Научная статья на тему 'Клініко-морфологічне обгрунтування використання ранньої торакотомії у хворих із перфоративними формами туберкульозу легенів'

Клініко-морфологічне обгрунтування використання ранньої торакотомії у хворих із перфоративними формами туберкульозу легенів Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
130
31
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНіВ / ПЕРФОРАЦіЯ / РАННЯ ТОРАКОТОМіЯ / PULMONARY TUBERCULOSIS / PERFORATION / EARLY THORACOTOMY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Васильченко В. В., Савенков Ю. Ф.

Проведен анализ результатов открытой торакотомии у 40 пациентов с перфоративными формами туберкулеза легких, которые были прооперированы в 1998 – 2008 годы. Выявлено, что применение открытой торакотомии показано 15% больных с перфоративными формами туберкулёза лёгких при наличии крупного бронхиального свища, полного разрушения доли или всего лёгкого, а также безуспешности малоинвазивных методов расправления лёгкого в течение 3-5 суток. При наличии тяжелого общего состояния, гнойно-резорбтивной интоксикации, фибринозно-гнойного экссудата показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в течение 6-8 недель. Наименее благоприятными для радикального хирургического лечения являются больные с диссеминированным тотальным туберкулёзом лёгких (уровень послеоперационной летальности 29,4%). Раннее применение открытой торакотомии в первые 7-14 суток с момента перфорации позволяет в 67% случаев достичь полного клинического эффекта в группе больных с распространённым деструктивным туберкулёзом и в 66,7% больных с ограниченным процессом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Васильченко В. В., Савенков Ю. Ф.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Results of open thoracotomy in 40 patients with perforated forms of pulmonary tuberculosis, operated in 1998 2008 years are analysed. It is exposed, that application of opened thoracotomy is indicated to 15% of patients at presence of a large bronchopleural fistula, complete destruction of a lobe or the whole lung and in case of failure of little-invasive methods of straightening of lung during 3-5 days. At presence of a grave general condition, pyoresorptive intoxication, purulent exsudate, intensive preoperative preparation during 6-8 weeks is indicated. The least suitable to radical surgical treatment. Patients with disseminated total pulmonary tuberculosis (level of lethality 29,4%). Early use of the opened thoracotomy in the first 7-14 days from the moment of perforation permits to attain a complete clinical effect in the group of patients with widespread destructive tuberculosis in 67% cases and in patients with the limited process – in 66,7%.

Текст научной работы на тему «Клініко-морфологічне обгрунтування використання ранньої торакотомії у хворих із перфоративними формами туберкульозу легенів»

УДК 616.24-002.5-007.251-036-089

В.В. Васильченко, Ю.Ф. Савенков

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ РАННЬОЇ ТОРАКОТОМІЇ У ХВОРИХ ІЗ ПЕРФОРАТИВНИМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНІВ

Дніпропетровська державна медична академія кафедра хірургії №2 ДОККЛПО «Фтизіатрія»

Ключові слова: туберкульоз легенів, перфорація, рання торакотомія

Key words: pulmonary tuberculosis, perforation, early thoracotomy

Резюме. Проведен анализ результатов открытой торакотомии у 40 пациентов с перфоративными формами туберкулеза легких, которые были прооперированы в 1998 - 2008 годы. Выявлено, что применение открытой торакотомии показано 15% больных с перфоративными формами туберкулёза лёгких при наличии крупного бронхиального свища, полного разрушения доли или всего лёгкого, а также безуспешности малоинвазивных методов расправления лёгкого в течение 3-5 суток. При наличии тяжелого общего состояния, гнойно-резорбтивной интоксикации, фибринозно-гнойного экссудата показано проведение интенсивной предоперационной подготовки в течение 6-8 недель. Наименее благоприятными для радикального хирургического лечения являются больные с диссеминированным тотальным туберкулёзом лёгких (уровень послеоперационной летальности 29,4%). Раннее применение открытой торакотомии в первые 7-14 суток с момента перфорации позволяет в 67% случаев достичь полного клинического эффекта в группе больных с распространённым деструктивным туберкулёзом и в 66,7% - больных с ограниченным процессом.

Summary. Results of open thoracotomy in 40 patients with perforated forms of pulmonary tuberculosis, operated in 1998 - 2008 years are analysed. It is exposed, that application of opened thoracotomy is indicated to 15% of patients at presence of a large bronchopleural fistula, complete destruction of a lobe or the whole lung and in case of failure of little-invasive methods of straightening of lung during 3-5 days. At presence of a grave general condition, pyoresorptive intoxication, purulent exsudate, intensive preoperative preparation during 6-8 weeks is indicated. The least suitable to radical surgical treatment. Patients with disseminated total pulmonary tuberculosis (level of lethality 29,4%). Early use of the opened thoracotomy in the first 714 days from the moment of perforation permits to attain a complete clinical effect in the group of patients with widespread destructive tuberculosis in 67% cases and in patients with the limited process - in 66,7%.

Одним із найтяжчих ускладнень перебігу туберкульозного процесу є приєднання гострої емпієми плеври, що розвинулася унаслідок перфорації субплеврального казеозно-некротичного вогнища, каверни або були [4,7,8,13]. Згідно із загальноприйнятою думкою, лікування будь-якого газового синдрому в плевральній порожнині повинне розпочинатися з плевральної пункції. Остання носить не стільки лікувальний, скільки діагностичний характер. З її допомогою вдається з'ясувати характер ексудату, величину легенево-плеврального дефекту. На думку Van De Vater (1977), «кожна друга плевральна пункція повинна закінчуватися дренуванням, незалежно від того, що отриманий серозний ексудат

або гнійний». Дренування плевральної порожнини є ефективною самостійною лікувальною маніпуляцією, за нашими даними [13,14], у хворих на пневмоторакс у 57%, при гідропневмотораксі у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз - у 51,6% та при піопневмотораксі - у 11% хворих. Проте дренування або полідренування плевральної порожнини дозволяє значно поліпшити і стабілізувати стан хворого, провести інтенсивну передопераційну підготовку і обстеження хворого. Ефективність рутинних консервативних заходів не перевищує 30 - 40% і відмічається у хворих із мінімальними плевро-легеневими деструкціями, летальність при цьому досягає 20 -25%. Єдиної хірургічної тактики по вживанню

відкритої торакотомії при лікуванні хворих з перфоративньїми формами туберкульозу легенів в даний час немає. Ряд авторів вважає ранніми операції, виконані протягом перших 4 -6 діб після перфорації [2,4], інші ж вважають їх обгрунтованими в терміни 4 - 6 тижнів [6,11]. На цей час немає чіткості у визначенні пато-морфологічної сутністі перфоративного туберкульозного процесу, що підлягає лікуванню відкритою торакотомією. Залишаються невизна-ченими об'єми і види оперативних втручань, які використовуються під час торакотомії для усунення бронхо-плеврального сполучення. Усі наведені положення обгрунтовують надзвичайну актуальність дослідження на тлі значного зростання кількості хворих із перфоративньїми формами туберкульозу легенів.

У зв'язку з цим метою роботи було уточнення показань, термінів використання і результатів ранньої торакотомії при лікуванні хворих із перфоративними формами туберкульозу легенів.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Нами вивчені результати ранньої торакотомії у 40 хворих із різними формами перфоративного туберкульозу легенів, що були оперовані в ДОККЛПО «Фтизіатрія» у період 1998 - 2008 років.

З урахуванням активності і поширеності специфічного процесу всі хворі були розподілені на три клінічні групи. Першу групу склали 7 (17,5%) хворих з активним туберкульозом легенів з одночастковим деструктивним процесом. У 3 пацієнтів вогнища локалізувалися в межах 1-2 сегментів, у 2 - була густа дисе-минація казеозно-некротичних вогнищ в межах частки легені і у 2 хворих - одночастковий фіброзно-кавернозний туберкульоз. У 5 випадках причиною пневмотораксу була перфорація казе-озного вогнища діаметром від 5 до 9 мм. У 2 хворих причиною перфорації була бульозна

емфізема. Напружений газовий синдром розвинувся у 2 хворих. Переважна більшість тора-котомій в цій групі була виконана в перші 7 діб від моменту надходження хворих у стаціонар. У

2 хворих через загальний важкий стан тора-котомії виконувалися через 8 тижнів. Під час торакотомії були виконані 4 лобектомії, 2 плев-ректомії з декортикацією і сегментарною резекцією і 1 сегментарна резекція (табл.1).

У другу групу було включено 25 (62,5%) хворих з активним тотальним або субтотальним деструктивним туберкульозом легенів. Дисе-мінований з розпадом однобічний туберкульоз легенів відмічений у 10 хворих, двобічній - у 5. Однобічний фіброзно-кавернозний туберкульоз із множинними кавернами і тотальною дисе-минацією - у 10. У 96% випадків причиною розвитку пневмотораксу було розплавлення казеозного вогнища і його прорив у плевральну порожнину. Напружений характер пневмотораксу відмічався у 2 випадках. У перші 7 діб від моменту надходження торакотомія була виконана у 11 (44%) хворих, до 14 діб - у 3, до 4 тижнів - у 5 і до 8 тижнів - у 6. Серед об'ємів і видів виконаних операцій були: лобектомії - 2, плевректомії з ушиванням легеневого дефекту -

7, бісегментарні резекції - 3, плевропневмо-нектомії - 13.

Третю групу склали 8 (20%) осіб з неактивними обмеженими пост туберкульозними змінами у вигляді бульозної емфіземи. Всі хворі спостерігалися по категорії 5.1 (великі залишкові зміни туберкульозу легенів). Напружений пневмоторакс був відмічений в 1 хворого. Всі хворі оперовані в перші 7 діб від моменту перфорації були в плевральну порожнину. Сегментарна резекція виконана 5 хворим, парієтальна плев-ректомія з ушиванням легеневого дефекту - 1, лобектомія - 1, пневмонектомія - 1.

Таблиця 1

Обсяг і види операцій у хворих на перфоративний туберкульоз легенів

Операції Групи хворих

перша (п=7) друга (п=25) третя (п=8) усього (п=40)

Сегментарні резекції 1 3 5 9 (22,5%)

Лобектомії 3 2 1 6 (17,5%)

Плевректомія + ушивання 1 7 1 9 (20%)

Плевректомія + резекція сегменту 2 - - 2 (5%)

Плевропневмонектомія - 13 1 14 (35%)

Разом 7 25 8 40 (100%)

Таким чином, найчастіше застосовувалися плевропневмонектомії (35%) і полісегментарні резекції (27,5%). Усім хворим, що надійшли у торакальне відділення з перфоративною формою туберкульозу легенів, у максимально стислі терміни виконувалося передопераційне обстеження, що включало виконання оглядової рентгенограми органів грудної порожнини, фібро-бронхоскопії, діагностичної плевральної пункції

з манометрією, дослідження ЕКГ, функції зовнішнього дихання, біохімічного аналізу крові. При складанні плану лікування враховувалися терміни і тривалість антибактеріальної терапії, наявність бактеріовиділення і хіміорезистент-ності МБТ. У перелік обов'язкових лікувальних заходів у передопераційному періоді входили внутрішньовенна поліхіміотерапія, санація ендо-бронхіту, внутрішньоплевральне введення антисептиків, переливання еритроцитарної маси і білкововмісних розчинів.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Виконання ранніх торакотомій у хворих з одночастковим деструктивним туберкульозом було зумовлене головним для цієї групи хворих положенням, а саме поєднанням суворо обмеженої хірургічної патології з пневмотораксом і на боці пневмотораксу. Задовільний загальний стан хворого, анатомічна відмежованість процесу і неефективність малоінвазивних методів розпрямлення легені протягом 3-5 діб обґрунтовують вживання відкритої торакотомії. Основним видом оперативного втручання є анатомічна радикальна лобектомія з плевроколагеноплас-тикою. Абсолютно неприпустимі спроби ушивання бронхо-плеврального дефекту, які приводять до прорізання швів і розвитку гострої емпієми плеври.

Використання сегментарних резекцій також малообгрунтоване, оскільки причиною перфорації в даному випадку є перфорація казеозно-некротичного вогнища, розташованого, як правило, субплеврально, але в тісному сусідстві з іншими вогнищами. В цьому випадку лінія резекції проходить через вогнища, що може привести до неспроможності швів. Хворі, що перенесли лобектомію з приводу перфорації, потребують тривалого мікродренування плевральної порожнини з введенням антисептиків, оскільки дуже висока загроза розвитку гострої післяопераційної емпієми плеври.

У другій групі у хворих із тотальним деструктивним туберкульозом легенів, переважно однобічним, показання до торакотомії мотивовані патоморфологічним руйнуванням легені.

За наявності однобічного ураження або наявності контрлатеральної вогнищевої дисеминації у межах верхньої частки без порожнин розпаду, встановлення факту великої (понад 3 мм) бронхо-плевральної фістули слід невідкладно розглянути питання про торакотомію. Виконання плевректомії з ушиванням П-подібними або 2-подібними швами легенево-плеврального дефекту неприпустимо. З 7 таких ушивань у 4 випадках розвинулася гостра перфоративна емпієма плеври. Виконання полісегментарних резекцій (3) у хворих з тотальною дисемінацією у легені неефективне. На наш погляд, домінуючим виглядом оперативного посібника повинна бути плевропневмонектомія, що дозволяє радикально вирішити двоєдине завдання: усунення перфорації і загрози емпієми плеври і лікування хворого від морфологічно безповоротної форми туберкульозу легенів. Досвід вживання 13 плевропневмонектомій у хворих на перфора-тивний туберкульоз дозволяє оптимістично розглядати цей варіант лікування. При цьому, чим раніше виконана плевропневмонектомія, тим результати кращі. Пневмоторакс у хворих на туберкульоз довгий час перебігає доброякісно, без інфікування плеври. Протягом 7 - 14 діб плевра зберігає свої бактерицидні властивості. Затягування з операцією приводить до формування стійкої бронхо-плевральной фістули, нагноєння ексудату, формування виражених фібропластичних змін у плеврі, загострення туберкульозного процесу, виснаження білкових запасів і функціональних резервів організму. У розвитку і перебігу емпієми плеври провідна роль належить легеневому процесу, зруйнованій легені або її долі. За даними [12], виконання пневмонектомії при поширеному деструктивному туберкульозі, ускладненому пневмотораксом і емпіємою плеври, дозволяє у 70,7% оперованих хворих досягти добрих результатів при рівні летальності 18,6%. За нашими даними [13,14], летальність у групі хворих із поширеним туберкульозом легенів, ускладненим пневмотораксом, що лікується за допомогою дренажу, склала 34%. У зв'язку з цим малообгрунтованою є пропозиція І.Д.Дужего (2003) лікувати туберкульозний піопневмоторакс дренуванням, пневмоперитонеумом і екстраплевральною торакопластикою [3]. Механічне прикриття дефекту вісцеральної плеври парієтальною плеврою після резекції ребер може лише частково зменшити об'єм надходження повітря у плевральну порожнину, не запобігаючи при цьому розвитку емпієми плеври і залишаючи зруйновану легеню джерелом інтоксикації і прогресу легенево-

серцевої недостатності. Наші спостереження показують, що навіть перев'язка однієї з головних гілок легеневої артерії і головного бронха трансстернальним доступом не запобігає розвитку емпієми плеври і бронхіальних нориць, прогресу легенево-серцевої недостатності, карніфікації колабованої легені не відбувається, і біологічна пломба при активному туберкульозному процесі не формується. Легеню необхідно довидаляти. За даними В.К.Полянського [9], через 3-5 місяців від початку плеврального нагноєння відбувається фіброзна трансформація плеври, розвиток грануляційної тканини, втрата морфофункційних властивостей плеври з ознаками затихання, але специфічного запалення як власне плеври, так і поширення його на м'які тканини грудної клітки. Ці дані обґрунтовують виконання саме плевропневмонектомії, оскільки при недостатньому розпрямленні легені вже через 3-4 тижні формується плевральний мішок емпієми.

За нашими даними [13,14], серед сучасних контингентів хворих на туберкульоз легенів з ускладненим перебігом (пневмотораксом) на частку дисемінованого процесу припадає 47%, а фіброзно-кавернозного - 20,7%. Переважання саме поширених тотально-субтотальних форм туберкульозу легенів, пов'язаних з руйнуванням частки або усієї легені, обґрунтовує виконання радикальних анатомічних резекцій. Перші 2-3 тижні після перфорації є критичними у перебігу всього лікувального процесу. За нашими даними, для стабілізації стану хворого і підготовки його до радикального втручання необхідно від 2 до 8 тижнів залежно від важкості стану хворого і вираженості легенево-плеврального запалення. Слід пам'ятати, що за допомогою дренажу у хворих із поширеними формами туберкульозу легенів легеню розпрямити вдається лише в 30,3% хворих [10,13,14], 22,5% хворих виписується із стаціонару з частковим розпрямленням легені, залишковою плевральною порожниною і хронічною емпіємою плеври, які також потенційно операбельні.

Виконання торакотомії у хворих із пост-туберкульозною бульозною емфіземою зумовлене в основному рецидивним характером пневмотораксу або неефективністю малоінва-зивних методів, серед яких головну роль повинна відігравати відеоторакоскопія з аргоноплаз-мовою коагуляцією або степлерною резекцією булл. Переважаючим видом оперативного втручання повинні бути сегментарні резекції за допомогою зшивних апаратів. Показання до лобектомії, а тим більше пневмонектомії

виникають рідко. Збільшення поширеності запально-склеротичних і деструктивних змін у хворих з активними формами туберкульозу приводить до розвитку емфіземи легенів, яка набуває рис іррегулярної у вигляді бульозно-дистро-фічних змін та вікарного здуття.

Розриви бул у таких хворих можуть привести до розвитку напруженої форми перфоративного туберкульозу, що потребує невідкладного хірургічного втручання в терміни від 2 до 4 днів.

Таблиця 2

Результати ранніх торакотомій у хворих із перфоративними формами туберкульозу легенів

Групи хворих Результати

повний клінічний ефект погіршення вмерло

Перша (п=7) 3 3 1

Друга (п=25) 16 7 2

Третя (п=8) 8 - -

© тт II о г о н 27 (67,5%) 10 (25%) 3 (7,5%)

ВИСНОВКИ

1. Використання ранньої торакотомії показане 15% хворих з перфоративними формами туберкульозу легенів за наявності великої бронхіальної нориці, повного руйнування частки або всієї легені, а також безуспішності малоінва-зивних методів розпрямлення легені протягом 35 діб.

2. За наявності важкого загального стану, гнійно-резорбтивної інтоксикації, фибринозно-гнійного ексудату показане проведення інтенсивної передопераційної підготовки протягом 6-8 тижнів.

3. Оптимальним видом оперативного втручання є радикальна анатомічна резекція - лобек-томія або плевропневмонектомія.

4. Ушивання легенево-плеврального дефекту припустиме лише при локальній бульозній емфіземі легені у поєднанні з парієтальною плев-ректомією.

5. Найменш сприятливими для радикального хірургічного лікування є хворі з дисемінованим тотальним туберкульозом легенів (рівень післяопераційної летальності 29,4%).

6. Раннє вживання відкритої торакотомії в перші 7-14 діб з моменту перфорації дозволяє у 67% випадків досягти повного клінічного ефекту у групі хворих з поширеним деструктивним туберкульозом і у 66,7% - у хворих з обмеженим процесом.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Гнойные заболевания лёгких и плевры: монография / Под ред. В.В.Бойко и А.К.Флорикяна. -Х.:Прапор, 2007. - 576с.

2. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение острого гнойного метапневмонического плеврита // Клиническая хирургия. - 1988. - №10. - С.26-28.

3. Дужий І. Д. Тактика лікування гострого піп-невмотораксу в умовах епідемії туберкульозу // Клінічна хірургія. - 2003. - №9. - С.34-37.

4. Лаптев А.Н. Тактика лечения острого пиоп-невмоторакса, возникшего вследствие перфорации туберкулёзной каверны // Проблемы туберкулёза. -1984. - №2. - С.35-37.

5. Лаптев А. Н. Тактика лечения больных со спонтанным пневмотораксом // Проблемы туберкулёза. - 1985. - №6. - С.49-51.

6. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Богуш А.Л. Хирургическая тактика при двустороннем деструктивном туберкулёзе лёгких, осложнённом пиопневмо-тораксом // Проблемы туберкулёза. - 1987. - №2. -С.42-44.

7. Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса // Проблемы туберкулёза. - 2001. - №9. -С.59-65.

8. Письменный А.К., Федорин И.М., Мурыш-кин Е.В. Особенности спонтанного пневмоторакса у

больных туберкулёзом лёгких // Проблемы туберкулёза. - 2002. - №4. - С.25-27.

9. Полянский В.К. Хирургические аспекты туберкулёзной эмпиемы плевры // Проблемы туберкулёза. - 2002. - №5. - С.33-38.

10. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Медвенский Б.В. Результаты различных методов лечения пиопневмо-торакса // Грудная хирургия. - 1987. - №4. - С.37-41.

11. Репин Ю.М. Раннее хирургическое лечение больных казеозной пневмонией, осложнённой острым пиопневмотораксом // Проблемы туберкулёза. - 1986. - №3. - С.47-50.

12. Сабиров Ш.Ю., Кариев Т.М., Саматов Э.В. Пульмонэктомия при распространённом деструктивном туберкулёзе, осложнённом спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры // Проблемы туберкулёза. - 2003. - №6. - С.23-25.

13. Савенков Ю.Ф. Пневмоторакс у хворих на туберкульоз легень: проблеми і перспективи // Медичні перспективи. - 2000. - №4. - С.98-102.

14. Савенков Ю.Ф., Бакулин П.Е. Хирургическое лечение больных с перфоративными формами тубер-кульоза лёгких // Проблеми сучасної торакальної хірургії. - Симеїз, Кривий Ріг, 2005. - С.132-136.

15. Шевчук І.М., Сніжко С.С., Шевчук М.Г. Гостра емпієма плеври. - Івано-Франківськ: 2007. - 136 с.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.