CC BY
198
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Анализ медико-экономической эффективности проведения диспансеризации населения России и ее перспективы
Улумбекова Г.Э.1, 1 Высшая школа организации и управления
ВЛаС0В В.В.2 здравоохранением (ВШОУЗ), Москва
2 Научно-исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва
В статье представлен подробный анализ медико-экономической эффективности проведения диспансеризации в Российской Федерации, а также описаны ее перспективы. Изложена оценка специалистов Минздрава России медико-экономического эффекта от диспансеризации, даны общие сведения о диспансеризации и затратах на нее в России. Особое внимание уделено мерам, которые необходимо принять Минздраву России для повышения эффективности существующего в настоящее время порядка диспансеризации: отмене Порядков диспансеризации и сопутствующих отчетных форм на ближайшие 2 года, проведению анализа состава обследований в рамках диспансеризации и устранение ненужных диагностических исследований, пересмотру связи содержания и объемов диспансеризации с возможностями финансирования, созданию рабочей группы для создания научно обоснованной программы диспансеризации.
Ключевые слова:
диспансеризация, медико-экономическая эффективность, финансирование, система здравоохранения
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 4. С. 36-41. Статья поступила в редакцию: 21.04.2017. Принята в печать: 15.11.2017.
Analysis of the medical and economic efficiency of the prophylactic examination of the Russian population and its prospects
Ulumbekova G.E.1, 1 Higher School of Healthcare Organization and Vlasov V.V.2 Management (VSHOUZ), Moscow
2 Higher School of Economics, Moscow
The article presents a detailed analysis of medical and economic effectiveness of the periodic examinations in the Russian Federation, and its prospects are also described. Here are set out the Ministry of health experts" assessment of the periodic examination, the general information and its costs in Russia. The special attention is given to the actions that should be done by the Ministry of health to improve the effectiveness of periodic examinations procedure. These actions include: the cancellation of Orders of periodic examination and relates report forms for the next two years, the analysis of the surveys within the examination and avoidance of unnecessary diagnostic tests, the review of the relationship between the content and volume of examination in connection with the funding opportunities, the establishment of a working group to create a scientifically based program of examination.
Keywords:
periodic examination, medical and economic effectiveness, funding, health care system
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2017; (4): 36-41. Received: 21.04.2017. Accepted: 15.11.2017.
О докладе Минздрава России по оценке долгосрочной медико-экономической эффективности диспансеризации
Специалисты Минздрава России оценили медико-экономический эффект от диспансеризации путем расчета выгоды от предотвращенных смертей1. Выгоду рассчитывали через вклад одного гражданина (которому сохранили жизнь) в валовом внутреннем продукте (ВВП) страны -он составляет 549 тыс. руб. в год. Затраты на сохранение жизни одного гражданина (выявление и своевременное лечение онкологического или сердечно-сосудистого заболевания) оценили как 84,7 тыс. руб. в год для населения в трудоспособном возрасте и в 36,1 тыс. руб. в год для экономически активного населения (возраст до 72 лет). Далее одно поделили на другое и получили, что эффективность вложений варьирует от 6 до 11 руб. на каждый вложенный
рубль. Формально такой подход в расчетах можно использовать, но расчеты, сделанные Минздравом России, не верны.
Поясним. Первое и главное - нет доказательств того, что проведение диспансеризации в целом или какого-то ее элемента существенно влияет на продолжительность жизни граждан. Приписывание медицинским вмешательствам всего изменения смертности бездоказательно.
Второе, и это важно для экономических расчетов, в приведенных цифрах не учтено, что выявленные на диспансеризации дополнительные пациенты могут получить медицинскую помощь только при условии, что на их лечение будут выделены дополнительные финансовые ресурсы. Для справки: число таких пациентов составляет не менее 20 млн человек (45 млн чел. х 47% = 20,3 млн чел., где 45 млн - это число граждан, прошедших диспансеризацию в 2015 г., а 47% - доля нуждающихся в дальнейшем лечении). Поскольку объем государственных средств в системе здравоохранения с 2013 по 2017 г.
1 http://www.medvestnik.ru/content/news/Poruchenie-prezidenta-po-dispanserizacii-ostanetsya-na-kontrole.html. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение № 4 2017 37
в реальных ценах сократится на 9%, это означает, что дополнительных средств на лечение пациентов, выявленных на диспансеризации, нет. Соответственно, они этого лечения не получат или получат через конкуренцию с другими больными. Никакой выгоды для общества не произойдет. Лечение бессимптомных больных (рано выявленных) в ущерб другим пациентам, которые страдают более тяжелыми формами тех же заболеваний (так как имеют клинические проявления и уже обратились к врачу и находятся в очереди на лечение) - это скорее катастрофа, а не достижение.
Третье: приведенные расчеты не учитывают дополнительные потери. Например, потери, связанные с отвлечением врачей от лечения более тяжелых пациентов, которые уже имеют хронические и острые заболевания с клиническими проявлениями. При продолжающемся сокращении числа врачей, занятых в первичной медицинской помощи, и при использовании мер экономического стимулирования учреждений к проведению диспансеризации это приводит к ухудшению качества помощи, примеров которого множество, но размеры в масштабах страны оценить трудно.
Четвертое: проведение скринингов, которые включены в программу диспансеризации и были изучены в доброкачественных исследованиях, сопровождается гипердиагностикой, т.е. выявлением случаев болезни, которые в действительности болезнью не являются или которые никогда не привели бы к развитию симптомов болезни. Количественно число таких случаев обычно превышает число выявленных реальных больных с ранней стадией заболевания, которые могут получить пользу от диагноза, в 2-15 раз. Это приводит не только к огромным расходам и ограничению доступности помощи для реально нуждающихся в ней людей, но и к тяжелым побочным эффектам при лечении таких случаев: люди, которые жили бы далее нормально из-за постановки ложноположительного диагноза подвергаются операциям, облучению, химиотерапии, теряют голос, не держат мочу, страдают от отеков и последствий уродующих вмешательств.
Пятое: приведенные расчеты не учитывают альтернативные потери. Например, затраченные на диспансеризацию средства можно было бы потратить на оказание других видов медицинской помощи, в частности использовать для более широкого охвата населения бесплатным лекарственным обеспечением.
И, наконец, шестое: при расчетах выгоды от продления жизни экономически активного населения необходимо учитывать, что мужчины в РФ в среднем доживают только до 66 лет и, соответственно, вклад в ВВП до 72 лет сделать не могут. И если заниматься продлением активной жизни населения, стоимость затрат на возвращение их к активному труду будет не 36,1 тыс. руб., а намного выше. Это связано с тем, что в возрасте от 60 до 72 лет у пациентов обычно имеется несколько хронических заболеваний, требующих лечения.
О реальной эффективности диспансеризации в РФ
Общие сведения о диспансеризации
Диспансеризация (или осмотр всего населения и его дальнейшее наблюдение и/или лечение) введена с 2013 г., хотя при менее широком охвате диспансеризация более или менее постоянно проводилась последние 30 лет. Диспансеризация взрослого населения регулируется Приказом Минздрава России № 36ан от 03.02.2015 (ранее приказ от 03.12.2012 № 1006н). Согласно действующему приказу, взрослые граждане должны проходить диспансеризацию 1 раз в 3 года, причем ее пройти должны не менее 23% прикрепленного населения (подлежащего диспансеризации). Диспансеризация детского населения регулируется Приказом Минздрава России № 1346н от 21.12.2012.
Диспансеризация включена в базовую часть программы государственных гарантий (ПГГ), т.е. оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Посещение ам-булаторно-поликлинического учреждения (АПУ) для диспансеризации считается посещением с профилактической целью. Для всех посещений с профилактической целью в ПГГ установле-
ны нормативы: например, на 2016 г. - не менее 2,35 посещения на 1 человека в год. Норматив стоимости этого посещения - 358,7 руб.
Согласно письму Фонда ОМС (ФОМС) от 01.04.2013 № 2903/30-1/и «Об оплате диспансеризации»: оплату первого этапа диспансеризации необходимо производить по законченному случаю. Расчет стоимости тарифа первого этапа осуществляется в зависимости от объема диспансеризации по полу и возрасту (по приказу Минздрава России). Средства на диспансеризацию направляются из территориального фонда ОМС (ТФОМС) в АПУ и выделяются отдельной строкой в рамках подушевого норматива. Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется за посещение или законченный случай и оплачивается в рамках общего финансирования АПУ.
Тарифы на оплату диспансеризации за законченный случай, как для взрослых, так и для детей, в среднем варьируют от 800 до 1000 руб. в расчете на одного застрахованного (данные территориальных программ ОМС). Тариф включает оплату труда врачей и стоимость обследований, а законченный случай может включать несколько посещений.
О затратах на диспансеризацию
Всего, по данными Минздрава России и ФОМС, с 2013 по 2015 г. диспансеризацию прошло 119 млн чел.1. Если допустить, что средний тариф за 1 случай составил 900 руб. на одного человека, тогда затраты за 3 года составили 107 млрд руб., или 35,7 млрд руб. в среднем в год. Это около 3% от общего объема средств ОМС на оказание медицинской помощи (35,7/1400 млрд руб., где 1400 млрд руб. - объем субвенций, направляемых на оказание медпомощи в системе ОМС).
Однако следует понимать, что эти средства не являлись дополнительными, направляемыми в АПУ. Они просто выделялись отдельной строкой из общего объема средств, предназначенных
на оплату деятельности АПУ. При этом с 2013 по 2015 г. фактические подушевые расходы на реализацию базовой программы ОМС и на посещения с профилактической целью в текущих ценах возросли незначительно, а в постоянных ценах (с учетом инфляции) существенно сократились (таблица). Так, за рассматриваемый период фактический подушевой норматив финансирования программы ОМС в постоянных ценах сократился на 19%, а стоимость посещения с профилактической целью - на 11%. Другими словами, реализация диспансеризации осуществлялась в ущерб другим видам медицинской помощи, оплачиваемых за счет средств ОМС.
О потерях в результате проведения диспансеризации
Эти потери складываются из следующих составляющих:
■ Ряд обследований, включенных в диспансеризацию, не нужен. Вот неполный список бессмысленных или малополезных активностей:
• осмотр психиатром ребенка в возрасте 1 года не нужен, поскольку обычно в этом возрасте дети еще не умеют говорить;
• включение маммографии молочных желез для женщин в возрасте 39-75 лет, также не обязательно. В систематических обзорах показано, что ее проведение без показаний малоэффективно, более того, в ряде случаев ведет к дальнейшим ненужным вмешательствам (удаление молочной железы);
• электрокардиография без кардиологических показаний бесполезна;
• скрининг на простатспецифический антиген для выявления рака простаты почти исключительно приводит к выявлению случаев ложноположительных или неопасных.
1 Стадченко Н.Н. Нагрузки на бюджет возрастают. Объемы запланированной медицинской помощи останутся прежними // Обязательное медицинское страхование. 2016. № 2. Электронный доступ: http://www. ffoms.ru/news/ffoms/predsedatel-federalnogo-fonda-oms-n-n-stadchenko-nagruzki-na-byudzhet-vozrastayut-obemy-zaplanirovan/?sphrase_id=26679.
£ га
+
о
со +
3
о сч
00 ю"
сп 00 го
00
й со
I4-
о" со ы 00
га
■н о сч
тЧ
V"!
ю О)
Ю
со О) со
га
со ■н о сч
Ю
со"
о
СП VI
00
^
О) ю
о о
9 *
<2 го
ю ф
< €
8 Ф
т го Ф -&
3 го $
о ■н
оо ф
со
со н со
оо № со со
со со
к Н"
О) н 00
00 00" со н со
О) н см
ю см"
О)
£ У £
I §
! ' ГО С
оо
° Я а о с С\|
т го ф -& 3 >
оо
■н +
сч
О"
СО +
00 ю го
^ч" о
о
ю го
00" VI
го
со
СП ^
го
со ся со
о
о
(В о
ф §
° о
о °
Н
■н
ю о"
00 о" со см
со № о оо
№
к см
ю |С
со оо
н см" 00 см
со № оо
со р^
со см
(В 3"
X
■ о
(В о ф <¥
>5 ф
5 3
^ £
£ св I?
£ I 5
н
0
со
1
а о
В
>5 св х а и ч
I н
<0 Й , ■
0 Ф
со В Ю
а сзо £ ° ^
1 ж®
в 5 Р
>5
а
в
& 3 ^
§ е I ¡2 ^ ~ Ф
3 ?
я -
си
Е5 8
о ф & й.
113-
& & в
3 §
^ §
со 5
& I
о с
а >х
с о
5 £
2 <3
а с?
I о £ £ Ь О-
о св
§ й ¡з Л
в со
СО ф
& ч
0
1
£ СО
СО С?
£ §
о о
о Ч
05 °
15
? со
о
0
1 I
-
¡5
а
с-о. СО С со
8 и
В Ф
§ §
1 £ * . I
<и
Г
1 5
5 !г
5 с^ф
&
£ о ж
0 со
¡3
53
3
1
-
§
¡5
о
■ Профилактические осмотры детского населения дублируют периодические осмотры детского населения. Соответственно, неэффективно расходуется время врачей.
■ Проведение диспансеризации сопровождается значительным числом отчетных форм и непрерывными контрольными мероприятиями. Это неоправданно отвлекает врачей и руководителей лечебных учреждений от исполнения их основных обязанностей.
■ Финансирование диспансеризации отдельной строкой и невыполнение ее установленных объемов, которое наблюдается в большинстве регионов РФ, лишает медицинское учреждение дефицитных ресурсов, поскольку эти средства остаются на счетах ТФОМС и не могут быть использованы для оказания помощи.
■ В ситуации дефицита врачей участковой службы в первичном звене (по экспертным расчетам дефицит составляет около 36 тыс. чел.) проведение диспансеризации всего населения, т.е. обследование практически здорового населения, отвлекает время врачей от больных, которые реально нуждаются во внимании врача и дальнейшем скорейшем обследовании и лечении. Например, число посещений в связи с заболеваниями с 2013 по 2015 г. уменьшилось на 35%(соответ-ственно с 2,4 до 1,8 на 1 человека в год). При этом число больных людей в стране не уменьшилось. В результате ухудшаются исходы лечения уже заболевших.
■ Дефицит врачей также приводит к некачественным, ускоренным осмотрам пациентов при проведении диспансеризации,что снижает ее возможную эффективность.
Выводы и что надо делать дальше в отношении диспансеризации
■ Проведение диспансеризации в РФ по существующему порядку неэффективно, а в ситуации дефицита финансовых и кадровых ресурсов вредно для качества
медицинской помощи. Незначительная коррекция программы диспансеризации, предложенная в конце 2016 г., не решает ни одной перечисленной проблемы.
■ Минздраву России необходимо в кратчайшие сроки принять решительные меры:
• отменить Порядки диспансеризации и все сопутствующие отчетные формы на ближайшие 2 года;
• при последовательном проведении принципа подушевого финансирования и сохранении участковой организации первичной медицинской помощи врачи заинтересованы в профилактике, стимулирования профилактических посещений не требуется;
• проанализировать с научной точки зрения состав обследований в рамках диспансеризации, устранить ненужные диагностические исследования и ввести научно обоснованные;
• предусмотреть связь содержания и объемов диспансеризации с возможностями финансирования и системы здравоохранения страны и запланировать дополнительные кадровые и финансовые ресурсы для проведения диспансеризации и дальнейшего лечения пациентов;
• для создания научно обоснованной программы диспансеризации организовать рабочую группу из специалистов здравоохранения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва) E-mail: nmo@asmok.ru
Власов Василий Викторович - доктор медицинских наук, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Научно-исследовательского университета «Высшая школа экономики» (Москва)
E-mail: vvvlas@yahoo.com
