анализ источников специальной литературы, в перечень которых вошли периодические издания за последние 15 лет, базовые публикации и монографии без срока давности. Для осуществления анализа был применен описательный метод.
Основным методом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике является местная инъекционная анестезия [4, 5]. При этом наиболее эффективными и безопасными лекарственными средствами, обеспечивающими контроль над болью, являются местные анестетики (МА) [7, 14], которые в ряде клинических наблюдений могут вызывать две свя-
занные с их применением системные реакции - аллергическую и токсическую [13, 22].
В соответствии с данными клинических фармакологов токсические реакции развиваются при повышении сывороточного уровня МА в центральной нервной системе (ЦНС) или миокарде до значений, при которых данные лекарственные средства (ЛС) могут оказывать воздействие, которое нарушает функции органов и их систем, угрожает жизни пациентов. Данная реакция длится до снижения уровня МА в органах-«мишенях» ниже токсического «порога» [15, 28]. Сверхвысокий сывороточный уровень МА может реализовываться в результате быстрого внутрисосу-дистого введения; использования высоких доз; быстрого всасывания из места введения; неспособности организма пациента проводить биотрансформацию и его нормальную экскрецию. В стоматологической практике первые три причины возникновения повышения сывороточ-
ного уровня ЛС являются наиболее частыми [11, 27].
Следует помнить, что токсичность МА увеличивается при заболеваниях, сопровождающихся снижением холин-эстеразной активности сыворотки крови: гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия, гепатит, цирроз печени [10, 17]. Также она значительно увеличивается при введении МА в кровяное русло. Токсичность упомянутых ЛС прямо пропорциональна их концентрации в «квадрате» [11, 13]. Симптомами повышения сывороточного уровня МА до предельных значений у пациентов являются жалобы на головокружение, головную боль, слабость, недомогание, диспепсические расстройства, появление чувства страха. Клинически при осмотре определяется бледность кожных покровов, слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение, могут наблюдаться судороги. При измерении артериального давления (АД) определяется его значительное снижение, пульс частый и слабый. Возможно развитие брадикардии, что обусловлено угнетением бульбар-ных центров, в отдельных ситуациях вплоть до остановки сердца. Изначально общее возбуждение может трансформироваться в угнетение центральной нервной системы, что может сопровождаться остановкой дыхания [11, 16].
В доступных информационных источниках, согласно данным Комитетов по контролю побочных действий ЛС в Российской Федерации, США, Франции, Англии и других странах, регистрируют ежегодно до 100 тысяч и более общих и местных нежелательных реакций на ЛС (в том числе и на МА), которые более чем в 1% приводят к летальному исходу. Для любой медицинской специальности осложнения меди-
каментозной терапии представляют важнейшую сложную проблему [3].
На современном этапе в стоматологической практике применяются МА группы амидов, основными представителями которых являются лидокаин и артикаин [8].
Лидокаин (Lidocainum): 2-диэтил-амина-2', 6'-ацетоксилидида гидрохлорид - это амидное производное ксилидина, применяется для ин-фильтрационной и проводниковой анестезии в виде 2% раствора. Характеризуется высокой жирораство-римостью, хорошо всасывается, его биодоступность составляет 15-35%. При этом 70% всосавшегося лидока-ина подвергается биотрансформации уже при первом прохождении через печень. Белками плазмы крови связывается в среднем 60% препарата. ЛС быстро распределяется в легких, печени, сердце, в мышечной и жировой ткани. Следует отметить, что согласно данным клинической фармакологии 90-95% дозы данного препарата метаболизируется в печени микросомальными оксидазами путем окислительного М-дезалкилирования аминогруппы, гидроксилирования кольца, расщепления амидной связи и конъюгации, в результате образуются следующие метаболиты - моноэтил-глицинксилидин и глицинксилидин, которые частично сохраняют активность и способны оказывать токсическое действие [3, 20, 29]. Моноэтилглицин-ксилидин оказывает противорвотное и противоаритмическое действие, однако может вызывать судороги. Глицинксилидин, обладающий местно анестезирующим действием, может угнетать ЦНС. Оба эти соединения обладают ганглиоблокирующим эффектом, влияют на кровяное давление и сердечную деятельность.
При недостаточной функции печени интенсивность метаболизма лидокаи-на снижается, поэтому период его полувыведения может увеличиваться
в 2 раза и более. Около 10% дозы данного ЛС и более 80% его метаболитов выделяются почками в неизмененном виде. Подкисление мочи способствует увеличению выделения лидокаина. Плазматический клиренс препарата составляет 0,95 л/мин. Дисфункция почек не влияет на фармакокинетику ЛС, однако может вызвать кумуляцию метаболитов [2, 12, 25].
При повышении концентрации раствора лидокаина его токсичность возрастает в геометрической прогрессии. Без вазоконстриктора лидокаин расширяет сосуды, быстро всасывается, данный факт увеличивает риск развития побочных реакций [6].
При развитии интоксикации лидо-каином со стороны ЦНС фаза стимуляции, которая может быть короткой и невыраженной, сменяется фазой угнетения, при которой у пациента клинически наблюдается сонливость, нарушение зрения, бледность, тошнота, рвота, снижение АД, мышечное дрожание. При развитии тяжелой интоксикации, а также при быстром введении в кровь ЛС наблюдается гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра; уровень содержания лидокаина в мозговом кровотоке, вызывающий судороги, составляет около 7,5 мкг/л. Однако у пациентов со сниженной ответной реакцией судорожный синдром может не проявляться и при значительно большем уровне содержания ЛС в сыворотке крови [21].
При наличии у пациентов сопутствующих соматических заболеваний с постоянным приемом ЛС следует помнить, что нежелательно проводить местную инъекционную анестезию раствором лидокаина лицам, принимающим В-адреноблокаторы из-за риска развития брадикардии, гипотензии, бронхоспазма; дифе-нин - из-за возможности развития кардиодепрессивного эффекта; барбитураты - по причине мембраноста-
билизирующего действия анестетика; дигитоксин - из-за ослабления кар-диотонического эффекта вследствие разнонаправленного влияния на мио-тропные свойства миокарда. Также нежелательно сочетать лидикаин с курареподобными препаратами, так как он усиливает расслабление мышц, вызываемое данными средствами, что может способствовать развитию паралича дыхательной мускулатуры; с циметидином, так как он уменьшает клиренс лидокаина; с препаратами, угнетающими и возбуждающими ЦНС, так как это влияет на уровень МА, обеспечивающий системные эффекты [6, 21]. Кроме того, имеются публикации, в которых описаны клинические наблюдения идиосинкразии к лидо-каину [19]. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, синдроме слабости синусового узла у пожилых людей, атриовен-трикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых заболеваниях печени, наличии в анамнезе эпилептиформных судорог вызванных лидокаином. С осторожностью его следует применять при заболеваниях нервной системы, септицемии, артериальной гипертен-зии и у детей [5].
Также ЛС, используемые пациентами (меперидин, хинидин, дизирамин), могут повышать уровень МА в кровеносном русле, что способствует развитию токсических реакций и при более низких дозах из-за конкурентного связывания их с белками плазмы [6, 24].
В экспериментальных и клинических исследованиях была доказана хроническая гепатотоксичность при частых повторных введениях 2% раствора лидокаина гидрохлорида в область головы и шеи [1, 9].
Другим часто используемым МА группы амидов является артикаин (АШсапит): метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламинопропионамидо]-2-
тиофенкарбоновой кислоты, производный тиофена. Он обладает хорошей диффузионной способностью. Его липофильность ниже, чем у других МА данной группы, поэтому он хуже всасывается в кровь. Артикаин мета-болизируется в печени путем гидролиза, дополнительно его инактивация происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами, в результате гидролиз его карбоксигруппы происходит быстро, при этом образуется артикаиновая кислота, которая является неактивным водорастворимым метаболитом, и выделяется почками. Максимальный уровень артикаина в сыворотке крови зависит от дозы, находится во временном интервале от 10 до 15 минут после введения ЛС независимо от присутствия вазо-констриктора. Однако период полувыведения зависит от содержания вазоконстриктора и составляет около 20 минут. Максимальный уровень артикаиновой кислоты в сыворотке крови определяется через 45 минут после введения препарата. Данное ЛС до 95% связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность проникновения его через стенку капилляра в ткани. Артикаин плохо проникает через плацентарный барьер и практически не выделяется с грудным молоком. По сравнению с другими анестетиками группы амидов у него самый большой плазматический клиренс и самый короткий период полувыведения. Особенности фармакокинетики, такие как низкая жирорастворимость и высокий процент связывания с белками плазмы крови, снижают риск системной токсичности артикаина по сравнению с другими МА [6, 30].
В стоматологической практике артикаин применяется в виде 4% раствора. Хорошее связывание его с белками обусловливает длительность фиксации препарата на рецепторе и среднюю продолжительность ане-
стезирующего действия, несмотря на самый короткий, по сравнению с другими анестетиками этой группы, период полувыведения и высокий плазматический клиренс. Прочное связывание с белками плазмы крови предотвращает его быструю диффузию через мембрану капилляра и гематоэнцефалический барьер, что снижает системную токсичность артикаина. Кардиодепрессивный эффект выражен слабее, чем у других ЛС амидной группы [29].
Согласно данным клинической фармакологии, растворы, содержащие артикаин, противопоказаны к применению у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к данному ЛС, адреналину, сульфитам и другим компонентам препарата, а также тахи-аритмию, пароксизмальную тахикардию, узкоугольную форму глаукомы, бронхиальную астму с повышенной чувствительностью к сульфитам, дефицит холинэстеразы крови, миастению. Клинические фармакологи не рекомендуют одновременно с раствором артикаина применять неселективные р-адреноблокаторы. К побочным эффектам на артикаин относятся аллергические реакции, отек и воспаление в месте введения, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма. При передозировке данного ЛС фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, наблюдается нарушение сознания, угнетение дыхания, (вплоть до его остановки), мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота, преходящая слепота, диплопия [26]. При случайном внутрисосудистом введении, особенно ЛС, содержащих артикаин и адреналин 1:100000, возможна ишемия зоны введения, которая в отдельных наблюдениях может прогрессировать до некроза ткани [18, 23].
Специалисты в области клинической фармакологии отмечают, что
абсорбция МА из пункта инъекции зависит от способа и места введения, дозы препарата, его физико-химических свойств, например, от способности связывания с белками тканей в месте введения, а также способности оказывать сосудорасширяющее действие. Как при аппликационном, так и при инъекционном способах введения МА большое влияние на всасывание соединений оказывает степень васкуляризации тканей. При хорошем уровне последней происходит быстрая абсорбция и значительное количество МА попадает в системный кровоток. При регионарной анестезии возможная максимальная концентрация анестетика в плазме крови, которая может изменяться в зависимости от интенсивности кровообращения в тканях, окружающих место введения препарата [2, 24].
Следует также отметить, что в ряде клинических ситуаций именно зона введения определяет возможность использования определенных доз анестетика. Для большинства МА выявлена прямая зависимость общей дозы ЛС и максимальной концентрации в плазме крови независимо от пути введения [6].
Степень связывания с белками тканей является особенностью каждого конкретного препарата. Чем выше аффинность МА к белкам тканей, тем более медленный процесс всасывания, так как в кровяное русло может диффундировать ЛС только в свободной форме. На скорость абсорбции МА из места введения значительно влияет и липофиль-ность соединения: чем она выше, тем быстрее анестетик проникает через гистобарьеры.
Большинство МА вызывают вазоди-лятацию, в результате чего попадают в системный кровоток и развивается их резорбтивное действие. Для предотвращения вазодилятации в состав препарата вводят вазоконстрикторы,
в результате чего снижается интенсивность местного кровотока, уменьшается абсорбция, повышается концентрация анестетика в месте введения, появляется возможность использования его большего объема, увеличивается длительность действия препарата, снижается резорбтивное действие, что в совокупности способствует уменьшению числа побочных эффектов [20].
Процесс распределения МА группы сложных амидов по органам и тканям состоит из двух фаз. Первая - быстрая (начальная), при которой ЛС накапливаются в обильно крово-снабжающихся органах (мозг, печень, почки, сердце). Вторая - медленная, наступает перераспределение препарата, сопровождающееся его поступлением в ткани с низкой скоростью кровообращения (скелетные мышцы, жировая ткань), а также процессами метаболизма и экскреции [3, 6].
Биотрансформация производных сложных амидов осуществляется микросомальными ферментами -системой цитохрома Р450 печени, а также других органов. Основными реакциями метаболизма анестетиков являются деалкилирование и гидролиз амидной связи. При этом именно период метаболизма определяет длительность действия МА. Период полувыведения анестетиков из группы амидов значительно увеличивается при ингибировании системы цито-хрома Р450 печени, при снижении печеночного кровотока. Отмечено, что токсические эффекты при применении производных амидов развиваются чаще, чем при использовании производных сложных эфиров, особенно при введении пациентам с патологией печени. При использовании лидокаина у пациентов с тяжелой патологией печени период полувыведения препарата увеличивается более чем в три раза - с 1,8 до 6 часов [29].
Следует помнить, что лидокаин и его метаболиты способны накап-
ливаться в желчи и выводиться в кишечник, откуда могут всасываться. Таким образом происходит гастроэн-теральная циркуляция МА [2].
Анестетики действуют в области натриевых каналов в различных клетках организма, особенно этот эффект выражен в области нервных окончаний, нервных волокон и кардиомиоцитов. Развитие фазы деполяризации нарушается МА, которые взаимодействуют со специфическими рецепторами потенциал чувствительных натриевых каналов, в результате чего развивается временная потенциал зависимая блокада канала. Данные рецепторы в норме взаимодействуют с ионами кальция. Анестетики контактируют с рецепторами и в виде неионизирован-ной [МА] и ионизированной [МАН+] формы. Место связывания для неио-низированных молекул на специфическом рецепторе расположено ближе к наружной поверхности мембраны, для ионизированных форм - ближе к внутренней поверхности мембраны. Однако для присоединения МА к месту связывания его молекула должна проникнуть внутрь клетки. Для этого молекула МА должна находиться во внеклеточной среде в неионизиро-ванном виде. В цитоплазме клеток происходит диссоциация молекулы МА с образованием катиона, который взаимодействует с рецептором. Далее происходит структурное изменение липопротеинов мембраны, что приводит к уменьшению диаметра и проницаемости натриевого канала. В результате блокируется транспорт ионов натрия и калия, снижается скорость развития и величина потенциала действия [3, 6, 25].
Значимыми системными эффектами МА являются воздействие на ЦНС и сердечно-сосудистую систему [17]. Со стороны ЦНС в зависимости от введенной дозы развиваются: при низких дозах - головокружение, шум в ушах, головная боль, сонливость,
эйфория, тошнота, что связано со снижением активности тормозных нейронов; при высоких дозах - повышение активности нейронов в одних участках ЦНС и угнетение в других, что проявляется тонико-клоническими судорогами, потерей сознания, нарушением дыхания, артериальной гипотензией вплоть до коллапса, атриовентрикулярной блокадой и т.д. [21, 26].
T Satohet и соавт. (2010) считают, что в развитии судорожного синдрома наибольшее значение имеет увеличение количества норадреналина и 5-гидрокситриптамина в головном мозге.
При введении низких доз лидокаина, в отличие от других МА, появляется чувство сонливости, а при введении высоких доз - возбуждение, вызванное угнетением активности тормозных нейронов, в частности системы гамма-аминомас-ляной кислоты (ГАМК). Доказано, что лидокаин способен взаимодействовать c местом связывания комплекса ГАМК-рецептора, нарушая функциональную активность последнего, что приводит к повышению возбудимости ЦНС [25].
Рассматривая воздействие МА на сердечно-сосудистую систему, следует отметить, что при введении низких доз препарата отмечается незначительный кардиодепрессивный эффект, а при введении высоких доз снижаются возбудимость, проводимость, автоматизм и сократимость миокарда. Также отмечают, что при введении повышенных доз лидокаина происходит снижение проводимости в различных участках сердца, что на электрокардиограмме выражается увеличением интервала P-R и комплекса QRS. Очень высокие дозы МА могут подавить активность синусового узла, что может вызвать остановку сердца [23].
Выраженное влияние на сократимость кардиомиоцитов находится в прямой зависимости от анестезирующей активности МА. По влиянию на деятельность сердца МА подразделяют на 3 группы: 1) в наибольшей степени угнетающие деятельность сердца (бупивокаин, эти-докаин, тетракаина гидрохлорид); 2) препараты, оказывающие промежуточное по силе действие на сердечную деятельность (лидокаин, мепивокаин, прилокаин); 3) незначительно влияющие на деятельность сердца (прокаина гидрохлорид) [3, 6, 20].
Эффект МА на сосуды зависит от их дозы. При использовании низких доз анестетиков повышается тонус гладких мышц сосудов, увеличивается их периферическое сопротивление, снижается артериальный кровоток без изменения внутрисосудистого давления. При применении высоких доз нарушается проведение нервного импульса по симпатическим волокнам нервной системы, что приводит к снижению тонуса гладких мышц сосудов и проявляется их расширением. Высокая концентрация МА в плазме крови оказывает прямое релаксирующее действие на гладкие мышцы артериол вследствие блокады натриевых каналов. Кроме того, антагонистические взаимоотношения МА и ионов кальция (когда местный анестетик вытесняет ионы кальция из мест связывания в мембранах клеток) по мере увеличения количества анестезирующего вещества в клетках гладких мышц способствуют уменьшению числа свободных ионов кальция, что проявляется снижением тонуса клеток и, соответственно, вазодилятацией. При этом некоторые авторы отмечают, что имеется взаимосвязь между длительностью действия МА и сопутствующей вазодилятацией (чем выше продолжительность действия анестетика, тем более продолжительна вазодилятация). Под влиянием МА в
результате вазодилятации и снижения сократительной деятельности сердца снижается артериальное давление. Токсические дозы анестетика вызывают кардиоваскулярный коллапс [3, 19].
Заключение
Несмотря на расширение перечня ЛС, которые используются в амбулаторной стоматологической практике для купирования боли, совершенствование их составляющих, не снижается ответственность врача-стоматолога не только за эффективность проводимой местной анестезии, но и за ее безопасность, которая обеспечивается правильным выбором местного анестетика. Адекватное обезболивание обеспечивает наиболее качественное, безопасное выполнение всех необходимых стоматологических манипуляций, уменьшает у пациента напряжение, страх, что в свою очередь предотвращает формирование негативного отношения к лечению и способствует повышению качества и уровня оказания специализированной стоматологической помощи населению. Это является основным мотивирующим моментом в разработке мер профилактики общих осложнений местной анестезии, в том числе и токсических реакций на МА.
Для безопасного проведения местного инъекционного обезболивания при выборе МА врач-стоматолог должен учитывать не только механизм действия, фармакодинамику и побочные эффекты используемых препаратов, но и особенности их физико-химических свойств, а также взаимодействие с применяемыми пациентом ЛС, в связи с этим для принятия квалифицированного решения врачу-стоматологу необходимы общемедицинские знания, включая особенности функционирования не только органов и тканей полости рта, но и всего организма в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ морфологических изменений печени и биохимических показателей сыворотки крови при частых повторных введениях местных анестетиков в эксперименте / И.О. Походенько-Чудакова [и др.] // Вятский мед. вестн. - 2015. - №3. - С.28-30.
2. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакокинетика: практика дозирования лекарств / Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич. - М.: Литтерра, 2005. - 288 с.
3. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов. - М.: Мед. информ. агентство, 2010. - 872 с.
4. Ефимов, Ю.В. Местное обезболивание в клинической стоматологии / Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев. - Элиста: Джангар, 2007. - 104 с.
5. Кононенко, Ю.Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии / Ю.Г. Кононенко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин. - М.: Книга плюс, 2002. - 320 с.
6. Кржечковская, В.В. Лекарственные средства в анестезиологии. Местные анестетики / В.В. Кржечковская, Р.Ш. Вахтангишвили. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. - 192 с.
7. Местная анестезия в стоматологии / под ред. Ж.А. Баард, Х.С. Бранд; пер. с англ. яз. Р.В. Кочкин [и др.] - М.: Мед. лит., 2010. - 208 с.
8. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники / А.Ф. Бизяев [и др.]. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144 с.
9. Походенько-Чудакова, И.О. Результаты изучения хронической токсичности при неоднократном введении местных анестетиков в область головы и шеи в условиях эксперимента / И.О. Походенько-Чудакова, Е.В. Максимович, С.Ф. Кураленя // Проблемы здоровья и экологии. - 2011. - Т.29, №3. - С.68-71.
10. Походенько-Чудакова, И.О. Токсические реакции в стоматологии и их профилактика : монография / И.О. Походенько-Чудакова, Е.В. Максимович. - Минск: Изд. Центр БГУ 2017. - 109 с.
11. Рабинович, С.А. Системная токсичность местных анестетиков / С.А. Рабинович, Л.А. Заводиленко // Стоматология - 2017. - Т.96, №2. - С.36-42.
12. Столяренко, П.Ю. Местная и общая анестезия в геронтостома-тологии: монография / П.Ю. Столяренко, В.В. Кравченко. - Самара: Изд-во Самар. науч. центр РАН, 2000. - 196 с.
13. Стош, В.И. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии / В.И. Стош, С.А. Рабинович, Е.В. Зорян. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 288 с.
14. Шугайлов, И.А. Боль, обезболивание и неотложная помощь пациентам в стоматологической практике: учебное пособие / И.А. Шугайлов, С.Л. Боднева; М-во здравоохранения Российской Федерации, Российская медицинская акад. последипломного образования, Кубанская медицинская акад. последипломного образования. - Москва; Краснодар: Советская Кубань, 2009 - 160 с.
15. Шугайлов, И.А. Обезболивание и неотложная помощь пациентам в стоматологической практике: лекции / И.А. Шугайлов. - М.: РМАПО, 2003. - 162 с.
16. Adverse effects following dental local anesthesia: a literature review / JT F Ho [et al.] // J. Dent. Anesth. Pain Med. - 2021. - Vol. 21, N 6. -P.507-525. doi: 10.17245/jdapm.2021.21.6.507.
17. Adverse effects following dental local anesthesia: a literature review / TF Ho Jean-Pierre [et al.] // J. of Dental Anesth. and Pain Med. - 2021. -Vol.21, N6. - P.507.
18. Bajkin, B.V. Safety of local anaesthesia in dental patients taking oral anticoagulants: is it still controversial? / B.V. Bajkin, L.M. Todorovic // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2012. - Vol.50. - P.65-68.
19. Becker, D.E. Essentials of local anesthetic pharmacology. / D.E. Becker, K.L. Reed // Anesth. Prog. - 2006. - Vol.53. - P.98-110.
20. Becker, D.E. Local anesthetics: review of pharmacological considerations / D.E. Becker, K.L. Reed // Anesth. Prog. - 2012. - Vol.59. -P.90-103.
21. Crean, S.J. Neurological complications of local anaesthetics in dentistry / S.J. Crean, A.Powis // Dent. - 1999. - Vol.26. - P.344-349.
22. Decloux, D. Local Anaesthesia in Dentistry: A Review / D. Decloux, A. Ouanounou // Internat. Dental J. - 2021. - Vol.71. - P.87-95.
23. Effects of epinephrine in local dental anesthesia in patients with coronary artery disease / R.S. Neves [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. - 2007. -Vol.88. - P.545-551.
24. French, J. Local anaesthetics. / J. French, L.M. Sharp // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2012. - Vol.94. - P.76-80.
25. Giovannitti, J.A. Jr. Pharmacology of local anesthetics used in oral surgery / J.A. Jr. Giovannitti, M.B. Rosenberg, J.C. Phero // Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. - 2013. - Vol.25, N3. - P.453-465.
26. Hopman, A.J.G. Articaine and neurotoxicity: a review / A.J.G. Hopman, J.A. Baart, H.S. Brand // Br. Dent. J. - 2017. - Vol.223, N7. - P.501-506.
27. Malamed, S.F. Allergy and toxic reactions to local anesthetics / S.F Malamed // Dent. Today. - 2003. - Vol.22. - P.114-118.
28. Moore, P.A. Local anesthetics: pharmacology and toxicity / P.A. Moore, E.V. Hersh // Dent. Clin. North. Am. - 2010. - Vol.54. - P.587-599. https:// doi.org/10.1016/j.cden.2010.06.015
29. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of lignocaine: a review / L. Weinberg [et al.] // World J. Anesth. - 2015. - Vol.4. - P.17-29.
30. Snoeck, M. Articaine: a review of its use for local and regional anesthesia. / M. Snoeck // Local Reg. Anesth. - 2012. - Vol.5. -P.23-33.
Поступила 11.09.2021 Принята в печать 20.04.2022
ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЙ ФИЗИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С НАЛИЧИЕМ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ
Али Тергам Абдуламир Али, аспирант кафедры хирургической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Походенько-Чудакова Ирина Олеговна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Ali Thergam Abdulameer Ali, Postgraduate Student of the Department of Oral Surgery of the Belarusian State Medical University, Minsk Irina Pohodenko-Chudakova, MD, Professor, Head of the Department of Oral Surgery of the Belarusian State Medical University, Minsk Frequency and structure of physico-biochemical studies and immunological parameters of oral fluid in dental patients with the presence of third molars
