CC BY
734
профилактика общих осложнений
при проведении обезболивания в условиях
амбулаторного стоматологического приема
Юдина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования Бровка Диана Константиновна, аспирант кафедры общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования
Yudina N.A., Brouka D.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Prevention of common complications during anesthesia on outpatient dental treatment
Резюме. Представлены методы профилактики общих осложнений при проведении обезболивания и алгоритм диагностики аллергических реакций на местные анестетики. Отражены правила сбора и интерпретации данных анамнеза жизни и заболевания стоматологического пациента. Обобщены методы профилактики общих осложнений при проведении анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме. Даны рекомендации по диагностике аллергических реакций с помощью прик-теста, описана методика проведения, показания, противопоказания, возможные ошибки.
Ключевые слова: методы профилактики, обезболивание, диагностика аллергических реакций, местные анестетики, прик-тест.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 36-41. Summary. Presented the methods of prevention of common complications during anesthesia and algorithm of diagnostics of allergic reactions to local anesthetics. The article reflects the rules of collecting and interpreting data of the anamnesis of life and disease dental patient. Generalized methods of prevention of common complications of anesthesia on an outpatient dental reception. ^s well as recommendations on diagnostics of allergic reactions wtth the prick-test procedure, indications, contraindications, possible errors.
Keywords: methods of prevention, anesthesia, diagnostic of allergic reactions, local anesthetics, prick-test procedure. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 36-41.
Местные анестетики (МА) широко применяются в современной стоматологии, благодаря им пациенты избавились от боязни «бормашины» и стоматологи получили свободу действий.
Однако широкое использование местных анестетиков, различных веществ и материалов в стоматологии, а также увеличение распространенности аллергических заболеваний среди населения привели к нарастанию частоты аллергических реакций на местные анестетики. Лекарственная аллергия на препарат - первое условие отказа от анестетика. Проблема аллергических реакций на местные анестетики в стоматологии затрагивает не только медицину, но и право. И хотя данные статистики свидетельствуют о сравнительно небольшом количестве летальных исходов у стоматологических пациентов вследствие аллергических реакций на местные анестетики, долг каждого специалиста обеспечить своему пациенту максимальный уровень безопасности.
В данной работе представлены методы профилактики общих осложнений при проведении обезболивания и алгоритм диагностики аллергических реакций на местные анестетики, правила сбора и интерпретации данных анамнеза жизни и заболевания стоматологического пациента, обобщены методы профилактики общих осложнений при проведении анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме, даны рекомендации по диагностике аллергических реакций с помощью прик-теста.
Сбор анамнеза жизни чрезвычайно важен в плане профилактики общих осложнений, он имеет большое, иногда решающее, значение в диагностике и дифференциальной диагностике аллергических реакций.
После установления наличия общей реакции на местный анестетик осуществляется поиск факторов, способствующих развитию данного состояния:
- наличие сопутствующей соматической патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, бронхиаль-
ная астма, сахарный диабет, глаукома, эпилепсия);
- наличие аллергических заболеваний (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница на медикаменты, продукты);
- прием лекарственных средств (р-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, наркотические средства).
Врачи не всегда ориентируются в заболеваниях и состояниях, напрямую связанных с аллергической реакцией на местный анестетик. Зачастую в раздел «аллергия» попадают токсические и психогенные реакции на местный анестетик. Для дифференциальной диагностики аллергических реакций от других общих осложнений (токсическая, психогенная реакция) может использоваться специальная схема-опросник для пациента (рис. 1). При опросе больного особое внимание обращают на время и особенности развития первых симптомов заболевания, интенсивность и продолжительность проявлений, динамику
©©временная ©т@мат@л@™я N2 2©м
Рис. 1. Интерпретация данных аллергоанамнеза при решении вопроса нуждаемости в диагностике аллергической реакции на местные анестетики
©©временная стоматология N2 2©14
их развития, результаты лечения. Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применение местных анестетиков не связаны с действием данных препаратов, а обусловлены самим фактом введения местных анестетиков.
Для установления природы общего осложнения врачу-стоматологу необходимо выяснить связь начала реакции с введением обезболивающего раствора; предупредить стрессовую ситуацию; иметь навык контролирования скорости введения препарата и учитывать болезненность манипуляции; знать и уметь быстро выбрать алгоритм оказания помощи пациенту при возникшем осложнении.
Частота общих системных реакций, по материалам разных исследователей, колеблется от 0 до 30% [13].
Психогенные реакции
При проведении стоматологических вмешательств наиболее часто встречается потеря сознания (обморок, вазодепрес-сорный обморок, вазовагальный обморок). Клинически проявляются в виде бледности кожных покровов, холодного липкого пота, пульс становится слабым, возникает дрожь, расширяются зрачки, затем следует потеря сознания. По данным анкетирования стоматологов в Северной Америке, 53,9% из более 30 тыс. сообщений о неотложных состояниях составляли случаи потери сознания. Гипервентиляция (4,3%) и «реакция на адреналин» (3%) по происхождению также являются психогенными [20].
Обмороки в результате психорефлекторного сосудистого криза из-за боязни предстоящих манипуляций наблюдаются в среднем у 2% стоматологических больных. Предоперационное психоэмоциональное напряжение приводит к изменению силы, ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания и уровня артериального давления (АД). Так, систолическое АД увеличивается на 11 мм рт.ст., диастли-ческое АД - на 5,8 мм рт.ст., ЧСС меняется на 4,5 удара в минуту, а концентрация адреналина и норадреналина увеличивается почти в два раза [10].
Профилактика психогенной реакции на амбулаторном стоматологическом приеме: снижение психоэмоционального напряжения путем уменьшения времени ожидания пациентом приема, создания спокойной доброжелательной обстановки. Следует ослабить воротник одежды, проследить за тем, чтобы в кабинете не было душно, объяснить суть предстоящего вмешательства, использовать современные и эффективные местные анестетики, безболезненно провести местную анестезию (аппликационное обезболивание, карпульные шприцы с тонкими иглами, медленное введение анестетика).
Токсические реакции
По данным зарубежных исследователей, основными причинами общих осложнений в Европейских странах являются психогенные реакции и внутрисосудистое введение препарата. Реакции токсического характера возникают в случаях, когда сывороточный уровень местного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненноугрожа-ющее действие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах-«мишенях» не упадет ниже токсического. Передозировка может быть абсолютной - связанной с превышением дозы препарата, при случайном попадании в сосудистое русло и при быстром введении препарата, и относительной - обусловленной патологией органов, участвующих в его биотрансформации и выведении из организма [5]. Малые симптомы токсичности, проявляющиеся в виде головокружения, резкой головной боли, звона в ушах, беспокойства, тремора, могут проходить самостоятельно. Более тяжелые: судороги, кома с возможной остановкой кровообращения и дыхания - требуют длительных и интенсивных реанимационных мероприятий, с вызовом бригады скорой медицинской помощи. Быстрое случайное внутривенное введение имеет определенный токсический потенциал, так как с током крови «большая волна» (болюс, инфлюкс, вброс) концентрированного местного анестетика достигает мозговых центров, в течение 3-5 минут возникает токсическая реакция.
Токсическое действие местных анестетиков на центральную нервную систему в основном проявляется генерализованными судорожными припадками, комбинация амидных и эфирных местных анестетиков увеличивает эпилептогенный эффект. Недавно проведенные исследования не обнаружили прямой связи между развитием гипотензии и судорожным синдромом. Угнетение сердечно-сосудистой деятельности может развиться одновременно с судорогами, однако это состояние на начальных стадиях часто остается незамеченным, в отличие от судорог.
Популярна гипотеза JA А№е1е, согласно которой при случайном попадании в нижнеальвеолярную артерию МА обратным током попадает в систему циркуляции внутренней сонной артерии, в результате чего могут развиваться тяжелые (смертельные) токсические осложнения [12].
Отечественные исследователи изучили возможность хронической токсичности при повторных введениях местных анестетиков у лиц, которым проводится местная анестезия повторно через 2-3 дня. Доказано,
что местный анестетик «Артикаин» при его частом повторном применении не всегда безопасен для организма [8].
Профилактика токсической реакции: соблюдение дозировки и скорости введения МА, проведение аспирационной пробы.
Одно из условий безопасности - равномерное распределение адреналина и анестетика во всем объеме циркулирующей крови. Кровь совершает полный кругооборот в среднем за 25 секунд. У пожилых пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, скорость кровотока замедляется в 2 раза. Классическая рекомендация по скорости введения МА - 1 мл/мин. Между тем 84% практикующих врачей вводят картридж быстрее чем за 20 секунд [20].
Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика в обязательном порядке необходимо проводить аспирационную пробу. Частота случайных внутрисосудистых инъекций составляет приблизительно 12% для проводниковых и 1% для инфильтраци-онных анестезий [20]. По данным опроса, регулярно проводят аспирацию при проводниковых анестезиях 77% российских стоматологов, при инфильтрационных - 5%, пренебрегают ею 24% опрошенных [6]. У американских врачей это соотношение выглядит следующим образом: 63%, 40% и 13% соответственно [20]. Среди врачей разных специализаций наблюдается следующая тенденция: врачи стоматологи-терапевты аспирационную пробу проводят в 50% случаев, стоматологи-хирурги - 52%, стоматологи-ортопеды - 25% (С.А.Рабинович, О.Н.Московец, М.В.Лукьянов, 2002) [7].
Простой способ осуществления аспирации - обратное движение поршня, которое и создает отрицательное давление в растворе. Обычные шприцы не имеют конструктивных приспособлений для аспирации, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой -оттягивать назад поршень. Неизбежные микродвижения рук друг относительно друга приведут к изменению положения кончика иглы во время такой манипуляции, что может критически сказаться на эффективности местной анестезии. В современных карпульных шприцах упор для большого пальца на конце штока шприца выполнен в виде кольца, благодаря чему надавливание на шток и оттягивание осуществляется движениями одного большого пальца (рис. 2).
На другом конце штока располагается приспособление в виде крючка, гарпуна, штопора для захвата поршня-пробки кар-пулы местного анестетика. Для успешного выполнения аспирационной пробы необходимо, чтобы конец поршня инъектора
©©временная ©т@мат©л@гия N2 2©м
цеплялся за край поршня карпулы, передвигая его свободно и надежно в обоих направлениях. Различные типы инъекторов требуют применения определенных карпул. Для карпул, содержащих специальное углубление для аспирационной пробы («Ультракаин», «Убистезин»), подходят шприцы с приспособлениями в виде крючка, гарпуна и штопора. Для карпул с поршнем-пробкой без углубления («Скандонест», «Септанест») - в виде штопора (рис. 3).
Этапы выполнения местной анестезии:
1. Обработка верхушки карпулы (металлическая пробка с резиновой мембраной) тампоном, смоченным спиртом.
2. Помещение карпулы в стерильный шприц.
3. Введение фиксатора поршня в резиновую пробку карпулы. Контроль фиксации: при вращении поршня вместе с ним вращается карпула внутри шприца.
4. Введение и фиксация иглы (по резьбе).
5. Снятие с иглы защитного колпачка, проверка готовности шприца: при нажатии на поршень на кончике иглы должна появиться капля раствора анестетика.
6. Подготовка места вкола иглы (обработка антисептическими и местноане-стезирующими препаратами).
7. Введение иглы в ткань.
8. Проведение аспирационной пробы (мягкое оттягивание штока на 1-2 мм).
9. Проведение анестезии.
10. Пауза в течение 1-3 минут для контроля состояния пациента и наступления анестезии.
Наиболее удачная и универсальная конструкция шприца - с пассивной аспирацией (самоаспирационный шприц). Принцип работы данной конструкции основан на том, чтобы во время нажатия на шток происходила деформация эластичных частей карпулы (пробки и/или поршня), которая приводила бы как бы к их вдавливанию в карпулу. Одна из частей шприца обеспечивает создание упора, при котором пробка карпулы упирается в шприц не по всей поверхности, а только небольшой центральной частью за счет выступающего ниппеля или соска, через отверстие, в котором в карпулу проходит игла. При нажатии на шток пробка вдавливается в карпулу, а после прекращения давления - выпрямляется, создавая разряжение (рис. 4).
Для снижения токсичности местного анестетика при случайном попадании в сосуд и уменьшения травматизации тканей при проведении местной анестезии на стоматологическом приеме нами разработана полезная модель «Игла для проведения анестезии в стоматологии» [2]. Модель имеет на боковой поверхности дополнительно два отверстия, одно на
Рис. 2. Строение карпульного шприца с элементом активной аспирации и карпулы местного анестетика
Рис. 3. Подбор фиксаторов карпульного шприца в зависимости от вида пробки-поршня
расстоянии 1,0 мм от заостренного конца, второе - 1,0 мм от первого с противоположной стороны (рис. 5).
Результаты экспериментального исследования (введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества «Оптирей» в объеме 1 мл в мышцу и в вену (ухо кролика) через обычную иглу и иглу с дополнительными отверстиями подтвердили высокую эффективность предложенной конструкции. Рентгеновские снимки мягких тканей кролика показали более равномерное распределение рентгеноконтрастного вещества, введенного через иглу с дополнительными отверстиями, чем через обычную (рис. 6).
При случайном попадании заостренной части иглы в сосуд часть вводимого ве-
щества через дополнительные отверстия выходит за пределы сосуда (рис. 7).
Аллергические реакции
Распространенность аллергических реакций при использовании МА до конца не изучена. Исследователи СНГ (Россия, Украина) указывают на увеличение частоты встречаемости аллергических реакций [4, 9]. В России за последние 20 лет частота аллергических реакций на местные анестетики возросла с 9 до 10,5% [6, 7].
Больше всего аллергических реакций приходится на лидокаина гидрохлорид, до последнего времени это был самый распространенный местный анестетик. По данным НагЬое, из 135 документированных случаев аллергии на МА на лидокаин приходится 65%, мепивакаин - 8%, ар-
©@вре
¡нная ©т@мат@л@гия
Цшантншн ^ «тщрн»*
1
ш.11.1
Рис. 4. Самоаспирационный шприц (трубчатый выступ Рис. 5. Схема иглы с дополнительными на корпусе шприца) отверстиями
Рис. 6. Распределение раствора в мышце при проведении инъекции. а: 1 - через обычную иглу; 2 - через иглу с дополнительными отверстиями; б - введение раствора через иглу с дополнительными отверстиями
диагностики в аллергологический центр. Однако данные аллергологического тестирования не всегда однозначно интерпретируются врачом-стоматологом. Кроме того, в Беларуси оно в основном базируется на характеризующихся низкой информативностью данных РДТК (реакция деструкции тучных клеток). Для подтверждения аллергии и возможного подбора препарата следует рекомендовать проведение современных аллергологических тестов.
Кожный прик-тест на сегодняшний день (данные литературы и результаты собственных исследований) является самым достоверным, простым, быстрым и безопасным методом диагностики аллергических реакций немедленного типа [1, 17]. Этот метод может быть использован врачом-стоматологом для быстрого диагностирования аллергической реакции непосредственно перед проведением анестезии на рабочем месте при наличии в кабинете условий: медсестра, аптечка скорой медицинской помощи, набор реагентов.
Показания к применению прик-теста: отягощенный аллергоанамнез.
Противопоказания: диффузные изменения кожи (кожные пробы можно ставить только на здоровой коже), отказ пациента от постановки кожных проб.
Рис. 7. Распределение препарата за пределами сосуда при случайном попадании иглы в сосуд (ухо кролика)
тикаин - менее 2%, на не используемые в стоматологии анестетики (бупивакаин, тримекаин и др.) - 25% [14-16, 18, 21, 22].
Аллергические реакции немедленного типа проявляются отеком мягких тканей (губы, веки), затрудненным дыханием, цианозом, резким падением АД, абдоминальными признаками (болью в животе, перитонизмом, кишечной коликой) и купируются введением адреналина, при необходимости проводится интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ); в случае остановки сердечной деятельности - сердечно-легочная реанимация [3, 11, 19].
Профилактика аллергических реакций заключается в тщательном сборе аллергоанамнеза (см. рис. 1). При подозрении на аллергию на местный анестетик пациент направляется для
Относительные противопоказания: беременность; период после острой аллергической реакции (рефрактерный период); прием антигистаминных лекарственных средств, трициклических антидепрессантов, топических стероидов, р-блокаторов.
Методика выполнения прик-теста. Кожа предплечья обрабатывается 70% спиртом, после его высыхания на 5 см ниже локтевого сустава наносится одна капля раствора гистамина 0,01% - позитивный контроль, на 2 см ниже наносится капля растворяющей жидкости - негативный контроль, еще на 2 см ниже - раствор контрольного препарата (1% «Новокаин», 2% «Лидокаина гидрохлорид», 3% «Мепивакаин»). Если в анамнезе аллергическая реакция на препараты, содержащие в своем составе адреналин («Ультракаин», «Убистезин», «Септонест», «Артикаин-Боримед» и др.), кожные пробы необходимо проводить на каждый составляющий элемент по отдельности (4% артикаина гидрохлорид, бисульфит натрия, ЭДТА). Затем через капли специальными ланцетами (при-ками, рис. 8) производится микропрокол кожи на глубину до 1 мм. Допускается плавный проворот ланцета на 180 градусов (ротационный прик-тест). Возможно тестирование до 5 препаратов. Результат оценивается через 15-20 минут. Сначала промокают невысохшие остатки жидкости отдельными для каждого аллергена ватными тампонами, затем измеряют волдырь и гиперемию. Результат прик-теста считается положительным, если диаметр волдыря >3 мм при отрицательном тест-контроле и положительной реакции на гистамина гидрохлорид (10 мг/мл).
Оптимальное время проведения прик-тестов - от 3 недель до 6 месяцев после аллергической реакции на МА.
Возможные ошибки при проведении прик-теста: несоблюдение показаний для выполнения; нарушение техники проведения тестирования (близкое расположение аллергенов, слишком глубокий или недостаточный прокол кожи, прием препаратов, тормозящих аллергическую реакцию, до или во время проведения тестирования).
При положительном результате ал-лергологического тестирования на МА, вызвавший аллергическую реакцию, применение данного препарата в дальнейшем запрещается. Необходимо дальнейшее обследование на другие местные анестетики этой же группы или другой. При положительных результатах на эти препараты лечение проводится под наркозом. Окончательное заключение о наличии/ отсутствии аллергической реакции на МА выдает врач-аллерголог.
40
©@вре
¡нная ©т@мат@л@гия
Ш4
Рис. 8. - Пластмассовый прикер для проведения прик-теста
заключение
1. Местные анестетики являются основой методов контроля над болью в стоматологии.
2. При применении препаратов (МА) всегда следует помнить о вероятных общих осложнениях. Важен тщательный сбор анамнеза и умение дифференцировать различные виды реакций. Отличительная особенность психогенной реакции - быстрое восстановление сознания после использования нашатырного спирта и переведения пациента в горизонтальное положение. Токсические реакции появляются головокружением, головной болью и судорогами, тяжелые - в виде комы. Аллергические реакции немедленного типа
характеризуются отеком мягких тканей (губы, веки), затрудненным дыханием, цианозом, резким падением артериального давления.
3. Для купирования аллергической реакции немедленного типа и тяжелой токсической реакции проводятся интенсивные реанимационные мероприятия бригадой скорой медицинской помощи.
4. В качестве профилактики общих осложнений предлагается снижение психоэмоционального напряжения, введение раствора медленное - не более 1 мл в минуту, аспирационная проба, использование современных карпульных шприцев и специальной иглы для проведения анестезии в стоматологии [2].
5. Для диагностики аллергических реакций на местные анестетики следует проводить прик-тест. Сроки аллергологического тестирования - через 3-4 недели после купирования аллергической реакции, но не позднее 6 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бровка Д.К., Юдина Н.А. // Стоматол. журн. -2014. - №2. - С. 186-194.
2. Бровка Д.К. Патент на полезную модель №10213 «Игла для проведения анестезии в стоматологии», дата начала действия 09.12.13
3. Зайков С.В., Дмитриева Э.Н. // Новости медицины и фармации. - 2013. - №17. - С.50-52.
4. Лебедев К.А. Понякина И.Д., Митронин А.В. //
Стоматология для всех. - 2005. - №2. - С.58-65.
5. Маламед С.Ф. // Клин. стоматология. - 2004. -№4. - С.26-30.
6. Петрикас А.Ж. Обезболивание в эндодонтии: Учеб. пособие. - М.: Мед. информ. агенство,
2009. - 212 с.
7. Петрикас А., Ермилова В, Дубова М, Касьянова Т. // ДентАрт. - 2005. - №1. - С.35-40.
8. Походенько-Чудакова И.О., Максимович Е.В. // Достижения мед. науки Беларуси. - 2011. - №1. -С.32-33.
9. Пухлик Б.М., Пухлик С.М., Анисимов М.В. Лекарственная аллергия в стоматологии. - Одесса,
2010. - 112 с.
10. Рабинович С.А., Добродеев А.С., Ремез ГА. // Хирург. - 2011. - №6. - С.26-36.
11. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. - М., 2002. - 288 с.
12. Aldrete J.A., Navang R, Sada Т. // J. Amer. Dent. Assoc. - 1977. - V94. - P.1142-1145.
13. Asanger A, Wendlenger E, Stain C. Местная анестезия в стоматологии. - 3M ESPE, 2006. - 92 p.
14. Bercun Y, A.Ben-Zvi, Levy A. // Allergy, Asthma, Immunology. - 2003. - V91. - P.342-345.
15. El-Qutob D, Morales C, Pelaez A. // Allergol Immunopathol (Madr.). - 2005. - V33. - P.115-116.
16. Harboe Т., Guttosmen A, Arebrot S. // Acta Anaesthesiol. - 2010. - V54. - P.536-542.
17. Heinzerling L, Man k, Bergmann K, et al. // Clin. Translat. Allergy. - 2013. - V3. - P.32-38.
18. Lukawska J., Rosario Caballero M, Tsabouri S.// Curr. Allerg. Clin. Immunol. - 2009. - N3. - P.117-120.
19. MachavaiianiB.V., Sakandelidze Ts.G, ChuchuaZ.D., Saparishvili I.U. // Georg. Med. News. - 2009. - V.168. -P.67-72.
20. Malamed S.FHandbook of local anesthesia. - 8th ed. - St. Louis ets.: Mosby, 2002. - P.727-748.
21. Mertes P., Laxenaire M. // Eur. J Anaesthesiol. -2002. - V19. - P.240-262.
22. Moss J. //Anesthesiology. - 2003. - V.3. -P.521-523.
Поступила 08.08.2014 г.
©©временная стоматология N2 2©14
