CC BY
15
УДК 616.24-002.5-089.844
П.€. Бакулт, Ю.Ф. Савенков
ЗНАЧЕННЯ ТОРАКОПЛАСТИКИ В Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА Л1КАРСЬКО-СТ1ЙКИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
ОКЗ «Кривор1зький протитуберкульозний диспансер № 2» ДОККЛПО «Фтизiатрiя» м. Днтропетровськ
Ключовi слова: туберкулъоз, легет, торакопластика Key words: tuberculosis, lungs, thoracoplasty
Резюме. Изучены результаты лечения 64 больных химорезистентным туберкулезом легких с использованием торакопластики. Торакопластика выполнялась в двух вариантах: лечебная и корригирующая. Клиническая эффективность лечения в отдаленном периоде составила 76,6%.
Summary. The results of surgical treatment in 64 patients with che-moresistant pulmonary tuberculosis using thoracoplasty are examined in this article. Thoracoplasty was performed in two principal variants: treatment and corrective. The clinical effectiveness of treatment in the remote period made up 76.6%.
Початок розвитку науково обгрунтованих ме-тодiв хiрургiчного лшування туберкульозу ле-гень вщноситься до 1911 року, коли Ф. Зауер-брух запропонував свш метод паравертебрально! торакопластики. I! клшчна ефектившсть в до-антибактерiальний перюд становила 51-60 % [2]. Поява стрептомщину (Ваксман, 1944) та шших протитуберкульозних препарапв поступово при-звела до iндукованоl лшарсько! стшкост мшо-бактерiй туберкульозу (ЛС МБТ). На сьогодш з числа вперше виявлених хворих 30% складають деструктивнi форми туберкульозу, при цьому 2530 % шфшуються вже стiйкими штамами туберкульозу [3, 6]. Роль та значення торакопластики в умовах сучасного хiмiорезистентного туберкульозу залишаеться нез'ясованою.
У зв'язку з цим метою цього дослщження було вивчення ефективносп торакопластики у хворих iз ЛС МБТ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
У роботi представлений аналiз результатiв лiкування 64 хворих з однобiчним фiброзно-кавернозним туберкульозом легень у поеднанш з ЛС МБТ, у яких торакопластика вико-ристовувалась у двох основних варiантах.
Першу групу склали 32 (50%) хворих (чоловшв - 30, жшок - 2) у вщ вiд 32 до 63 роюв, у яких була виконана первинна лшувальна екстраплевральна торакопластика при фiброзно-кавернозному туберкульозi. У зв'язку з роз-повсюдженiстю специфiчного процесу, низьким функцiональними резервами резекщя легенi при цьому хворим була протипоказаною. У 16 хво-рих були виконаш 5-ребернi торакопластики, у 15- 7-реберш, у 1 хворого - 6-реберна екстраплевральна торакопластика. У 2 хворих
ще! групи вiдмiчалася монорезистентнють (до стрептомiцину). Полiрезистентнiсть МБТ вста-новлена у 9 (28,1 %) хворих першо! групи. При цьому найбшьш часто вiдмiчалася стiйкiсть до щ (44,4%) та НSЕ (22%). Найбшылу кiлькiсть хворих з ЛТ МБТ склали пащенти з муль-тирезистентнiстю - 21 (65,6%). Переважним видом множинно! ЛС МБТ були HRES (71,4 %) та HRS (19,3%). У 2 хворих стшюсть до HR по-еднувалась з резистентнiстю до препаратiв другого ряду : HRES + ^ та HRES + КЕ1
У всiх хворих виконувалась класична методика екстраплеврально! торакопластики з пов-ною дислокацiею верх1вки (1, 2, 3), апiколiзом, екзартикуляцiею голiвок ребер (крiм 1-го). У 6 хворих торакопластика доповнювалась шва-гшащею каверни за Кiсiльовим, у 2 поеднувалась з оклюзiею верхньочасткового бронха. Ушм оперованим хворим в до- та шсляоперацшному перiодi проводили внутршньовенну полiхiмiоте-рапiю (iзонiазид 15 мг/кг, рифампщин 10 мг/кг, канамiцин 16 мг/кг, ципрофлоксацин 400 мг у поеднанш з гепарином 5000 од. та предшзолоном 30 мг. 1зошазид вводився обов'язково, незалежно вщ даних стшкост до нього, внутришньовенно крапельно.
Другу групу склали також 32 хворих (чоловшв - 26, жшок - 6), у яких шд час та тсля резекци легеш з приводу однобiчного фiброзно-кавернозного туберкульозу використовувалася коригувальна торакопластика. У 23 (71,9 %) виконана лобектомiя, у 3 (9,4%) - бiлобектомiя, у 3 - лобектомiя + С6 та, 3 - полюегментарш резекци легенi. У 4 (12,5%) хворих коригувальна 3-реберна торакопластика виконувалась штра-плеврально, одномоментно з резекщею легенi. У решти 28 хворих екстраплевральна торако-
пластика в об'eмi 5 ребер у 21 (75%) хворого, 6 ребер - у 6 (21,4%) та у 1 хворого 7-реберна торакопластика виконувалась другим етапом через 2-3 тижш шсля резекци легеш. Серед хворих ще1 групи монорезистентнють вщмь чалася у 6 (18,8%) з перевагою стшкосп до стрептомщину, полiхiмiорезистентнiсть - у 4 (12,5%) з домшантою ЛС до Ш. Мультире-зистентнiсть встановлена у 22 (68,8%) хворих з перевагою HRES (59%). У 5 пациента множинна ЛС МБТ поеднувалася зi стшюстю до препаратiв другого ряду (HRS + РasK, HRES + Ш, HRE + СsCI ). У найближчому шсля резекци легеш перiодi (першi 14 дiб) у 7 (18,7%) хворих вiдмiчалися плевро-легеневi ускладнення з фор-муванням верхiвковоl залишково! плеврально! порожнини, та в даних випадках коригувальна торакопластика була направлена на И усунення.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У всiх хворих першо! групи найближчий пiсляоперацiйний перюд пiсля лшувально1 торакопластики перебрав без ускладнень та летальность Будь-яких особливостей, пов'язаних з наявшстю ЛС МБТ, у оперованих хворих у ранньому шсляоперацшному перiодi ми не вiдмiчали. Високого кореляцiйного зв'язку мiж ефективнiстю торакопластики та стшюстю МБТ по кiлькостi протитуберкульозних препарата нами не виявлено. Незважаючи на це, у 2 хворих з мультирезистентшстю до HRES через 1,5-2 мюящ вiдмiчалось прогресування туберкульоз-ного процесу. Вiддаленнi результати (закриття каверни, абацилювання, вiдсутнiсть ефекту) оцiнювали через 1 рш. За нашими даними, померло в результат прогресування туберкульоз-ного процесу 2 (6,2%) хворих. Туберкульоз залишився активним у 3 (9,4%) та торакопластика була неефективною. У 2 пащента вiдмiчалася стабiлiзацiя процесу, негативiзацiя мокроти, але порожнина каверни залишалася. Повний ктшчний ефект зареестрований у 25 (78,1%) хворих.
При аналiзi причин неефективносп торакопластики з'ясовано, що вщсутшсть ефекту була зумовлена не стшьки об'емом торакопластики, скiльки характером ЛС МБТ та яюстю шсля-операцшного лiкування пацiентiв. Усi 7 хворих з вщсутшстю ефекту пiсля торакопластики видь ляли стiйкi штами МБТ до HRES. Крiм того, у 2 з них розмiри каверн були бшылими за 7 см. Як вщомо, [2,7] при великих та пгантських кавернах ефективнiсть торакопластики знижуеться до 50%, що викликае необхщнють комбшувати И з кавернопластикою чи оклюзiею дренуючого бронха. У хворих з ефективною торако-
пластикою остання мала потужну стабiлiзуючу дiю на переб^ процесу в протилежнiй легеш (зменшення перифокально! шфшьтраци навколо вогнищ, ущiльнення та зменшення !х кшькосп).
При спостереженнi в бiльш вщдаленш строки пiсля втручання (до 5 роюв) загострення ту-беркульозу з прогресуванням вiдмiчалося у 2 хворих. Причому у всiх реактивацiя була пов'язана з неефективною операщею. Летальних випадкiв не вiдмiчалося.
Таким чином, лшувальна торакопластика у 23 з 32 тяжких хворих з ЛС МБТ привела до клшчного одужання (71,8%), ще у 2 сприяла клшчному покращенню та стабшзаци тубер-кульозного процесу при збереженнi деструкци на боцi операци. За даними А.Н. Лаптева (2005), прогресування туберкульозу шсля торакопластики вiдмiчаеться у 12,5 % оперованих хворих iз х1мюрезистентним туберкульозом, що шдтверд-жуеться i нашими даними (12.3%).
Раннш пiсляоперацiйний перiод у хворих друго1 групи пiсля резекци легенi в 18,7 % супроводжувався рiзноманiтними усклад-неннями, причому в усiх випадках ЛС МБТ була до HR.ES. У 7 хворих шсля резекци легеш при полiхiмiорезистентностi сформувалася залиш-кова плевральна порожнина, причому у 2 випадках з розвитком емпiеми плеври з бронхiальною норицею.
1нтра- або екстраплевральна коригувальна торакопластика у 29 (96,6%) хворих дозволила запобiгти раннiм плевро-легеневим усклад-ненням, привести до вщповщносп об'ем гем™-раксу та об'ем залишених вiддiлiв легенi. У 2 хворих, незважаючи на використання коригу-вально1 торакопластики, розвилася емпiема плеври з бронхiальною норицею, що в подальшому потребувало виконання заключно1 пневмо-нектомп. 1 хвора шсля 5-реберно1 торакопластики та верхньо1 лобектоми з ЛС МБТ до HRS та супутнiм сахарним дiабетом померла на 3 добу вщ ТЕЛА.
За нашими даними, при аналiзi вiддалених результатiв у 56 хворих, яким була виконана верхня лобектомiя з приводу фiброзно-каверноз-ного туберкульозу з ЛС МБТ без коригувально1 торакопластики, з'ясувалося, що в строки вщ 2 до 7 роюв пiсля операци загострення тубер-кульозу зареестровано у 16 хворих. У той же час серед 31 хворого на фiброзно-кавернозний ту-беркульоз, у яких лобектомiя поеднувалась з коригувальною торакопластикою, загострення туберкульозу у т ж самi строки вiдмiчено у 6,3 % (у 2,5 раза менше). Якщо шсля резекци легеш у хворих iз фiброзно-кавернозним туберкульозом
08/ Том XIII/ 4
53
без стшкост МБТ коригувальна торакопластика використовуеться в 30 % випадюв, то у хворих з ЛС МБТ, з нашо1 точки зору, вона повинна бути правилом.
ВИСНОВКИ
1. Торакопластика залищаеться високоефек-тивним методом лшування хворих на деструк-тивний туберкульоз легень iз поеднанням на ЛС МБТ.
2. Ефективнють лшувально1 торакопластики у хворих на хiмiорезистентний туберкульоз легень становить 71,8%, та включення И до комплексного лшування дозволяе значно полшшити результати.
3. Коригувальна торакопластика пiсля резек-цп легенi у хворих iз хiмiорезистентним тубер-
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
кульозом дозволяе знизити небезпеку реактиваци туберкульозу в залишених пiсля операци вщ-дiлах легенi в 2,5 раза.
4. У хворих iз кавернами, яю виходять за меж 1-2 сегмента, а також при кавернах iз ригiдними стiнками, ефективнiсть торакопластики слщ шд-вищувати за рахунок допомiжних втручань на кавернi або дренуючих бронхах.
5. Поеднання штенсивно1 внутршньовенно1 полiхiмiотерапil з торакопластикою е методом вибору при лшуванш хворих iз розповсюд-женими деструктивними формами туберкульозу легень з ЛС МБТ при наявност протипоказань до резекцп легенi, що значно розширюе мож-ливостi лiкування тяжкого контингенту хворих.
1. Гиллер Г.В. Эффективность экстраплевральной торакопластики при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 11. - С.32-33.
2. Гильман А.Г. Торакопластика при лечении легочного туберкулеза. - М.: Медгиз, 1947.-210с.
3. Значение торакопластики и причины ее неэффективности при туберкулезе легких / Кравченко А.Ф., Алексеев Г.И., Шамаев Е.В., Павлов Н.Г. // Проблемы туберкулеза. - 2002. - №3. - С.30-31.
4. Лаптев А.Н. Отдаленные результаты экстраплевральной торакопластики у больных с деструктивным химиорезистентным туберкулезом легких // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 2005.-С.178.
5. Роль хирургических методов в лечении боль-
ных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андреенко А.А., Пара-скун В.Г. // Проблемы туберкулеза. - 2003.-№2.-С.326-38.
6. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Медичш аспекта боротьби з туберкульозом // Укр. пульмонол. журнал.- 2005.- №2.- С.5-8.
7. Фролов Г.А., Попкова Н.Л., Калашников А.В. Результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью // Проблемы туберкулеза.- 2002.- № 7.-С. 15-18.
8. Шайхаев А.Л., Наумов В.Н. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя // Проблемы туберкулеза.- 2000.- №3. - С.24-26.
♦
УДК 616.831-005.1-084:616.13-004.6 О. В. Погорелое
Г1ПЕРКАПН1Я ЯК ЗАХ1Д ВТОРИННО1 ПРОФ1ЛАКТИКИ 1НСУЛЬТУ У ПАЩеНТШ 13 ЦЕРЕБРАЛЬНИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра неврологИ та офтальмологи (зав. - д.мед. н., проф. В.М.Школьник)
Ключовi слова: ггперкапнгя, гтоксемгчне дихання, церебральний атеросклероз, 1шем1чний припадок, реабШтацгя
Key words: hypercapnia, hypoxemic breathing, cerebral atherosclerosis, ischemic stroke, rehabilitation
Резюме. Проведено исследование влияния краткосрочных дыхательных гиперкапнически-гипоксемических (ДГГ) лечебных упражнений у 254 больных с церебральным атеросклерозом (ЦА) и острыми нарушениями мозгового кровообращения. Установлены особенности влияния на существенные показатели церебрального кровообращения при безопасности применения данной методики. Проведение ДГГ вызывало достоверное (р<0,05) снижение тонуса интрацеребральных сосудов среднего и малого калибра, при этом степень изменений зависела от выраженности артериолосклеротических изменений и экспозиции ДГГ.
