CC BY
43
26
Показатели результативности при оплате амбулаторной помощи по подушевому нормативу
Р. Р. Саитгареев
Городская поликлиника № 219 ДЗМ, Москва, Россия
Одним из принятых в системе ОМС вариантов оплаты медицинской помощи (МП), оказанной в амбулаторных условиях, является оплата по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, производимая с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на МП, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема МП) [1]. Чем отличается данный способ оплаты от оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема МП? Какие показатели результативности используются субъектами Российской Федерации при реализации данного способа оплаты? На основании исследования опыта субъектов Российской Федерации попробуем разобраться в данных вопросах.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: способ оплаты медицинской помощи, подушевой принцип оплаты, фондодержание, показатели результативности.
The Indicators of Efficiency in Capitation Payments for Outpatient Care
R. R. Saitgareyev
City Outpatient Clinic № 219, Moscow, Russia
One of the types of payment for outpatient medical care (MC) in the system of compulsory medical insurance is standard capitation payments for enrolled persons. It considers the indicators of efficiency of medical facilities, which may include costs of medical care provided in other medical organizations (for a unit of MC) [1]. What is the difference between this type of payment and standard capitation payments for enrolled persons combined with payments for a unit of MC? What efficiency indicators are used in Russian regions to implement this type of payment? The author tries to answer these questions based on the experience of the subjects of the Russian Federation.
KEYWORDS: types of payment for medical care, capitation payments, asset holding, efficiency indicators.
-I Начиная с 2013 г., Программой государственных
— гарантий бесплатного оказания гражданам медицинс-
0 кой помощи (МП) установлены два варианта подушевого способа оплаты амбулаторной помощи: соглас-
т
^ но первому, подушевая оплата должна сочетаться с оплатой за единицу объема МП - за медицинскую
1 „
ш услугу, за посещение, за законченный случай; со-
0 гласно второму варианту, оплата устанавливается с учетом показателей деятельности медицинской орга-
^ низации, в том числе с включением расходов на МП
§ оказываемую в иных медицинских организациях (за
1 единицу объема медицинской помощи).
ш В Методических рекомендациях по способам
^ оплаты МП в системе ОМС [2] (далее - Методиче-
о ские рекомендации, Письмо Минздрава) обозначе-
^ на, хотя и в неявной форме, основная идея оплаты
^ МП по второму варианту подушевого финансиро-
■5 вания, а, именно: при осуществлении данного спо-
соба оплаты должна быть определена доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими целевых значений показателей результативности деятельности. Иными словами, отличием второго способа подушевой оплаты от первого является применение стимулирующей доплаты.
Анализ тарифных соглашений субъектов РФ, выложенных в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС, показал, что доля такой стимулирующей доплаты варьирует от 10 (например, Кемеровская, Липецкая области) до 20% (например, Приморский край) от средств, направленных на подушевое финансирование медицинской организации.
При этом размер финансового обеспечения по подушевому нормативу для медицинской организации, имеющей прикрепленных лиц, определяется по следующей формуле:
ОСПН = ДПн X ЧзПР + ОСРД, где:
ОСПН - финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепленных лиц, по подушевому нормативу, руб.;
ДПн - дифференцированный подушевой норматив, руб.;
ЧзПР - численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации;
ОСРД - объём средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, руб.
Показатели результативности деятельности, порядок их применения и целевые значения, как правило, устанавливаются Тарифным соглашением субъекта РФ в соответствии с п. 3 «Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», утвержденных Приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 [3] Письмом Минздрава [2] рекомендовано при использовании указанных показателей обязательно учитывать выполнение объемов МП, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС субъекта РФ, однако Письмо не содержит инструкции, в каком виде производить данный учет. В Методических рекомендациях приведен перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций по четырем основным разделам оценки (подробнее см. приложение 5 к Методическим рекомендациям):
1. профилактическая работа среди взрослого населения;
2. доступность медицинской помощи для прикрепленного взрослого населения;
3. показатели здоровья прикрепленного взрослого населения:
4. результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи прикрепленному населению.
В рамках внедрения «эффективного контракта» Минздравом России рекомендовано включить аналогичные показатели в качестве критериев оценки деятельности медицинских работников для начисления стимулирующих выплат в коллективные договоры, соглашения, локальные нормативные акты, регулирующие системы оплаты труда в медицинских организациях.
Следует отметить, что изначально в субъектах РФ, перешедших на оплату по подушевому нормативу, рассматриваемые показатели результативности применялись для мониторинга изменений структуры МП, оказанной прикрепленному населению, причем по тем ее видам, которые включены в подушевой норматив. Сама трактовка данного способа оплаты говорит о том, что, помимо расходов на финансовое обеспечение собственной первичной медико-санитарной помощи, в состав подушевого норматива могут
быть включены расходы на финансовое обеспечение МП, оказанные прикрепленным лицам в иных (отличных от амбулаторных) условиях в самой медицинской организации (в стационарных условиях, в условиях дневного стационара или скорой медицинской помощи), а при отсутствии таковых - с привлечением ресурсов иных медицинских организаций. Такой подход обосновывает необходимость мониторинга изменений в системе организации МП прикрепленному населению на основе показателей результативности деятельности медицинской организации.
Решение о включении в подушевой норматив расходов на МП, оказываемых в иных условиях, иными медицинскими организациями, должно быть, в первую очередь, экономически обосновано, поскольку включение в подушевой норматив дополнительных видов МП - это дополнительная финансовая ответственность медицинской организации перед внешними поставщиками медицинских услуг за оказанную ими МП, и риск для финансовой устойчивости первичной медицинской организации.
Напомним, что в подушевой норматив целесообразно включать лишь те объемы дополнительной помощи, на которые первичное звено может влиять [4, 5, 6]. Так, включение в подушевой норматив расходов на стационарную медицинскую помощь должно сопровождаться активизацией деятельности первичного звена по созданию и использованию дневных стационаров на своем уровне, тем самым влияя на сокращение числа госпитализаций в круглосуточные стационары. Включение объемов скорой МП в подушевой норматив поликлиники должно сопровождаться развитием оказания неотложной МП на амбулаторном этапе, что должно сказаться на сокращении объемов экстренной МП. Наличие же финансового результата у поликлиники (а это обязательное условие данного способа оплаты) стимулирует профилактическую работу с прикрепленным населением, т. к. именно профилактика способствует сокращению издержек медицинской организации на затратные виды помощи и ведет к изменению таких показателей, как обращаемость по заболеваниям и количество случаев вызовов скорой помощи и экстренной госпитализации.
По нашим данным, на сегодняшний день значительно сузился круг субъектов, реализующих этот способ оплаты. Среди них Липецкая, Кемеровская, Калининградская области, Приморский край и другие. В Томской и Челябинской областях установлена возможность оплаты внешних медицинских услуг, однако не указан тип учреждения, в которых они могут быть оказаны (только амбулаторные учреждения, либо дневной или круглосуточный стационар).
В таблице 1 приведена структура компонентов подушевого норматива финансирования в 12 субъектах РФ (по материалам действующих на 2016 г. тарифных соглашений).
27
2 ш
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
Таблица 1. Компоненты подушевого норматива финансирования (в соответствии с текстом тарифных соглашений)
Виды медицинской помощи, включенные в подушевой норматив Субъект
Белгородская обл. Вологодская обл. Калининградская обл. Кемеровская обл. Пермский край Приморский край Самарская обл. Томская обл. Челябинская обл. г. Москва Липецкая обл. Кировская обл.
Амбулаторная помощь + + + + + + + + + + + +
Дневные стационары при амбулаторном звене + + + +
Дневные стационары при круглосуточных стационарах + + +
Круглосуточные стационары +
Скорая медицинская помощь + + +
Неотложная форма + + +
Внешние медицинские услуги + + + + +
Содержание фельдшерско-акушерских пунктов, кабинетов в дошкольно-школьных отделениях, травмпунктов и др. + + +
28
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
Из числа рассмотренных территорий, МП в экстренной и неотложной формах входит в подушевой норматив в двух субъектах РФ: Пермском крае и Челябинской области. В то же время в Методических рекомендациях [2] указано на нежелательность включения неотложной помощи в подушевой норматив. Однако, с точки зрения организации здравоохранения, оплата неотложной МП за выполненные посещения позволяет повысить объемы этого вида МП. Усилить экономическую заинтересованность медицинской организации в снижении объемов скорой МП можно, включив финансирование скорой помощи в подушевой норматив. Медицинская организация может добиться сокращения издержек на скорую помощь путем улучшения общей профилактической работы среди прикрепленного населения и развития отделений неотложной помощи. Для минимизации рисков снижения доступности прикрепленных граждан к своевременной МП устанавливаются соответствующие показатели, характеризующие здоровье населения и доступность указанных видов МП. Кроме того, в целях мониторинга изменений в структуре МП целесообразно устанавливать показатели результативности применения подушевого принципа, в данном случае такие, как соотношение объемов неотложной и скорой МП.
При использовании фондодержания как механизма оплаты МП за пределами учреждений, оказывающих амбулаторную помощь, в некоторых субъектах накладываются ограничения на внешние медицинские услуги. Так, например, в Пермском крае внешние услуги будут оплачены фондодержателем из под-
ушевого норматива только, если они оказывались по его направлению. Ограничения набора услуг (только консультативные и лечебно-диагностические) установлены в Пермском крае, в Кемеровской, Томской и Челябинской областях.
Менее распространено включение в подушевой норматив других видов расходов: на лабораторные исследования в централизованных лабораториях (Вологодская обл.), на 2-й этап диспансеризации (Кемеровская обл.), а также на проведение диспансерного наблюдения в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи больным с хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития (Белгородская обл.).
Поскольку перечень показателей, приведенный в федеральных Методических рекомендациях, носит рекомендательный характер, в тарифных соглашениях субъектов РФ он изменен в соответствии с целями и задачами, решаемыми в регионах при оказании МП.
Раздел оценки профилактической деятельности в Методических рекомендациях акцентирует внимание на таких вопросах, как охват групп населения медицинскими вмешательствами, выявляемость отдельных заболеваний, а также достижение некоторых показателей здоровья населения. Рекомендуемый показатель охвата населения профилактическими прививками против гриппа и вакцинированием против пневмококковой инфекции не используется на практике в субъектах РФ для оценки эффективности этих мероприятий. Только в Липецкой области в качестве показателя охвата медицинским вмешательством оценивается доля населения, обследованного на туберкулез.
Показатель охвата населения диспансеризацией, предлагаемый Методическими рекомендациями, используется в Томской области и Приморском крае. Учитывая оплату диспансеризации по законченному случаю, применение показателя охвата приводит к двойному учету фактора охвата населения при распределении финансирования.
Интересен опыт Кемеровской области по учету профилактической деятельности медицинских организаций в части диспансеризации: одним из показателей её результативности служит количество лиц, направленных на 2-й этап диспансеризации. Поскольку к этой категории относятся только те лица, у которых обнаружены отклонения в здоровье, данный показатель может отразить общий результат деятельности по выявлению заболеваний.
Согласно Методическим рекомендациям [2], раннюю диагностику отдельных заболеваний предлагается оценивать по данным о доле лиц с впервые выявленными заболеваниями (артериальной гипер-тензией, ишемической болезнью сердца), взятых под диспансерное наблюдение.
Для оценки ранней диагностики в Липецкой области применяется такой показатель, как количество выявленных случаев онкологических заболеваний, которые могли бы диагностироваться на уровне первичной медико-санитарной помощи ПМСП на ранней стадии. В Приморском крае используются следующие показатели: доля больных злокачественными образованиями, выявленных при профосмотрах; отсутствие запущенных случаев онкопатологии; доли III - IV стадии злокачественных новообразований среди впервые выявленных больных; отсутствие запущенных случаев туберкулеза.
В качестве показателей здоровья населения, отражающих эффективность профилактической деятельности, в Методических рекомендациях [2] предлагается оценивать долю лиц с ишемической болезнь сердца, достигших целевого уровня холестерина, и долю лиц с артериальной гипертензией, достигших целевого уровня артериального давления. При этом может применяться и дистанционный метод наблюдения.
Более подробно состояние здоровья прикрепленного населения предложено оценивать с помощью показателей, приведенных в 3-м разделе Методических рекомендаций [2]. Так, рекомендовано оценивать долю больных с впервые установленной Ш-ГУ стадией злокачественных новообразований всех локализаций в общем числе впервые выявленных онкологических больных. Представляется, однако, что этот показатель в большей степени отражает профилактическую деятельность по раннему выявлению онкологических заболеваний (I—II стадий).
Инвалидизацию населения в Методических рекомендациях [2] предложено оценивать по частоте
первичного, обусловленного заболеванием, выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста. При этом не конкретизируется класс заболеваний, что может искажать результаты деятельности медицинских организаций. Так, например, если среди прикрепленного населения высока доля лиц, подверженных внешним причинам заболеваемости (производственному травматизму и др.), то высокая инвалидизация таких групп населения не связана с деятельностью медицинских служб. Первичный выход на инвалидность без уточнения возрастной группы используется в Приморском крае. При этом отдельно определяется относительное количество получивших инвалидность из-за болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, поскольку этот показатель может зависеть от эффективности работы медицинских организаций.
Смертность среди прикрепленного населения Методические рекомендации [2] предлагают определять как долю лиц, умерших от инсульта и (или) инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте. В исследуемых субъектах РФ общая смертность оценивается в Кемеровской области, а смертность от инфаркта миокарда - в Приморском крае.
В перечне показателей, относящихся к оценке состояния здоровья населения, рекомендуется использовать частоту повторных инфарктов, а также заболеваемость инфарктом и инсультом. В субъектах дополнительный акцент делается на приоритетные для субъекта причины болезней. Так, в Кировской области оценивается количество и динамика выявленных онкопатологий, в Липецкой области приоритетом служат бронхиальная астма, повторный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, кровотечения и прободения при язве желудочно-кишечного тракта, а в Приморском крае - сахарный диабет и бронхиальная астма.
Последствия заболевания населения сахарным диабетом (ампутация, кома) тоже рекомендовано учитывать при оценке результативности медицинских организаций. Однако из исследуемых субъектов РФ только в Приморском крае оценивается относительное количество больных сахарным диабетом, перенесших ампутацию.
В Методических рекомендациях [2] выделен раздел показателей доступности медицинской помощи для прикрепленного населения. Он включает показатели, характеризующие объем и структуру посещений и госпитализаций, охват диспансерным наблюдением, активность школ здоровья, а также качество оказываемой помощи (наличие жалоб, проявления удовлетворенности населения).
Показатель выполнения объема посещений, предлагаемый в Методических рекомендациях [2] и ис-
29
5 ш
ш
X
<
а. х о о
ш <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
30
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
а ш
пользуемый при распределении дополнительного финансирования к подушевому нормативу, применяется только в Томской области. В остальных субъектах контроль объема МП осуществляется через применение штрафных санкций к размеру финансирования по подушевому нормативу.
При этом контроль структуры посещений (доли посещений с профилактической целью), тоже включенный в Методические рекомендации [2], в зависимости от задач субъекта применяется по-разному. Так, в Кемеровской области оценивается доля посещений по заболеванию, в Томской - доля посещений с профилактической целью, в Кировской - с профилактической целью и для оказания неотложной помощи. Оценка доли посещений в неотложной форме, хотя и указана в Методических рекомендациях, однако включена в раздел показателей контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления МП прикрепленному населению.
Оценку уровня госпитализации населения проводят, в соответствии с Методическими рекомендациями [2], в Липецкой и Кировской областях, Приморском крае. Оценка динамики госпитализаций выполняется в Кемеровской и Кировской областях, причем в эту оценку входит госпитализация прикрепленных лиц в других субъектах. Рекомендованная оценка доли экстренных госпитализаций в общем их объеме применяется в Томской области, а в Кемеровской области рассматривается динамика этих госпитализаций - показателем выступает отсутствие роста их уровня.
В Методических рекомендациях [2] отсутствуют показатели, касающиеся деятельности скорой МП, хотя они используются при распределении финансирования по подушевому принципу с учетом результатов деятельности. Так, в Липецкой области оценивается общее количество вызовов скорой МП и число вызовов с последующей госпитализацией. В Кировской области тоже оценивается число вызовов скорой МП. В Приморском крае этот показатель конкретизирован - учитываются вызовы только к лицам старше трудоспособного возраста. В Кемеровской и Кировской областях и в Приморском крае определяют динамику вызовов скорой МП для оценки результатов деятельности медицинских организаций.
В качестве показателя доступности МП в Кемеровской области используется число записей на прием, зафиксированных в электронном виде за период не менее 2 недель. Также в данном регионе учитывается и такой показатель, как отсутствие отказов в записи к специалистам в день обращения.
Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № З23-Ф3 (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одним из показателей доступности МП является возможность выбора медицинской организации. Соответственно,
для оценки доступности МП можно предложить такой показатель, как число лиц, выбравших данную медицинскую организацию.
Показатели деятельности школ здоровья и охвата лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, рассматриваются в Методических рекомендациях применительно к оценкам как доступности МП, так и профилактической деятельности. Данные показатели используются только в Приморском крае.
В Методических рекомендациях [2] раздел показателей доступности МП дополнен показателями удовлетворенности населения медицинской помощью. Это можно объяснить тем, что обоснованными жалобы могут быть только по разделу доступности, поскольку качество МП пациенты часто оценивают необъективно. Однако в большей степени показатели удовлетворенности могли бы относиться к разделу условий предоставления помощи прикрепленному населению. Показатели доли обоснованных жалоб применяются в Кемеровской, Томской и Кировской областях, причем таким образом: если имеется обоснованная жалоба на медицинское учреждение, то размер его финансирования будет связан не только со штрафными санкциями, но и с сокращением стимулирующих выплат по результатам деятельности.
Раздел Методических рекомендаций «Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи прикрепленному населению» [2] содержит три показателя: доля посещений больных, осуществленным в неотложной форме; доля нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы; доля нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества МП. Эти показатели введены в практику в Томской области. А в Приморском крае используют иные показатели, в большей степени отражающие деятельность первичного звена, а именно: отсутствие случаев направления на госпитализацию плановых больных без обследования; отсутствие случаев несвоевременной госпитализации, приводящей к ухудшению состояния больного или развитию осложнений.
Отдельно в двух субъектах РФ при оценке результативности работы медицинского учреждения применяются показатели, отражающие информатизацию сопровождения МП. В Липецкой области таким показателем является ведение электронных карт, а в Кировской области - представление реестров медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в формате XML.
Распределение дополнительного финансирования за достижение высоких показателей результативности производится в субъектах РФ тоже по-разному. В основном используются балловые оценки, причем баллы присваиваются при попадании значения показателя в определенный интервал (Кировская, Томская
области). Также применяется распределение финансирования на основании коэффициентов, отражающих отклонение фактических результатов от нормативных значений (Приморский край) или от среднего значения показателя по субъекту (Липецкая область).
Резюмируя проведенное исследование, можно отметить, что показатели результативности, предложенные на федеральным уровне, направлены на оценку деятельности амбулаторных учреждений, причем независимо от используемого способа оплаты амбулаторной помощи; благодаря этому они могут быть рекомендованы для комплексной оценки эффективности амбулаторной помощи как на уровне медицинской организации, оказывающей амбулаторную помощь, так и на уровне субъекта РФ.
На уровне субъектов РФ наблюдается лишь выборочное использование показателей, отражающих результативность применения подушевого финансирования как механизма, влияющего на структурные изменения объемов МП. Представляется, что приведенные данные являются основанием для разработки предложений по более широкому использованию возможностей подушевого принципа оплаты через установление соответствующих показателей результативности работы медицинских учреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
2. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
3. Приказ ФФОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
4. Кадыров Ф. Н., Обухова О. В. Эффективные способы оплаты медицинской помощи в свете программы государственных гарантий. Менеджер здравоохранения. 2013; № 11: 6-13.
5. Обухова О. В. Экономические механизмы усиления профилактической деятельности медицинских организаций. Социальные
аспекты здоровья населения. 2015; 44(4): 11. URL: http://vestnik. mednet.ru/content/view/701/30/lang,ru.
6. Обухова О.В., Базарова И.Н., Носова Е.А. Результаты исследования эффективности оказания амбулаторной помощи населению. Главврач. 2012; № 12: 20-27.
REFERENCES
1. Resolution of the Government of the Russian Federation from 19.12.2015 № 1382 «On the Programme of state guarantees of free rendering to citizens of medical aid for 2016».
2. Letter of the Ministry of health of Russia № 11-9/10/2-7938, FFOMS № 8089/21-24.12.2015 «On methodical recommendations on the methods of payment for medical care at the expense of means of obligatory medical insurance».
3. Order FFOMS from 18.11.2014 № 200 «About establishment of Requirements to the structure and content of the tariff agreement»
4. Obuhova О. V., Kadirov F. N. Efficient methods of proceeding payment for medical aid in the sight of State guarantees program. Public Health Manager. 2013; № 11: 6-13.
5. Obukhova O. V. Economic instruments for strengthening preventive activities of medical organizations. Social Aspects of Health of the Population. 2015; 44(4): 11. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/701/30/lang,ru.
6. Obukhova O. V., Bazarova, I. N., Nosov, E. A. study of the efficacy of outpatient care to the population. Glavvrach. . 2012; № 12: 20-27.
Сведения об авторе:
Саитгареев Руслан Ринатович
главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 ДЗМ»
Адрес для переписки:
125373, Москва, бульвар Яна Райниса, д.47 Телефон:+7 (926) 204-8018 E-mail: ruslan23gkb@mail.ru
About the author:
Saitgareyev Ruslan Rinatovich
Head physician of City Outpatient Clinic № 219 of the Department of Health Care of Moscow
Address for correspondence:
Bulvar Yana Raynisa d. 47, Moscow, 125373, Russia Tel. +7 (926) 204-8018 E-mail: ruslan23gkb@mail.ru
2 ш
Ш
X
<
o. x о о
tt <
о. d
n
Ш
Ш Ц,
со <
a.
31
