CC BY
169
О.В. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения,
obuhova@mednet.ru
Ф.Н. Кадыров,
д.э.н., профессор, заместитель директора, kadyrov@mednet.ru
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, г. Москва, Россия
ЭФФЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СВЕТЕ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
УДК 614.2
Обухова О.В., Кадыров Ф.Н. Эффективные способы оплаты медицинской помощи в свете Программы государственных гарантий (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация: В статье рассмотрены вопросы, на сегодняшний день препятствующие обоснованному выбору эффективных способов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного предоставления медицинской помощи населению при различных условиях ее предоставления. Даны рекомендации по применению действующих методических материалов для разработки методики расчета тарифов по эффективным способам оплаты медицинской помощи, ориентированной на результат деятельности медицинской организации.
Ключевые слова: эффективные способы оплаты медицинской помощи, обращение, подушевое финансирование, законченный случай.
Вопрос выбора эффективных способов оплаты медицинской помощи продолжает оставаться особо актуальным в силу выраженной направленности всех действующих положений нормативно-законодательных документов федерального уровня, касающихся реструктуризации системы оказания медицинской помощи, в сторону повышения ее медико-экономической эффективности и усиления профилактических мер среди населения.
Согласно Методическим рекомендациям Минздрава России о разработке планов мероприятий («дорожных карт») [1], органами государственной власти субъекта Российской Федерации утверждены мероприятия структурных преобразований системы оказания медицинской помощи в рамках мероприятий «Дорожной карты» Программы развития здравоохранения субъектов Российской Федерации. Седьмым пунктом плана мероприятий рекомендовано к 1 апреля 2013 года сформировать модель ресурсного обеспечения системы здравоохранения субъекта Российской Федерации, которая включает мероприятия по внедрению эффективных способов оплаты медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).
О.В.Обухова, Ф.Н.Кадыров, 2013 г.
енецжер №11
здравоохранения 3013
Вопрос об отнесении того или иного способа оплаты медицинской помощи к эффективным является давней проблемой. Законодательно рекомендация применять эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций, указывалась в содержании программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — ПГГ), начиная с 2009 года. При этом следует отметить, что текст ПГГ не только не содержал каких-либо разъяснений о порядке выбора того или иного способа оплаты, но и порой вводил в заблуждение разработчиков территориальных программ государственных гарантий (далее — ТПГГ).
Так, в ПГГ на 2010 год указывалось, что эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций, применяются при реализации территориальной программы с учетом рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В этих рекомендациях [3] на рис. 1 «Способы оплаты медицинских услуг, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций, при реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» изображен алгоритм формирования групп, объединяющих болезни, по своим характеристикам схожий с клинико-статистическими группами болезней. Из этого следует, что к способам, ориентированным на результат, можно отнести только один из указанных в перечне к ПГГ за 2011-2012 годы, то есть клинико-статистические группы. Тогда неясным остается вопрос, относятся ли к эффективным, ориентированным на результат, другие указанные способы: законченный случай, подушевой принцип финансирования амбулаторной медицинской помощи, на основе подушевого финансового обеспечения ока-
зания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, средняя стоимость стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, единица объема оказанной медицинской помощи.
Надо сказать, что и дальнейшая проработка материала указанных рекомендаций не дает представления о том, какой из способов является эффективным, какими преимуществами и недостатками обладает каждый из них. Так, в таблице 1 «Сравнительная характеристика способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях» такие свойства, как заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении качества, обеспечение профилактической работы, отмечены для способа «оплаты медицинских услуг (как комплексных услуг — посещение врача, так и простых услуг — лабораторное исследование, процедура и т.п.)», хотя именно данный способ оплаты является затратным, характеризующимся «отсутствием стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечению качества лечения обеспечение профилактической работы».
Кстати, в ПГГ на 2012 год из способов оплаты, ориентированных на результат, способ оплаты за единицу объема оказанной медицинской помощи был исключен.
Достоверную информацию о возможных способах оплаты медицинской помощи относительно условий ее предоставления, о достоинствах и недостатках каждого из них можно найти в Методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) в 1993 году [2].
В ПГГ за указанные периоды, а также на 2013 г., и плановый периоды в перечне способов оплаты фигурирует термин «закончен-
Э-
ный случай». Неопределенность данного термина в федеральных нормативных документах привела к тому, что на уровне субъектов Российской Федерации под данным термином понимают разные способы оплаты. Так, под законченным случаем лечения в качестве способа оплаты медицинской помощи в нормативно-законодательных документах уровня субъектов использованы: оплата по однородным группам заболеваний, оплата по медико-экономическому стандарту, оплата по средней стоимости лечения на профильной койке, и даже оплата на основе подушевого финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи.
К сожалению, многими разработчиками способов оплаты упускается из вида один из принципиальных классификационных признаков, а именно, метод возмещения расходов. Как известно, возможны ретроспективный (по фактическим затратам) и нормативный (по заранее рассчитанным тарифам) метод оплаты. Понятно, что законченный случай (он же — оплата за пролеченного больного (см. ниже)) производится по факту выполнения, а оплата по подушевому нормативу производится медицинской организацией предварительно в форме аванса, до оказания собственно медицинской помощи. И первый, и второй методы имеют свои преимущества и недостатки.
Исследование вопроса о том, что же подразумевается под законченным случаем как способом оплаты, отсылает к Письму Минздравсоцразвития России № 14-3/10/211668 от 24 ноября 2011 г., где указано, что «...законченным случаем лечения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях признается ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по основному заболеванию в медицинской организации.». И здесь же дается разъяснение, что «.размер тарифа за законченный случай лечения рассчитывается в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, рассматривается комиссией по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее — Комиссия) и устанавливается тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации...».
Но, если обратиться к тексту Правил обязательного медицинского страхования [7], то обнаруживается отсутствие как самого понятия «законченный случай», так и методики расчета тарифа за законченный случай лечения. При этом в указанных Правилах пунктом 166 регламентируется расчет тарифа за пролеченного больного, исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом:
• их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости;
• затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости;
• стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения;
• перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости;
• перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.
Представленный состав расходов за пролеченного больного говорит о том, что подразумевается оплата на основе медико-экономического стандарта, что вполне логично, исходя из периода действия данных документов (201 1-2012 годы — действие программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, где одной из задач было широкое внедрение в практику оплаты медицинской помощи медико-экономических стандартов).
Из проведенного исследования можно заключить, что в федеральных документах под законченным случаем подразумевалась оплата за пролеченного больного по медико-экономическим стандартам в стационарных условиях. Если мы обратимся к ПГГ на
енеджер
здравоохранения
№11
2013
2013-2015 годы, то увидим, что термин «законченный случай» применялся для всех условий предоставления медицинской помощи. При этом для амбулаторных условий единицей оплаты по законченному случаю лечения указано обращение, а для стационарных и условий дневного стационара способ оплаты за «законченный случай» оставался безотносительным от собственно способа расчета тарифа (таких, как по МЭС, по средней стоимости койко-дня в профильном отделении или другое).
Следует отметить, что в Программе государственных гарантий на 2014-2016 годы (Постановление Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932) в качестве основного способа оплаты как для дневных, так и для стационаров круглосуточного пребывания указан «законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клини-ко-статистические группы заболеваний)». Причем в Программу внесены сущест-венные коррективы в отношении нормативных показателей по стационарной помощи. Так, в качестве объемного и стоимостного норматива по медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, указан случай госпитализации на 1 жителя и на 1 застрахованное лицо. То есть по данным условиям предоставления медицинской помощи в Программе предусмотрено соответствие норматива и способа оплаты. Напомним, что случай госпитализации является базовой ставкой для расчета стоимости клинико-статистических групп болезней.
Норматив по стационарной помощи разбит на этап собственно госпитализации и на этап реабилитации с установленным соответствующим объемным показателем, выраженным в койко-днях. Это создает дополнительные трудности для расчетов за законченный случай госпитализации, так как по всем имеющимся нормативным документам реабилитация является неразрывным этапом стационарного лечения пациента.
В этом смысле дневным стационарам повезло меньше. Так, несмотря на указанный выше способ оплаты, нормативные показатели остались прежними в виде пациенто-дней.
Если говорить по поводу законченного случая в амбулаторных условиях — 1 обращение — то следует внести в Правила обязательного медицинского страхования в пункт 155, регламентирующий варианты расчета тарифа в системе ОМС, и такой вариант тарификации медицинской помощи. Кстати говоря, в целях реализации данного принципа оплаты в амбулаторных условиях можно воспользоваться методикой, изложенной в методических рекомендациях «Способы оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе кли-нико-статистических групп болезней (КСГ)» [5], утвержденных в конце прошлого года
В данных методических рекомендациях указана и наиболее полная трактовка понятия законченного случая оказания медицинской помощи применительно к разным условиям ее оказания.
Следующим вопросом, касающимся способов оплаты медицинской помощи, перечисленных в действующей ПГГ, является понимание такой вариации, как оплата медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи и оплата скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. Естественно, возникает вопрос, каким же способом расчета тарифов следует руководствоваться для произведения таких способов оплаты, на основе расчета подушевого норматива или за единицу стоимости? Если исходить из классификационных признаков данных способов оплаты, указанных в Методических рекомендациях Минздравсоцразви-тия, то становится ясным, что указанные два
Л/° 11
3013
Менеджер
¡Х-
способа (подушевой и за единицу объема) взаимоисключают друг друга по многим позициям, в том числе и по таким формальным, как по методу возмещения расходов, по степени ориентации на объемы деятельности и по уровню агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате. Поэтому речь в данном случае должна идти либо о подушевом, либо об оплате за единицу объема. Последствия использования смешанного варианта расчетов за оказанную медицинскую помощь изложены ниже.
Базовым звеном проведения структурных преобразований является первый уровень системы оказания медицинской помощи, обеспечивающий население первичной медико-санитарной помощью, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощью. Поэтому выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи именно для этого звена, стимулирующего профилактическую направленность, является особо актуальным. Из предложенных в ПГГ способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, два ориентированы на внедрение подушевого принципа оплаты на прикрепленное к медицинской организации население: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях.
Анализ опыта разработки моделей подушевого принципа финансирования ПМСП на прикрепленное население позволил создать следующий перечень вариаций данного метода:
1. Подушевой принцип финансирования звена ПМСП на одного прикрепившегося с
учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи, включающий затраты только на деятельность самого звена ПМСП (далее — чистый подушевой принцип финансирования).
2. Подушевой принцип финансирования звена ПМСП, включающий затраты только на деятельность самого звена ПМСП, с учетом выполненных объемов по услугам сторонних медицинских организаций-исполнителей и показателей конечных результатов (далее — условное фондодержание).
3. Подушевой принцип финансирования с правом управления средствами оплаты медицинских услуг (фондами) сторонних медицинских организаций-исполнителей, оказывающих медицинскую помощь застрахованному прикрепленному населению, включающий затраты на все установленные виды и объемы медицинской помощи (далее — реальное фондодержание). Может быть организовано в двух вариантах: частичное и полное фондо-держание.
Если в первом способе, указанном в ПГГ на 2013 и последующий период, подразумевается, вероятно, чистый подушевой принцип оплаты, то во втором указан наиболее рискованный с экономической точки зрения, в специальной литературе именуемый фондо-держанием.
Говоря о первом способе, хочется отметить, что в том виде, в котором он указан в ПГГ, он никак не может обеспечить необходимые качественные сдвиги в профилактическую сторону. Есть ряд субъектов, которые планирование финансовых средств ПМСП осуществляют исходя из подушевого норматива на прикрепленных, а оплату оказанной помощи производят за выполненные утвержденные объемы по стоимости 1 посещения. При этом главной задачей медицинской организации является выполнение установленных объемных показателей по посещениям. При весьма низких тарифах это и единственный способ финансового выживания.
енеджер
здравоохранения
№11
2013
Естественно, ни о каких-либо управляющих рычагах, тем более об усилении профилактической направленности речи не идет. Как отмечают эксперты, при таком подходе наблюдается отсутствие связи между экономическим результатом (его попросту нет) и клиническими результатами деятельности медицинских организаций.
Ситуация усугубляется еще и тем, что в ПГГ на 2013 год для амбулаторных условий установлен новый объемный норматив — 1 обращение по поводу заболевания, но не установлен норматив кратности посещений в одном обращении. Из комментариев Минздрава России [10] вытекает, что кратность посещений в одном обращении в связи с заболеванием составляет от 2,6 до 3,2. Расчеты стоимости одного посещения в одном обращении в зависимости от указанных границ кратности посещений составляют от 297,3 до 241,3 руб. Естественно, что медицинским специалистам при одинаковой стоимости обращения выгоднее выполнять меньшее количество посещений.
Проблема норматива по обращениям состоит еще и в том, что лечение различных нозологий требует различного числа посещений до выполнения законченного случая.
Другая проблема, которая кроется в указанных объемных и стоимостных нормативах для амбулаторных условий, состоит в том, что стоимость профилактического посещения оказывается меньше, чем стоимость 1 обращения при выполнении 2,6 посещения (разница составляет 31 руб.). Но 2,6 посещения также нереальны, как и полчеловека, поэтому медицинским персоналом будут выполняться в среднем либо 2, либо 3 посещения. И тогда стоимость 1 посещения в обращении может составить от 386,15 до 257,43 руб., а разница между посещением с профилактической целью и в связи с заболеванием составит 119,85 руб. Если же исходить из логики необходимости усиления профилактической работы, то 1 посещение с профилактической целью должно обеспечивать большие финансовые стимулы для
медицинских работников, нежели обращаемость в связи с заболеванием.
Для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях в ПГГ указаны: за законченный случай лечения заболевания, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний). К сожалению, неопределенность в понимании того, каким же способом рассчитывается тариф за законченный случай при первом способе, приводит к тому, что многие субъекты в ТПГГ в качестве законченного случая указывают расчет тарифа за законченный случай лечения по тарифам одного койко-дня в профильном отделении. Надо сказать, что оплата за единицу объема стационарной медицинской помощи до сих пор остается востребованной и широко используемой, поэтому данный факт требует пересмотра в ПГГ способов оплаты для стационарных условий с четким указанием возможных вариантов расчета тарифа на стационарную помощь, таких как по тарифам одного койко-дня в профильном отделении, по медико-экономическим стандартам, по клинико-статистическим группам болезней.
Обращаем внимание, что в качестве эффективного способа оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, Министерством здравоохранения рекомендуется использовать метод, основанный на группировке заболеваний по определенным схожим характеристикам (так называемые клинико-статистические группы болезней).
В качестве способов оплаты скорой медицинской помощи в ПГГ предложены следующие: по подушевому нормативу финансирования, за вызов скорой медицинской помощи, по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. При этом в Методических рекомендациях Минздрава России «Скорая медицинская помощь в системе ОМС: этап становления, перспективы развития» [4] на основании опыта субъектов Рос-
сийской Федерации, ранее перешедших на новую систему финансирования скорой медицинской помощи, делается вывод, что в сложившихся условиях наиболее оптимальным является оплата по подушевому тарифу, а в последующем планируется переход на оплату медицинской помощи на основе стандартов (при условии полного финансового обеспечения объема помощи, предусмотренного стандартами). То есть, если работать на перспективу, то в перечне способов оплаты скорой медицинской помощи следует указать оплату за пролеченного больного (законченный случай) с расчетом тарифов либо по медико-экономическим стандартам, либо по клинико-ста-тистическим группам болезней и др.
Итак, на сегодняшний день Министерством здравоохранения Российской Федерации ведется масштабная работа по приведению к единообразию как понятийного аппарата, так и к соответствию всех нормативно-законодательных документов, принятых
в последнее время, в том числе и касающихся вопросов о выборе способа оплаты медицинской помощи.
При разработке территориальных программ государственных гарантий субъектам рекомендуется в своей работе учитывать рассмотренные в статье особенности тех или иных способов оплаты в зависимости от условий предоставления медицинской помощи, Для оценки преимуществ и недостатков того или иного способа оплаты следует использовать методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС, разработанные ФФОМС, а в качестве базы для разработки методики расчета тарифа по обращению, по клинико-статистическим группам болезней — Рекомендации Минздрава России «Способы оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-ста-тистических групп болезней (КСГ)».
1. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации».
2. «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации» (утв. ФФОМС 18.10.1993).
3. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2009 №20-0/10/2-5067 «О направлении Рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи».
4. Письмо Минздрава России №14-0/10/2-2564, ФФОМС №7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития».
5. Письмо Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305 «О направлении рекомендаций «Способы оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-стати-стических групп болезней (КСГ)».
6. Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 №782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».
7енеджер №11
здравоохранения 3013
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 22.03.2013) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
8. Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
9. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 №1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
10. Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов».
UDC 614.2
Obuhova O.V, KadyrovF.N. Effective ways to pay for health care of the government guarantee program
(Federal Public Health Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation: The question which discussed in this article are evidence-based selection impeding effective ways to pay for health care provided by health care organizations within the regional programs of state guarantees of free medical care under different conditions of its provision. Recommendations on the use of existing materials for development of a methodology for calculating tariffs on effective methods of payment for medical care, result-oriented activities of the medical organization are given.
Keywords: effective ways to pay for medical care, treatment, per capita funding, pay per patient treated.
Здравоохранение-SO Л 3
ПРАВИТЕЛЬСТВО ВЫДЕЛИТ НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДПОМОЩЬ В 2014 ГОДУ 1,7 ТРЛН. РУБ
Правительство РФ выделит на территориальные программы госгарантий бесплатной медицинской помощи в 2014 году на 229,2 млрд. рублей больше по сравнению с 2013 годом.
Всего Правительство в этом году выделило на бесплатную медпомощь субъектам РФ 1,727 триллиона рублей, в прошлом году эта цифра была меньше — 1,498 триллиона рублей. Финансирование увеличили в целом на 15,3%. Проект постановления рассмотрели и одобрили на заседании Правительства в четверг.
Программа госгарантий бесплатной медицинской помощи была разработана Минздравом России для того, чтобы эффективнее оказывать бесплатные медицинские услуги и управлять ресурсами здравоохранения. Программа определяет те болезни, за лечение которых не придется платить, а также устанавливает нормативы денежных затрат на оказание медпомощи. Субъекты РФ в соответствии с Программой утверждают свои территориальные программы.
Источник: http://ria.ru
