CC BY
1160
MEDICAL SCIENCES / «еЮУУШШУМ-ЛШШаИ» #16И©3), 2021
УДК: 616.24-002.5-089
Опанасенко М. С., Лисенко В. I., Шамрай М. Ю., Терешкович О. В., Кошк Б. М., Леванда Л. I.
Вiддiлення торакально'1' xiрургii i твазивних Memodie дiагностики «Нацюнальний тститут фmuзiаmрii i пульмонологи iM. Ф. Г. Яновського
НАМН Укра'ти» м. Кшв, Укра'та DOI: 10.24412/2520-6990-2021-16103-60-62 АНАЛ13 МОЖЛИВОСТЕЙ ОПЕРАТИВНОГО Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ В1ДЕОАСИС ТОВАНИХ РЕЗЕКЦ1Й
UDC: 616.24-002.5-089
Opanasenko M.S., Lysenko V.I., Shamrai M. Yu., Tereshkovich O.V., Konik B.M., Levanda L.I.
Department of Thoracic Surgery and Invasive Diagnostic Methods "National Institute of Tuberculosis and Pulmonology. FG Yanovsky
NAMS of Ukraine »Kyiv, Ukraine
ANALYSIS OF POSSIBILITIES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS WITH THE USE OF VIDEO-ASSISTED RESECTIONS
Abstract.
This article describes the indications and contraindications for VATS interventions, presents possible postoperative complications and methods of their elimination in patients with TB lungs operative with the use of VATS resections.
Анотацш.
В данш сmаmmi описан показання та протипоказання для проведення VATS втручань, наведет мо-жлuвi тсляоперацшш ускладнення та методи ix лiквiдацii у хворих на ТБ легень оперативних i3 застосу-ванням VATSрезекцт.
Ключовi слова: Туберкульоз, вiдeoасuсmoванiрезекци, VATS. Keywords: Tuberculosis, video-assisted resections, VATS.
Вступ. Xipypri4Hi втручання на практищ доводить свою ефектившсть в комплексному лшуванш хворих на туберкульоз (ТБ) легень, вони з усшхом застосовують при л^ванш солтгарних та множин-них туберкулом, фiброзно-кавернозного, циротич-ного ТБ, гострого та хрошчного плевриту та емт-еми плеври ТБ генезу [1].
Останшм часом широкого застосування на-були ввдеоасистоваш торакальш операцп (video assisted thoracic surgery (VATS)). Вони проводиться шд вщеосупроводом, можуть бути виконанш з ма-ншулящями лише через торакопорти, або iз засто-суванням мшьторакотомп (до 8 см) [2]. За допомо-гою VATS можна виконувати сегментарнi та пот-сегментарш резекци, лобектомп, бшобектомп, пульмонектоми i плевректомiя з декортикацieю ле-геш при ТБ. Важливим при VATS, е розyмiння по-казань та протипоказань для !х проведення, враху-вання особливостей анатомп та патолопчно! анатомп, внасл1док специфiчних змш, як1 виникають при
ТБ процес [5], що дозволяе попередити виник-нення iнтраоперацiних та пiсляоперацiйних ускла-днень, а також вжити заходiв для гхньо! л^вдацп.
Мета: Визначити показання та протипока-зання для проведення VATS втручань, виявити та проаналiзyвати найбшьш частi причини штраопе-рацiних та шсляоперацшних ускладнень, з'ясувати ефективнi заходи, що до !х профiлактики та лжида-цп у хворих на ТБ легень оперативних iз застосу-ванням VATS резекцiй.
Матерiали та методи. Протягом 2008 - 2020 рошв нами виконано 133 VATS-резекцш легень хворим на ТБ. За статтю прооперовано: 64 (47,6 %) чоловжа i 69 (52,4 %) жшок. Середнiй вiк хворих становив 28,2 ± 6,2 рок1в. Виконано наступш VATS операцiй: атипова сегментектом1я - 29 (21,6%), ти-пова сегментектомiя - 49 (36,9%), лобектомiя склала 49 (36,9 %) випадшв, бiлобектомiя - 2 (1,5 %), пyльмонектомiя - 4 (3,1 %) спостереження. Хворих з дiагнозом ВДТБ було 62 (46,3%), з МЛС-ТБ 45 (34,4%) i з ШЛС-ТБ 26 (19,3%). Розподiл хворих
«ШУШМИМ-ЛШИПШУ» 202 / MEDICAL SCIENCES
61
за формою ТБ процесу був наступний: солiтарна ту-беркулома - 73 (55,3 %) випадки, казеома - 4 (3,1 %), конгломеративна туберкулома - 12 (8,4 %), множинш туберкуломи - 8 (6,2 %), фiброзно-каве-рнозний ТБ - 19 (13,9 %), шфттративний ТБ з ро-зпадом - 7 (5,4 %), солiтарна каверна - 4 (3,1 %), виражеш постгуберкульознi змiни - 6 (4,6 %) пащ-eнтiв.
Перед операщею Bei хворi отримували препа-рати специфiчно! протитуберкульозно! х1мютера-пи, при ВДТБ термiн прийому препаратiв склав 1 -2 мкящ, а при МЛС-ТБ чи ШЛС-ТБ - 5 мюящв.
Результати. Основними показаниями до про-ведення VATS резекцп легенi е: туберкулома (з ро-зпадом або без); обмежений фiброзно-кавернозний ТБ з переферичним розташуванням одиночних, або множиних порожнин деструкцй' до 3 см в межах зони резекцп, без розповсюдження на коршь легенi; циротичний ТБ; вiдсутнiсть бактерювидшення; фаза стабшзаци ТБ процесу; наявшсть кровохар-кання чи пневмотораксу.
Протипоказаннями для проведення VATS ре-зекцiй е: облiтерацiя плеврально! порожнини; вира-жений фiброз кореня легенi; ТБ бронхiв в зон резекцп; вiдсутнiсть клiнiко-рентreнологiчно! стабш-зацй' процесу на фонi терапи; гiганськi каверни, полiкаверноз легенi; прикоренева локалiзацiя порожнин деструкцй'; соматична патологiя в стадп декомпенсаций серцево-судинна недостатнiсть; диха-льна недостатшсть II - III ступенi.
Середня тривалiсть оперативного втручання в нашому дослiдженi становила (75,1± 22,3) хв, сере-днiй об'ем крововтрати - (85,4± 26,3) мл.
Iнтраоперацiйнi ускладнення було дiагносто-вано у 5 (3,8 %) пащенпв, у 2 при резекцп верхньо! частки лiвоl легенi було пошкоджено сегментарну артерш. 1м проведено екстренну конверсiю в тора-котомiю. У 3 пащенпв зафiксовано надриви парен-х1ми легеш, як результат технiчно складного пнев-молiзу.
Пiсляоперацiйнi ускладнення було виявлено у 21 (16,1 %) хворого. У 4 (3.1 %) пащенпв спостерь гали пiзне розправлення прооперовано! легенi. У 4 (3,1 %) пащенпв пiсля виконання резекцп' дiагнос-товано вiльний плевральний випiт на бощ операцй. Дихальна недостатнiсть II-III ступеня виникла у 3 (2,3 %) пащенпв. У 1 (0,8 %) пащента на rai анти-бютикотерапп виявлено дизбiоз кишкiвника. Серому м'яких тканин дiлянки шсляоперацшнох рани дiагностовано у 2 (1,5 %) пащенпв. Нагноення шс-ляоперацшно1 рани виявлено в 5 (3,8 %) випадках.
У 2 (1,5 %) пащенпв виникла точкова ^аметр - 0,5-1,0 мм) неспроможнiсть кукси нижньочастко-вого бронха з формуванням залишково1 плевраль-но! порожнини.
Середнш термiн перебування хворих у стащо-нарi пiсля резекцiй становив (12,4 ± 0,5) доби.
Летальних наслщшв у пiсляоперацiйному перь одi зафжсовано не було.
Загальна ефективнiсть виконання VATS резек-цiй легень у фтизiатричних хворих склала 96,9 %.
Проводячи аналiз власних результатiв можна
зробити висновок, що причинами виненнення ш-траоперацiйних та пiсляоперацiйних ускладнень е злуковий процес у плевральнш порожнинi, лiмфа-денопатiя в кореш легеш, погана виражешсть м1ж-дольових борозн, незадов№ний колапс оперовано! легеш, ендотрахеальна iнтубацiя, неадекватний мь шторакотомний доступ, ригiднiсть легенi, невщпо-ввдшсть об'ему оперовано! легенi об'ему шсляопе-рацiйного простору, неналежне дренування плеврально! порожнини, контамшащя плеврально! порожнини та операщйно! рани, ожирiння, неадекватна антибютико та пробiотико терапи, довга ку-кса бронха, вж, важк1сть i вираженнiсть основно! та супутньо! патологi!, больовий синдром, а також комбiнацiя цих чинник1в
Для профшактики ускладнень при VATS у хворих на ТБ легень необхвдний зважений вiдбiр пацiентiв на дооперацшному етапi, передопера-цiйна оцiнка рентгенолопчно! картини патолопч-них змiн, визначення безпечно! дiлянки встанов-лення першого торакопорту. Важливим е виконання зручного мшггоракотомного доступу, довжиною до 8 см в V або VI мiжребiр! та викорис-тання невеликого розмiру ранорозширувачiв. Про-ведення ретельно! лiмфодисекцi!' в коренi частки легеш, переачення i прошивання видшених окре-мих елементiв кореня легеш е запорукою спромож-ностi та мщносп механiчного шва. Передопера-цшна корекцiя гемостазу в залежностi ввд вiку, ваги, наявно! супутньо! патологи е невщ'емною складовою у попередженш порушень згортання кровi i полягае у застосуванш гепатопротекторiв, антиагрегантiв та антикоагулянпв. При неможли-востi виконання VATS пневмолiзу, роздiльно! об-робки елементiв кореня легенi, труднощах у досяг-неннi гемостазу конверс1я в широку торакотомiю е надiйним i дiевим методом профiлактики рiзнома-штних ускладнень.
Вчасне застосування конверсi! в торакотомш, накладання П-подiбних швiв, ре-VATS або ретора-котом1я, гемостатична терапи, активна асшращя, накладання штучного пневмоперитонеуму, додат-кове дренування плеврально! порожнини, або по-вторнi пункци, ФБС, клапанна бронхоблокаця, ко-рекщя антибактерiально! терапп, використання пробiотикiв, корекщя схем протитуберкульозно! терапп, хiрургiчна обробка ран, а також комбшащя цих методiв дозволяе ефективно та надшно л^щу-вати рiзнi, як штра- так пiсляоперацiйнi ускладнення при виконанш VATS операцiй.
Обговорення. Наукова лггература висвiтлюе багато поввдомлень щодо застосування VATS, од-нак лише у невеликш кiлькостi праць висвплено досвiд та результати застосування цих операцш при лiкуваннi хворих на туберкульоз легень.
Bedat B. поввдомляе, що серед 690 обстежених пащенпв основним показанням для резекцi! легень був первинний рак легеш (86,4 %), резекщя метас-тазiв (5,8 %), доброяк1сне ураження (3,9 %), шфек-цiя (3,2 %) та емфiзема (0,7 %). Пiсля операцй ускладненьння зареестровано у 80 випадках (33,3 %) з 240 сегментектомш та 171 (38,0 %) ускладнення серед 450 проведених лобектомш 4]
62
MEDICAL SCIENCES / «еЮЦУШШУМ-ЛШШаИ» #16И©3), 2021
Р. McElnay висвiтлив досвщ застосування вь деоасистованих торакальних резекцш з викорис-танням стандартизованого переднього доступу [5]. Було виконано 163 iзольованi лобектомп, з них 97 (59,5 %) VATS. Рак легень дiагностовано у 137 (84,0 %) хворих, iншi первиннi злоякiснi новоутво-рення - у 10 (6,1 %), метастази в легеш - у 8 (4,9 %), доброяюсш новоутворення - у 8 (4,9 %). Шсля то-ракотомп виявлено 5 летальних випадк1в у лжарш, а пiсля ввдео-асистовано! лобектомп' - жодного.
Soder представив досвщ виконання 117 ввдео-асистованих резекцiй легень, з них 98 (83,8 %) ло-бектомш та 19 (16,2 %) анатомiчних сегментекто-мiй. Кровотечу зафiксовано у 15 (12,8 %) пащенпв [6]. Конверсш в торакотомш виконали у 4 (3,4 %) хворих
D. Gonzalez-Rivas зi колегами проаналiзували 320 випадк1в використання однопортово! ввдеоаси-стовано! резекцй' легень. Коефiцieнт конверси в то-ракотомiю становив 2,9 %. Ускладнення виникли у 60 хворих. Два пащента померли протягом 60-ден-ного пiсляоперацiйного перiоду [7].
Висновки. VATS резекцй' е мало травматич-ними методами оперативного лшування торакально! патологи. Врахування патоморфолопчних осо-бливостей ТБ запалення, адекватна оцшка можли-востi виконання VATS, правильне визначення показань та протипоказань, комплексне розумiння причин ризику, своечасне використання методiв профiлактики ускладнень та вчасне застосування рiзних методiв !х л^щацп в залежностi вiд причини дозволяе, визначити правильну тактику опе-рацп та ведення пiсляоперацiйного перюду, забез-печити прогнозований перебiг шсляоперацшного перiоду, попередити та знизити частоту появи ш-
тра- та шсляоперацшних ускладнень, що в результат пiдвищyе загальну ефективностi л1кування т-сля VATS резекцiй у хворих на ТБ.
Лггература:
1. Pramesh C. S., Mistry R. C., Tandon S. P. Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. № 6. P. 1732-1733.
2. Augustin F., Maier H., Lucciarini P. Extended minimaetlly invasive lung resections: VATS bilobec-tomy, bronchoplasty, and pneu- monectomy // Langenbeck's Archives of Surgery. 2016. Vol. 401, N 3. P. 341-348. Dоi: 10.1007/s00423-015-1345-4.
3. Видеотехнологии в торакальной хирургии / Шевченко Ю.Л. и др. // Альманах клин. мед. 2007. № 16. С. 214-216.
4. Comparison of postoperative complications between segmentectomy and lobectomy by video-assisted thoracic surgery: a multicenter study / Bedat B. et al. // J/ Cardiothorac. Surg. 2019. Nov. 7 ; 14 (1) : 189. doi: 10.1186/s13019-019-1021-9. PMID: 31699121; PMCID: PMC6836384.
5. McElnay P, et al. Adopting a standardized anterior approach significantly increases video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy rates. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;1:100105. doi:10.1093/ejcts/ezt561
6. Soder S. A. Anatomic pulmonary resection via video-assisted thoracic surgery. J. bras. pneumol. 2017;(2):12-20.
7. Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E. et al. Uniportal video- assisted thoracoscopic major pulmonary resections: experience with 323 cases // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. — 2014. — Vol. 18, N 1. — P. 34—35.
