CC BY
41
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
24.09.2015 г.
Обухова О.В.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УСИЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Obukhova O.V.
ECONOMIC INSTRUMENTS FOR STRENGTHENING PREVENTIVE ACTIVITIES OF MEDICAL ORGANIZATIONS
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics, Moscow
Контактная информация: Обухова Ольга Валерьевна, email: [email protected]
Contacts: Obukhova Olga, email: [email protected]
Резюме: Базовым звеном проведения структурных преобразований в здравоохранении является первый уровень системы оказания медицинской помощи, обеспечивающий население первичной медико-санитарной помощью, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощью.
Помощь, оказанная в амбулаторных условиях, нацелена на усиление профилактики в сфере охраны здоровья и осуществление диспансеризации населения, что заложено в качестве одной из приоритетных задач государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".
Необходимость интенсификации профилактической деятельности является основным критерием при выборе способа оплаты медицинской помощи, оказанной в первичном звене. Данная потребность и объясняет актуальность представленного материала.
Цель: Проанализировать возможности утвержденных программой государственных гарантий способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях при реализации задачи интенсификации профилактической деятельности.
Материал и методы: Анализ нормативно-правовых документов федерального и субъектного уровней, устанавливающих способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. В качестве научных методов применялись аналитический, статистический и описательный.
Результаты: Проанализированы различные механизмы применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, с точки зрения их влияния на профилактическую деятельность медицинской организации. На сегодняшний день лишь наличие экономических стимулов может повлиять на интенсификацию деятельности медицинских работников. Доказано, что при низкой обеспеченности населения профилактическими мероприятиями наибольший эффект может быть получен при
применении затратного способа оплаты - за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за законченный случай лечения.
Выводы: Оплата за законченный случай лечения, оказанный медицинской организацией в амбулаторных условиях, может значительно повлиять на успех профилактической компании, если стоит задача всеобщего охвата населения такой деятельностью, отягощенная дефицитом финансирования системы здравоохранения. Для сдерживания затратных свойств указанного способа оплаты допустимо устанавливать ограничения на объем финансирования медицинской организации, рассчитанный исходя из подушевого норматива и численности прикрепленного застрахованного населения.
Ключевые слова: законченный случай; профилактика; амбулаторные условия; способы оплаты; ОМС.
Abstract: Basic element of structural reforms in health care is the first level of care delivery, providing primary health care, including specialized primary care. Care provided on the outpatient basis is aimed at strengthening preventive activities in healthcare and provision of regular clinical examination of population, which is incorporated as one of the priority tasks of the state program of the Russian Federation "Healthcare development."
Need to intensify preventive activities is the main criterion for choosing a method of payment for medical care provided at primary level. This need explains significance of the paper presented.
The purpose of the study: To analyze capacity of the stated by the Program of state guarantees methods of payment for outpatient medical care in the context of implementing objective to intensify prevention activities.
Methods: Analysis of legal documents (both federal and regional level), establishing ways of payment for medical care provided in outpatient settings. As to research methods, the author used analytical, statistical and descriptive ones.
Results: The author studied practice of using various mechanisms of payment for medical care provided on the outpatient basis, in terms of their effect on preventive activities of a medical organization. Currently, only economic incentives can affect improve performance of health specialists. It is proved that in case of poor population coverage with preventive measures the greatest effect can be achieved by implementation of the costly payment method - per unit, per service, per completed case of treatment.
Conclusions: Payment per completed outpatient case can significantly influence success of preventive campaign if the objective is to ensure comprehensive population coverage with such activities, aggravated by insufficient funding of the healthcare system. To control costs associated with this payment method it is possible to limit amount of funding of a medical organization, calculated on the basis of per capita rate and number of the insured catchment area.
Keywords: completed case; prevention; outpatient conditions; methods of payment; obligatory health insurance
Введение
Способ оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи был и остается одним из механизмов, который позволяет интенсифицировать или ограничивать деятельность медицинской организации, стимулировать или, наоборот, подавлять инициативу медицинских работников по улучшению качества и доступности медицинской помощи.
В своих публикациях мы не раз обсуждали достоинства и недостатки каждого из используемых в системе обязательного медицинского страхования способов оплаты [1,3],
выявленные на основании исследования опыта их применения в различных субъектах Российской Федерации.
Напомним, что в нашей стране задача поиска адекватного направлениям реформирования здравоохранения и эффективного с медицинской и экономической точек зрения способов оплаты не теряет свою актуальность уже на протяжении последних 30 лет.
Надо сказать, что и за рубежом поиск эффективных способов оплаты медицинской помощи остается актуальной задачей. Опыт показывает, что каждый этап развития системы здравоохранения требует индивидуальных подходов к ее решению. Однако не только стратегические задачи, стоящие перед системой здравоохранения, являются определяющими при выборе способов оплаты оказанной медицинской помощи. Финансовые возможности, уровень организации здравоохранения в конкретном субъекте Российской Федерации и ее готовность к нововведениям оказывают наибольшее влияние на выработку адекватного и эффективного способа оплаты оказанной медицинской помощи в соответствующих условиях ее оказания.
Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (далее - ПГГ) [4] установлены следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
• за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).
С точки зрения влияния на усиление профилактической деятельности медицинских организаций можно утверждать, что в той или иной степени каждый из указанных способов оплаты обладает такими свойствами.
Затратные с экономической точки зрения способы оплаты за единицу объема медицинской помощи обладают положительным стимулирующим эффектом, сопровождаемым финансовой мотивацией медицинских работников к предоставлению наибольшего объема тех или иных видов медицинской помощи, услуг, технологий, наиболее всего востребованных населением. Как правило, после достижения необходимого уровня удовлетворения потребности населения в конкретной медицинской помощи целесообразно применять ограничивающие финансовые расходы способы оплаты. К последним могут быть отнесены и законченный случай, и подушевой принцип финансирования на прикрепленное к медицинской организации застрахованное население.
Кстати говоря, до сих пор нет четкого понимания реализации первого из указанных в ПГГ для амбулаторных условий способов оплаты. Каким же способом расчета тарифов следует руководствоваться на территории для осуществления способа оплаты «по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за
единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)», по подушевому принципу или за единицу стоимости? Опрос только специалистов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, проводимый в рамках курсов повышения квалификации, конференций, не раз демонстрировал диаметрально противоположные трактовки этого способа оплаты. Если формально исходить из классификационных признаков данных способов оплаты, указанных в Методических рекомендациях Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 1993 года [2], то становится ясным, что указанные два способа (подушевой и за единицу объема) взаимоисключают друг друга по многим позициям, в том числе и по таким, как метод возмещения расходов, степень ориентации на объемы деятельности, уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате.
Исследование опыта субъектов показало следующие два возможных варианта трактовки оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):
1. планирование и финансирование осуществляется на основе подушевых нормативов (дифференцированный подушевой норматив умножается на число прикрепленных застрахованных лиц, осуществляется предоплата планируемой к оказанию медицинской помощи) с дополнительной оплатой отдельных медицинских услуг, не вошедших в подушевой норматив (напр., диспансеризация, стоматологическая помощь, высокозатратные или узкоспециализированные услуги, оплата которых осуществляется по факту за оказанные объемы) (назовем его реальным подушевым принципом);
2. планирование размеров финансирования осуществляется по подушевому принципу, окончательная оплата - по факту оказания медицинской помощи в размере тарифа за единицу объема медицинской помощи (в отличие от первого варианта является псевдоподушевым принципом).
Основное отличие первого варианта от второго заключается в том, что при реальном подушевом принципе объем финансирования медицинской помощи, включенной в подушевой норматив, не зависит от объема фактически оказанных услуг прикрепленному населению, а во втором варианте реализована схема с прямой зависимостью размеров финансирования от фактически оказанного объема медицинских услуг.
Анализ тарифных соглашений в части регламентации способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях показал высокую частоту использования субъектами второго варианта. Понятно, что при таком подходе главной задачей медицинской организации является полное выполнение установленных объемных показателей по посещениям, что массово стимулирует «приписки». При весьма низких тарифах это есть единственный способ финансового выживания медицинских организаций. Естественно, ни о каких-либо управляющих рычагах, тем более об усилении профилактической направленности, речи не идет, лишь бы выжить. Как отмечают эксперты, при таком подходе наблюдается отсутствие связи между экономическим результатом (его попросту нет) и клиническими результатами деятельности медицинских организаций. Словом, псевдоподушевой принцип оплаты не обладает стимулирующими свойствами, но ограничивает затратность оказания медицинской помощи.
Итак, первый вариант оплаты амбулаторной помощи, указанный в ПГГ, представляет собой комбинацию оплаты за единицу и подушевого норматива с той только особенностью, что объемный способ оплаты за единицу медицинской помощи рассчитывается на
количество прикрепленного к медицинской организации населения. В связи с этим не понятно, почему второй из указанных в ПГГ способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - за единицу объема медицинской помощи - установлен с ограничением по применению - только при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц. Тем более, что согласно Порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному Минздравом России (далее - порядок проведения диспансеризации) [5], оплата диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, осуществляется по законченному случаю с учетом этапов проведения, то есть, за единицу объема медицинской помощи. Здесь же указано, что при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования оплата диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан выделяется из подушевого норматива, а значит, оплачивается по факту за выполненные объемы.
Оплата за единицу объема оказанных услуг (за посещение, обращение, медицинскую услугу)
Установление тарифов за единицу объема оказанных услуг (за посещение, обращение, медицинскую услугу) остается на сегодняшний востребованной потребностью, даже несмотря на регламентацию использования этого способа оплаты только в отношении застрахованных лиц за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.
Даже невзирая на расширение количества субъектов, применяющих в качестве способа оплаты амбулаторной помощи реальный подушевой норматив, тариф за единицу объема медицинской помощи продолжает применяется:
• для оценки выполнения показателей объемов медицинской помощи;
• для проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи;
• в целях взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные внешними медицинскими организациями;
• в целях стимулирования наиболее востребованных медицинских услуг, технологий, видов медицинской помощи или условий ее предоставления;
• для окончательных расчетов финансового результата медицинской организации при оплате по подушевому принципу по 3 способу оплаты;
• в целях оплаты оказанной МО медицинской помощи, не вошедшей в подушевой норматив финансирования.
Приказом Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан утвержден порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, целью которой является:
• раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, основных факторов риска их развития, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
• определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан;
• проведение краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;
• определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечнососудистым риском.
Как указано в документе, диспансеризация проводится в два этапа. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования. Для каждого этапа определен объем диагностических исследований и консультаций.
В качестве основных критериев эффективности диспансеризации взрослого населения установлены показатели, аналогичные утвержденным Программой «Развитие здравоохранения»:
• охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации и подлежащего диспансеризации в текущем году (плановое значение - не менее 23% ежегодно);
• охват индивидуальным углубленным профилактическим консультированием граждан со II и Ша группой состояния здоровья, а также граждан с Шб группой состояния здоровья, имеющих высокий и очень высокий суммарный (абсолютный или относительный) сердечно-сосудистый риск (плановое значение - не менее 60% от имеющих медицинские показания для проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования);
• охват групповым профилактическим консультированием (школа пациента) граждан с II и Ша группами состояния здоровья, а также граждан с Шб группой состояния здоровья, имеющих высокий и очень высокий суммарный (абсолютный или относительный) сердечно-сосудистый риск (плановое значение - не менее 60% от имеющих медицинские показания для проведения группового профилактического консультирования).
При оплате амбулаторной медицинской помощи по законченному случаю лечения заболевания за основу принимается обращение по поводу заболевания, как совокупность медицинских услуг. Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания. При этом заболевания, на которые установлены стандарты, а также заболевания, на которые стандарты не установлены, группируются в обращение по поводу заболевания по специальностям.
Поправочный коэффициент стоимости обращения определяется с учетом кратности посещений в одном обращении и дифференцируется по основным специальностям. Кроме
того, учитываются и относительные коэффициенты стоимости одного посещения в зависимости от специальности.
Разовые посещения с профилактической целью не включаются в обращения и оплачиваются по тарифам на единицу объема амбулаторной медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации. При этом допускается установление поправочных коэффициентов по уровню оказания амбулаторной медицинской помощи, а также по целям посещения (консультативная, диспансерное наблюдение, профилактическая, профессиональный осмотр, реабилитационная, прочие).
По данным официальной статистической отчетности («Талон амбулаторного пациента») за предыдущий год анализируются частота обращений по заболеванию и посещений с профилактической целью по основным классам болезней в разных возрастно-половых группах, по врачебным специальностям, а также по целям посещения. Группировка зарегистрированных случаев обращений с лечебно-диагностической целью и посещений с профилактической целью проводится по основным классам болезней, отдельным специальностям и периодам времени.
В перспективе представляется важным найти соотношение числа посещений в случае обращения по заболеванию, что позволит разработать и внедрить КСГ и КПГ для оплаты амбулаторной медицинской помощи. Субъекты Российской Федерации, в зависимости от готовности и имеющегося опыта в данной сфере могут самостоятельно внедрять эффективные способы оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе КСГ и КПГ.
Для получения числа посещений в одном обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение, врачебной специальности и диагноза следует обобщить следующие параметры «Талона амбулаторного пациента (далее - ТАП) [6]»:
• - код врача, начавшего и закончившего выполнение цели;
• - цель (повод) обращения;
• - место обслуживания (поликлиника, на дому);
• - число посещений по месту обслуживания;
• - код диагноза согласно МКБ-10;
• - код законченности (незаконченности) обращения.
Учету в ТАП подлежат следующие посещения:
• врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
• врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
• врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
• врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
• врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
Не подлежат учету как посещения врачей:
• случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
• обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
• случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
• консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями
• посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
Анализ накопленного статистического материала позволит получить информацию, касающуюся кратности числа посещений в каждом случае обращения по классам болезней, специальностям, по заболеваниям.
В целом по территориальной программе государственных гарантий кратность посещений по поводу одного заболевания составляет от 2,6 до 3,2 посещения.
Факторами, влияющими на показатель кратности посещений в обращении, являются:
• • недостатки в организации работы врачей поликлиники, низкая укомплектованность врачебными кадрами, высокие нагрузки на специалистов;
• • возрастно-половой состав пациентов;
• • уровень и структура заболеваемости населения.
Достоинствами применения законченного случая для оплаты амбулаторной помощи являются [4]:
• сокращение сроков лечения;
• ограничение общих расходов на медицинскую помощь;
• наличие прямой зависимости от результата формирует экономическую заинтересованность у медперсонала.
Суть реального подушевого принципа финансирования
Из предложенных в ПГГ способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, два из них ориентированы на внедрение подушевого принципа оплаты на прикрепленное к медицинской организации население: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях.
Основная идея реального подушевого принципа финансирования была озвучена руководителем ФФОМС в 2009 году: «... Когда мы говорим о переходе на одноканальное финансирование, мы подразумеваем не просто по одному каналу профинансировать первичное звено, или стационары, или "скорую помощь". ... речь идет о более глубоких реформах. ... распорядителем средств ОМС должно стать первичное звено. Участковый врач получает определенную сумму средств в зависимости от количества населения. А стимулом для повышения базовой зарплаты должно стать реальное здоровье вверенного ему населения. То есть он должен быть заинтересован осуществить превентивные мероприятия, пригласить
больного на обследование, словом, проявить инициативу по отношению к больному. И чем реже у больных будет необходимость обращаться в стационар, вызывать "скорую помощь", тем будет лучше и для больного, и для врача общей практики. Здесь очень важна система сдержек и противовесов. То есть нельзя ни в коем случае допускать запущенных случаев в стационаре и нельзя делать так, чтобы "скорая помощь" необоснованно отказывала. Разумное сочетание всех этих трех видов помощи позволит и более рационально использовать средства здравоохранения в целом.. ..»[7].
Анализ опыта разработки моделей подушевого принципа финансирования ПМСП на прикрепленное население позволили создать следующий перечень вариаций данного метода:
1. Подушевой принцип финансирования звена ПМСП на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи, включающий затраты только на деятельность самого звена ПМСП (далее - чистый подушевой принцип финансирования)
2. Подушевой принцип финансирования звена ПМСП, включающий затраты только на деятельность самого звена ПМСП, с учетом выполненных объемов по услугам сторонних медицинских организаций-исполнителей и показателей конечных результатов (далее - условное фондодержание)
3. Подушевой принцип финансирования с правом управления средствами оплаты медицинских услуг (фондами) сторонних медицинских организаций-исполнителей, оказывающих медицинскую помощь застрахованному прикрепленному населению, включающий затраты на все установленные виды и объемы медицинской помощи (далее - реальное фондодержание). Может быть организовано в двух вариантах: частичное и полное фондодержание.
Под подушевым принципом оплаты понимают такой механизм финансирования первичного звена, при котором объем выделяемых средств рассчитывается исходя из количества обслуживаемого (прикрепленного) застрахованного населения и показателей деятельности медицинской организации.
Преимущества способа оплаты по подушевому нормативу заключается в возможности прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи, рациональном использовании и контроле за целевым расходованием ресурсов, в т.ч. ограничение общих расходов на медицинскую помощь, контроль за общими расходами вне системы первичной медико-санитарной помощи.
Данный способ «сильнее нацеливает на выполнение координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы, сдерживает действие затратного механизма[8]». При таком подходе врачи заинтересованы в снижении числа лиц с запущенной патологией и интенсификации профилактической работы.
Использование чистого подушевого норматива, покрывающего расходы только на собственную деятельность, на первоначальном этапе может привести к тому, что данная организация будет заинтересована в расширении необоснованных направлений к узким специалистам, т.е. врачи первичного звена будут ограничивать объем собственной деятельности по лечению пациентов. Для компенсации данного риска специалистами рекомендуется использовать подушевой норматив на собственную деятельность первичного звена, дополненный стимулированием поликлиник за результаты лечебно-профилактической работы. Доходы поликлиники, рассчитанные по подушевому нормативу, дополняются стимулирующими доплатами за достижение установленных показателей:
а) текущей деятельности,
б) конечных результатов в годовом исчислении,
в) вклада в повышение эффективности системы здравоохранения (например, показатели уровня госпитализации обслуживаемого населения, частоты вызовов скорой медицинской помощи, развитие стационарзамещающих технологий, показателей здоровья прикрепленного населения и др.).
Эти стимулирующие доплаты определяются на основе формализованной модели оценки конечных результатов.
На первоначальном этапе внедрения эффективных способов оплаты амбулаторной помощи специалистами рекомендуется использовать подушевой способ финансирования амбулаторной помощи с использованием модели конечных результатов.
На уровне комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решается вопрос обоснованности включения или исключения тех или иных видов деятельности из подушевого норматива. Если говорить о медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, то решается вопрос о составе подушевого норматива на собственную деятельность, который может включать способы оплаты за следующий состав возможных направлений деятельности:
1. при оказании медицинской помощи в неотложной форме. Посещение при оказании неотложной помощи включает в себя оказание первичной доврачебной, первичной медико-санитарной врачебной и специализированной врачебной медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях (в том числе травмах, отравлениях - первичное посещение), обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих оказания экстренной медицинской помощи;
2. при оказании медицинской помощи в Центрах здоровья;
3. за осмотр (консультацию) врача-специалиста, углубленное профилактическое консультирование;
4. при проведении второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
5. в связи с профилактическими осмотрами взрослого населения в соответствии с порядком, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации;
6. в связи с профилактическими осмотрами несовершеннолетних (второй этап) в соответствии с порядком, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации;
7. при проведении второго этапа диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации;
8. при диспансерном наблюдении женщин в период беременности врачами-специалистами;
9. при разовых посещениях в связи с заболеванием в женской консультации или кабинете, травматологическом пункте (отделении) и для застрахованных лиц, прикрепившихся к другим медицинским организациям.
10.при проведении сеансов гемодиализа и перитонеального диализа;
11.при проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии амбулаторным больным;
12.при оказании стоматологической помощи в соответствии с Классификатором основных стоматологических лечебно - диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ).
Не стоит забывать о том, что любая из моделей подушевого принципа оплаты таит в себе реальный финансовый риск для всей системы здравоохранения. Ведь каждый выявленный случай тяжелого заболевания, пусть и на ранней стадии, требует комплексного и затратного медицинского вмешательства. Потребуется время, чтобы налаженный механизм профилактической деятельности реально позволял минимизировать расходы системы здравоохранения.
Резюмируя описание подушевого принципа оплаты следует констатировать, что для получения реальной отдачи от его применения требуется большая организационная подготовка, бездефицитное и достаточное финансирование, хорошо налаженная связь первичного звена со всеми уровнями оказания медицинской помощи.
Поэтому, на сегодняшний день обеспечить охват населения профилактическими мероприятиями и диспансеризацией при отсутствии достаточных финансовых средств возможно лишь при применении способа оплаты за единицу объема медицинской помощи -за законченный случай. А в целях ограничения расходов медицинской организации следует применять псевдоподушевой принцип оплаты, расчет которого основан на подушевом нормативе на прикрепленное застрахованное население.
Библиография
1. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В. Эффективные способы оплаты медицинской помощи в свете программы государственных гарантий. Менеджер здравоохранения, 2013; (11): 6-13.
2. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. Утв. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.1993 г. [Интернет] URL:
http://www.lawrussia.ru/texts/legal_689/doc689a747x707.htm (Дата обращения 05.06.2015)
3. Обухова О.В. Условия внедрения подушевого принципа финансирования первичного звена. ГлавВрач 2012; (2): 61-64.
4. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273. [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2014/12/05/medpomosch-site-dok.html (Дата обращения 05.06.2015)
5. Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения: Приказ Минздрава России от 3.02.2015 г №36ан. [Интернет]. URL: www.omspenza.ru/.../doc_text_304_7838_prikazdispanser.docx (Дата обращения 05.06.2015)
6. Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению: Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. [Интернет]. URL:
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175963/ (Дата обращения 05.05.2015)
7. Юрин А. Российская газета. - Федеральный выпуск №5045 (221) 23.11.2009 [Интернет] URL: http://test.bankir.ru/publikacii/s/andrei-urin-realnoe-ylychshenie-
medicinskogo-obslyjivaniya-ludi-pochyvstvyut-s-2011 -goda-3364462/ (Дата обращения 05.06.2015)
8. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. Москва: ИД «ГУ ВШЭ»; 2009. 544 с.
References
1. Kadyrov F.N., Obukhova O.V. Effektivnye sposoby oplaty meditsinskoy pomoshchi v svete programmy gosudarstvennykh garantiy [Efficient methods to pay for medical care in the light of the program of the state guarantees]. Menedzher zdravookhraneniya 2013; (11): 6-13. (In Russian)
2. Metodicheskie rekomendatsii po vyboru sposoba i organizatsii oplaty meditsinskoy pomoshchi v sisteme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii [Methodical recommendations to select the method and organization of payment for medical care in the system of mandatory health insurance for the citizens of the Russian Federation]. Utv. Federal'nym fondom obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya 18.10.1993 g. [Online] [cited 2015 Jun 05]. Available from: http://www.lawrussia.ru/texts/legal_689/doc689a747x707.htm (In Russian)
3. Obukhova O.V. Usloviya vnedreniya podushevogo printsipa finansirovaniya pervichnogo zvena [The condition for implementation of per capita financing of primary care]. GlavVrach 2012; (2): 61-64. (In Russian)
4. O Programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2015 god i na planovyy period 2016 i 2017 godov [On the Program of the state guarantees for providing free medical care to the citizens for 2015 and planned period of 2016 and 2017]. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 28.11.2014 N 1273. [Online] [cited 2015 Jun 05]. Available from: http://www.rg.ru/2014/12/05/medpomosch-site-dok.html (In Russian)
5. Ob utverzhdenii Poryadka provedeniya dispanserizatsii opredelennykh grupp vzroslogo naseleniya [On approval of the Order of health examination in certain groups of the adult population]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 3.02.2015 g №36an [Online] [cited 2015 Jun 05]. Available from: www.omspenza.ru/.../doc_text_304_7838_prikazdispanser.docx. (In Russian)
6. Ob utverzhdenii unifitsirovannykh form meditsinskoy dokumentatsii, ispol'zuemykh v meditsinskikh organizatsiyakh, okazyvayushchikh meditsinskuyu pomoshch' v ambulatornykh usloviyakh, i poryadkov po ikh zapolneniyu [On approval of unified forms of medical records used in health facilities providing outpatient care and the order of their filling]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 15.12.2014 N 834n. [Online] [cited 2015 May 05]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175963/ . (In Russian)
7. Yurin A. Rossiyskaya gazeta. - Federal'nyy vypusk №5045 (221) 23.11.2009 [Online] [cited 2015 Jun 05]. Available from: http://test.bankir.ru/publikacii/s/andrei-urin-realnoe-ylychshenie-medicinskogo-obslyjivaniya-ludi-pochyvstvyut-s-2011-goda-3364462/ . (In Russian)
8. Sheyman I.M., Shishkin S.V. Rossiyskoe zdravookhranenie: novye vyzovy i novye zadachi [Russian health care: new challenges and new objectives]. Moscow: ID «GU VShE»; 2009. 544 p. (In Russian)
