CC BY
19
81-036.8 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2020.1.200420
РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ДВОБ1ЧНИЙ ДЕСТРУКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З ВИКОРИСТАННЯМ МШЫНВАЗИВНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ
ДЗ «Днтропетровсъка медична академiя МОЗУкрати»1
кафедра хiрургiï № 2
(зав. - д. мед. н, проф. О.Б. Кутовий)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
КП «Днтропетровсъке обласне комуналъне клтчне
лжувалъно-профтактичне об 'еднання «Фтиз1атр1я» ДОР» 2
(ген. дир. - К.Д. Бордюг)
вул. Бехтерева, 12, Днтро, 49115, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»1
Department of Surgery 2
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
CI «Dnipropetrovsk Regional Communal Clinical
Treatment and Prevention Association «Phthisiatria» DRC» 2
Bekhterev str., 12, Dnipro, 49115, Ukraine
e-mail: korpus@dsma.dp.ua
Цитування: Медичт перспективи 2020. Т. 25, № 1. С. 193-203 Cited: Medicni perspektivi. 2020;25(1):193-203
Ключовi слова: deo6i4uuü деструктивний туберкульоз легень, хiрургiчне лiкування, MiHi-iHea3ueHi хiрургiчнi втручання
Ключевые слова: двусторонний деструктивный туберкулез легких, хирургическое лечение, мини-инвазивные хирургические вмешательства
Key words: bilateral destructive pulmonary tuberculosis, surgical treatment, mini-invasive surgical interventions
Реферат. Результаты лечения больных двусторонним деструктивным туберкулезом легких с использованием мини-инвазивных оперативных вмешательств. Корпусенко И.В, Савенков Ю.Ф. Проанализированы истории болезни пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких, находившихся на лечении в легочно-хирургическом отделении КУ «ДОКЛПО «Фтизиатрия» ДОС» в период с 2010 по 2018 год. В исследование было включено 259 историй болезни пациентов, в комплексном лечении которых применялся хирургический этап лечения. При анализе непосредственных результатов через 2 месяца после операции использовали оценку на основании клинико-рентгенологических и лабораторных исследований по критериям закрытия полостей деструкции, прекращения бактериовыделения и клинической стабилизации туберкулезного процесса. При проведении исследования больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения с использованием мини-доступов под контролем видеоторакоскопии (одномоментные или этапные двусторонние видеоассистированные резекции легких - 58 больных, коллапсохирургические видеоассистированные одно- или двусторонние вмешательства - 53, этапные мини-инвазивные плевропневмонэктомии - 18). В группу сравнения вошли 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам. Группы сравнения достоверно не отличались между собой (р>0,05) по полу и возрасту, по формам туберкулеза, длительности заболевания, функциональным показателям, основным критериям распространенности и тяжести туберкулеза. Наибольшее количество осложнений в обеих группах отмечалась после плевропневмонэктомий, лобэктомий, торакопластики. Но в группе сравнения послеоперационные осложнения наблюдались у 32 (24,6%) больных, то есть в 2,2 раза чаще (р=0,002). В основной группе бронхоплевральные осложнения встречались в 8 случаях (6,2%), а в группе сравнения - у 16 больных (12,3%), то есть в 2 раза реже, обострение туберкулезного процесса отмечалось в 3,8 раза чаще у больных группы сравнения. Проведенный нами анализ характера послеоперационных осложнений в обеих группах подтверждает влияние травматичности доступа не только на течение раневого процесса, но и на частоту плевро-легочных и функциональных осложнений. Полный клинический эффект у пациентов группы сравнения был достигнут в 82 случаях (63%), то есть в 1,4 раза меньше, чем в основной группе (р<0,001). Абациллирование при сохранении в одном из легких деструкции наступило на момент выписки из стационара у 12 (9,3%) больных основной и у 21 (16,5%) - группы сравнения. Остались бактериовыделителями 3 (2,3%) пациентов основной группы и 20 (15,4%) больных группы сравнения.
УДК 616.24-002.5-008.811.9-031-089.
1.В. Корпусенко 1, Ю. Ф. Савенков 2
2Q/ Том XXV/1
193
Abstract. Results of treatment of bilateral destructive pulmonary tuberculosis patients using mini-invasive surgical interventions. Korpusenko I.V., Savenkov Yu.F. There were analyzed case-histories of patients operated on bilateral destructive pulmonary tuberculosis who underwent treatment at pulmonary-surgical unit of CI "DRCCTPA" Phthisiatria" from 2010 to 2018. Case histories of 259 patients' were included in the study, in complex treatment of which, surgical stage of treatment was used. Analyzing direct results in 2 months after surgery, the estimation based on clinical, roentgenologic and laboratory studies by criteria of destruction cavities closure, bacterioexcretion termination and clinical stabilization of the tuberculosis process was used. In carrying out a research patients were divided into 2 groups: the main group consisted of 129 patients who underwent mini-invasive methods of surgical treatment with mini-access under the control of video-thoracoscopy (single-step or staging bilateral video-assisted lung resection - 58 patients, collapse-surgical video-assisted single-step or staging interventions - 53, staging mini-invasive pleuropneumonectomy - 18). The comparison group included 130patients operated according to standard approaches with conventional methods. Comparison groups did not differ reliably (p>0,05) by the gender and the age, by tuberculosis forms, by disease duration, by functional parameters, by main prevalence and severity of tuberculosis. A biggest number of complications in both groups was noted after pleuropneumonectomies, lobectomies and thoracoplasty. In the comparison group postoperative complications were observed in 32 (24.6%) patients, that is 2.2 more often (p=0.002). In the main group, bronchopleural complications occurred in 8 cases (6.2%), and in the comparison group - in 16 (12.3%), that is 2 times less frequently, exacerbation of tuberculosis process was noted 3.8 times more often in patients of comparison group. Performed analysis of the nature of postoperative complications in both groups confirms the effect of traumatism of access not only on the course of the wound process, but also on the frequency of pleural, pulmonary and functional complications. A complete clinical effect in the patients of comparison group was achieved in 82 cases (63%), that is by 1.4 times less than in the main group (p<0.001). Abacillation, while maintaining destruction in one of the lungs, occurred at the time of discharge from the hospital in 12 (9.3%) patients of the main group and in 21 (16.5%) - of the comparison one. There were 3 (2.3%) patients discharging bacteria in the main group and 20 (15.4%) patients in the comparison group.
Проведення оцшки сучасного стану системи протитуберкульозних заходiв засвщчило, що, при певному прогреб щодо ефективносп лшу-вання хворих на туберкульоз легень у цшому, зберпаються значш труднощi щодо лшування пащенпв на хiмiорезистентний туберкульоз [7]. Ефектившсть лшування хворих на хiмiорезис-тентний туберкульоз визнасться недостатньою; питома вага хiмiорезистентного туберкульозу серед уах форм туберкульозу легень зростае, що визнасться несприятливою тенденщею [6].
Найбшьшу складшсть у лшуванш становлять деструктивш форми туберкульозу, ефектившсть консервативного лшування яких визнасться неза-довшьною, а несприятливий вплив на ешдемю-лопчну ситуащю - нашстотшшим [1]. При цьому хiрургiчне лшування хворих на деструк-тивний туберкульоз легень сприяе покращанню загальних результат лшування, однак недостат-нш рiвень хiрургiчноl активносп не дозволяе забезпечити суттевий вплив застосування хiрургiчних методiв на загальну ешдемюлопчну ситуащю [3].
Хiрургiчне лшування хворих на туберкульоз легень вщновлюе свою актуальшсть, що, пере-важно, стосуеться хiрургil мультирезистентного туберкульозу [2]. Але юнують значш вщмшност щодо отриманих результатв хiрурriчного лшу-вання хворих та туберкульоз легень, що зумов-лено ютотними вщмшностями в лшованих контингентах та застосованих операщях [4]. При цьому, переважно, виконуються резекци легень
рiзного обему при вщмежованих туберкульоз-них ураженнях. У той же час вщновлюються дослщження щодо застосування торакопластики при неможливосп застосування радикально! резекци [5].
Вщповщно, значш розб1жносп в тдходах до використання ирургп туберкульозу легень потребують систематизацп ирурпчно! тактики, оскшьки на цей час узагальнення результатiв хiрургiчного лiкування становить iстотнi труднощi.
Окремо! уваги заслуговуе ютотний напрямок фтизiохiрургil - лшування хворих на двобiчний туберкульоз легень. Цей контингент мае ютотну питому вагу серед ушх хворих на туберкульоз легень, однак хiрургiя двобiчного туберкульозу легень мае суттевi обмеження внаслiдок функ-цiональних та травматичних факторiв. За даними опрацьовано! лггератури, переконливих до-слiджень щодо систематизацп хiрургiчноl тактики при двобiчному туберкульозi легень знайдено не було.
Саме враховуючи функцiональнi та травма-тичш обмеження при лiкуваннi хворих на двобiчний туберкульоз легень, особлива увага придшялася застосуванню мiнi-iнвазивних тех-нологш у торакальнiй хiрургil [9, 10]. При тому, що !х використання набувае стабшьного поши-рення [18], а параметри виконання дають шдстави передбачати !х ефективне застосування [12] при лшуванш хворих на двобiчний туберкульоз легень, вiдомостi про використання
мшьшвазивно! хiрурril при туберкульозi легень мають поодинокий характер [13, 15].
Мета дослщження - пiдвищити ефективнiсть лшування хворих на двобiчний деструктивний туберкульоз легень шляхом обгрунтування впро-вадження мiнi-iнвазивних хiрургiчних технологiй.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Для вирiшення поставлених завдань були дослщжеш юторп хвороби пащенпв, оперованих з приводу двобiчного деструктивного тубер-кульозу легень, яю знаходились на лiкуваннi в легенево^рурпчному вiддiленнi КЗ «ДОКЛПО «Фтизiатрiя» ДОР» у перiод з 2010 по 2018 рш. Критерн включения об'екпв вивчення в дослiдження: вiк вщ 18 до 55 рокiв; стать -обидвi статi; клiнiко-рентгенологiчне тд-твердження фiброзно-кавернозноl форми тубер-кульозу легень або туберкулом легень у хворих 1-1 ктшчно! категорн облiку хворого на туберкульоз (ВДТБ - уперше дiагностований туберкульоз), 2-1 клшчно! категори (ВДТБ ПЛ -уперше дiагностований туберкульоз, перерва лiкувания; ВДТБ НЛ - уперше дiагностований туберкульоз, невдача лшування; РТБ - рецидив туберкульозу), 4-1 клшчно! категори (ХРТБ -хiмiорезистентний туберкульоз, МРТБ - мульти-резистентний туберкульоз та РРТБ - розширено-резистентний туберкульоз); двобiчнi форми деструктивного туберкульозу легень; наявнють деструктивного туберкульозу легень у поеднанш з хрошчною емпiемою плеври; 0 - II стутнь легенево! недостатностi.
Згiдно з вищезазначеними критерiями, у це дослщження було включено 259 юторш хвороб, у комплексному лшуванш яких був застосований хiрургiчний етап лiкування.
При урахуванш безпосереднiх результатiв через 2 мюящ застосування хiрургiчного лшуван-ня використовували таку оцiнку на пiдставi клiнiко-рентгенологiчних та лабораторних до-слщжень за критерiями закриття порожнин деструкцн, припинення бактерiовидiлення та клшчно! стабшзацн туберкульозного процесу:
- значне полшшення: вiдсутнiсть порожнин деструкцн, порожнини емтеми та припинення бактерiовидiления, клiнiчна стабшзащя туберкульозного процесу, повне розправлення легенi, вiдсутнiсть залишково1 плеврально1 порожнини, вщсутшсть пiсляоперацiйних, у тому чи^ плевро-легеневих, ускладнень;
- полiпшення: припинення бактерiовидiлення, але збереження деструкцн, порожнини емтеми з помiрною актившстю, зменшення клiнiчних ознак туберкульозно1 штоксикаци;
- погiршення: шсляоперацшне прогресування процесу у виглядi бактерювидшення та форму-вання нових деструкцш, активнiсть емпieми плеври, виражеш ознаки туберкульозно! штоксикаци, наявнiсть шсляоперацшних, у тому числi плевро-легеневих та бронхо-легеневих, ускладнень;
- смерть.
Формування та редагування первинно! бази дослщжених даних проведено на персональнш обчислювальнiй машинi «Pentium 5 Intel PC» у середовищi «Windows XP Professional» (номер продукту 42310-789-55779002-675209).
Ус види статистично! обробки виконано за допомогою програмного продукту STATISTICA 6.1 (StatSoftlnc., серiйний № AGAR909E415822FA) та Excel-2010.
Основнi статистичнi характеристики, що на-водяться в описаннi результат дослiдження, включають: кiлькiсть спостережень (n), середню арифметичну (M), похибку середньо! величини (m), вiдноснi величини (Р), середню похибку вщносно! величини (тр), рiвень статистично! значущостi (р). Критичне значення рiвня значу-щостi (p) приймалося <5% (р<0,05). При отри-маннi значення р>0,05 рiзниця мiж показниками вважалась недостовiрною.
Основну групу склали 129 пацieнтiв, у яких були застосоваш мiнi-iнвазивнi методи хiрургiч-ного лiкування з використанням мш-достушв пiд контролем вщеоторакоскопн.
У групу порiвняння увiйшли 130 пацieнтiв, оперованих зi стандартних доступiв за загально-прийнятими методиками.
Бiльшiсть оперованих хворих в обох групах складали чоловiки 67,5±1,8% в основнш та 70,7±2,7% - у груш порiвняння. За вiком як в основнш груш, так i в груш порiвняння пере-важали особи у вiцi вiд 30 до 39 роюв: 58,9±3,4% та 50,7±2,6% вiдповiдно (р>0,05).
Бiльшiсть хворих в обох групах були оперо-ваш з приводу туберкулом з розпадом (40,3% в основнiй та 36,9% в груш порiвняння), а також при фiброзно-кавернозному туберкульозi (36,4% та 37,7% вщповщно). Хронiчна емтема плеври в поeднаннi з деструктивним туберкульозом легеш вiдзначалась у 13,9% хворих основно! та 14,6% в груш порiвняння. Таким чином, за оперованими формами туберкульозу легень групи хворих не було виявлено розбiжностей (р>0,05).
В основнiй групi хворих змши в контрла-теральнiй легеш частше зустрiчалися у виглядi туберкулом (45,7%) та фiброзних каверн (29,4%). При цьому поеднання двобiчних туберкулом легень вiдмiчалося в 78,8% хворих, а поеднання двобiчних фiброзних каверн - у 70,2% випадюв.
20/ Том XXV/1
195
При однобiчному ураженш деструктивним процесом легеш в поeднаннi з перфоративною емпieмою плеври найбiльш частим видом туберкульозного ураження контрлатерально! легеш була дисемшащя вогнищ, що мало мюце в 72,2% оперованих хворих.
У групi порiвняння двобiчнi туберкуломи легень вiдмiчалися в 42 з 48 хворих (87,5%) та двобiчний фiброзно-кавернозний туберкульоз - у 45 з 49 хворих (91,8%). У решт випадюв у контрлатеральнiй легеш були туберкуломи (2), конгломерати казеозних вогнищ (1) або !х дисемшащя (1).
Як i в основнш груш, емтема плеври найчас-тше поеднувалася з дисемiнацiею вогнищ (78,9%).
Розповсюджешсть легеневого ураження з урахуванням вогнищево! дисемшаци в групi порiвняння була дещо бiльшою, в основнш групi кiлькiсть хворих з шдсумковим ураженням до 5 сегментiв становила 19,3±2,4%, у той час як у груш порiвняння - 16,9±2,3% пацiентiв, однак
достовiрних розбiжностей виявлено не було (р=0,608). У той же час ураження бшьше 7 сегмент1в в основнiй групi було в 61,2±4,0%, а в груш порiвняння - в 47,6±2,9% (р=0,029).
Серед хворих основно! групи бактерювид> лення спостерiгалося в 69,8±2,77% випадюв, а в групi порiвняння - у 64,6±2,09%. Множинна лiкарська стшюсть вiдзначалась у 20,3±1,32% та в 37,2±0,72% вiдповiдно. Кiлькiсть хворих з по-ширеною резистентнiстю становила 11,9±0,69% та 8,4±0,42% (р=0,642).
Загалом аналiз розбiжностей за статевим i вшовим складом не виявив iстотних вщмш-ностей у дослiджуваних групах (р>0,05). Також групи порiвняння достовiрно не вiдрiзнялися мiж собою (р>0,05) за формами туберкульозу, три-валiстю захворювання, функцiональними показ-никами, наявнiстю супутньо! патологи, за основними критерiями розповсюдженост та тяжкостi туберкульозу (табл. 1).
Таблиця 1
Пор1вняльна характеристика хворих основних груп дослщження (Р±тр),%
КритерН пор1вняння
р за критерием % Шреона
В1к 30-39 рокчв 58,9±1,4 % 50,7±6,7 % 0,188
Розповеюджен1еть процесу до 5 сегментш 11,6±2,7 % 13,8±4,6 % 0,592
Розповеюджен1еть процесу до 7 сегментш 13,9±3,5 % 20,7±5,3 % 0,148
Частота ф1брозно-кавернозного туберкульозу 36,4±3,2 % 37,6±2,3 % 0,834
Тривашсть захворювання 1-2 роки 34,8±3,8 % 32,3±2,7 % 0,661
Частота мультирезистентних штам1в МБТ 42,2±2,1 % 57,5±3,8 % 0,757
МБТ+ на момент операци 69,7±6,7 % 64,6±1,5 % 0,377
Частота супутшх захворювань 51,2±2,4 % 40,0±2,7 % 0,071
Наявн1сть ДН 2 ст. 27,1±4,8 % 23,8±4,7 % 0,544
Частота емтсмн плеври 13,9±2,4 % 19,6±1,7 % 0,254
Проведений аналiз розбiжностей дозволив коректно зютавляти основну та групу порiвняння при проведеннi дисертацiйного дослщження.
Залежно вiд характеру виконаних втручань, ступеня !х радикальностi та етапносп виконання обидвi групи були розподшеш на 3 пiдгрупи.
У 1 шдгрупу були включенi пацiенти, яким за розповсюдженютю туберкульозного процесу та функщонального стану було можливе виконання
радикальних мiнi-iнвазивних двобiчних одно-моментних або послiдовних резекцiй легеш
У 2 шдгрупу були включеш пащенти, хворi на фiброзно-кавернозний туберкульоз легень з показаннями до виконання однобiчних або двобiчних мiнi-iнвазивних колапсохiрургiчних втручань.
У 3 пiдгрупу включеш хворi на фiброзно-кавернозний туберкульоз легень, ускладнений
емшемою плеври, з наявшстю показань до увшшло 58 пащенпв, 2 тдгрупу - 53 хворих i
плевропневмонектоми.
Таким чином, основна група хворих, оперо-
3 пiдгрупу - 18 хворих.
У груш порiвняння ми також вщокремлювали
ваних з використанням мш-швазивних пiдгрупу 1.1. - 79 хворих, тдгрупу 2.1. - 32 хво-методик, була розподшена на 1 тдгрупу, в яку рих i тдгрупу 3.1. - 19 хворих (табл. 2).
Таблиця 2
Склад хворих, що дослщжувалися, за групами
Усього хворих (n=259)
основна група (n=129)
група пор1вняння (n=130)
1. Одномоментн1 або етапн1 двоб1чт в1деоасистован1 резекцН легень (n=58)
2. Колапсох1рург1чн1 в1деоасистован1 одно- або двоб1чт втручання (n=53)
1.1. Одномоментн1 або посл1довн1 двоб1чт резекцН легень з використанням стандартно!' торакотоми або стернотомл (n=79)
2.1. Одноб1чт класичн1 торакопластики при двоб1чному туберкульоз1 легень (n=32)
3. Етапна м1н1-1нвазивна плевропневмонектом1я (n=18)
3.1. Стандартна торакотом1я, плевропневмонектом1я (n=19)
Усього в основнш груш в 129 хворих було 21 вщеоасистована лобектомiя, 2 лобектомп з виконано 192 операци (табл. 3), у тому чи^ 18 резекцiею шостого сегмента, 85 сегментарних, етапних мiнi-iнвазивних плевропневмонектомiй, полюегментарних або субсегментарних резекцiй.
Таблиця 3
Склад виконаних операций у хворих на двоб1чний деструктивний туберкульоз легень (абс.)
Операци Основна група Група пор1вняння
1 2 3 усього 1.1 2.1 3.1 усього
Сегментарн1 та субсегментарн1 резекцН 85 - - 85* 135 - - 135*
ЛобектомН 21 - - 21 15 - - 15
Лобектом1я + S6 2 - - 2 6 - - 6
Плевропневмонектом1я - - 18 18 - - 19 19
Екстраплевральна л1кувальна 53 53* 32 32*
торакопластика
Екстраплевральна коригуюча 2 2 8 8
торакопластика
Локальний екстраплевральний пневмол1з - 11 - 11 - - - -
Усього операц1й 110 64 18 192 164 32 19 215
Усього хворих 58 53 18 129 79 32 19 130
Примпка. * р<0,05 - достовiрнiсть вiдмiнностi мiж основною та контрольною групами за критерiем х2 Пiрсона.
20/ Том XXV/1
197
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ГХ ОБГОВОРЕННЯ
Ускладнення, яю виникали пiд час виконання шсляоперацшного перiоду, в той час як у груш
оперативного втручання з використанням мiнi- порiвняння iнтраоперацiйнi ускладнення спосте-
iнвазивних технологш, були поодинокi (1,6%) та рвались в 5,3% (у 3,3 раза вiрогiдно частiше
не здiйснювали негативного впливу на перебп (р<0,05)) (табл. 4).
Таблиця 4
Частота та характер штраоперацшних ускладнень у хворих груп пор1вняння
Характер ускладнень
Група поршняння (п=130)
Розтин каверни або порожнини емтсми
Розтин плеври тд час виконання торакопластики
Поранення судин кореня леген1
Поранення судин межистшня
Поранення д1афрагми
Усього хворих з ускладненнями
2 (1,6%)
7 (5,3%)
Величина крововтрати та плазмовтрати в найближчому шсляоперацшному перiодi обох груп залежала не тшьки вiд об'ему операци, але й вiд розмiру та травматичностi доступу (табл. 5).
Таблиця 5
Крововтрата та плазмовтрата по дренажах у першу добу шсля рпних вид1в операц1й у
хворих груп пор1вняння (М±т)
Основна група Група поршмимии
Об'см операци к1льк1сть крово- та плазмовтрати (мл) шльшсть крово- та плазмовтрати (мл)
операции операцш
тт тах середня М±т тт тах середня М±т
Сегментарн1 та субсегментарн1 85 57 526 111,6±10,2* 135 134 813 212,4±8,8*
ЛобектомН 21 134 536 240,6±12,2* 15 156 742 385,5±17,6*
Лобектом1я + резекщя 86 2 172 531 386,7±11,4 6 180 629 403,2±12,7
Пневмонектом1я 18 326 1112 813,3±15,3* 19 428 1634 1220,7±126,8*
Торакопластики 53 251 536 421,0±21,0* 32 318 715 534,0±28,0*
Усього операцш 179 188 648 394,2±18,7* 207 243 906 550,8±21,4*
Примпка. * р<0,05 за критер1ем Стьюдента.
1
2
1
2
1
1
1
Середня шсляоперацшна крово- та плазмо-втрата у хворих основно! групи становила 394,2±18,7 мл та була в 1,4 раза нижча середньо! крово- та плазмовтрати у хворих групи порiв-няння - 550,8±21,4 мл (р<0,001). На вiдмiну вiд
[16] були вщсутш iнтраоперацiйнi травми судин кореня легеш.
Пюляоперацшш ускладнення розвинулися в 13 (10,1) % хворих основно! групи (табл. 6).
Таблиця 6
Частота шсляоперацшних ускладнень та летальност1 п1сля операц1й у групах пор1вняння
ОперацН Основна група Група пор1вняння
юльюсть операций абс. (%) частота ускладнень абс. (%) померло абс. (%) к1льк1сть операц1й абс. (%) частота ускладнень абс. (%) померло абс. (%)
Сегментарн1 та субсегментарн1 резекцН
ЛобектомН
ЛобектомН + резекц1я S6
Пневмонектомй
Л1кувальна торакопластика
Локальний екстра-плевральний пневмол1з
Коригуюча торакопластика
Усього операц1й
Усього оперованих хворих
85 (44,3 %)
21
(10,9 %)
2
(1,0 %)
18
(9,4 %)
53 (27,6 %)
11
(5,7 %)
2
(1,0 %)
192 (100 %)
129 (100 %)
1 (0,5 %)
2 (1,0 %)*
1
(0,5 %) 6
(3,1 %) 3
(1,6 %)*
13
(6,8 %)*
13 (10,1 %)
1
(0,5 %)
1
(0,5 %) 1
(0,8 %)
135 (62,8 %)
15
(7,0 %)
6
(2,8 %)
19
(8,8 %)
32 (14,9 %)
8
(3,7 %)
215 (100 %)
130 (100 %)
7
(3,2 %)
8
(3,7 %)* 3
(1,4 %) 9
(4,2 %) 5
(2,3 %)*
32
(14,9 %)*
32 (24,6 %)
1
(0,5 %) 1
(0,5 %) 1
(0,5 %) 2
(0,9 %) 2
(0,9 %)
7
(3,2 %) 7
(5,4 %)
Прим1тка. * - р<0,05 за критерiем % Пiрсона.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Найбшьша кiлькiсть ускладнень вiдмiчалася пiсля плевропневмонектомш, лобектомiй, лшу-вально! торакопластики. Але в груш порiвняння пiсляоперацiйнi ускладнення спостершалися в 32 (24,6%) хворих, тобто в 2,2 раза часпше (р=0,002), що значно менше порiвняно з даними [8] (37% та 50% вщповщно).
При цьому така сама тенденщя спостер> гаеться при аналiзi кiлькостi ускладнень пiсля виконання рiзних видiв операцiй. Так, шсля лобектомп пiсляоперацiйиi ускладнення спосте-р^алися в 4 рази частiше у хворих групи порiв-ияния (р<0,05), що значно менше даних [17], шсля виконання л^вальних торакопластик - в 1,9 раза часпше (р=0,05), пiсля плевропиевмонектомil - в 1,4 раза бшьше у хворих групи порiвняння.
Ми згоднi з даними [11], що вiрогiдно менша (в 6,4 раза) шсляоперацшна летальшсть у хворих основно! групи переконливо доводить переваги мшьшвазивних операцiй у тяжко! категори хворих (р=0,032). В основнш груш бронхоплев-ральнi ускладнення зустрiчалися у 8 випадках (6,2%), а в груш порiвняння - у 16 хворих (12,3%), тобто в 2 рази рщше, а загострення туберкульозу легень вiдмiчалося в 3,8 раза часпше у хворих групи порiвняння. Але найбшьш загрозливим ускладненням у хворих групи порiв-няння була гостра дихальна недостатнiсть, яка вiдмiчалася в 7 (5,4%) хворих, у той час як в основнш груш таке ускладнення спостерталося лише в 1 випадку (0,8%) (р=0,03).
20/ Том XXV/1
199
Тобто проведений нами ан^з характеру процесу, але й на частоту плевро-легеневих та
пiсляоперацiйних ускладнень в обох групах функщональних ускладнень, яю частiше вщ-
(табл. 7) шдтверджуе вплив травматичностi мiчалися у хворих групи порiвняння. доступу [14] не тшьки на перебiг ранового
Таблиця 7
Характер шсляоперацшних ускладнень та ïx результати
Види тсляоперащйних ускладнень Основна група (n=129) Група пор1вняння (n=130)
к1льк1сть Усклад-нень вилжуват не вилжу-ван1, в т.ч. померл1 юльюсть усклад-нень вил1куван1 не вилшу-ват, в т.ч. померл1
консерва тивно оператив но консерва тивно оператив но
Емтсма плеври з бронх1альною 2 1 1 8 2 4 2
норицею
Залишкова плевральна порожнина 2 - 2 - 4 2 2 -
Пов1льне розправлення леген1 4 4 - - 4 4 - -
Внутр1шньоплевральна кровотеча 1 - 1 - 3 - 2 1
Гостра дихальна недостатн1сть 1 - - 1 7 5 - 2
Легенево-серцева недостаттсть 1 1 - - 4 3 - 1
Загострення туберкульозу легень 1 1 - - 4 3 - 1
Нагносння або серома п/о рани 2 2 - - 2 2 - -
Усього ускладнень 14 9 4 1 36 21 8 7
Юльюсть хворих з ускладненнями 13 1 32 7
При аналiзi зв'язку частоти ускладнень з характером виконаних операцш ми встановили, що найбiльша кiлькiсть ускладнень вiдмiчалася в обох групах шсля плевропневмонектомп, зокре-ма 33,0±2,6% в основнiй шдгруш 3 та 47,3±3,4% у хворих тдгрупи порiвняння 3.1 (табл. 8).
Вiрогiдно найменша кiлькiсть ускладнень була зареестрована у хворих пiдгрупи 1 (ради-кальнi резекцiйнi втручання) та тдгрупи 2 (ко-лапсохiрургiчне лшування) (р=0,002). Усi ви-падки ускладнень, що закшчилися смертю хворого, належали до категори радикальних резекцiйних втручань у хворих тдгрупи порiв-
няння 1.1 та пiдгрупи 2.1. Пюляоперацшна летальнiсть в основнiй груш становила 0,78% (1 випадок), а в груш порiвняння - 5,4% (7 ви-падкiв). Вiрогiдно бшьша в 6,6 раза тсляопе-рацшна летальнiсть у хворих групи порiвняння переконливо доводить статистично значущу перевагу мiнi-iнвазивних операцiй у цш тяжкiй категорiï хворих (р=0,032). У результат виконаних операцiй та наступного лшування в хiрур-пчному стацiонарi вдалося досягти повного кл> нiчного ефекту в 113 хворих основноï групи (табл. 9).
Таблиця 8
Частота шсляоперацшних ускладнень та летальшсть у хворих груп пор1вняння (Р±тр, %)
Групи хворих К1льк1сть хворих
прооперовано з ускладненнями (Р±тр %) померло (Р±тр %)
Щдгрупа 1 58 4 (6,9±1,2%) 0
П1дгрупа 2 53 3 (5,7±1.5%) 0
П1дгрупа 3 18 6 (33,3±2,6%) 1 (5,6±1,8%)
Усього основна група 129 13 (10,1±2,1%) 1 (0,78%)
р м1ж иiдгруиами за критерием П1рсона р=0,002 р=0,045
П1дгрупа 1.1 79 18 (22,8±3,7%) 3 (3,8±1,1%)
П1дгрупа 2.1 32 5 (15,6±2,3%) 2 (6,2±1,2%)
П1дгрупа 3.1 19 9 (47,4±3,4%) 2 (10,5±2,3%)
Усього група поршнян^ 130 32 (24,6±3,2%) 7 (5,4±2,7%)
р з м1ж тдгрупами а критеркм %2 П1рсона р=0,033 р=0,419
Повний клшчний ефект у пащенив групи порiвняння був досягнутий у 82 випадках (63%), тобто в 1,4 раза менше, шж в основнiй групi (р<0,001). Абацилювання при збереженнi в однш з легень деструкци настало на момент виписки зi
стацiонару в 12 (9,3%) хворих основно! та в 21 (16,5%) - групи порiвняння. Залишилися бакте-рiовидiлювачами 3 (2,3%) пащенти основно! групи та 20 (15,4%) хворих групи порiвняння.
Безпосередш результати х1рург1чного л1кування хворих на двоб1чний туберкульоз легень у групах хворих (Р±тр, %)
Таблиця 9
Результат Основна група Група поршиииии
1 2 3 усього 1.1 2.1 3.1 усього
Повний
54
43
16
113
45
23
14
82
клтчний ефект (93,1±2,2%) (81,8±2,4%) (88,8±2,5%) (87,5±2,7%)* (56,9±3,1%) (72,2±4,1%) (73,6±1,9%) (63,0±2,3%)*
Полiишення Пог1ршення Смерть Усього
2
9
1
12
18
1
2
21
(3,4±1,1%) (16,9±2,1%) (5,6±1,8%) (9,3±1,1%) (22,7±2,3%) (3,1±0,9%) (10,5±2,1%) (16,5±1,8%)
2 1
(3,4±0,8%) (1,8±0,8%)
3
13
6
1
20
(2,3±1,1%)* (16,5±2,1%) (18,8±2,4%) (5,2±1,9%) (15,3±2,5%)*
1
1
3
2
2
7
(5,6±0,9%) (0,78±0,3%)* (3,8±1,4%) (6,2±1,4%) (10,5±3,1%) (5,3±0,8%)*
58
53
18
129 (100%)
79
32
19
130 (100%)
Прим1тка. * р<0,05 за критер1ем % Шрсона.
0
0
0
20/ Том XXV/1
201
ВИСНОВКИ
1. Проведене дослщження тдтверджуе вплив травматичносп доступу не тшьки на перебiг ранового процесу, але й на частоту плевро-легеневих та функщональних ускладнень, якi частiше вiдмiчалися у хворих, оперованих без використання мшьшвазивних методiв.
2. Застосування мш-швазивних методiв хь рургiчного лiкування хворих на двобiчний дес-
труктивний туберкульоз легень дозволило знач-но знизити шсляоперацшну летальнiсть у 6,4 раза, шдвищити клiнiчну ефективнiсть лшування в 1,4 раза, при цьому припинення бактерiовидiлен-ня та закриття порожнин розпаду на момент виписки вiдмiчено у 87,5% пащеш!в.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Волошин Я. М., Калабуха И. А., Радионов Б. В., Юхимец В. А. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и плевры в условиях современного патомор-фоза. Актуальные вопросы современной кардиотора-кальной хирургии: материалы II междунар. конгресса (Санкт-Петербург, 24-26 мая 2012 г.). Санкт-Петербург, 2012. С. 146-147.
2. Радионов Б. В., Савенков Ю. Ф., Калабуха И. А., Хмель О. В. Руководство по хирургии туберкулеза легких. Дншропетровськ: Р1А «Днепр ВАЛ», 2012. 334 с.
3. Результаты хирургических вмешательств у больных с множественно - лекарственно - устойчивым туберкулезом легких, пролеченных по программе DOTS - PLUS / О. В. Анастасов и др.: материалы IX съезда фтизиатров России. Москва, 2011. С. 34.
4. Сабиров Ш. Ю., Джураев Э. Д., Рахманов Ш. А. Результаты хирургического лечения туберкулеза легких и плевры. Укр. пульмонол. журнал. 2013. № 3. С. 67.
5. Сабиров Ш. Ю., Кариев Т. М. Результаты экстраплевральной торакопластики при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких: материалы науч. тр. IX съезда фтизиатров России, 13 июня 2011 г. Москва, 2011. С. 143-144.
6. Сравнительный анализ результатов исследования мокроты и резекционного материала на наличие микобактерий туберкулеза во фтизиохирургии / Д. А. Филатов и др. Укр. пульмонол. журнал. 2014. № 1. С. 69-70.
7. Туберкульоз в Укрш'ш: аналогично статистич-ний довщник за 2001-2013 роки / ред. О. К. Толста-нова. Киев: МОЗ Украши, 2013. 99 с.
8. Comparative intention-to-treat analysis of the video-assisted thoracoscopic surgery approach to pulmonary segmentectomy for lung carcinoma / B. Witte, et al. Cardiovasc Thorac Surg. 2015. Vol. 10, No. 5. P. 456-461. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivv143
9. Hanna J. M., Berry M. F., D'Amico T. A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis. 2013 Aug. 5 (Suppl 3). P. 182-189.
10. New Approach to Complete Video-assisted Tho-racoscopic Lobectomy in T2 and T3 Non-Small Cell Lung Cancer / M. Kano et al. Anticancer Res. 2015. Vol. 35, No. 6. P. 3585-3589.
DOI: https://doi.org/10.1016/jjtho.2019.08.2413
11. Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy: a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database / S. Paul, et al. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2013. Vol. 43, No. 4. P. 813-817. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs428
12. Petel M. R., Mahieu J., Baste J. M. Lung salvage by pulmonary arterioplasty after vascular injury during video-assisted thoracoscopic surgical right upper lobec-tomy. Acta Chir Belg. 2015. Vol. 115, No. 2. P. 179-181. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2015.11681092
13. Simultaneous Bilateral Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for the Treatment of Primary Spontaneous Pneumothorax / Xin Wang et al. Cell Biochem Biophys. 2015. Vol. 71, No. 3. P. 1703-1708. DOI: https://doi.org/10.1007/s12013-014-0393-7
14. Single-stage bilateral thoracic surgery via a combined VATS and open approach for left central bronchogenic carcinoma with carinal invasion: report of two cases / B. Ai et al. J.Cardiothorac Surg. 2015. Vol. 10, No. 5. P. 2-8.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-015-0276-z
15. Single-staged uniportal VATS major pulmonary resection for bilateral synchronous multiple primary lung cancers / Liu Chengwu et al. J. Thorac Dis. 2014. Vol. 6, No. 9. P. 1315-1318.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.11.005
16. Totally thoracoscopic surgery and troubleshooting for bleeding in non-small cell lung cancer / S. Yamashita et al. Ann. Thorac Surg. 2013. Vol. 95, No. 3. P. 994-999. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt460
17. Video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small-cell lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with lower pulmonary complications than open lobectomy: a propensity score-matched analysis. / J. H. Jeon et al. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2013. Vol. 26. P. 427-432.
DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivt288.103
18. Video-assisted thoracoscopic surgery in swine: an animal model for thoracoscopic lobectomy training / M. L. Tedde et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015. May 25. pii: ivv18.
DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivv138
REFERENCES
1. Voloshin YaM, Kalabukha IA, Radionov BV, Yukhimets VA. [Surgical treatment of patients with newly diagnosed destructive pulmonary tuberculosis and pleura under conditions of modern pathomorphosis]. Materials of the II international congress "Actual issues of modern cardiothoracic surgery"; 2012 May 24-26; Sankt-Peterburg; 2012. p. 146-7. Russian.
2. Radionov BV, Savenkov YuF, Kalabukha IA, Khmel' OV. [Guidelines for surgery for pulmonary tuberculosis]. Dnipropetrovsk: RIA «Dnepr VAL»; 2012. p. 334. Russian.
3. Anastasov OV, Nekrasov EV, Filinyuk OV, et al. [Results of surgical interventions in patients with multi-drug-resistant pulmonary tuberculosis treated with the DOTS-PLUS program]. Proceedings of the IX Congress of phthisiologists of Russia. Moskva; 2011. p. 34. Russian.
4. Sabirov ShYu, Dzhuraev ED, Rakhmanov ShA. [Results of surgical treatment of pulmonary tuberculosis and pleura]. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2013;3:67. Russian.
5. Sabirov ShYu, Kariev TM. [Results of extrapleural thoracoplasty in case of widespread fibrocavernous pulmonary tuberculosis]. Materials scientific. tr IX Congress of TB Specialists of Russia; 2011 June 1-3; Moskva; 2011. p. 143-4. Russian.
6. Filatov DA, Roenko GN, Bol'shak LV, Isaevs-kiy DA. [A comparative analysis of the results of a study of sputum and resection material for the presence of mycobacterium tuberculosis in phthisiosurgery]. Ukr. pulmonol. zhurnal. 2014;1:69-70. Russian.
7. Tolstanov OK, editor. [Tuberculosis in Ukraine]. Analytical Statistical Reference Book for 2001-2013. Kyiv: MOZ Ukraine; 2013. p. 99. Russian.
8. Witte B, Stenz C, Vahl CF, Huertgen M. Comparative intention-to-treat analysis of the video-assisted thoracoscopic surgery approach to pulmonary segmen-tectomy for lung carcinoma. Cardiovasc Thorac Surg. 2015;10(5):456-61.
doi: https://doi.org/10.1093/icvts/ivv143. Epub 2015 Jun 10.
9. Hanna JM, Berry MF, D'Amico TA. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis. 2013 Aug;5(Suppl 3):182-9. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.07.08
10. Kano M, Onishi H, Furugaki K, et al. New Approach to Complete Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy in T2 and T3 Non-Small Cell
Lung Cancer. Anticancer Res. 2015;35(6):3585-9. doi: https://doi.org/10.1016/jjtho.2019.08.2413
11. Paul S, Sedrakyan A, Chiu YL, et al. Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy: a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):813-7. doi: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs428. Epub 2012 Jul 22.
12. Petel MR, Mahieu J, Baste JM. Lung salvage by pulmonary arterioplasty after vascular injury during video-assisted thoracoscopic surgical right upper lobectomy. Acta Chir Belg. 2015;115(2):179-81. doi: https://doi.org/10.1080/00015458.2015.11681092
13. Xin Wang, Lei Wang, Huayong Wang, Hao Zhang. Simultaneous Bilateral Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for the Treatment of Primary Spontaneous Pneumothorax. Cell Biochem Biophys. 2015;71(3):1703-8. doi: https://doi.org/10.1007/s12013-014-0393-7
14. Ai B, Liao Y, Zhang Z, Fu X. Single-stage bilateral thoracic surgery via a combined VATS and open approach for left central bronchogenic carcinoma with carinal invasion: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2015;10(5):2-8. doi: https://doi.org/10.1186/s13019-015-0276-z.
15. Chengwu Liu, Lin Ma, Feng Lin, et al. Single-staged uniportal VATS major pulmonary resection for bilateral synchronous multiple primary lung cancers. J Thorac Dis. 2014;6(9):1315-8.
doi: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.11.005. Epub 2013 Jan 5.
16. Yamashita S, Tokuishi K, Moroga T, et al. Totally thoracoscopic surgery and troubleshooting for bleeding in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2013;95(3):994-9. doi: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt460. Epub 2013 Sep 19.
17. Jeon JH, Kang CH, Kim HS, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small-cell lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with lower pulmonary complications than open lobectomy: a propensity score-matched analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;26:427-32. doi: https://doi.org/10.1093/icvts/ivt288.103.
18. Tedde ML, Brito Filho F, Belmonte EA, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in swine: an animal model for thoracoscopic lobectomy training. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 May 25;pii:ivv138. doi: https://doi.org/10.1093/icvts/ivv138
CraTra Hagmm^a go pegaKmi' 12.10.2019
♦
20/ TOM XXV/1
203
