CC BY
61
УДК 616.24-002.5-006.31-091.8-089.844
П. Є. Бакулін ,
І. О. Мальцев ,
І. В. Корпусенко ,
Ю.Ф. Савенков
ГІСТОМОРФОЛОГІЧНА ДИНАМІКА ТУБЕРКУЛЬОЗНИХ КАВЕРН ПІД ВПЛИВОМ ТОРАКОКОЛАГЕНОПЛАСТИКИ
ДОККЛПО «Фтизіатрія» * м. Дніпропетровськ
(головний лікар - д. мед. н., проф. Д.Г. Крижанівський) ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» кафедра патологічної анатомії та судової медицини** (зав. - д. мед. н., проф. І.С. Шпонька)
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» кафедра хірургії № 2***
(зав. - д. мед. н., проф. О.Б. Кутовий)
Ключові слова: туберкульоз, торакопластика, колаген Key words: tuberculosis, thorakoplasty, kollagen
Резюме. В статье представлены результаты гистоморфологического исследования развития соединительной ткани в зоне туберкулезной каверны при использовании классической методики торакопластики по Л.К. Богушу (1979) и при проведении операций по разработанной методике торакоколлагенопластики. Методом трансторакальной игольной биопсии под ультрасонографическим контролем произведен забор материала из перикавитарной зоны с последующим гистологическим исследованием у 20 оперированных больных. Установлен значительно ранний срок развития собственной соединительной ткани при использовании торакоколлагенопластики.
Summary. The article presents results of histomorphological studies of connective tissue in the area of tuberculosis cavities using classical technique of thoracoplasty according to LK Bogush (1979) and in the operations by the developed thoracokollagenoplasty technique. By the method of transthorasic needle biopsy under ultrasonographic control, material from pericavity zone with following histological examination of 20 operated patients was taken. Much earlier period of development of own connective tissue when using thoracokollagenoplasty was established.
Під впливом торакопластики в перикавітарній зоні відбувається розростання сполучної тканини, що призводить до відмежування специфічних вогнищ та є одним з головних факторів загоєння туберкульозної каверни [4]. Проблема неповного закриття каверни при субпле враль-ному її розташуванні зумовлена недостатньою виразністю фіброзу в легеневій тканині над зоною деструкції, що знижує загальну ефективність торакопластики: не відбувається повного рубцювання каверни, утворюється кістопо-дібна деформована порожнина. Одним із напрямків вирішення цієї проблеми стало введення в екстраплевральну порожнину під час виконання торакопластики різноманітних матеріалів: поролону, вазелінової олії, синтетичних гелів, балонів та іншого [7,9]. Застосування алогенних матеріалів викликало численні ускладнення у вигляді пролежнів великих судин підключичної та медіастинальної ділянок, трахеї, легені; міграції рідких матеріалів у пахові клітковинні простори; утворення хронічних екстраплевраль-них емпієм, а застосування компресійної пов’язки та спеціальних апаратів суттєво погіршує функцію зовнішнього дихання.
На сьогодні не існує досліджень терміну розвинення сполучної тканини у зоні каверни в екстраплевральній порожнині під впливом тора-коколагенопластики.
Метою цього дослідження було вивчення морфологічних змін в екстраплевральній порожнині при виконанні торакоколагенопластики з пломбуванням екстраплеврального простору колагеновою гемостатичною губкою фірми «Белко-зін» (Росія).
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Було проведено дослідження 20 пацієнтів, які лікувалися в торакальному відділенні ДОККЛПО «Фтизіатрія» з 2007 по 2011 роки з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень. Хворі умовно розділені на 2 клінічні групи. Першу групу складали 10 пацієнтів, яким була виконана екстраплевральна торакопластика за класичною методикою Л.К. Богуша (1979) [3]. У другій (основній) групі - 10 пацієнтів, яким застосований новий, розроблений нами метод торакокола-генопластики (патент № иА 31430) [8], суть якого полягала у такому. Під загальним знеболюванням із застосуванням міорелаксантів, після інтубації, хворого кладуть на живіт
горизонтально. Розтин тканин здійснюється па-равертебрально вздовж лопатки, починаючи з її верхнього кута до задньої аксилярної лінії. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину та верхню частину m. latissimus dorsi, m. rhomboideus major et minor, m. serratus posterior superior. Відтягуючи лопатку до зовні, приступають до резекції IV ребра на протязі 12 см з екзартикуляцією голівки. Видалення ребра виконують підокістно із застосуванням реберних распаторів. Визволене від окістя ребро перетинають кусачками в вертебральному відділі, не доходячи 3 см від поперекового відростка. Далі проводять видалення ребра в стернальному напрямку до середньої пахової лінії. Виконують екзартикуляцію голівки ребра. Надалі між лопаткою та V ребром встановлюють ранорозширювач і розводять краї рани на 15 см. Від хребта до грудини видаляють III ребро, також з екзарти-куляцією голівки. До резекції II - I ребер виконують екстрафасціальний апіколіз до v. аzygos -праворуч, та до дуги аорти - ліворуч з низве-денням верхівки легені до VI ребра. Здійснюють відшарування верхівки легені від середостіння (медіастинальний пневмоліз). Послідовно повністю видаляють II та I ребра. Резекцію V ребра здійснюють на протязі 10 см з екзартикуляцією голівки. Накладають на парієнтальну плевру в зоні каверни напівкисетний вікриловий шов. Вільні кінці лігатури виводять через окремі проколи у шостому міжребер’ї. Параверте-брально, паралельно з першим накладають другий напівкисетний шов. Вільні кінці лігатури також виводять у VI міжребер’ї. Перший та другий шви послідовно зав’язують таким чином, щоб верхівка легені притягнулась до VI ребра. У перикавітарній ділянці на 0,5-1 см нижче дна каверни за допомогою кліпсоплікатора накладали 2-3 рентгенконтрастні кліпси для можли-
вості проведення біопсії з цієї зони під УЗД -контролем. Новоутворений екстраплевральний підлопатковий простір щільно заповнюють пластинами колагенової кровозупиняючої губки 90 х 90 х 5 мм, як правило щільність тампонади досягається використанням 7-8 пластин. Закінчують операцію дренуванням підлопаткового простору. Рану пошарово ушивають. Компресійну пов’язку не накладають.
На 30-ту та 60-ту добу післяопераційного періоду під контролем ультрасонографії в реальному часі (EBUS-TBNA) виконували трансто-ракальну пункцію голкою для ріжучої біопсії Spring cut 14G -150 мм, яка має ехо - маркер наприкінці голки. Кінець голки підводили до місця розташування кліпс під місцевою анестезією 1% розчином лідокаїну. Виконували біопсію легеневої тканини на глибині 5-12 см від поверхні шкіри з однієї точки у різних напрямках
- до 2-3 пункцій. Отриманий біоптат від однієї пункції був представлений стовпчиком тканини довжиною 15 мм та товщиною 2,0 мм. Біоп-сійний матеріал направлявся на гістологічне дослідження з фарбуванням гематоксиліном і еозином, та за Ван - Гізоном на волокна сполучної тканини.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
При дослідженні гістологічних препаратів, отриманих у ході дослідження, були одержані такі результати. У хворих на 30-ту добу після виконання класичної екстраплевральної торакопластики за даними біопсійного дослідження у перикавітарній ділянці формування сполучної тканини лише починається, виявляються численні судини з розташованими навколо фібробластами та фіброцитами з появою прекола-генових та колагенових волокон.
Рис. 1, 2. Гістопрепарат біопсійного матеріалу перикавітарної зони хворого М. на 30-ту добу після торакопластики. Забарвлення гематоксиліном та еозином (1) та за Ван - Гізоном (2). Збільшення 10х10.
12/ Том XVU/1
67
У хворих основної групи на 30-ту добу після фіброзному шарі каверни формувалась зріла спо-
торакоколагенопластики при дослідженні біоп- лучна тканина з наявністю колагенових волокон,
сійного матеріалу перикавітарних ділянок поза розташованих у напрямку екстраплеврального
некротичним шаром специфічна грануляційна шару у вигляді рубцевих тяжів.
тканина майже не виявлялась, а у зовнішньому
Рис. 3,4. Гістопрепарат біопсійного материалу перикавітарної зони хворого Д. на 30-ту добу після торакоколагенопластики. Забарвлення гематоксиліном та еозином (3) та за Ван - Гізоном (4).
Збільшення 10х10.
На 60-ту добу після класичної торакопластики у хворих першої групи у всіх шарах капсули каверни були присутні лімфоїдні клітини. У фіброзному шарі переважно зустрічалися лімфоцити, фібробласти й фіброцити, які формували поля волокнистої сполучної тканини з тонкими колагеновими волокнами.
Рис. 5. Гістопрепарат біопсійного материалу перикавітарної зони хворого З. на 60-ту добу після торакопластики. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Збільшення 10х20.
У той же час у хворих на 60-ту добу після торакоколагенопластики перикавітарно виявляється зріла сполучна тканина з великою кількістю зрілих колагенових волокон, з явищами склерозу й гіалінозу. Рідкі щілиноподібні капіляри, достатня кількість фіброцитів.
Таким чином, під впливом торакоколагено-пластики, і саме щільної тампонади підлопаткового простору колагеном, зріла сполучна тканина у перикавітарних ділянках виявляється вже через 30 діб після операції, у той час, як у хворих після класичної торакопластики формування сполучної тканини лише починається.
Через 60 діб у хворих після торакоколагено-пластики сполучна тканина представлена полями склерозу та гіалінозу. Саме гіалінове переродження колагенових волокон зумовлює стійкість колапсу легені та прискорене загоєння каверни. Ступінь виразності колагенових волокон у хворих на 60-ту добу після класичної торакопластики без застосування колагену була значно менше, з полями тонких колагенових волокон. У цілому застосування торакоколагенопластики здійснювало більш виразний лікувальний ефект на туберкульозний процес в оперованій легені переважно з продуктивною тканинною реакцією у вогнищі та перифокальній зоні. Відбувається
фіброзування легеневої паренхіми, ущільнення кавітарній ділянці, у зовнішньому фіброзному
казеозу у вогнищах та гранульомах, які стають шарі каверни. Перевага фіброзних перетворень
переважно продуктивного типу. Загоєння кавер- над казеозно-некротичними зумовлює регресію
ни відбувається саме за рахунок прогресивного туберкульозного процесу.
розвитку фібропластичних процесів у пери-
Рис. 6,7. Гістопрепарат біопсійного материалу перикавітарної зони хворого Б. на 60-ту добу після торакоколагенопластики. Забарвлення гематоксиліном та еозином (6) та за Ван - Гізоном (7).
Збільшення 10х10.
ВИСНОВКИ
1. Гемостатична колагенова губка є тимчасовим матеріалом для створення пломби екстра-плевральної порожнини, яка дозволяє адекватно заповнити створену під час торакоколагеноплас-тики порожнину й стимулює розвиток власної сполучної тканини організму.
2. Застосування торакоколагенопластики прискорює загоєння туберкульозної каверни за рахунок більш ранніх фібропластичних процесів у перикавітарній зоні.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Білов О.В. Корекція гемітораксу при резекціях легені у хворих на туберкульоз з використанням плевральної пластики: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук / О.В. Білов. - Дніпропетровськ, 2011. - 20 с.
2. Бобырева М.Г. Коллапсохирургические методы лечения в современной хирургии туберкулеза легких / М.Г. Бобырева, В.В. Суднищиков, В.М. Навроцкий // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 460.
3. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких / Л. К. Богуш. - М.: Медицина, 1979.
- 292 с.
4. Гильман А.Г. Торакопластика при лечении легочного туберкулеза / А.Г. Гильман. - М.: Медгиз, 1947. -211 с.
5. Гогишвили Ш.Г. Применение компрессионного аппарата после торакопластики у больных фиб-розно - кавернозным туберкулезом легких / Ш. Г. Го-гишвили, Г.Г. Лурсманашвили, К.В. Вачарадзе // Материалы научных трудов VII съезда фтизиатров России, 3- 5 июня 2003 г. - М., 2003. - С. 23-25.
6. Коллапсохирургия в лечении больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких и асоциальным поведением / Т. Г. Бесчетный,
B.А. Краснов, А.А. Андриенко [и др.] // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 459-460.
7. Лопатин В. В. Полиакриламидные гидрогели в медицине / В.В. Лопатин. - М.: Научный мир, 2004.-
C. 141-142.
8. Пат. 31430 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб торакопластики / Ю.Ф.Савнков, П.Є.Бакулін; заявник та власник патенту Савенков Ю. Ф - № 201005891; заявл. 10.05.08.; опубл. 10.04.08, Бюл. № 23.
9. Экстраплевральный селективный баллонный коллапс легкого - новый метод хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких / Б.М. Асанов, Д.Б. Гиллер, Д.В. Янголенко, Д. Г. Слободин // Туберкулез и болезни легких. - 2011.-№ 4.- С. 40-41.
12/ Том ХУЛ/ 1
♦
69
