CC BY
34
УДК 616.24-002.5-008.811.9-007.288-089.81
I.B. Корпусенко
М1Н1-1НВАЗИВН1 РЕЗЕКЦ1ЙН1 ТА КОЛАПСОХ1РУРГ1ЧН1 ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА ДВОБ1ЧНИЙ ДЕСТРУКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
ДЗ «Днтропетровсъка медична академгя МОЗ Украти»
кафедра xipypzii№ 2
(зав. — д. мед. н., проф. О.Б. Кутовий)
вул. Дзержинського, 9, Днтропетровсък, 49044, Украта
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Surgery N 2
Dzerzhinsky str., 9, Dnipropetrovsk, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов! слова: туберкулъоз легень, eideoacucmoeani onepamueni втручання Key words: pulmonary tuberculosis, video-assisted surgery
Реферат. Мини-инвазивные резекционные и коллапсохнрургическне вмешательства у больных с двусторонним туберкулезом легких. Корпусенко И.В. Цель работы - повышение эффективности хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких путем использования мини-инвазивных резекционных и коллапосохирургических оперативных вмешательств. Материалы и методы: В торакальном отделении Днепропетровского областного коммунального клинического лечебно-профилактического объединения "Фтизиатрия" в период с 1995 по 2014 год проведен ретроспективный анализ 222 историй болезни больных с двусторонним деструктивным туберкулезом легких. Больные были разделены на 2 группы: основную (111 больных, которым были выполнены мини-инвазивные оперативные вмешательства) и группу сравнения (111 больных, оперированных из стандартных доступов). Распределение контингента больных основной и группы сравнения по большинству показателей было репрезентативным. Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность одномоментных двусторонних VATS-резекций легких составила 1,90±0,12 час, стандартных торакотомий 2,13±0,19 час, объем кровопотери 234±5,20 мл и 433±3,70 мл соответственно. Средний послеоперационный койко-день составил 52,40±2,63 сут в основной и 80,10±3,58 сут. в группе сравнения. Количество послеоперационных осложнений после VATS-резекций легких было достоверно в 1,6раза меньше по сравнению с традиционными вмешательствами. При выполнении мини-инвазивных торакопластик интраоперационная кровопотеря меньше 400 мл отмечалась у 93,40±3,20% по сравнению с 72,60±4,80% в группе сравнения, количество интраоперационных осложнений сократилось в 2,2 раза. Полного клинического эффекта (абациллирование и закрытие полостей распада) удавалось добиться у пациентов основной группы в 1,6 раза чаще. Выводы: У больных с двусторонним туберкулезом легких оптимальным вариантом оперативного лечения является выполнение мини-инвазивных оперативных вмешательств. За счет хорошей видео-торакоскопической визуализации тканей и анатомических образований выполнение мини-инвазивных вмешательств позволяет существенно снизить интраоперационную крово- и плазмопотерю в первые сутки послеоперационного периода, приводит к стабилизации туберкулезного процесса в контрлатеральном легком, что в целом формирует общий положительный клинический эффект у больных с распространенным туберкулезом легких. У больных с двусторонним деструктивным туберкулезом легких, которым невозможно выполнить резекционные вмешательства, оптимальным видом оперативного лечения является выполнение мини-инвазивной лечебной торакопластики.
Abstract. Mini-invasive resection and collapse therapy in patients with bilateral pulmonary tuberculosis. Korpusenko I.V. Objective. Improve the effectiveness of surgical treatment in patients with bilateral destructive pulmonary tuberculosis by mini-invasive resection and collapse therapy. Materials and Methods: Retrospective analysis of 222 patients' cards with bilateral destructive pulmonary tuberculosis who were treated in the period from 1995 to 2014 in the thoracic department of Dnepropetrovsk regional clinical therapeutic and prophylactic association "Phthisiology". Patients were divided into 2 groups: basic (111 patients who underwent mini-invasive surgery) and control (111 patients, who underwent standard surgical approach). The distribution of patients in investigated groups was representative by the majority of parameters. Results and discussion. The average duration of simultaneous bilateral VATS lung resections was 1,90 ± 0,12 hour, standard thoracotomies - 2,13 ± 0,19per hour, estimated blood loss was 234±5,20ml and 433±3,70ml respectively. The average postoperative time in-patient was 52,40±2,63 days in basic and 80,10±3,58 days in the control group. Number of postoperative complications after lung resection with VATS was significantly lower (1.6 times), as compared with standard surgical approach. Volume of blood loss less than 400 ml was 93,40±3,20% in basic and 72,60±4,80% in the control group, the amount of intraoperative complications
reduced by 2.2 times. Complete clinical response (decontamination and closing of cavities) have been achieved in patients of the basic group by 1.6 times more often. Conclusions: For patients with bilateral pulmonary tuberculosis to perform mini-invasive surgical approach is the best option. Mini-invasive interventions with VATS due to its good abilities to visualize tissues and anatomical structures may significantly decrease the amount of intraoperative blood and plasma loss in the first postoperative day. It leads to the stabilization of tuberculosis process in the contralateral lung, responsible for overall positive clinical effect in patients with advanced pulmonary tuberculosis. For patients with bilateral destructive pulmonary tuberculosis, who can't undergo resection, performing a mini-invasive therapeutic thoracoplasty is the optimal approach.
Захворюватсть на деструктивний тубер-кульоз в Украш у 2013 р. становила 25,4 на 100 тис. населения, тобто кожний четвертой пащент був виявлений з розпадом легетв.
Актуальтсть проблеми зумовлена як сучас-ним патоморфозом туберкульозу, так 1 цшим рядом негативних тенденцш: з 1995 року (початок етдеми туберкульозу) вщзначаеться значне збшьшення деструктивних форм туберкульозу легетв, частка яких зросла до 90,24% пор1вняно з 56,6% до етдеми [12]. Кр1м цього збiльшилocь виявлення двоб1чних процешв у легенях - 43,7% пор1вняно з 10,84% до етдеми. Збшьшилася кшьюсть хворих з порожнинами розпаду легене-во1 тканини (73,2% проти 50,1% до етдеми) [8].
Великою проблемою е збшьшення кшькосп хворих з ф1брозно-кавернозним туберкульозом, яю представляють велику етдемюлопчну не-безпеку [2, 3, 15].
У хворих з ф1брозно-кавернозним туберкульозом легень у бшьшосп вииадюв на тш виражено! лшарсько! стшкосп розвиваються не-зворотт иатолопчт змши в одному або обох легенях, у зв'язку з чим !х лшування без оперативного втручання малоперспективне [5, 9, 11, 16, 21]. Навиь при тривалому лшувант хворих з ф1брозно-кавернозним туберкульозом повного закриття каверн вдаеться досягти лише в 3-7% випадюв [11, 20].
Протягом останнього десятилитя за кордоном зросла кшьюсть иублшацш, присвячених х1рур-пчному лжуванню мультирезистентного туберкульозу легетв, що зумовлено зниженням ефек-тивност1 лшування ще! категори хворих, вщ-суттстю нових протитуберкульозних препарата [23, 24]
До тепершнього часу у хворих з деструк-тивними формами туберкульозу легень найбшьш розповсюдженою причиною вщмови вщ оперативного лшування е поширений двоб1чний характер процесу [1, 6, 10].
За даними [6], 15% хворих з двоб1чним ту-беркульозним процесом мають показания до х1рурпчного лшування.
У той же час питома вага двоб1чних опе-ративних втручань невиправдано мала [22]. За даними [7], у 63833 хворих за перюд 1958-
1983 рр. двоб1чт резекци легетв становили лише 3,6% вщ загально! кшькосп оперативних втручань.
Х1рурпчне лшувания двоб1чного деструктивного туберкульозу пов'язане з високим ри-зиком. За даними нечисленних публжацш, присвячених цш проблем!, частота розвитку тсля-операцшних ускладнень коливаеться вщ 19,1% до 36,3% [4, 8, 13], а тсляоперацшна летальтсть - вщ 2,2% [6, 17] до 33% [17, 14] 1 становила 4,4% [8], 6,1% [18], 14,3% [19]. Високий вщсоток тсляоперацшних ускладнень 1 летальност1 пов'язаний з тяжюстю стану хворих 1 високою травматичтстю використовуваних стандартних торакотомних достутв.
Очевидно, що враховуючи тяжюсть стану хворих з двоб1чним туберкульозним процесом у легенях, високу травматичтсть стандартних торакотомних втручань, е актуальною розробка нових малотравматичних достутв 1 методик оперативних втручань з використанням ендо-х1рурпчио1 техтки.
Мета дослщжеиня - тдвищити ефективтсть х1рурпчного лжуваиня двоб1чного деструктивного туберкульозу легень шляхом використання мш-швазивиих резекцшиих та колапсох1рурпч-них оперативних втручань.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Були вивчет ктори хвороб 222 пащешгв, оперованих у легенево-х1рурпчному вiддiлeннi ДОКЛПО «Фтиз1атр1я» у перюд 1995-2014 рр. з приводу двоб1чного деструктивного туберкульозу легень. Основну групу дослщжуваних склали 111 хворих у вщ1 вщ 18 до 58 роюв, у яких були використат мт-швазивт методи х1рурпчного лшуваиня 1з застосуванням мш-доступу пщ контролем вщеоторакоскопи. До групи пор1вняння увшшли 111 пащешгв, оперованих з1 стандартних достутв за загально-прийнятими методиками. Залежно вщ характеру виконуваних втручань, ступеня !х радикальиосп 1 прогнозу подальшого консервативного лжу-вання обидв1 групи були розподшет на кшька пщгруп.
У I пщгрупу ми включили хворих, у яких легенев1 деструкци з обох боюв не мали
сприятливого прогнозу консервативного лшуван-ня (сформован! ф1брозт каверни, або тубер-кульоми з розпадом), але за поширетстю про-цесу 1 функцюнальному стану було можливе виконання радикальних двоб1чних операцш.
У II тдгрупу були включен! хвор1, що мали показания для двоб1чних колапсох1рурпчних втручань або одноб1чних при збережент те-рапевтичних резерв1в лшування контрлатераль-но1 легет. До деструктивних процеив, що мають
терапевтичт резерви вилшування, ми вщносили вогнищевий туберкульоз з розпадом, шфшь-тративний з розпадом 1 кавернозний туберкульоз легень при тривалосп кнування каверни менше 10 мгёящв 1 збережент чутливосп МБТ до 3 1 бшьше х1мюпрепарат1в.
Бшьшкть пащенпв у першш тдгрут опе-роват з приводу туберкулом з розпадом (67,5%), у другу трупу увшшли хвор1 з ф1брозно-ка-вернозним туберкульозом (100%). (табл. 1).
Таблица 1
Форми туберкульозу легень у трупах хворих
К.мшчш форми туберкульозу Основна група Група пор1вняння
резекцшш колапсо-х!рург!чш усього резекцшш колапсо-х!рург!чш усього
Туберкуломи з розпадом
Конгломерати вогнищ
Ф!брозно-кавернозний туберкульоз
Усього Р
52 52 48 48
67,5±1,9% 46,8±1,9% (60,0±1,9) 43,2±1,8%
12 12 14 14
15,6±1,2% 10,8±1,2% (17,5±1,2) 12,6±1,1%
13 34 47 18 31 49
16,9±1,2% 100% 42,4±2,7% (22,5±1,7) 100% 44,2±1,9%
77 34 111 80 31 111
(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)
р = 0,213
Прим1тка . р - р1вень значущост1 вщмшностей м1ж трупами за критер1ем % - Шрсона.
В основнш грут хворих змши в контрлатеральнш легет частше зустр1чалися у вигляд1 туберкулом (45,7%) та ф1брозних каверн (29,4%). При цьому поеднання двоб1чних туберкулом легень вщм1чалося у 78,8% хворих, а поеднання двоб1чних ф1брозних каверн - у 70,2% випадюв.
При одноб1чному уражент деструктивним про-цесом легет в поеднант з перфоративною емтемою плеври найбшьш частим видом ту-беркульозного ураження контрлатерально! легет була дисемшащя вогнищ, що мало мкце в 72,2% оперованих хворих (табл. 2).
Таблица 2
Поеднання р1зних кл^чних форм туберкульозу в оперованш та контрлатеральнш легеш у хворих основно!' групн
Форми туберкульозу в оперованш легеш
Форми туберкульозу в контрлатеральнш легеш
туберкуломи з конгломерат ф1брозно-кавернозний туберкульоз дисемшащя
розпадом казеозних вогнищ вогнищ
усього
Туберкуломи з розпадом (п=52) Конгломерат вогнищ (п=12) Ф!брозно-кавернозний (п=47) Усього (п=111)
41 8
10
59
(45,7%)
8 2
2
12
(10,8%)
3 2
33
38 (29,5%)
2
(1,8%)
52 12
47
111
(100%)
2
Розм1р каверни у бшьшост1 оперованих обох до 6 см \ лише у 21,8% пащешгв основно! групи груп на бощ основного ураження становив вщ 2 й 11,5% групи пор1вняння перевищував 6 см.
Легенев1 деструкци в контрлатеральнш легет, навпаки, у бшьшост1 оперованих були др1бними. Розм1р деструкцш менше 2 см мали в контрлатеральнш легет 53,2% пащетгв I i 73,1% II групи.
Розповсюджетсть легеневого ураження з ура-хуванням вогнищево! дисемгнаци в основнш rpyni становила: з шдсумковим ураженням до 5 сегмен-т1в 21 (19,3±2,4)%, у той час як у rpyni пор1вняння - 19 (16,9±2,3)% пащенпв (р = 0,227). Ураження бiльшe 7 сегмен-пв в основнш rpyni було у 68 (61,2±4,0)%, а у rpyni пор1вняння - у 53 (47,6±2,9)%.
Серед хворих ochobhoi групп бактерювидь лення спостер1галося в 69,8±2,77% випадюв, а у
rpyni пор1вняння - у 64,6±2,09%. Множинна ль карська стшюсть вщзначалась у 20,3±1,32% та в 37,2±0,72% вщповвдно. Кшьюсть хворих з поши-реною резистенттстю становила 11,9±0,69% та 8,4±0,42% (р = 0,241).
До операци дихальна недостаттсть вщм1чена у 70,5% хворих ochobhoi та у 33,8% хворих групп пор1вняння (р = 0,213) (табл. 3).
Нормальт ochobhI показники (ЖЕЛ, ОФВ1 не нижче 80% вщ вихвдних величин) вщм1чет у 29,4±3,7% хворих ochobhoi групп та у 33,8±4,6% хворих групп пор1вняння.
Таблица 3
CTyniHb дихально! недостатносп у хворих груп пор1вняння до xipyprinHoro лжування (Р±ш) %
CTyniHb дихально! недостатносп Основна група (n=111) Група пор1вняння (n=111)
ДН 0 ст. 33 (29,4±3,1) % 37 (33,8±4,6) %
ДН 1 ст. 38 (34,1±2,7) % 35 (31,5±3,8) %
ДН 2 ст. 30 (27,1±4,8) % 26 (23,8±4,7) %
ДН 3 ст. 10 (9,3±2,3) % 13 (10,8±2,1) %
Наявшсть дихально!' недостатност! (абс., %) 78 (70,5 %) 37 (33,8 %)
Вщсутнкть дихально!' недостатност! (абс., %) 33 (29,5 %) 74 (66,2 %)
Усього хворих (абс., %) 111 (100%) 111 (100%)
Р Р = 0,213
Прим1тка . р - pißeHb значущост1 вщмшностей м1ж трупами за критер1ем %2 -П1рсона.
ДН 1 ст. (зниження ЖЕЛ до 70%, ХВЛ до 60%, Sa02 до 92-94%, РаС02 до 35-40 мм рт. ст.) зареестровано у 38 (34,1±2,7)% хворих ochobhoi та у 35 (31,5±3,8) % хворих групи пор1вняння. ДН 2 ступеня (зниження ЖЕЛ до 50%, ХВЛ до 50%, Sa02 до 90-80%, РаС02 до 45 мм рт. ст.) вщм1чалося у 30 (27,1±4,8) % хворих ochobhoi та у 25 (22,8±4,7) % хворих групи пор1вняння. ДН 3 ступеня (зниження ЖЕЛ < 50%, ХВЛ < 50%, Sa02<80%, РаС02>45 мм. рт. ст.) була у 10 (9,3±2,3)% хворих ochobhoi та у 13 (10,7±2,1)% групи пор1вняння.
YciM хворим до xipypri4Horo лжування ви-конувалося ф1бробронхоскотчне дослщження. Pi3Hi патолопчт змши при ФБС були виявлет у 31 (27,8%) пащента ochobhoi та у 36 (32,4%) хворих групи пор1вняння. Найчастше виявля-лися хротчний неспециф1чний ендобронхгг I-II ступеня iHTeHCHBHOCTi запалення.
Застосована нами базова методика вщеоасис-товано! одночасно! двоб1чно1 резекци легень полягала у такому. При верх1вковш або BepxiB-ково-заднш локал1заци туберкульозного ураження операци виконувались з натвбокового положения хворого на операцшному стол1 з вико-нанням аксилярно! мш-торакотоми довжиною 810 см через IV м1жребер"я без ушкодження m. pectoralis major et m. latissimus dorsi. Додатково в III м1жреберЧ' по переднш аксилярнш лши вста-новлювали 10 мм торакопорт для введения ввдео-камери «Karl Storz» з боковою оптикою. У 72,2% випадюв при виразних штраплевральних злуках використовували ранорозширювач. У решт1 ви-падюв yci шструменти вводили в плевральну порожнину через мш-торакотомний доступ. Резекщю легет здшснювали за допомогою зшиваючих апарат1в TLH-30, TLH-60, УО - 40. У хворих з локашзащею туберкулом у S6, S1o MiHi-
торакотомто виконували в аускультативному три-кутнику (обмеженому трапещепод1бним м'язом зверху, найширшим м'язом знизу) через VI або VII м1жребер"я в положены! хворого на живот! Вщеокамеру вводили на 1 м1жребер"я вище через окремий торакопорт. Резекщю легет виконували аналопчним чином. Полкпастичний шов на ребра не накладався. Плевральну порожнину дренували одним дренажем.
Модифшований BapiaHT екстраплеврально! лжувально! торакопластики з використанням MiHi-доступу тд вщеоторакоскотчним контролем виконувався таким чином. Розтин шюри здшснюеться паравертебрально вздовж мед1аль-ного краю лопатки вщ р1вня остистого вщростка III грудного хребця протягом 10 см. Пкля розтину шюри та тдшюрно! кштковини перетинають тiльки m. romboideus major et minor та m. serratus posterior superior. Пересчет м'язи та лопатку вщшаровують вщ зовтшньо! поверхн1 ребер у проекци заплановано! деко-стаци та вщводять латерально. Тим самим створюеться npocTip для х1рург1чних втручань м1ж великими скелетними м'язами та реберним каркасом. У цей npocTip через окремий прокол на 2 см вище верхнього кута рани встановлюють торакопорт. Вводять ввдеоторакоскоп i подальш1 маншуляци виконують тд двшним в1зуальним контролем.
Yci види статистично! обробки виконано за допомогою стандартного пакету «STATISTICA» верск - 6.1. Обчислення основних статистичних показниюв та параметр1в розподшу дослвджу-ваних даних у цшому та по окремих трупах виконано за процедурою «Descriptive Statistics».
Виявлення характерних ввдмшностей для кшьюсних даних залежно ввд ди кшькох дослвд-жуваних фактор1в, кожен з яких фшсувався на декшькох р1внях, зроблено за допомогою диспер-сшного анашзу в процедур! «ANOVA/MANOVA».
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Для визначення ефективност1 та ступеня xipypri4Horo ризику м1н1-1нвазивних операцш у хворих на двоб1чний деструктивний туберкульоз ми проанал1зували тривашсть операцш, штра-операцшну крововтрату, кровоплазмовтрату по дренажу за першу добу теля операци, частоту i характер штраоперацшних ускладнень, частоту потреби в гемотрансфуз1ях, частоту i характер тсляоперацшних ускладнень, частоту i причини тсляоперацшно! летальное^, безпосередню ефективтсть операцш за критер1ями абацилю-вання i закриття порожнин розпаду; а також вщдалет результати з визначенням частоти тсляоперацшних рецидив1в, летальносп вщ
туберкульозу у вщдалений перюд \ остаточно! ефективносл лшування.
Середня тривашсть виконання одночасних двоб1чних VATS-peзeкцiй легень становила 1,90±0,12 години, стандартних торакотомш -2,13±0,19 години (табл. 4).
Об'ем крововтрати в основнш тдгрут ста-новив у середньому (234±5,20) мл, у той час як у тдгрут пор1вняння - (433±3,70) мл. Таким чином, об'ем штраоперацшно! крововтрати змен-шився у 1,8 разу у хворих теля VATS-peзeкцiй пор1вняно з1 стандартними торакотом1ями (р = 0,242 за критер1ем %2; р<0,001 за за одно-факторним дисперсшним анашзом ANOVA).
Середня кiлькicть ексудату за першу добу теля операцш в основнш тдгрут становила 286±6,10 мл, у тдгрут пор1вняння - 607±3,20 мл.
Анатз тривалосп перебування хворих на стащонарному лшувант теля одночасних дво-б1чних резекцш легень показав, що середнш тсляоперацшний л1жко-день становив 52,40±2,63 доби у тдгрут VATS-peзeкцiй, 80,10±3,58 доби - у хворих теля стандартних передньоб1чних торакотомш.
При анашз1 тсляоперацшних ускладнень було з'ясовано, що у тдгрут VATS-peзeкцiй юльюсть тсляоперацшних ускладнень становила 12,50±0,13% та була в 1,6 разу в1рогщно меншою, тж у хворих тдгрупи пор1вняння (р < 0,001). Пкляоперацшно! летальное« у хворих теля одночасних двоб1чних VATS-peзeкцiй не спостеркалось, у той час як у хворих, яю перенесли ОДР з використанням стандартних торакотомш, у 2 (7,4%) випадках зафшеована тсляоперацшна летальтсть на тл1 бронхо-легеневих гншно-септичних ускладнень. Загалом у хворих теля одночасних двоб1чних VATS-резекцш переважали нескладт тсляоперацшт ускладнення у вигляд1 повшьного розправлення легет (2), тривало! тсляоперацшно! ексудаци (1). У той же час у хворих теля ОДР з використанням стандартних передньоб1чних торакотомш кшьюсть тсляоперацшних ускладнень становила 20,10±2,20% (в 1,6 разу бшьше, р<0,001), переважали плевролегенев1 (2) та функ-цюнальт розлади (3), з яких найбшьш тяжким була гостра дихальна недостаттсть.
Час виконання класично! торакопластики (тривалкть операци) у середньому становить 94,0±3,70 хвилини (табл. 5). В основнш тдгрут час виконання мшьшвазивно! торакопластики становив 87,80±3,40 хвилини. Р1зниця часу оперативного втручання в основнш та пщгрут пор1вняння була статистично недостов1рною (р<0,05).
Таблица 4
Пор!вняльна характеристика одночасних двоб!чних резекцш легень залежно ввд xipyprinHoro доступу (M±m)
Види двоб!чних резекцш
Критери оцшки VATS - резекци стандартш торакотоми
Тривалкть операцн (годин) 1,90±0,12 2,13±0,19
1нтраоперацшна крововтрата (мл) 234±5,20 433±3,70
Кшьккть ексудату за першу добу (мл) 286±6,10 607±3,20
Тривалкть ексудацп (д1б) 1,00±0,07 3,40±0,14
Пкляоперацшш ускладнення (%) 12,50±0,13 28,0±1,20
Пкляоперацшиа дихальна недостатнкть (%) 0,0 9,50±0,37
Пкляоперацшна летальнкть (%) Середня тривалкть застосування наркотичних анальгетигав (д1б) Середнш шсляоперацшний л1жко-день (д1б) 0,0 3,80±0,43 52,40±2,63 7,40±0,13 5,30±0,61 82,90±2,77
Пщсумкова кйшчиа ефективикть (%) 97,30±4,09 80,10±3,58
р = 0,2421; p < 0,0012
1 2 2 Прим1тки : p - pißeHb значущост1 вщмшностей м1ж шдгрупами хворих за критер1ем % - Шрсона; - за однофакторним дисперсшним
анашзом ANOVA (р<0,001).
1нтраоиерацшна крововтрата менше 400 мл в ня - 582,0±35,40 мл. Таким чином, об'ем крово-основнш тдгрут ввдм1чалася в иереважнш втрати зменшився в 1,6 разу при використант бiльшocтi хворих (93,40±3,20%), тод1 як у тдгрут ввдеоасистовано! торакопластики. При ста-пор1вняння - тiльки в 72,60±4,80% (p<0,001). тистичному дослщжент виявлена достов1рна Середнш об'ем крововтрати в основнш тдгрут р1зниця м1ж крововтратою в тдгруиах становив 362,80±27,60 мл, а в тдгрут пор1внян- пор1вняння (р<0,05).
Таблица 5
Пор!вияльиа характеристика стандартних та мшЫивазивиих торакопластик (M±m)
Показники
Пщгрупи хворих
пор1вняння
Тривалкть операци (хв.)
1нтраоперацшна крововтрата (мл)
Дренажи! витрати (мл)
Частота потреби в гемотраисфузп (%)
Середня гальгасть наркотичних анальгетигав (мл)
1итраоперацшш ускладнення (%)
Пкляоперацшш ускладнення (%)
Частота розвитку ОДН (%)
Пкляоперацшиа летальнкть (%)
Р
87,80±3,40 362,8±27,6 258,0±31,0 6,40±0,15 17,40±1,70 5,80±0,18 2,90±0,23 4,10±0,16 0,0
94,0±3,70 582,0±35,4 584,0±27,0 26,80±2,40 20,70±1,20 15,60±2,70 15,60±2,70 0,0 6,20±0,70
р = 0,2431; р = 0,0392
1 2 2 Прим1тки : p - pißeHb значущост1 вщмшностей м1ж шдгрупами хворих за критер1ем % - Шрсона; - за однофакторним дисперсшним
анашзом ANOVA (р<0,05).
У тдгрут пор1вняння видшення екстравазату з екстраплеврально! порожнини за першу добу становило ввд 370 до 840 мл та в середньому дор1внювало 584±27 мл. У той же час в основнш пвдгрут дренажт втрати були в д1апазот 250460 мл, у середньому 258±31 мл.
Пвд час виконання лшувально! торакопластики за класичною методикою в пвдгрут пор1вняння було зафшсовано 5 (15,60±2,70)% штраоперацшних ускладнень. В основнш пвдгрут спостершалося лише 2 (5,80±0,35) % ускладнень у вигляд1 штраоперацшного пневмотораксу, який був лшввдований додатковим дренуванням плеврально! порожнини.
У тсляоперацшному перюд1 (перш1 30 д1б) бшьшкть ускладнень спостершалася в пвдгрут пор1вняння при виконант класично! торакопластики. У пвдгрут пор1вняння зафшсовано 5 (15,60±2,70) % тсляоперацшних ускладнень, у той час як теля виконання мш-швазивно! торакопластики - тшьки 1 (2,90±0,21) %.
Повного кштчного ефекту (абацилювання 1 закриття порожнин розпаду) на час виписки з х1рурпчного ввддшення вдалося домогтися у пащештв I групи в 1,5 рази частше (88,5% 1 59,0% ввдповвдно).
висновки
1. У хворих на двоб1чний туберкульоз легень оптимальним вар1антом х1рурпчного лжування е виконання мт-швазивних оперативних втру-чань. За рахунок гарно! ввдеоторакоскотчно! в1зуашзаци тканин та анатом1чних утворень виконання мшьшвазивних втучань з ввдео тд-тримкою дозволяе суттево знизити штраопера-цшну крововтрату 1 кровоплазмовтрату в першу добу теля операци, призводить також до стабЫзаци туберкульозного процесу в контла-теральнш легет, що в цшому формуе загальний позитивний клшчний ефект у хворих на розповсюджений туберкульоз легень.
2. У хворих з двоб1чним деструктивним ту-беркульозом легень, яким неможливо засто-сування резекцшно! х1рурги, оптимальним видом х1рурпчного лшування е використання мшьш-вазивно! л1кувально! торакопластики.
3. У цшому у хворих, яю перенесли ввдео-асистован1 двоб1чн1 оперативн1 втручання, ввд-м1чаеться б1льш гладкий переб1г тсляопе-рац1йного пер1оду, рання актив1зац1я хворих та менш виражений больовий синдром.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Богуш Л.К. Одномоментные двусторонние операции на органах дыхания из трансстернального трансмедиастинального доступа:метод. рекомендации Минздрава СССР/ Л.К.Богуш, A.B. Иванов. - М., 1984. - 28 с.
2. Видеотехника в фтизиохирургии / О.Н. Отс, Г.И. Семенов, А.Н. Латышев, М.И. Перельман // Проблемы туберкулеза. - 2006. - № 5. - С. 9-13.
3. Высоцкий А.Г. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза - актуальная проблема фтизиатрии (обзор литературы) / А.Г. Высоцкий, А.О. Марьяндышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2005. - № 7. - С. 3-9.
4. Гиллер Г.В. Экстра- и интраплевральная торакопластика в лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких / Г.В. Гиллер, Д.Б. Гиллер // Материалы II междунар. конгресса «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии», 2426 мая 2012 г.- Санкт-Петербург, 2012. - С. 151 - 152.
5. Ефектившсть стацюнарного лшування хворих на х1мюрезистентний туберкульоз легень на момент завершения штенсивно! фази xiMioTepanii / Ю.1. Фещенко, С.О. Черенько, И.Б. Бялик, H.A. Лит-виненко [та iH.] // Укр. xiMioTepaneBT. журнал. - 2010. - № 1-2 (23). - С. 33-37.
6. Жаднов В.З. Одноэтапные двусторонние и односторонние операции на органах дыхания из чрез-грудинного доступа у больных туберкулезом: ав-тореф. дис. на соискание учен. степени д-ра мед. наук:
спец. 14.00.27 «Хирургия» / В.З. Жаднов. - Горький, 1987. - 48 с.
7. Иванов A.B. Одномоментные двусторонние операции из трансстернального доступа у больных туберкулезом легких и внутригрудных лимфатических узлов: автореф. дис. на соискание учен. степени д-ра мед. наук: спец. 14.00.27 «Хирургия» / A.B. Иванов. - М., 1983. - 43 с.
8. Иванов A.B. Одномоментные двусторонние резекции легких из одностороннего межреберно-сре-достенного доступа у больных туберкулезом / A.B. Иванов, А.Е. Свинцов, А.И. Мохирев // Туберкулез в России. 2007:материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 468-469.
9. 1ванкова О.В. Ефектившсть xiMioTepanii' хворих на хрошчний туберкульоз легень залежно вщ профшю резистентносл мжобактерш туберкульозу / О.В. 1ванкова // Укр. пульмонол. журнал. - 2007. -№ 1. - С. 59-61.
10. Калабуха A.B. Проблема лжування хворих на туберкульоз з асощальною поведшкою / A.B. Калабуха, В.А. Калабуха, О.Ф.Скворцова // Укр. пульмонол. журнал. - 2011. - № 3. - С. 17-19.
11. HayKOBi тдходи до виршення проблем туберкульозу / Ю.1.Фещенко, В.М. Мельник, В.Г. Ма-тусевич, I.O. Новожилова // Укр. пульмонол. журнал. - 2013. - № 2. - С. 5-14.
12. Патоморфоз туберкульозу легень за клМчним nepeöiroM, рентгенолопчними та бактерюлопчними
змшами в умовах етдеми / В.М. Мельник, I.O. Новожилова, В.Г. Матусевич, Л.В. Ареф'ева [та iH.] // Укр. пульмонол. журнал. - 2007. - № 2. - С. 49-52.
13. Перельман М.И. Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза / М.И. Перельман, Г.Б. Соколова, С.Е. Борисов // Антибиотики и химиотерапия. -2003. - № 8. - С. 28-96.
14. Порханов В.А. Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких / В.А. Порханов, Л.Г. Марченко, И.С. Поляков // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 4. - С. 22-25.
15. Проблемы туберкулеза в Украине и пути их решения / В.М. Мельник [та iH.] // II Междунар. науч.-практ. конф. «Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции»: сб. материалов, Гомель, 12-13 мая 2011 г. — Гомель, 2011. — С. 139-142.
16. Резерви покращання результата пoлixiмio-терапи у хворих з рашш неефективно лжованим i хро-шчним деструктивним мультирезистентним туберкульозом легень / И.Б. Бялик, С.О. Черенько, Л.М. Петренко, Л.М., Циганкова, [та iH.] // Укр. пульмонол. журнал. - 2010. - № 1. - С. 21-24.
17. Руководство по хирургии туберкулеза легких / Б.В. Радионов, Ю.Ф. Савенков, И.А. Калабуха, О.В. Хмель. - Дншропетровськ: PIA «Днепр ВАЛ», 2012. - 334 с.
18. Современная коллапсохирургия распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких/ A.A. Андренко, В.А. Краснов, Н.Г.Грищенко [и др.] //
Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: науч. тр. Всеросс. науч.-практ.конф. -СПб., 2005. - С. 180-182.
19. Солодовникова А.Н. Одномоментные двусторонние резекции легких из трансстернального доступа / А.Н. Солодовникова, В.Н. Клепиков, Н.П. Гвоз-денко // Всесоюз. 9-й съезд фтизиатров: тез. докл. -Кишинев, 1979. - С.41-43.
20. Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий / И.А. Васильева, Т.Р. Багдасарян, А.Г. Самойлова, А.Э. Эргешов // Материалы IX съезда фтизиатров России. - М., 2011. - С. 81.
21. Adjuvant resectional surgery improves cure rates in multidrug-resistant tuberculosis / A. Kir, I. Inci, T. To-run [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. -Vol. 131. - P. 693-696.
22. Aggressive surgical treatment of multidrug-re-sistant tuberculosis / Y. Shiraishi, N. Katsuragi, H. Kita [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 138. -P. 1180-1184.
23. Drug-resistant tuberculosis: past, present, future / C.Y. Chiang [et al.] // Respirology.- 2010.- N 15. - P. 413-432.
24. Lalloo U.G. Recent advances in the medical and surgical treatment of multi-drug resistant tuberculosis / U.G. Lalloo, R. Naidoo, A. Ambaram // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2006. - Vol. 12, N 3 . - P . 179-185.
REFERENCES
1. Bogush LK, Ivanov AV. [One-stage bilateral operations on the respiratory organs from transsternal transmediastinal Access: method. recommendations of the Ministry of Health]. 1984;28. Russian.
2. Ots ON, Semenov GI, Latyshev AN, Perel'man MI. [Video in Phtisio surgery]. Problemy tuberkuleza. 2006;5: 9-13. Russian.
3. Vysotskiy AG, Mar'yandyshev AO. [Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis - the actual problem TB (review)]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh. 2005;7:3-9. Russian.
4. Giller GV, Giller DB. [Extra- and intrapleural thoracoplasty in the treatment of advanced destructive pulmonary tuberculosis]. Materialy II mezhdunar. kon-gressa «Aktual'nye voprosy sovremennoy kardiotora-kal'noy khirurgii», 24-26 maya 2012 g. Sankt-Peterburg. 2012:151-152. Russian.
5. Vasil'eva IA, Bagdasaryan TR, Samoylova AG, Ergeshov AE. [The effectiveness of complex treatment of patients with pulmonary tuberculosis and extensively drug-resistant mycobacteria]. Materialy IX s"ezda ftiziatrov Rossii. 2011:81. Russian.
6. Feshchenko Yul, Cheren'ko SO, Byalik YB, Litvinenko NA. [Effectiveness of inpatient treatment hi-miorezystentnyy tuberculosis at the time of completion of the intensive phase of chemotherapy]. Ukr. khimio-terapevt. zhurnal. 2010;1-2 (23):33-37. Ukrainian.
7. Zhadnov V.Z. [Single-stage bilateral and unilateral operations on the respiratory organs from trans-sternal access in patients with tuberculosis: Author. dis. on scientific. degree Dr. med. Sciences: spec. 14.00.27 "Surgery"]. Gor'kiy. 1987:48. Russian.
8. Ivankova OV. [The effectiveness of chemotherapy in patients with chronic pulmonary tuberculosis resistance depending on the profile of Mycobacterium tuberculosis]. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2007;1:59-61. Ukrainian.
9. Ivanov AV. [One-stage bilateral operations from transsternal access in patients with pulmonary tuberculosis and intrathoracic lymph nodes: Author. dis. on scientific. degree Dr. med. Sciences: spec. 14.00.27 "Surgery"]. 1983:43. Russian.
10. Ivanov AV, Svintsov AE, Mokhirev AI. [One-stage bilateral pulmonary resection of mediastinal unilateral intercostal-access in patients with tubercu-losis].Tuberkulez v Rossii. 2007:materialy VIII Ros. s"ezda ftiziatrov. 2007:468-469. Russian.
11. Kalabukha AV, Kalabukha VA, Skvortsova OF. [The problem of treatment of TB patients with antisocial behavior]. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2011;3:17-19. Ukrainian.
12. Feshchenko Yul, Mel'nik VM, Matusevich VG, Novozhilova IO. [Scientific approaches to solving problems of tuberculosis]. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2013;2:5-14. Ukrainian.
13. Mel'nik VM, Novozhilova IO, Matusevich VG, Arefva LV. [Pathomorphosis tuberculosis on the clinical course, radiological and bacteriological changes in the conditions of the epidemic]. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2007;2:49-52. Ukrainian.
14. Perel'man MI, Sokolova GB, Borisov SE. [Treatment of drug-resistant tuberculosis]. Antibiotiki i khimioterapiya. 2003;8:28-96. Russian.
15. Porkhanov VA, Marchenko LG, Polyakov IS. [Surgical treatment of bilateral pulmonary tuberculosis]. Problemy tuberkuleza. 2002;4:22-25. Russian.
16. Mel'nik VM. [The problem of tuberculosis in Ukraine and their solutions]. II Mezhdunar. nauch.-prakt. konf. «Integrativnyy podkhod k problemam tuberkuleza i VICh-infektsii» : sb. materialov, Gomel', 12-13 maya 2011 g. — Gomel', 2011:139-142. Russian.
17. Byalik IB, Cheren'ko SO, Petrenko LM, Tsigankova LM. [Reserves improve results of chemotherapy in patients with previously treated ineffectively and chronic destructive multidrug-resistant pulmonary tuberculosis]. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2010;1:21-24. Ukrainian.
18. Radionov BV, Savenkov YuF, Kalabukha IA, Khmel' OV. [Guidelines for surgery of pulmonary
tuberculosis]. Dnipropetrovs'k: RIA «Dnepr VAL». 2012:334. Russian.
19. Andrenko AA, Krasnov VA, Grishchenko NG. [Modern collapse surgery common fibro-cavernous pulmonary tuberculosis]. Aktual'nye voprosy diagnostiki i lecheniya tuberkuleza: nauch. tr. Vseross. nauch.-prakt.konf. - SPb. 2005:180-182. Russian.
20. Solodovnikova AN, Klepikov VN, Gvozdenko NP. [One-stage bilateral resection of lungs from trans-sternal access]. Vsesoyuz. 9-y s"ezd ftiziatrov: tez. dokl. Kishinev. 1979:41-43. Russian.
21. Kir A, Inci I, Torun T. Adjuvant resectional surgery improves cure rates in multidrug-resistant tuberculosis. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006;131:693-696.
22. Shiraishi Y, Katsuragi N, Kita H. Aggressive surgical treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009;138:1180-1184.
23. Chiang C-Y Drug-resistant tuberculosis: past, present, future. Respirology. 2010;15:413-432.
24. Lalloo UG, Naidoo R, Ambaram A. Recent advances in the medical and surgical treatment of multi-drug resistant tuberculosis. Curr. Opin. Pulm. Med. 2006;12(3):179-185.
CTarM Ha^mmna ^o pe^aKuii 30.03.2015
♦
УДК 616-089.5:618.5-089.888.61:616.89-008.45/.48
А. О. Волков ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ РОДИЛЬНИЦ
КУ «Днепродзержинская городская больница № 9» ДОС
пр. Аношкина, 72, Днепродзержинск, Днепропетровская обл., 51900, Украина Municipal Institution "Dniprodzerzhynsk City Hospital N 9" of Dnipropetrovsk Regional Council Anoshkina av., 72, Dniprodzerzhynsk, Dnipropetrovsk region, 51900, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключевые слова: кесарево сечение, когнитивные функции, ингаляционная анестезия Key words: caesarian section, cognitive functions, inhalation anesthesia
Реферат. Вплив шгаляцшноУ анестезй' кесарева розтину на когштивш функцй' породшь. Волков О.О.
Загалъна анестезгя може бути причиною ргзних ушкоджень нервовог системи в тсляоперацшному nepiodi. Метод анестезИ' може бути одним з чинниюв профилактики виникнення або посилювання тсляоперацшних когштивних дисфункцш. Метою дослгдження було вивчити вплив тгаляцшног анестезИ' при операцИ' Kecapie розтин на когштивш функци породтъ. Обстежеш 30 жток 18-45роте (29,12 (4,17)) у термШ eazimnocmi 3742 тижт (38,9 (0,76). Ыгаляцшна анестез1я: тдукщя - тюпентал натрж (5 мг/кг), тдтримання - севофлюран 1,3 об.%, у потоцi свгжого газу 1,5 л/хв. Релаксащя - сукцитлхолт (1-1,5 мг/кг). Шсля екстракцИ' плоду вводили фенташл 0,05 мг/мл - 4 мл i дгазепам (10 мг). Шдтримка аналгезИ' - фенташл у дозi 0,05 мг/мл - 1 мл при
