CC BY
484
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Бутвиловский Александр Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической
стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Захарова Ирина Анатольевна, ассистент 2-й кафедры терапевтической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Володкевич Дмитрий Леонидович, врач-стоматолог
10-й городской стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь
Alexander Butvilovsky, PhD, Associate Professor of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Irina Zakharova, Assistant of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk
Dmitriy Valadkevich, Dentist of the 10th City Dental Clinic, Minsk, Belarus Anesthesia in therapeutic dental practice
Резюме. В лекции представлена характеристика местных анестетиков, видов местных анестезий и варианты игл, используемых на амбулаторном терапевтическом и ортопедическом стоматологическом приеме. Рассмотрены преимущества артикаина как местного анестетика выбора и вопрос обезболивания при необратимом воспалении пульпы.
Ключевые слова: анестезия, боль, стоматология, артикаин, лидокаин, мепивакаин. Современная стоматология. — 2019. — №2. — С. 13—16.
Summary. The lecture presents the characteristics of local anesthetics, types of local anesthesia and variants of needles used at an outpatient therapeutic and orthopedic dental reception. The advantages of articaine as a local anesthetic of choice and the issue of anesthesia in the non-reversible inflammation of the pulp are considered. Keywords: anesthesia, pain, dentistry, articaine, lidocaine, mepivacaine. Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N2. — P. 13—16.
Работа врача-стоматолога связана с частым проведением местного обезболивания, поскольку протоколы лечения большинства заболеваний в полости рта включают этап обезболивания. Анестезия позволяет повысить качество проводимого лечения. Эффективная анестезия помогает снизить риск общесоматических осложнений, связанных с психоэмоциональным стрессом, который испытывают пациенты, а также решить этическую проблему причинения боли. Часто владение навыками эффективного обезболивания является критерием высокого профессионализма врача в представлении пациентов [1-4].
Существуют мнения относительно преимущества лечения без анестезии: отсутствие рисков осложнений, связанных с анестезией; возможность точной диагностики, определения суперконтактов и точки апикального отверстия, ориентируясь на ощущения па-
циента; отсутствие онемения губ, щек, языка после лечения обеспечивает комфорт.
Однако на каждый из приведенных аргументов можно привести контраргумент:
- боль при лечении сопровождается более высокими рисками осложнений, при тщательном сборе анамнеза и правильной технике проведения анестезии риски осложнения малы;
- диагноз должен быть поставлен до начала лечения;
- современное оборудование позволяет определить суперконтакты и точку апикального отверстия более точно, чем субъективные ощущения пациента;
- онемение губ, щек, языка не является обязательным признаком эффективной анестезии.
Также необходимо учитывать, что болезненность стоматологических вмешательств приводит к увеличению уровня адреналина в крови, соответственно,
повышению частоты и силы сердечных сокращений, артериального давления, уровня глюкозы в крови, что, несомненно, увеличивает риск возникновения неотложных состояний на приеме. Болезненность при лечении также формирует страх и тревожность пациента, что ведет к отказу от обращения к стоматологу, прогрессиро-ванию патологии и формированию очагов одонтогенной инфекции [1, 3, 5].
Таким образом, лечение на приеме у врача-стоматолога без анестезии должно проводиться только при наличии противопоказаний, в случае отказа пациента от анестезии либо при уверенности в безболезненности вмешательства.
Задачи обезболивания
1. Повышение качества оказания стоматологической помощи.
2. Снижение риска развития общих осложнений, связанных с психоэмоциональным стрессом.
Рис. 1. Активность анестетика в зависимости от рН (7,4 - рН межклеточной среды)
3. Избавление пациента от боли.
Местные анестетики - лекарственные вещества, временно подавляющие возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам, а также способные вызывать местную или регионарную потерю чувствительности [4, 6].
Различают сложные эфиры, сложные амиды, а также тиофеновые анестетики.
Сложные эфиры: дикаин; анестезин; новокаин.
Сложные амиды: лидокаин; тримекаин; мепивакаин; прилокаин; бупивакаин; этидокаин.
Тиофеновые (со сложной эфирной и сложной амидной связью): артикаин.
Эффективность местных анестетиков и безопасность анестезии зависят от действующего вещества (рКа, жиро-растворимость, связывание с белками, особенности выведения) и формулы / бренда (табл. 1).
рКа - константа диссоциации - постоянная величина, являющаяся характеристикой каждого анестетика. Это значение рН, при котором 50% молекул анестетика находятся в активном состоянии (рис. 1).
Жирорастворимостъ определяет способность молекулы проходить через мембрану клетки. Чем больше жирорастворимость, тем лучше анестетик проникает в нервные клетки (выше эффективность - нужна меньшая доза). Жирорастворимость ме-пивакаина равна 1, лидокаина - 4, арти-каина - 17. Высокую жирорастворимость артикаина обеспечивает тиофеновое кольцо в его химической структуре.
Связывание с белками. Анестетик должен связываться с рецептором, чтобы открыть натриевый канал. Чем больше способность анестетика связываться с белками, тем длительнее анестезия. Связывание с белками у артикаина - 95%, мепивакаина - 85%, лидокаина - 65%.
Особенности выведения. Все амид-ные анестетики разрушаются в печени. Артикаин, кроме того, инактивируется эстеразами плазмы крови (95%), лишь 5% артикаина инактивируется в печени. Чем меньше время полувыведения анестетика, тем безопаснее его применение (меньше риск передозировки). Время полувыведения у артикаина - 29 мин, у лидокаина - 96 мин, у мепивакаина -114 мин.
Исходя из свойств препаратов, артикаин является препаратом выбора на амбулаторном стоматологическом приеме, поскольку имеет ряд преимуществ: быстрое наступление анестезии (экономия рабочего времени), достаточная глубина и продолжительность действия для большинства стоматологических вмешательств, низкая токсичность (4% - низкий риск развития осложнений), малое влияние на частоту сердечных сокращений [5].
Поскольку артикаин обладает местным сосудорасширяющим действием, в состав анестетика добавляют вазо-констриктор - адреналин (эпинефрин). Адреналин сужает сосуды в месте введения, препятствует быстрому рассасыванию депо анестетика в мягких тканях и пролонгирует действие анестезии. Необходимо обратить внимание, что
адреналин не усиливает эффект анестезии, а только удлиняет ее время [1, 5].
Необходимо отметить противопоказания к проведению анестезии с вазокон-стриктором.
1. Недавно перенесенный инфаркт миокарда.
2. Пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии.
3. Закрытоугольная глаукома.
4. Сопутствующая терапия ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами.
5. Бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам (сульфиты - стабилизаторы адреналина).
6. Тяжелая форма печеночной недостаточности (порфирия).
7. Неконтролируемое повышение артериального давления.
8. Неконтролируемый гипертиреоз.
9. Неконтролируемый сахарный диабет.
10. Феохромоцитома.
11. Возраст пациента до 4 лет.
При необходимости проведения анестезии без вазоконстриктора предпочтение отдают артикаину без адреналина (Ультракаин Д) либо мепивакаину (Скандонест, Мепивастезин) [7-9].
Компоненты современных препаратов артикаина
- артикаин (40 мг в 1 мл раствора -то есть 4% раствор);
- вода дистиллированная;
- натрия хлорид (для изотоничности раствора);
- соляная кислота или гидроксид натрия до заданного рН;
- соли адреналина в разведении 1:100000, 1:200000, 1:400000 со стабилизатором натрия метабисульфитом;
- ЭДТА (стабилизатор ионов металлов, которые могут выделяться из стекла карпулы);
- парабены (опционально).
Дозировка препаратов артикаина
Максимальная разовая доза - 1 карпу-
ла препарата артикаина на 10 кг массы тела пациента. Важно, что вводить пациенту можно не более 50% от максимальной разовой дозы.
Общие правила проведения инъекционной анестезии
• Предварительная аппликационная анестезия.
• Обработка карпулы 70% спиртом.
Таблица 1 Сравнительная характеристика анестетиков по действующему веществу
Показатель Лидокаин Мепивакаин Артикаин
рКа 7,9 7,6 7,8
Жирорастворимость 4 1 17
Связывание с белками, % 65 75 95
Время полувыведения, мин. 96 114 29
Анестезирующая активность 4 4 5
Токсичность 2 1,7 1,5
Соотношение активность/токсичность 2 2,4 3,3
Длительность анестезии, без вазоконстриктора 30-60 45-90 60
• Гидропрепарирование в процессе продвижения иглы в мягких тканях.
• Аспирационная проба (активная или пассивная).
• Однократное использование игл.
Основные виды анестезии в стоматологии - инфильтрационная, проводниковая, периодонтальная.
Инфильтрационная анестезия. Применяется для лечения зубов верхней и нижней челюсти. Инъекция проводится с вестибулярной стороны, вкол иглы в переходную складку, продвижение в проекцию верхушки корня, положение иглы под углом 45° к кости. Вводится 0,3-0,8 мл препарата артикаина на 1 зуб. В терапевтической практике анестезия с оральной стороны не проводится [1, 4].
Стоит отметить, что для адекватной анестезии моляров нижней челюсти, не-
обходимо провести проводниковую или периодонтальную анестезию.
Проводниковая анестезия. В терапевтической практике применяется для лечения моляров нижней челюсти. Шприц располагают на уровне премо-ляров или первого моляра противоположной инъекции стороны, вкол иглы в латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на границе ее средней и нижней трети, продвижение до кости. Количество артикаина на данную инъекцию от 1,5 до 2 мл [1, 2, 5].
Периодонтальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для лечения всех зубов. К периодонтальной анестезии принято относить интрасептальную и интралигаментарную анестезию.
- Интрасептальная анестезия - вкол иглы под прямым углом к поверхности, посередине между двумя зубами на
уровне вершины межзубной перегородки. Количество препарата артикаина -0,2-0,4 мл.
- Интралигаментарная анестезия -антисептическая обработка зубодесне-вой бороздки, вкол иглы под углом 30° к длинной оси зуба, продвижение на 1-3 мм до ощущения сопротивления. Анестетик вводится медленно, скорость введения 0,12-0,18 мл / 7 сек на один корень. После завершения инъекции иглу можно доставать спустя 10-15 секунд (рис. 2).
Преимущества периодонтальной
анестезии:
Минимальный латентный период (<1
мин).
Максимальный эффект развивается сразу и длится 20 минут.
^ Процедура практически безболезненна.
^ Отсутствие онемения мягких тканей.
Минимальное количество анестетика снижает вероятность побочных реакций, что важно при наличии сопутствующей патологии.
Возможность лечения зубов четырех квадрантов в одно посещение.
Ограничения периодонтальной
анестезии:
• Наличие патологического кармана.
• Острые или обострения заболеваний маргинального периодонта.
• Наличие в анамнезе эндокардита [5, 6, 9].
Обезболивание при необратимых
пульпитах
Согласно клиническим исследованиям, зубы с острыми состояниями пульпы не всегда восприимчивы к местной анестезии. Успех обезболивания нижнего альвеолярного нерва без признаков воспаления колеблется от 85% до 90%, в то время как при воспалении пульпы может опускаться ниже 20%. Это обусловлено существованием тетродотоксин-рези-стентных ионных каналов, количество которых возрастает при воспалении. Данные каналы практически не блокируются местными анестетиками.
Существует несколько вариантов решения данной проблемы
- Предварительный прием ибупрофена либо другого нестероидного противовоспалительного препарата внутрь.
*0,01-0,1 мл Колесный тип:
адаптация давления раствора к анатомическим особенностям пациента
Рис. 2. Варианты шприцев для интралигаментарной анестезии (* - объем анестетика на 1 движение поршня)
- Комбинация местных анестезий (например, проводниковая и интралигаментарная).
- Комбинация различных препаратов анестетика (строго в соответствии с инструкцией производителя) [6, 7].
Выбор иглы для анестезии Длина - чем короче длина, тем более управляема игла. Оптимальная длина -позволяющая погрузить иглу на 2/3.
Диаметр (наружный) - чем толще игла, тем она более управляема и меньше риск попадания внутрь сосудов, но тем болезненнее инъекция. ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 32 с.
2. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Шугайлов И.А. // Стоматология. - 1997. - Т.76, №6. - С.25-29.
3. Артюшкевич А.С., Юдина Н.А. Обезболивание в стоматологии, особенности проведения анестезии у пациентов групп риска. - Минск, 2013. - 180 с.
4. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Сохов С.Т. и др. От новокаина к артикаину. -М., 2005. - 248 с.
5. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. - М., 2000. - 144 с.
6. J. Modaresi, A. Davoudi, H. Badrian, et al. // Anesth. Essays. Res. - 2016. -Vol.10, N1. - P.3-6.
7. Aulestia-Viera P.V, M.M. Braga, M.A. Borsatti // Int. Endod. J. - 2018. - Vol.51, N8. - P.862-876.
8. Phero J.A., Nelson B., Davis B., et al. // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. -2017. - Vol.75. - P.688-693.
9. Shyamala M., Ramesh C., Yuvaraj V, et al. // Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. - 2016. - Vol.15. - P.99-105.
10. Whitcomb M., Drum M., Reader A., et al. // Anesthesia Progress. - 2010. -Vol.57. - P.59-66.
REFERENCES
1. Anisimova Ye.N. Klinicheskoye obosnovaniye vybora sredstv dlya mestnogo obezbolivaniya pri ambulatornykh stomatologicheskikh vmeshatel'stvakh [Clinical rationale for the choice of funds for local anesthesia for outpatient dental interventions]. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1998, 32 p. (in Russian)
2. Anisimova Ye.N., Zoryan Ye.V, Shugaylov I.A. Osobennosti deystviya karpu-lirovannykh mestnykh anestetikov i ikh sochetaniy s vazokonstriktorami [Peculiarities
Адрес для корреспонденции 2-я кафедра терапевтической стоматологии Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, ул. Сухая, 28 220004, Республика Беларусь тел.: + 375 17 200-51-36
Бутвиловский Александр Валерьевич, e-mail: alexbutv@rambler.ru
В таблице 2 представлены иглы для анестезии карпульным шприцем.
Основные направления профилактики осложнений при проведении анестезии
s Тщательный сбор анамнеза со своевременным заполнением медицинской документации.
s Оценка общего состояния пациента и его динамический контроль.
s Рациональный выбор метода анестезии и лекарственного средства. s Корректная техника анестезии. Заключение
Использование местной анестезии в практике врача-стоматолога позволяет снизить вероятность неотложных состояний во время приема, обусловленных выбросом адреналина. Безболезненность процедуры ведет к установлению контакта с пациентом, способствует нормальному психоэмоциональному состоянию как врача, так и пациента. Лечение без анестезии должно проводиться только при наличии противопоказаний, в случае отказа пациента и при уверенности врача в безболезненности вмешательства (с согласия пациента).
of the action of carpated local anesthetics and their combinations with vasoconstrictors]. Stomatologiya, 1997, vol.76, no.6, pp.25-29. (in Russian)
3. Artyushkevich A.S., Yudina N.A. Obezbolivaniye v stomatologii, osobennosti provedeniya anestezii u patsiyentovgrupp riska [Anesthesia in dentistry, features of anesthesia in patients at risk]. Minsk, 2013, 180 p. (in Russian)
4. Rabinovich S.A., Zoryan Ye.V., Sokhov ST i dr. Ot novokaina kartikainu [From novokain to artikain]. M., 2005, 248 p. (in Russian)
5. Rabinovich S.A. Sovremennyye tekhnologiimestnogo obezbolivaniya vstomatologii [Modern technology of local anesthesia in dentistry]. M., 2000, 144 p. (in Russian)
6. Modaresi J., Davoudi A., Badrian H., et al. Irreversible pulpitis and achieving profound anesthesia: Complexities and managements. Anesth Essays Res, 2016, vol.10, no.1, pp.3-6.
7. Aulestia-Viera P.V, Braga M.M., Borsatti M.A. The effect of adjusting the pH of local anaesthetics in dentistry: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J, 2018, vol.51, no.8, pp.862-876.
8. Phero J.A., Nelson B., Davis B., et al. Buffered Versus Non-Buffered Lidocaine with Epinephrine for Mandibular Nerve Block: Clinical Outcomes. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2017, vol.75, pp.688-693.
9. Shyamala M., Ramesh C., Yuvaraj V, et al. A Comparative Study Between Bupivacaine with Adrenaline and Carbonated Bupivacaine with Adrenaline for Surgical Removal of Impacted Mandibular Third Molar. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 2016, vol.15, pp.99-105.
10. Whitcomb M., Drum M., Reader A., et al. A prospective, randomized, doubleblind study of the anesthetic efficacy of sodium bicarbonate buffered 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine in inferior alveolar nerve blocks. Anesthesia Progress, 2010, vol.57, pp.59-66.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 08.11.2018 Принята в печать 15.03.2019
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 200-51-36
Alexander Butvilovsky, e-mail: alexbutv@rambler.ru
Таблица 2 Карпульные иглы для анестезии в РБ
Типоразмер иглы (внутренний диаметр -длина) Внешний 0 иглы х длина иглы, мм Вид анестезии
30G х 12 мм 0,3х12 (короткая, тонкая) интралигаментарная
30G х 16 мм 0,3х16 (короткая, тонкая)
30G х 21 мм 0,3х21 (средней длины, тонкая) инфильтрационная
30G х 25 мм 0,3х25 (средней длины, тонкая)
27G х 30 мм 0,4х30 (длинная, толстая) проводниковая
27G х 35 мм 0,4х35 (длинная, толстая)
27G х 38 мм 0,4х38 (длинная, толстая)
Диаметр (внутренний) - чем меньше, тем больше давление при инъекции и выше вероятность перекрытия тканями - выше риск ложноотрицательной аспирационной пробы.
Обработка кончика иглы (острота, покрытие)
Срез: для легкого продвижения под надкостницу - короткий (70°) и средний (45°), для обезболивания мягких тканей - длинный (10-20°), для снижения болезненности - мультисрез (сложный, тройной).
