CC BY
78УДК 615.216.2; 615.225.2
МЕТОДЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ОНЕМЕНИЯ ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)
© 2019 Т А. Марчук1, В.В. Марчук2, З.А. Меладзе3, В.А. Арзуни3, Р. Скафи3
1 Частное образовательное учреждение высшего образования «Московский медицинский университет «Реавиз», Москва 2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва 3ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
Современная стоматология немыслима без местного обезболивания. Однако многие пациенты жалуются на длительное онемение мягких тканей после завершения стоматологического лечения. Отсутствие чувствительности может вызывать не только дискомфорт, но и серьезные травмы у детей и психически нездоровых пациентов. Целью данной статьи является обзор научной литературы, касающейся методов сокращения длительности онемения при применении местных анестетиков.
Ключевые слова: местная анестезия, сокращение длительности онемения, фентоламин, гидралазин.
Введение. Обезболивание является неотъемлемой частью современной стоматологии. Для этого широко используются местные анестетики в сочетании с вазоконстрикторами [19]. Группа местных анестетиков включает в себя средства, которые могут обеспечить как короткую (до 30 мин), так и длительную пульпарную анестезию до 7 часов и анестезию мягких тканей до 12 часов (табл. 1) [13, 23].
Таблица 1
Длительность действия местных анестетиков [23]
Препарат Доза вазоконстриктора Продолжительность пульпарной анестезии (мин) Продолжительность анестезии мягких тканей (мин)
Артикаин 4 % 1:100000 60-120 180-360
Артикаин 4 % 1:200000 60-90 120-300
Лидокаин 2 % 1:100000 60-90 180-300
Мепивакаин 3 % 20-30 120-180
Мепивакаин 2 % 1:200000 60-75 120-300
Бупивакаин 0,5 % 1:200000 90-420 240-720
Длительное онемение мягких тканей в первую очередь необходимо при хирургических операциях. Однако большинство стоматологических процедур требуют наличия глубокой (пульпарной) анестезии в течение относительно короткого периода, пока пациент находится в стоматологическом кресле. Как только лечение закончилось, нужда в анестезии отпадает.
Среднее время стоматологического приема составляет примерно 52 минуты [1, 13]. Наиболее часто используемый в России 4 % Артикаин с разведением эпинефрна 1:100000 обезболивает мягкие ткани до 6 часов. То есть пациенты испытывают онемение в течение продолжительнного времени после окончания стоматологической процедуры. Оно может причинить значительный дискомфорт пациенту. Если стоматологический прием
заканчивается перед обедом или ужином, пациентам рекомендуют воздержаться от приема пищи, пока не пройдет онемение.
В опросе Rafique и др., пациенты, которым проводили местную анестезию, жаловались на следующие неприятные аспекты, связанные с длительным онемением: функционально пациентам не нравилась их ограниченная способность говорить (шепелявость), улыбаться (несимметричная улыбка), пить (жидкость течет изо рта), а также неконтролируемое слюнотечение. Само по себе ощущение онемения воспринималось негативно, как и чувство припухлости губ. Многим из них данные последствия причинили вред, нарушив их планы на день и помешав заниматься своими делами [22].
Наибольшую опасность представляют травмы, которые могут нанести себе дети, психически больные люди и пенсионеры. Исследование, проведенное College и др. среди детей, выявило, что проводниковая мандибулярная анестезия сопровождается значительным процентом прикусывания губ. Частота травм составила 18 % у детей до 4 лет и уменьшалась с возрастом. Дети кусают неонемевшую губу, а потом онемевшую. Взрослые не станут продолжать дальше, но дети будут «играть» с этим ощущением и кусать еще сильнее, не понимая, что они причиняют себе вред. Психически нездоровые люди таким же образом могут причинить себе травму. Пообщавшись с коллегами, которые занимались пожилыми пациентами, автор исследования к своему удивлению узнал, что эта группа также склонна к подобной травме [5].
Как сократить длительность анестезии? Усиление кровотока в месте инъекции приводит к более быстрому выводу местного анестетика в кровеносное русло, снижая продолжительность онемения мягких тканей. Любое средство, расширяющее сосуды, может привести к такому эффекту.
В 1980 гг. производились попытки применять чрезкожную электронейростимуляцию (TENS) для уменьшения дискомфорта при проведении проводниковой анестезии [17]. Метод не принес ожидаемых результатов и поэтому не нашел применения для данной цели.
Электронная дентальная анестезия (EDA) приводит к уменьшению онемения мягких тканей после анестезии. Предполагаемый механизм действия - вазодилятация и сокращение скелетных мышц. Однако он тоже не прижился по причине непостоянства эффекта и трудности расположения электродов интраорально [20].
Другой подход к решению проблемы остаточного онемения мягких тканей - инъекция сосудорасширяющих препаратов в место, где была произведена анестезия. Теоретически это должно ускорить выведение местного анестетика в кровеносное русло, тем самым сокращая длительность онемения.
Фентоламин. Фентоламин - это неселективный блокатор альфа-адренергических рецепторов, зарегистрированный в России в 1972 году. Фентоламин расширяет кровеносные сосуды, что снижает артериальное давление. Кроме этого он вызывает тахикардию, повышает моторику желудочно-кишечного тракта, увеличивает секрецию желез желудка. Показания для применения фентоламина: диагностика феохромоцитомы, профилактика гипертонических кризов при феохромоцитоме, заболевания, связанные с нарушением периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, синдром Рейно), предотвращение некроза при экстравазации норэпинефрина. Стандартная доза составляет 5-10 мг. Фентоламин вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно [9]. На данный момент в России не производится.
Novalar Pharmaceuticals разработала инъекционную форму фентоламина мезилата (ФМ), предназначенную для прекращения онемения после анестезии. Продукт под торговым названием OraVerse содержит 0,4 мг ФМ (0,235 мг/мл) и выпускается в карпулах объемом 1,7 мл. В мае 2008 году FDA одобрила ФМ. Доза препарата примерно в 20 раз меньше обычной.
Рекомендуемя доза OraVerse соответствует количеству введенного анестетика с вазоконстриктором, например при введении 1 карпулы анестетика вводят 1 карпулу фентоламина. У детей, весящих 15-30 кг, максимальная доза составляет 1/2 карпулы (0,2 мг).
OraVerse применяют после окончания стоматологической процедуры с той же техникой, с которой был введен местный анестетик (при инфильтрационной или проводниковой анестезии).
Наиболее серьезными побочными эффектами от фентоламина являются: инфаркт миокарда, спазм черепно-мозговых сосудов, которые возникают в сочетании со стремительным падением артериального давления и последующим шоковым состоянием [9]. Тахикардия и сердечные аритмии возможны при применении любых альфа-адреноблокаторов. Несмотря на то, что такие эффекты возникали в первую очередь после введения стандартных доз и при применении OraVerse не наблюдались, врач должен знать о возможности их проявления, особенно у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Систематический обзор и мета-анализ 2015 года, посвященный оценке эффективности фентоламина мезилата включил в себя 6 рандомизированных клинических испытаний, проведенных с 2008 по 2014 год. Согласно данному обзору ФМ сокращает длительность онемения губ и языка на 73-85 минут и 25-67 минут соответственно по сравнению с плацебо контролем [26]. Информация об эффектах фентоламина суммирована в таблице 2.
В 6 исследованиях приняло участие 736 человек. Возраст участников - от 4 до 65 лет.
Наиболее часто используемый анестетик - лидокаин 2 % с разведением адреналина 1:100000. В контрольных группах вводился изотонический раствор, инъекция симулировалась или не проводилась.
Пациентов обучали оценивать чувствительность путем постукивания пальцем по языку, губам и подбородку. Кроме этого, объективно оценивалось состояние пациента с помощью осмотра, ЭОД, мониторинга жизненно важных показателей, велась статистика травм. Пациенты заполняли информацию о своих ощущениях в визуальную аналоговую шкалу Heft-Parker (H-P VAS), шкалу болевых ощущений Wong-Baker FACES, специально для исследований был составлен опросник STAR (Soft Tissue Anesthesia Recovery).
Побочные эффекты оценивались путем вне- и внутриротового осмотра, мониторинга жизненно важных показателей (температура тела, ЧСС, АД, ЧДД), с помощью визуальной аналоговой шкалы Heft-Parker (H-P VAS), шкалы болевых ощущений Wong-Baker FACES. Различия между контрольными и экспериментальными группами были минимальными. Наиболее частые побочные эффекты: легкая тахикардия, головная боль, боль во время инъекции, боль после процедуры, повышение АД, ощущение воспаления, тошнота, повышение температуры тела. Ни одного пациента не пришлось исключать из-за серьезности побочных эффектов.
Laviola и др. определили, что время возвращения чувствительности на верхней губе в экспериментальной группе при использовании лидокаина меньше по сравнению с артикаином [15]. Hersh и др. получили такие же результаты для нижней губы и языка. Это можно объяснить тем, что 4 % артикаин более сильный и длительный анестетик, чем 2 % лидокаин [11].
Таблица 2
Длительность анестезии [26]
Автор, год Среднее время восстановление чувствительности с фентоламином мезилатом, мин Среднее время восстановление чувствительности в контрольной группе, мин Разница, мин
Губа Язык Губа Язык Губа Язык
Laviola и др., 2008 Нижняя губа: 101 Верхняя губа: 50 В среднем: 70 73.5 Нижняя губа: 150 Верхняя губа: 155.5 В среднем: 155 105 Нижняя губа: 49 Верхняя губа: 105.5 В среднем: 85 31
Hersh и др., 2008 Нижняя губа: 70 Верхняя губа: 50 В среднем: ± 60 60 Нижняя губа: 155 Верхняя губа: 132.5 В среднем: ± 143.75 125 Нижняя губа: 85 Верхняя губа: 82.5 В среднем: ± 83.75 65
Fowler и др., 2011 Нижняя губа: 170 Верхняя губа: 136 В среднем: ± 153 142 Нижняя губа: 217 Верхняя губа: 224 В среднем: ± 220.5 169 Нижняя губа: 47 Верхняя губа: 88 В среднем: ± 67.5 27
Tavares и др., 2008 В среднем: 60 45 В среднем: 135 112.5 Нижняя губа: 120 Верхняя губа: 52.5 В среднем: 75 67.5
Nourbakhsh и др., 2012 Группа 1: 29.47 Группа 2: 33.12 Не указано Группа 1: 135.52 Группа 2: 106.04 Не указано Группа 1: 106.05 Группа 2: 72.92 Не указано
Elmore и др., 2013 Нижняя губа: ФМ применялся через 30 мин, плацебо через 60 мин, в среднем 73 мин ФМ применялся через 30 мин, плацебо через 60 мин, в среднем 66 мин Нижняя губа: плацебо применялось через 30 мин, ФМ через 60 мин, в среднем 97 мин Плацебо применялось через 30 мин, ФМ через 60 мин, в среднем 91 мин 24 25
Daublander и др. провели 2 крупных национальных исследования в Германии. Первое (The OraVerse Post-Authorization Efficacy Study, ORAPAES) - контролируемое когортное исследование, включавшее 856 пациентов, проходивших стоматологическое лечение в 13 клиниках. В исследуемую группу вошло 549 пациентов, в контрольную 307. В контрольную группу включали пациентов, отказавшихся от инъекции препарата. Использовавшийся анестетик - 4 % артикаин с различным разведением эпинефрина: 1:100000, 1:200000 (наиболее часто используемое) и 1:400000. Разница в длительности действия анестетика между группами составила 70 минут, концентрация эпинефрина на эффект фентоламина не влияла. Частота побочных эффектов в исследуемой группе была выше (8,4 %), чем в контрольной (2,0 %), наиболее частые - боль в месте инъекции и гипотензия. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось [7].
Второе исследование (The OraVerse Non-Interventional Study, ORANIS) было неконтролируемым, включало 445 пациентов из 170 клиник. Использовался 4 % артикаин со всеми вариантами разведения эпинефрина. Время возвращения чувствительности соответствовало первому исследованию (в среднем 100 минут), 9,7 % пациентов испытали как минимум один легкий побочный эффект. Серьезных побочных эффектов, как и в первом исследовании, не наблюдалось [7].
Hersh и др. в 2017 году провели двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое испытание 4 фазы с целью исследования безопасности применения ФМ у детей 2-5 лет. Использовался 2 % лидокаин с 1:100000 эпинефрином, в контрольной группе
проводилась имитация инъекции. В исследуемой группе частота побочных эффектов (19,2 %) незначительно отличалась от контрольной (15,7 %). Кроме этого, в исследуемой группе чаще отмечалось снижение артериального давления и увеличение пульса. ФМ сократил длительность действия анестетика на нижней губе в среднем на 54 минуты, на 58 минут на верхней и на 31 минуту на языке по сравнению с контрольной группой. На основании данного исследования FDA одобрило использование ФМ у детей от 3 лет [12].
В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Michaud и др. 2018 года длительность действия 2 % лидокаина с 1:100000 эпинефрина при проводниковой нижнечелюстной анестезии сократилась в группе ФМ в среднем на 66 минут на нижней губе и на 51 минуту на языке по сравнению с плацебо-контролем. Единственными побочными эффектами были постоинъекционная боль и дискомфорт [18].
Результаты данных трех исследований представлены в таблице 3.
Таблица 3
Длительность анестезии
Автор, год Среднее время восстановление чувствительности с фентоламином мезилатом, мин Среднее время восстановление чувствительности в контрольной группе, мин Разница, мин
Нижняя губа Язык Нижняя губа Язык Нижняя губа Язык
Daubländer и др., 2017 (ORAPAES) 110 110 180 180 70 31
Daubländer и др., 2017 (ORANIS) 100 100 без контрольной группы
Hersh и др., 2017 61 60 109 91 40 31
Michaud и др., 2018 104 83 170 133 66 51
По данным опроса Saunders и др., в котором участвовали 51 стоматолог и 390 пациентов, 92 % пациентов отметили снижение длительности онемения, 83 % ответили, что будут рекомендовать препарат знакомым, 79 % сказали, что воспользуются препаратом в будущем. 86 % врачей выразили мнение, что препарат решает существующую проблему и соответствует ожиданиям (82 %) [24].
В исследовании 2013 года (24), целью которого явилась оценка побочных эффектов у детей после применения фентоламина мезилата в передвижной клинике, проводилось наблюдение 923 пациентов. В группе, где производилась инъекция ФМ, значительно сократилась частота прикусывания мягких тканей (3 против 23 случаев) [2].
На основании вышеперечисленных источников можно сказать, что фентоламин мезилат в дозировке 0,4 мг является эффективным и безопасным препаратом, который можно применять начиная с трехлетнего возраста.
Гидралазин. Гидралазин является вазодилататором и гипотензивным средством, которое применяется для снижения артериального давления [14, 16, 28]. Препарат вводится парентерально, стандартная доза составляет 20-40 мг [8].
Мишенью для гидралазина является сосудистая стенка. Он вызывает расслабление мышечного слоя сосуда, снижая перефиреческое сопротивление [3, 4, 25]. Раствор гидралазина хлорида имеет pH 3.2-4.4 [6]. Закисление тканей, например, при воспалении, отрицательно влияет на эффект от местных анестетиков [21, 27]. Поэтому дополнительным механизмом действия гидралазина, помимо вазодилатации, может служить снижение pH тканей в области инъекции [10].
Есть сообщения о том, что после применения гидралазина возникала клиническая картина, схожая с системной красной волчанкой, включающая эритематозную бабочку на лице и гломеронефрит. Симптомы прекращались после прекращения приема препарата, однако в некоторых случаях наблюдались остаточные явления через несколько лет [8].
Esfahani и др. провели рандомизированное слепое контролируемое исследование, где использовали 4 мг гидралазина хлорида для уменьшения длительности действия 2 % лидокаина с 1:100000 эпинефрина при проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва. Инъекция гидралазина производилась таким же образом, что и анестетика. Онемение в исследуемой группе прекратилось на 140 минут раньше по сравнению с контрольной. В обеих группах наблюдались легкие побочные эффекты (боль после инъекции, головная боль, дискомфорт) с одинаковой частотой [10].
Исследование Esfahani и др. демонстрирует, что гидралазин может снижать длительность местной анестезии. Однако одного клинического испытания неидеального качества явно недостаточно, чтобы с уверенностью говорить об эффективности и безопасности препарата. Несмотря на это, оно подтверждает гипотезу о том, что не только фентоламин, но и другие вазодилятаторы способны сокращать длительность анестезии.
Заключение. На основании данного литературного обзора можно сделать вывод, что длительное онемение после стоматологического вмешательства может стать значительной проблемой для многих пациентов, не только для детей, которые могут нанести себе серьезную травму, но и для здоровых взрослых пациентов, чьи планы на день могут быть сорваны. В настоящее время существуют эффективные методы сокращения длительности анестезии, поэтому было бы полезно задаться вопросом об исследовании мнения российских стоматологов и пациентов по данной теме, разработке новых показаний для существующих препаратов и начале их применения в России.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 American Dental Association // Characteristics of Private Dental Practices: Selected 2012 Results from the Survey of Dental Practice, 2013.
2 Boynes SG, Riley AE, Milbee S, Bastin MR, Price ME, Ladson A. Evaluating complications of local anesthesia administration and reversal with phentolamine mesylate in a portable pediatric dental clinic // Gen Dent. 2013. Vol. 61. P.70-6
3 Cole RT, Gupta D, Butler J. Current perspectives on hydralazine and nitrate therapies in heart failure // Heart Fail Clin. 2014. Vol. 10(4) P. 565-576.
4 Cole RT, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV. Hydralazine and isosorbide dinitrate in heart failure: historical perspective, mechanisms, and future directions // Circulation. 2011 Vol. 123(21). P. 2414-2422.
5 College C, Feigal R, Wandera A. Bilateral versus unilateral mandibular block anesthesia in a pediatric population // Pediatr Dent. 2000. Vol. 22. P. 453-457.
6 Das Gupta V, Stewart KR, Bethea C. Stability of hydralazine hydrochloride in aqueous vehicles // J Clin Hosp Pharm. 1986 Vol. 11(3). P.215-223.
7 Daublander M, Liebaug F, Niedeggen G, Theobald K, Kurzinger M-L. Effectiveness and safety of phentolamine mesylate in routine dental care // J Am Dent Assoc 2017. Vol. 148(3). P. 149-56.
8 Drugs.com [Электронный ресурс] // Hydralazine prescribing information 1.09.2018. URL: https://www.drugs.com/pro/hydralazine.html (Дата обращения 18.05.2019)
9 Drugs.com [Электронный ресурс] // Phentolamine prescribing information 1.02.2018. URL: https://www.drugs.com/pro/phentolamine.html (дата обращения 18.05.2019)
10 Esfahani F, Pouraboutaleb MF, Khorami B. Effect of hydralazine on duration of soft tissue local anesthesia following dental treatment: A randomized clinical trial // General dentistry. 2015. Vol. 63. P. 39-42.
11 Hersh EV, Moore PA, Papas AS, et al. Reversal of soft-tissue local anesthesia with phentolamine mesylate in adolescents and adults // JADA. 2008. Vol. 139(8). P.1080-1093.
12 Hersh, E. V, Lindemeyer, R., Berg, J. H., Casamassimo, P. S., Chin, J., Marberger, A. Phase Four, Randomized, Double-Blinded, Controlled Trial of Phentolamine Mesylate in Two- to Five-year-old Dental Patients // Pediatric Dentistry. 2017. Vol. 39(1). P. 39-45.
13 Hersh, EV, Hermann DG, Lamp CJ, Johnson PD, MacAfee KA. Assessing the duration of mandibular soft tissue anesthesia // J Am Dent Assoc. 1995. Vol. 126(11). P. 1531-6.
14 Klein L, O'Connor CM, Gattis WA, et al. Pharmacologic therapy for patients with chronic heart failure and reduced systolic function: review of trials and practical considerations // Am J Cardiol. 2003. Vol. 91(9 A). P. 18F-40F.
15 Laviola M, McGavin SK, Freer GA, et al. Randomized study of phentolamine mesylate for reversal of local anesthesia // J Dent Res. 2008. Vol. 87(7). P. 635-639.
16 Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, Von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis // BMJ. 2003. Vol. 327(7421). P. 955-960.
17 Meechan JG, Gowans AJ, Welbury RR. The use of patient-controlled transcutaneous electronic nerve stimulation (TENS) to decrease the discomfort of regional anaesthesia in dentistry: A randomised controlled clinical trial // J Dent. 1998. Vol.26. P. 417-20.
18 Michaud, P. L., Flood, B., & Brillant, M. S. Reversing the effects of 2% Lidocaine: A randomized controlled clinical trial // Journal of Dentistry. 2017). Vol. 72. P. 76-79.
19 Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity // Dent Clin North Am. 2010. Vol. 54(4). P. 587--99.
20 Munshi AK, Hegde AM, Girdhar D. Clinical evaluation of electronic dental anesthesia for various procedures in pediatric dentistry // J Clin Pediatr Dent. 2000. Vol. 24. P. 199-204.
21 Nekoofar MH, Namazikhah MS, Sheykhrezae MS, et al. pH of pus collected from periapical abscesses // Int Endod J. 2009. Vol. 42(6). P. 534-538.
22 Rafique S, Fiske J, Banerjee A. Clinical trial of an air abrasion/chemomechanical operative procedure for the restorative treatment of dental patients // Caries Res. 2003. Vol. 37. P.360-364.
23 Malamed S.F. // Handbook of Local Anesthesia, 6th ed., Elsevier Mosby, St. Louis, MO. 2012.
24 Saunders TR, Psaltis G, Weston JF, Yanase RR, Rogy SS, Ghalie RG. In-practice evaluation of OraVerse for the reversal of soft-tissue anesthesia after dental procedures // Compend Contin Educ Dent. 2011. Vol. 32(5). P. 58-62.
25 Spokas EG, Folco G, Quilley J, Chander P, McGiff JC. Endothelial mechanism in the vascular action of hydralazine // Hypertension. 1983. Vol. 5(2 Pt 2). P. I-107-I-111.
26 Tavares M, Goodson JM, Studen-Pavlovich D, Yagiela JA, Navalta LA, Rogy S, et al. Reversal of soft-tissue local anesthesia with phentolamine mesylate in pediatric patients. // J Am Dent Assoc England. 2008 Vol. 139(8). P. 1095-104.
27 Tsuchiya H, Mizogami M, Ueno T, Takakura K. Interaction of local anaesthetics with lipid membranes under inflammatory acidic conditions // Inflammopharmacology. 2007. Vol. 15(4). P. 164-170.
28 Waller JR, Waller DG. Drugs for systemic hypertension and angina // Medicine. 2014. Vol. 42(9). P. 538-543.
Рукопись получена: 31 июля 2019 г. Принята к публикации: 12 августа 2019 г.
