CC BY
49
doi: 10.18484/2305-0047.2015.4.398
И.В. КОРПУСЕНКО
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДВУСТОРОННИМ ДЕСТРУКТИВНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,
Украина
Цель. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонними деструктивными формами туберкулеза легких путем использования новых миниинвазивных оперативных вмешательств.
Материал и методы. В торакальном отделении Днепропетровского областного коммунального клинического лечебно-профилактического объединения «Фтизиатрия», были изучены истории болезни 259 пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких за период 2008-2013 годы. Пациенты были разделены на две группы: основную — 129 человек, оперированных с использованием миниинвазивных методов хирургического лечения, и группу сравнения — 130 человек, оперированных по общепринятым методикам, из них — 85 ретроспективный анализ историй болезни и 45 пациентов, у которых имелись противопоказания для видеоассистированных оперативных вмешательств (спаечный процесс в плевральной полости). Каждая группа была подразделена на 3 подгруппы: 1-я — радикальные двусторонние одномоментные или этапные резекции легкого; 2-я — одно- либо двусторонние коллапсохирургические вмешательства; 3-я — пациенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких которым были выполнены плевропневмонектомии.
Результаты. Интраоперационные осложнения при выполнении миниинвазивных вмешательств возникли у 2 (1,6%) пациентов, и у 7 (5,3%) группы сравнения. Средняя послеоперационная крово- и плазмопо-теря у пациентов основной группы составила 394,2±18,7 мл и была в 1,4 раза ниже средней крово- и плазмо-потери в группе сравнения 550,8±21,4 мл. Послеоперационные осложнения развились у 13 (10,1%) пациентов основной группы и у 32 (24,6%) в группе сравнения. Послеоперационная летальность составила 1 (0,8%) в основной и 7 (5,4%) в группе сравнения. Удалось достичь прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада у 113 (87,5%) пациентов основной группы по сравнению с 82 (63,0%) в группе сравнения.
Заключение. Применение миниинвазивных методов хирургического лечения пациентов двусторонним деструктивным туберкулезом легких позволяет повысить клиническую эффективность лечения в 1,4 раза.
Ключевые слова: двусторонний туберкулез легких, видеоассистированная, торакоскопическая хирургия, мини-инвазивный метод, клиническая эффективность, осложнения, летальность
Objective. To improve the surgical treatment efficacy in patients with bilateral destructive forms of pulmonary tuberculosis using new minimally invasive surgical techniques.
Methods. In the thoracic department of Dnepropetrovsk regional public clinical therapeutic and prophylactic association "Phthisiology" 259 clinical records of patients with bilateral destructive pulmonary tuberculosis treated in the period from 2008 up to 2013 have been studied. Patients were divided into 2 groups: the main group (n=129) — the patients who underwent minimally invasive surgery and the control group (n=130) those, who underwent standard surgical approach; 85 of them represented retrospective analysis of clinical records and 45 patients had contraindications for video-assisted surgeries (adhesive process in the pleural cavity). Each group was divided into 3 subgroups: the 1st — radical bilateral simultaneous and staged lung resection, the 2nd — single- or double-sided collapse surgery; the 3rd — patients with fibro-cavernous pulmonary tuberculosis who underwent pleuropneumonectomy
Results. In minimally invasive interventions the intraoperative complications were occurred in 2 (1,6%) patients and in 7 (5,3%) patients — in the control group. The average postoperative blood and plasma loss in the main group was 394,2±18,7 ml which was 1,4 folds lower than similar indices in the control group 550,8±21,4 ml. Postoperative complications were registered in 13 (10,1%) of patients of the main group and in 32 (24,6%) — in control group. Postoperative mortality rate was 1 (0,8%) in the main group and 7 (5,4%) in the control group. As a result of the surgery and subsequent treatment the cessation of bacterial excretion and closure of cavernous lesions have been achieved in 113 (87,5%) patients of the main group compared with 82 (63,0 %) — in the control group.
Conclusion. The use of minimally invasive surgical techniques in patients with bilateral destructive pulmonary tuberculosis thought to be improved the clinical efficacy of treatment by 1,4 folds.
Keywords: bilateral pulmonary tuberculosis, video-assisted thoracoscopic surgery, minimally invasive method, clinical efficacy, complications, lethality
Novosti Khirurgii. 2015 Jul-Aug; Vol 23 (4): 398-408
The Results of Minimally Invasive Surgical Techniques in Treatment of Patients with Bilateral Destructive Pulmonary Tuberculosis I.V. Korpusenko
Введение
Учитывая значительный рост количества пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких на фоне мультирезистентности возбудителя эффективность консервативного лечения деструктивного туберкулеза легких не превышает 70% [1, 2, 3, 4, 5]. До 30% всех пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких нуждаются в оперативном лечении [6]. Результаты оперативных вмешательств у данной категории пациентов в связи с распространенностью деструктивного процесса, диссеминацией туберкулезных очагов, большим количеством как интра- так и послеоперационных осложнений (от 6,7% до 42,4%) остаются неудовлетворительными [3, 7, 8].
Резекционные вмешательства нецелесообразны при наличии свежих очагов бронхо-генного обсеменения, наличии множественных новых участков деструкции, массивной двусторонней диссеминации. По данным В.О. Пор-ханова с соавт. [9], при двусторонней диссеми-нации туберкулезного процесса даже односторонние резекции в 15,6% случаев осложняются прогрессированием туберкулезного процесса.
Наличие скопления крупных казеозно-некротических очагов, инфильтратов является противопоказанием к резекции легкого [10], что обуславливает необходимость отказа от резекционных вмешательств у пациентов с двусторонней локализацией туберкулезного процесса и требует выполнения коллапсохи-рургических вмешательств. Однако, при двусторонних процессах летальность после традиционных торакопластик достаточно высока, и варьирует в пределах 3,3-12,5%, а клиническая эффективность не превышает 75% [11]. Результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких обобщены в немногочисленных публикациях [12, 13].
Таким образом, учитывая тяжесть пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезным процессом в легких, высокую травматичность стандартных оперативных
вмешательств актуально применение новых мини-инвазивных подходов к лечению данной патологии.
Цель работы — повышение эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонними деструктивными формами туберкулеза легких путем использования новых мини-инвазивных способов оперативных вмешательств.
Материал и методы
Исследование было выполнено в торакальном отделении Днепропетровского областного коммунального клинического лечебно-профилактического объединения «Фтизиатрия», в период 2008-2013 годы. Для решения поставленной задачи были изучены истории болезни 259 пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких. Пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения.
Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инва-зивные методы хирургического лечения под контролем видеоторакоскопии. В группу сравнения вошли 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам: из них — 85 ретроспективный анализ историй болезни и 45 пациентов, у которых имелись противопоказания для видеоас-систированных оперативных вмешательств (спаечный процесс в плевральной полости).
Большинство оперированных пациентов в обеих группах составляли мужчины 87 (67,5 %) — в основной и 91 (70,7 %) — в группе сравнения. По возрасту как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали лица в возрасте от 30 до 39 лет 76 (58,9 %) и 66 (50,7 %) соответственно (р <0,05) (таблица 1), основная и группа сравнения были репрезентативны по полу и возрасту.
В зависимости от характера выполненных вмешательств, степени их радикальности и этапности выполнения обе группы были подразделены на 3 подгруппы (таблица 2).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу (абс., %)
Основная группа
Группа сравнения
Возраст, лет 18-29 30-39 40-49 >50 Всего (абс., %) 18-29 30-39 40-49 >50 Всего (абс., %)
Мужчины 11 54 18 4 87 13 53 21 5 91
(абс., %) 67,5% 70,7%
Женщины 7 22 12 1 42 8 13 15 2 38
(абс., %) 32,5% 29,3%
Всего (абс., %) 18 76 30 5 129 21 66 36 7 130
(100%) (100%)
Распределение пациенто по группам (п=259)
Таблица 2
Основная группа (п=129)
Группа сравнения (п=130)
1-я подгруппа Одномоментные либо этапные двосторонние видеоассистированные резекции легких (п=58) 2-я подгруппа Колапсохирургические видеоассистированные одно- или двусторонние вмешательства (п=53) 3-я подгруппа Этапная миниинвазивная _плевропневмонэктомия (п=18)_
1-я подгруппа Одномоментные либо этапные двосторонние резекции легких с использованием
стандартной торакотомии или стернотомии (п=79)
2-я подгруппа Односторонние классические торакопластики при двостороннем туберкулезе
легких (п=32) 3-я подгруппа Стандартная торакотомия, _плевропневмонэктомия (п=19)_
Всего в основной группе у 129 пациентов было выполнено 192 операции (таблица 3), в том числе 18 этапных мини-инвазивных плев-ропневмонэктомий, 21 видеоассистированная лобэктомия, 2 лобэктомии с резекцией шестого сегмента, 85 сегментарных, полисегментарных или субсегментарных резекций. Таким образом, в основной группе всего было выполнено 105 мини-инвазивных двусторонних видеоассистованных резекций легких, что составило 54,6% от всех операций у пациентов основной группы. Лечебные коллапсохирурги-ческие операции в одно и двустороннем вариантах были применены в 64 случаях (33,3%) и в 2 случаях была выполнена коррегирующая торакопластика. В 53 случаях выполнялись лечебные экстраплевральные видеоассистиро-ванные торакопластики, у 11 пациентов применялся локальный экстраплевральный пнев-молиз с коллагенопластикой (р=0,035).
В группе сравнения резекционные вмешательства были выполнены в 175 случаях, что составило 81,3% от всех выполненных операций, в том числе 19 классических плевропнев-монектомий, 15 лобэктомий, 6 лобэктомий с резекцией Б6, 135 сегментарных или субсегментарных резекции легких.
Коллапсохирургических операций, а именно классических лечебных экстраплевральных торакопластик было выполнено 32 и в 8 случаях выполнялась отсроченная экстра-
плевральная коррегирующая торакопластика. Таким образом, в группе сравнения у 130 пациентам было выполнено 215 различных оперативных вмешательств.
При учете непосредственных результатов через 2 месяца после оперативного лечения использовали оценку эффективности по критериям закрытия полостей деструкции, прекращения бактериовыделения и клинической стабилизации туберкулезного процесса.
Полный клинический эффект: отсутствие полостей деструкции, эмпиемы, прекращение бактериовыделения, клиническая стабилизация туберкулезного процесса, полное расправление легкого, отсутствие остаточной плевральной полости и послеоперационных осложнений;
Улучшение: прекращение бактериовыде-ления, но сохранение полостей деструкции, эмпиемы, уменьшение клинических признаков туберкулезной интоксикации;
Ухудшение: послеоперационное прогрес-сирование процесса в виде бактериовыделения и формирования новых полостей деструкции, эмпиема плевры, выраженные признаки туберкулезной интоксикации, наличие послеоперационных осложнений; смерть.
Отдаленные результаты оценивали по следующим критериям: полный клинический эффект (отсутствие признаков активного туберкулезного процесса, завершение инволюции
Характер оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких (абс.)
Таблица 3
Операции
Основная группа 12 3 Всего
Группа сравнения 1 2 3 Всего
Сегментарная и субсегментарная резекция 85 - - 85* 135 - - 135*
Лобэктомия 21 - - 21 15 - - 15
Лобэктомия + 86 2 - - 2 6 - - 6
Плевропневмонэктомия - - 18 18 - - 19 19
Экстраплевральная лечебная торакопластика 53 53* - 32 - 32*
Экстраплевральная коррегирующая торакопластика 2 - - 2 8 - - 8
Локальный экстра-плевральный пневмолиз - 11 - 11 - - - -
Всего операций 110 64 18 192 164 32 19 215
Всего пациентов 58 53 18 129 79 32 19 130
Частота и характер интраоперационных осложнений
Таблица 4
Характер осложнений Основная Группа сравнения
группа (п=129) (п=130)
Вскрытие каверны или полости эмпиемы 1 2
Рассечение плевры во время выполнения торакопластики 1 2
Ранение сосудов корня легкого — 1
Ранение сосудов средостения — 1
Ранение диафрагмы — 1
Всего пациентов с осложнениями 2 (1,6%) 7 (5,3%)
туберкулезных изменений в легких), ухудшение (наличие признаков активного туберкулезного процесса), смерть.
Все виды статистической обработки были выполнены с помощью программного продукта 8ТЛГШТ1СЛ 6.1® и Ехсе1-2010. Статистические характеристики представлены в виде: число наблюдений (п), среднее арифметическое (М), стандартная ошибка (т), относительные показатели (абсолютное число пациентов, %). С учетом закона распределения данных (проверка по критерию Колмогорова-Смирнова) для сравнения использовали параметрический критерий х2 — Пирсона, и однофакторный дисперсионный анализ ЛМОУЛ, критерий Стъюдента. Критический уровень статистической значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался <0,05.
Результаты
Интраоперационные осложнения в группе миниинвазивных операций были сравнительно редки и не осуществляли негативного влияния на послеоперационное течение. В группе сравнения интраоперационные осложнения возникли у 7 (5,3%) пациентов, то есть в 3,3 раза достоверно чаще (р<0,05) (таблица 4).
Величина крово- и плазмопотери в бли-
жайшем послеоперационном периоде обеих групп зависела не только от объема операции, но и от величины и травматичности доступа. Нами была изучена зависимость объема кро-вопотери и экссудата (дренажные потери) за первые сутки после различного объема операций у пациентов обеих групп (таблица 5).
Средняя послеоперационная крово- и плазмопотеря у пациентов основной группы составила — 394,2±18,7 мл и была в 1,4 раза ниже средней крово- и плазмопотери в группе сравнения - 550,8+21,4 мл (р<0,001).
Послеоперационные осложнения развились у 13 (10,1%) пациентов основной группы (таблица 6).
Наибольшее количество осложнений отмечалось после плевропневмонэктомий, ло-бэктомий, лечебной торакопластики. Но в группе сравнения послеоперационные осложнения наблюдались у 32 (14,9 %) пациентов, то есть в 2,2 раза чаще (р=0,002).
При этом такая же тенденция наблюдалась при анализе количества осложнений после выполнения различных видов операций. Так, после лобэктомии послеоперационные осложнения наблюдались в 4 раз чаще в группе сравнения (р<0,05), после выполнения лечебных то-ракопластик — в 1,9 раза чаще (р=0,05), после плевропневмонэктомии — в 1,4 раза больше в группе сравнения.
Крово- и плазмопотеря по дренажам в первые сутки (M±m)
Таблица 5
Объем операции
Основная группа
Группа сравнения
Количество операций
Крово- и плазмопотери (мл) тш тах
Количество операций
средняя М±т
тт
Крово- и
плазмопотери (мл)
тах
средняя М±т
Сегментарная и 85 57 526 111,6+10,2* 135 134 813 212,4+8,8*
субсегментарная резекция
Лобэктомия 21 134 536 240,6+12,2* 15 156 742 385,5+17,6*
Лобэктомия+резекция 86 2 172 531 386,7±11,4 6 180 629 403,2+12,7
Пневмонэктомия 18 326 1112 813,3+15,3* 19 428 1634 1220,7+126,8*
Торакопластика 53 251 536 421,0+21,0* 32 318 715 534,0+28,0*
Всего 179 188 648 394,2+18,7* 207 243 906 550,8+21,4*
Примечание. * — р<0,05 по критерию Стьюдента
Частота послеоперационных осложнений и летальность
Таблица 6
Операции
Основная группа количество частота умерло операций осложнений абс. (%) абс. (%) абс. (%)_
Группа сравнения количество частота умерло операций осложнений абс. (%) абс. (%) абс. (%)_
Сегментарная и 85 1 (0,5 %) 0 135 7 1
субсегментарная резекция (44,3 %) (62,8 %) (3,2 %) (0,5 %)
Лобэктомия 21 2 (1,0 %)* 0 15 8 1
(10,9 %) (7,0 %) (3,7 %)* (0,5 %)
Лобэктомия + резекция S6 2 1 0 6 3 1
(1,0 %) (0,5 %) (2,8 %) (1,4 %) (0,5 %)
Пневмонектомия 18 6 1 19 9 2
(9,4 %) (3,1 %) (0,5 %) (8,8 %) (4,2 %) (0,9 %)
Лечебная торакопластика 53 3 0 32 5 2
(27,6 %) (1,6 %)* (14,9 %) (2,3 %)* (0,9 %)
Локальный экстра плевральный 11 0 0 0 0 0
пневмолиз (5,7 %)
Коррегирующая 2 0 0 8 0 0
торакопластика (1,0 %) (3,7 %)
Всего операций 192 13 1 215 32 7
(100 %) (6,8 %)* (0,5 %) (100 %) (14,9 %)* (3,2 %)
Всего оперированных 129 13 1 130 32 7
пациентов (100 %) (10,1 %) (0,8 %) (100 %) (24,6 %) (5,4 %)
Примечание. * — р<0,05 по критерию х2 Пирсона.
Достоверно меньшая (в 6,4 раза) послеоперационная летальность у пациентов основной группы убедительно доказывает преимущества малоинвазивных операций у тяжелой категории пациентов (р=0,032). В основной группе бронхоплевральные осложнения встречались в 8 случаях (6,2%), а в группе сравнения - у 16 пациентов (12,3%), то есть в 2 раза реже, а обострение туберкулеза легких отмечалось в 3,8 раза чаще у пациентов группы сравнения. Наиболее угрожающим осложнением в группе сравнения была острая дыхательная недостаточность, которая отмечалась у 7 (5,4%) пациентов, в то время, как в основной группе такое
осложнение наблюдалось только в 1 случае (0,8%) (р=0,03).
Проведенный нами анализ характера послеоперационных осложнений в обеих группах (таблица 7) подтверждает влияние травматич-ности доступа не только на течение раневого процесса, но и на частоту плевро-легочных и функциональных осложнений, которые чаще отмечались в группе сравнения.
При анализе связи частоты осложнений с характером выполненных операций нами установлено, что наибольшее количество осложнений отмечалось в обеих подгруппах плевроп-невмонэктомий, в частности 33,0% в основной
Характер послеоперационных осложнений и их результаты
Таблица 7
Виды послеоперационных осложнений
Основная группа (п=129) Группа сравнения (п=130)
Коли- Вылечено не выле- Коли- вылечено не выле-
чество консер- опера- чены, чество
ослож- вативно тивно в т^ осложнений умерли нений
консер вативно тивно
опера- чены, в т.ч.
умерли
Эмпиема плевры с бронхиальным 2 1 1 - 8 2 4 2
свищем
Остаточная плевральная полость 2 - 2 - 4 2 2 -
Медленное расправление легкого 4 4 - - 4 4 - -
Внутри-плевральное кровотечение 1 - 1 - 3 - 2 1
Острая дихательная недостаточность 1 - - 1 7 5 - 2
Легочно-сердечная недостаточность 1 1 - - 4 3 - 1
Обострение туберкулеза легких 1 1 - - 4 3 - 1
Нагноение или серома п/о раны 2 2 - - 2 2 - -
Всего осложнений 14 9 4 1 36 21 8 7
Количество пациентов с 13 1 32 7
осложнениями
Таблица 8
Частота послеоперационных осложнений и летальность (абс.%)
Группы Количество пациентов
Прооперовано С осложнениями Умерло
Подгруппа 1 58 4 (6,8%) 0
Подгруппа 2 53 3 (5,3%) 0
Подгруппа 3 18 6 (33,0%) 1 (5,6%)
Всего основная группа 129 13 (10,0%) 1 (0,78%)
р между подгруппами основной группы по критерию х2 Пирсона р=0,002 р=0,045
Подгруппа 1 79 18 (22,7%) 3 (3,7%)
Подгруппа 2 32 5 (15,6%) 2 (6,2%)
Подгруппа 3 19 9 (47,3%) 2 (10,5%)
Всего группа сравнения 130 32 (24,6%) 7 (5,3%)
р между подгруппами группы сравнения по критерию х2 Пирсона р=0,033 р=0,419
подгруппе 3 и 47,3% у пациентов подгруппы сравнения 3 (таблица 8).
Достоверно наименьшее количество осложнений было зарегистрировано у пациентов подгруппы 1 (радикальные резекционные вмешательства) и подгруппе 2 (коллапсохи-рургические вмешательства) (р=0,002). Все случаи осложнений, закончившихся смертью пациентов, относились к категории радикальных резекционных вмешательств у пациентов подгрупп сравнения 1 и 2. Послеоперационная летальность в основной группе составила 0,78% (1 случай), а в группе сравнения — 5,3% (7 случаев). Достоверно больше в 6,6 раз послеоперационная летальность в группе сравнения убедительно доказывает статистически значимое преимущество малоинвазивных операций у этой категории пациентов (р=0,032). В результате выполненных операций и последующего лечения в хирургическом стационаре удалось достичь полного клинического эффекта в 113 пациентов основной группы (таблица 9).
Полный клинический эффект у пациентов группы сравнения был достигнут в 82 случаях (63%), то есть в 1,4 раза меньше, чем в основной группе (р<0,001). Абациллирование при сохранении в одном из легких деструкции на
момент выписки из стационара было отмечено в 12 (9,3%) больных основной и в 21 (16,5%) — группы сравнения. Остались бактериовыде-лителями 3 (2,3%) пациента основной группы и 20 (15,4%) больных группы сравнения.
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких были изучены нами в сроки до 3 лет у 94 пациентов основной группы и 109 пациентов группы сравнения (таблица 10).
Из общего количества обследованных пациентов прогрессирование остаточного деструктивного туберкулеза имели 14 (14,8%) наблюдаемых основной группы и 25 (22,9%) группы сравнения. Частота рецидивов и прогрес-сирования среди пациентов основной группы была в 1,6 раза меньше, чем в группе сравнения (р=0,147). Умерло за период наблюдения 5 пациентов (5,3%) основной группы и 12 (11%) — группы сравнения. Таким образом, летальность в отдаленном периоде у больных группы сравнения в 2 раза превышала летальность у пациентов основной группы (р=0,144). Основными причинами рецидивов и обострений туберкулеза после операции в обеих группах были неадекватная по сроку и схеме лечения химиоте-
Непосредственные результаты оперативного лечения (абс.%)
Таблица 9
Результат Основная группа Группа сравнения
1 2 3 Всего 1 2 3 Всего
Полный клинический 54 43 16 (88,8 113 45 23 14 82
эффект (93,1%) (81,8%) %) (87,5%)* (56,9%) (72,2%) (73,6%) (63,0%)*
Улучшение 2 9 1 12 18 1 2 21
(3,4%) (16,9%) (5,6%) (9,3%) (22,7%) (3,1%) (10,5%) (16,5%)
Ухудшение 2 1 0 3 13 6 1 20
(3,4%) (1,8%) (2,3%)* (16,5%) (18,8%) (5,2%) (15,3%)*
Смерть 0 0 1 1 3 2 2 7
(5,6%) (0,78%)* (3,8%) (6,2%) (10,5%) (5,3%)*
Всего 58 53 18 129 79 32 19 130
(100%) (100%)
Примечание. * — р<0,05 по критерию х2 Пирсона.
Отдаленные результаты хирургического лечения (абс.,%)
Таблица 10
Результат
Основная группа
Группа сравнения
1 2 3 Всего 1 2 3 Всего
Количество обследованных 42 40 12 94 62 28 19 109
(72,8%) (83,8%)
Клиническое излечение 29 39 7 75 41 19 12 72
(69%) (97,5%) (58,3%) (79,8%)* (66,1%) (67,8% (63,1%) (66%)*
Прогрессирование 10 1 3 14 15 6 4 25
(23,8%) (2,5%) (25%) (14,8%) (24,2%) (21,4%) (21%) (22,9%)
Умерли за период 3 0 2 5 6 3 3 12
наблюдения (7,5%) (6,7%) (5,3%) (9,7%) (10,7%) (15,7%) (П%)
Примечание. * — р<0,05 по критерию х2 Пирсона.
рапия после выписки из хирургического стационара, нарушения пациентами режима лечения и лекарственная устойчивость МБТ.
Обсуждение
Мы не рекомендуем применение видеотора-коскопических резекций в хирургии туберкулеза легких, поскольку эта методика не позволяет провести полноценный пальпаторный контроль линии резекции и всегда сопряжена с риском наложения швов на рентген-негативные очаги, что может привести к развитию послеоперационной реактивации туберкулезного процесса в виде вну-трилегочной фистулы или пседокаверны. Мини-инвазивные резекции при туберкулезе, лишены этих недостатков, поскольку позволяют пальпа-торно оценить предполагаемую линию резекции, обеспечивают хороший визуальный контроль, позволяют использовать как традиционные, так и эндоскопические инструменты, технически более просты и возможны даже при наличии спаечного процесса. Следует учитывать и экономическую выгоду от возможности применения многоразовых сшивающих аппаратов.
Использование миниинвазивной торакопластики делает возможным выполнение кол-лапсохирургичних вмешательств у пациентов с низкими функциональными резервами, приводит к стабилизации туберкулезного процесса в контрлатеральном легком.
Применение миниинвазивной этапной плевропневмонэктомии при сочетанном плев-ро-легочном поражении позволяет уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных, в первую очередь, инфекционных осложнений, обеспечивает выполнение основного этапа операции в более благоприятных условиях относительной стабилизации легочного процесса и санированной полости эмпиемы.
Выводы
1. Методика одновременной двусторон-
ней видеоассистированнои резекции легких, позволяет в 1,6 раза снизить количество послеоперационных осложнении, по сравнению с торакотомными резекциями.
2. Видеоассистированая торакопластика позволяет, по сравнению с классической снизить количество послеоперационных осложнений в 2,6 раза, послеоперационную летальность — в 5,6 раза.
3. Применение мини-инвазивных методов хирургического лечения больных двусторонним деструктивным туберкулезом легких позволяет повысить клиническую эффективность лечения в 1,4 раза, при этом прекращение бактериовыделения и закрытия полостей распада на момент выписки было отмечено у 87,5% пациентов основной группы и у 63% группы сравнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Отс О. Н. Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепа-ратам / О. Н. Отс, Т. В. Агкацев, М. И. Перельман // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009.
- № 2. - С. 42-49.
2. Туберкульоз iз розширеною резистенттстю до протитубекульозних препаратав: ситуащя в Укра1т / В. М. Петренко [та ш.] // Укр. пульмонол. журн.
- 2007. - № 3. - С. 35-39.
3. Prognostic factors for surgical resection in patients with multidrug-resistant tuberculosis / H. J. Kim [et al.] // Eur Respir J. - 2006 Sep. - Vol. 28, N 3. - P. 576-80.
4. Aggressive surgical treatment of multidrug-resistant tuberculosis / Y. Shiraishi [et al.] // Thorac Cardiovasc Surg. - 2009 Nov. - Vol. 138, N 5. - P. 1180-84. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.07.018.
5. Current Surgical Intervention for Pulmonary Tuberculosis / S. Takeda [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2005 Mar. - Vol. 79, N 3. - P. 959-63. doi: 1016/j.athorac-tar.2004.09.07.
6. Фещенко Ю. I. Стан надання фтизiатричноI до-помоги населенню Укра1ни / Ю. I. Фещенко // Укр. пульмонол. журн. - 2008. - № 3. - С. 7-9.
7. Дужий I. Д. Екстраплевральна торакопластика -альтернативне оперативне втручання при пошире-ному туберкульозi легень / I. Д. Дужий, I. Я. Гресь-
ко, В. В. Мадяр // Харювська хирург. шк. - 2010. - № 6. - С. 97-100.
8. Дужий I. Д. Екстраплевральна торакопластика та 11 мюце в умовах етдеми туберкульозу / I. Д. Дужий // Клтчна шрурпя. - 2003. - № 8. - С. 38-40.
9. Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких / В. О. Порханов [и др.] // Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 4. - С. 22-25.
10. Репин Ю. М. Лекарственно - устойчивый туберкулез легких: хирургическое лечение / Ю. М. Репин. - СПб. : Гиппократ, 2007. - 168 с.
11. Экстраплевральный селективный баллонный коллапс легкого - новый метод хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких / Б. М. Асанов [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 40-41.
12. Гиллер Д. Б. Миниинвазивные доступы с ис-
Сведения
Корпусенко И. В., к.м.н., доцент кафедры хирургии
пользованием эндоскопической техники в торакальной хирургии / Д. Б. Гиллер // Хирургия. — 2009. - № 8. - С. 21-28.
13. Хирургическое лечение двухсторонних форм туберкулеза легких / В. О. Порханов [и др.] // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. — С. 36-39.
Адрес для корреспонденции
49044, Украина, г. Днепропетровск, ул. Дзержинского, д. 9, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра хирургии №2, тел.: + 38(056)31-22-72, e-mail: [email protected], Корпусенко Игорь Васильевич
об авторах
№ 2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины».
Поступила 28.04.2015 г.
