CC BY
44
да азота в пульмонологии // Укр. пульмонол. журнал.
- 2002. - № 1. - С. 66-68.
11. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. - М.: Медицина, 1973. - 263с.
12. Мухарлямов Н.М., Саттбеков Ж.С., Сучков В.В. Системная артериальная гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваиями легких // Кардиология. - 1974. - Т.34, №12. - С.55-61.
13. Невзорова В. А., Гельцер Б.И. Окись азота и геморегуляция легких // Пульмонология. - 1997. - №
2. - С. 80-85.
14. Ольбинская Л.И., Белов А.А., Опаленков Ф.В. Суточный профиль артериального давления при хронических обструктивных заболеваниях легких при сочетании с артериальной гипертензией // Российский кардиол. журнал. - 2000. - №2 (22) - С. 20-25.
15. Особенности легочной микроциркуляции и функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с системной артериальной гипертензией / Жданов В.Ф., Амосов В.И., Синицина Т.М., Ярцева Е.Э. // Терапевтический архив. - 1991. - Т.63, №10.
- С.144-146.
16. Показатели функции эндотелия у больных ХОЗЛ различной степени тяжести. / Ефимов В.В., Блажко В.И., Воейкова Л.С. [и др.] // Укр. пульмонол. журнал. - 2005. - № 4. - С. 44-47.
17. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія": Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 р.
- К., 2007. - 146.
18. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, Updated 2008 [Электронный ресурс] // GOLD website http://www.goldcopd.com/.
19. Rahman I., Mac Nee W. Oxidant - antioxidant inbalance in smokers and COPD // Thorax. - 1996. - Vol. 51. - P. 348-350.
20. Tsoumakidou M, Tzanakis N, Chrysofakis G, SiafakasNM. Nitrosative stress, heme oxygenase-1 expression and airway inflammation during severe exacerbations of COPD // Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 1911-1918.
♦
УДК 616.24-002.5-089
І.В. Корпусенко*, ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНИХ
П. Є. Бакулт *, * КОЛАПСОХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ У
Ю ф. Сшенк°в ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
Дніпропетровська державна медична академія
кафедра хірургії № 2
(зав. - д. мед. н., доц. О.Б. Кутовий)
ОКЗ «Криворізький протитуберкульозний диспансер № 2»
(гол. лікар - Д.В. Севенко)
ДОККЛПО «Фтизіатрія»
(гол. лікар - д. мед. н., проф. Д.Г. Крижанівський) м. Дніпропетровськ
Резюме. Изучены результаты торакопластик у 82 больных фибрознокавернозным туберкулезом легких. 54 больным торакопластика выполнялась по классической методике Ога/-Гильмана-8єтЬ. 28 больным выполнялись коллапсохирургические вмешательства по собственным методикам, которые применялись дифференцированно, в зависимости от локализации и размеров каверны. Повышение эффективности торакопластики возможно путем дифференцированного использования оптимальных методик в зависимости от локализации и размеров каверны. Доказано увеличение количества больных с закрытием каверны после оперативных вмешательств по разработанным методикам на 37,4 %.
Summary. The results of thoracoplasty in 82 patients with fibrotic - cavern pulmonary tuberculosis were studied. 54 patients underwent thoracoplasty according to classic Graf-Gilman-Semb’s method. 28 patients underwent collapse surgical interventions by own outhors’ techniques used differentially depending on localization and sizes of the cavern. Increase of thoracoplasty efficiency may be achieved by means of differential usage of optimal procedures depending on localization and sizes of the cavern. It was proved that number of patients with closure of the cavern after surgical interventions performed by developed procedures increased by 37,4 %.
Ключові слова: фіброзно -кавернозний туберкульоз, торакопластика, колапсохірургія Key words: fibrotic - cavern pulmonary tuberculosis, thoracoplasty, surgical collapse
10/ Том XV/ 3
41
Сучасний туберкульоз легень характеризується зростанням розповсюджених, поліхіміо-резистентних форм, множинних деструкцій, прогресуючим перебігом [1,4]. Успіхи протокольного та стандартизованого лікування хворих з вперше діагностованим туберкульозом (ВДТБ) не перевищують 70-80 %, а серед хворих на хронічний туберкульоз (ХТБ) - 10-15% [3,4]. У таких умовах вирішити проблему лікування хворих, особливо з категорією розповсюдженого туберкульозу (РТБ, ХТБ), тільки за допомогою однієї резекційної хірургії неможливо. В останній час зростає роль та значення колапсохі-рургічних методів закриття порожнин деструкції в легені [1,2,4]. Визначення місця колапсо-хірургії в комплексному лікуванні хворих сучасним туберкульозом є актуальною проблемою.
Метою нашого дослідження було підвищення ефективності колапсохірургічних втручань на основі розроблених нових оперативно-технічних методик та диференційованих показань до їх застосування.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Для визначення основних недоліків класичної методики верхнє-задньої паравертебральної
торакопластики Ога:Г-Пльмана-8етЬ нами проведений ретроспективний аналіз 54 історій хвороб хворих, яким застосували лікувальну торакопластику. Чоловіків було 43, жінок - 11. За віком хворі розподілялися таким чином : до 20 років - 2 хворих, від 21 до 40 років - 37 чоловік, 40 - 60 років - 15. Апікально - задня локалізація каверни визначалась у 32 хворих, переднє -медіастинальна - у 4, нижньочасткова - у 4 хворих. У 14 хворих спостерігалась cavum magnum. Монорезистентність МБТ визначена у 8 випадках, поліхіміорезистентність - у 16, муль-тирезистентність - у 6, та поширена резистентність відмічена у 24 хворих. Об’єм виконаної торакопластики з резекцією менш 5 ребер відмічений у 5 хворих, 5 ребер - 16, 6 ребер - 6, 7 ребер - 27.
Основну групу склали 28 хворих, які оперовані із застосуванням власних модифікацій екс-траплевральної торакопластики та локального екстраплеврального пневмолізу. З апікально -задньою локалізацією каверни в основній групі було 10 хворих, з гігантською каверною - 5 хворих, з передньо - медіальною локалізацією - 5 хворих, 4 - з нижньочастковою та 4 хворих - з двобічним фіброзно - кавернозним туберкульозом.
У хворих з апікальною локалізацією фіброзної каверни застосовувалась розроблена нами
методика (патент № 42180), основними моментами котрої була фіксація мобілізованої верхівки легені двома півкісетними швами до 6 міжребер’я та щільне заповнення екстраплев-ральної підлопаткової порожнини колагеном.
У хворих із гігантськими кавернами після мобілізації верхівки легені та її декостації -виконувалась оклюзія з перетином часткового або сегментарного бронха і введення в каверну мікродренажу для введення протитуберкульозних препаратів (патент № 39298).
У хворих із передньою та передньо -медіальною локалізацією каверни виконувалась верхньо-задня торакопластика з повним (від грудини до поперекових відростків) видаленням перших трьох ребер, апіколізом та колагено-пластикою.
У хворих із нижньочастковою (С6) локалізацією каверни ми виконували за розробленою нами методикою екстраплевральний пневмоліз з резекцією трьох ребер в зоні каверни, зі створенням м’язового бандажу над каверною та заповненням утвореного простору колагеном.
У хворих із двобічним фіброзно - кавернозним туберкульозом легень з апікальною локалізацією каверн нами застосовувалась методика етапного калапсохірургічного лікування. З боку більшого ураження виконувалась 5 реберна торакопластика, а через 3-4 місяці з контрлатерального боку локальний екстраплевральний пневмоліз за розробленою методикою.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Показання до застосування лікувальної торакопластики в групах хворих, що досліджувались, було класичним та єдиним: однобічний фіброзно
- кавернозний туберкульоз легень в стадії стабілізації, з каверною в верхній частці або С6 при помірній вогнищевій дисемінації.
За нашими даними, верхньо - задня пара-вертебральна 7 реберна торакопластика, що виконана без урахування розмірів та локалізації каверни, клінічної форми туберкульозу, призводила до недостатнього колапсу верхівки легені, на 37,5 % зменшувала ЖЕЛ на стороні операції, у всіх хворих супроводжувалась вираженим косметичним дефектом. Клінічна ефективність (закриття каверни, абацилювання) через 12 місяців після операції відмічена у 44,4 % хворих. Через 12 місяців у 13,1 % відмічено загострення специфічного процесу з летальністю від прогресування туберкульозу.
У хворих з апікальною локалізацією фіброзної каверни після оперативного втручання за розробленою нами методикою (патент № 42180) при цитоморфологічному дослідженні біопсій-
ного матеріалу, що був взятий з колабованих ніж у хворих із заповненням підлопаткової ділянок легені, встановлено, що формування порожнини власним екстравазатом. пневмофіброзу наступає на 1,5 - 2 місяці раніше,
Рис. 1. Рентгенограма П. до операції -екстраплевральної колагенопластики (патент № 42180)
Рис. 2. Рентгенограма П. через 1 міс. після операції
Результати лікування в групах хворих надані в таблиці 1.
Таблиця 1 Ефективність лікувальної торакопластики через 6 місяців
Групи хворих,%
Показники основна (п = 28) порівняння (п = 54)
Абацилювання Закриття каверни 81,8 44,4
Поліпшення, стабілізація процесу 12 14,8
Бацилярна мокрота Деформована каверна 4,2 27,7
Прогресування тубпроцесу, летальність 2 13,1
ВИСНОВКИ
1. Підвищення ефективності лікувальної торакопластики можливо досягати не за рахунок розширення її «по вертикалі та горизонталі», а шляхом диференційованого застосування оптимальних методик у залежності від локалізації та розмірів каверни.
2. Застосування розроблених методик хірургічного колапсу легені дозволило збільшити кількість хворих із закриттям каверни на 37,4%.
3. Враховуючи отримані результати, слід віддавати перевагу в хірургії туберкульозу легень, більш широко застосовувати колапсо-хірургічні втручаня з плевроколагенопластикою.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Андренко А. А., Омельчук Д. Е. Остеопласти-ческая торакопластика с одномоментной резекцией легкого в хирургии распространенного деструктивного туберкулеза легких //Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- № 2.- С. 39-40.
2. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. - М.: Медицина, 1979.- 292 с.
3. Дужий І. Д. Екстраплевральна торакопластика та її місце в умовах епідемії туберкульозу //Клінічна хірургія.- 2003.- № 8. - С. 38-40.
4. Коллапсохирургические операции у больных лекарственно - устойчивым туберкулезом легких / Радионов Б.В., Калабуха И.А., Хмель О.В., Савенков Ю.Ф. // Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 488.
5. Наумов В. Н., Шайхаев А. Я., Тестов В. В. То-ракомиопластические операции в хирургии туберкулеза легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - № 7. - С. 46-48.
6. Николаев И. С. Роль и эффективность торакопластики в комплексной терапии туберкулеза
10/ Том XV/ 3
43
легких // Проблемы туберкулеза. - 1976. - № 4. - С. 17-20.
7. Торакопластика / Радіонов Б.В., Савенков Ю.Ф., Дужий І.Д. [та ін.]. - Дніпропетровськ.: Дніпро-ВАЛ, 2007. -181 с.
8. Репин Ю.М. Лекарственно - устойчивый ту-
беркулез легких: хирургическое лечение. - СПб.: Гиппократ, 2007. - 168 с.
9. Фещенко Ю.І. Стан надання фтизіатричної допомоги населенню України //Матеріали IV з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України : тез. доп. - К., 2008. - С. 7-9.
♦
УДК 616-001.17-098
О.Ю. Сорокіна ОРГАНОПРОТЕКТИВНА КОРЕКЦІЯ
РОЗЛАДІВ ЕНЕРГЕТИЧНОГО ОБМІНУ У ХВОРИХ ІЗ ТЯЖКОЮ ТЕРМІЧНОЮ ТРАВМОЮ
Дніпропетровська державна медична академія
кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО (зав. - д. мед. н., проф. О.М. Клигуненко)
Ключові слова: опіки, опіковий шок, опікова токсемія, опіковий сепсис, нутрітивна підтримка Key words: burns, burn shock, burn toxemia, burn sepsis, nutrition
Резюме. Обследовано 115 больных с тяжелой ожоговой травмой. Обследованы пациенты с площадью ожога от 25% до 70% общей поверхности тела (площадь глубокого ожога от 1 до 40%). Разработан и внедрен алгоритм нутритивной поддержки у больных с критическими ожогами. Выбор тактики нутритивной поддержки у больных с ожогами определялся тяжестью течения ожоговой болезни, возможностями естественного перорального питания, состоянием желудочнокишечного тракта.
Summary. 115 patients with severe burn injury were examined. The total body surface areas (TBSA) of the burn injury in these patients were from 25 to 70 %. TBSA of deep burns were from 1 to 40%. Optimal nutrition algorithm for critically ill patients with severe burn injury was defined. The optimal nutrition therapy was defined by the severity of the thermal disease, possibility of oral nutrition and the status of gastrointestinal tract.
При термічній травмі з загальною площею опіку понад 10% поверхні тіла у дорослих, 5-7%
- у дітей і людей літнього віку розвивається опіковий шок із подальшим перебігом опікової хвороби, яка характеризується комплексом патологічних змін, що виникають в організмі у відповідь на дію термічного агента. У патогенезі гострого періоду опікової хвороби провідне місце належить системним розладам. В основі переходу від дисфункції до функціональної недостатності, а потім і до неспроможності всіх органів і систем лежить виснаження енергетичних процесів в організмі обпаленого.
У пацієнтів із тяжкими опіками гострий період опікової хвороби являє собою складне завдання для метаболічної і нутриційної терапії, яка триває до повного відновлення шкіри і приживання трансплантантів [6, 12]. Синдром гіпер-метаболізму-гіперкатаболізму при опіках харак-
теризується дисрегуляторними змінами з різким збільшенням потреби в енергії і пластичному матеріалі, з одного боку, і - з іншого боку, паралельним розвитком патологічної толерантності тканин організму до «звичайних» нутрі-єнтів [10]. У ґенезі післяопікової гіперглікемії велику роль відіграє продукція АКТГ, кортизолу та інших катаболічних гормонів [2].
Простою та ефективною стратегією анаболізму для пацієнтів із тяжкими опіками є вирізання некротичних тканин, профілактика і лікування сепсису, живлення високопротеїно-вими продуктами. Усім пацієнтам із термічною травмою ще в шоковому періоді разом із загальноприйнятими заходами інтенсивної терапії рекомендовано активно проводити ранню енте-ральну підтримку [5]. Правильна організація її є основним чинником успішного харчування пацієнтів у критичному стані, тому істотну
