CC BY
256
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
Здравоохранение России: итоги деятельности 2012-2016 гг. Неотложные меры в 2017-2018 гг.
Улумбекова Г.Э. Высшая школа организации и управления
здравоохранением (ВШОУЗ), Москва
В статье представлены основные показатели результатов деятельности системы здравоохранения России с 2012 по 2016 г., в том числе динамика демографических показателей и показателей здоровья населения, обеспеченность медицинскими кадрами и стационарными койками, объемы медицинской помощи, нормативная база здравоохранения. Проанализирован объем государственного финансирования системы здравоохранения России в 2016 и 2017 гг., описаны экономические условия и демографические тенденции на предстоящие годы. Показано, что за последние годы в системе здравоохранения России произошло снижение объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий и мощностей системы здравоохранения. Автор делает вывод, что в 2017-2018 гг. в условиях снижения объемов государственного финансирования здравоохранения необходимо выделить приоритеты расходов и реализовать неотложные меры, направленные на повышение эффективности использования ресурсов отрасли. Это позволит избежать дальнейшего снижения доступности медицинской помощи для населения России.
Ключевые слова:
показатели здоровья населения, эффективность расходов в здравоохранении, итоги деятельности системы здравоохранения, указы и поручения Президента РФ, экономические и демографические условия в России, неотложные меры в системе здравоохранения
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. № 1. С. 8-22. Статья поступила в редакцию: 15.02.2017. Принята в печать: 01.03.2017.
Healthcare system of Russian Federation: the results of activities in the years 2012-2016. Urgent measures for 2017-2018
Ulumbekova G.E. Higher School of Healthcare Organization
and Management (VSHOUZ), Moscow
The article presents the main things that were done in the healthcare system of the Russian Federation from 2012 to 2016, including: demographic and health indicators, supply of health personnel and hospital beds, the volume of medical
care, the regulatory framework of health. The article analyses healthcare financing in the Russian Federation in 2016 and 2017, describes economic conditions and demographic trends in the coming years. It is shown that the medical care of state guarantees and capacity of the health system have decreased in the healthcare system of the Russian Federation in recent years. The author concludes that in 2017-2018 in conditions of decreasing state financing of healthcare, it's necessary to prioritize spending and to implement urgent measures aimed to increase efficiency of using industry resource. This will prevent further reduction in the availability of medical care for the population of the Russian Federation.
Keywords:
healthcare indicators, effectiveness of healthcare expenditures, results of activities in the healthcare system, the orders and assignments of the President of the Russian Federation, the economic and demographic conditions in Russia, urgent measures in the healthcare system
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2017; (1): 8-22. Received: 15.02.2017. Accepted: 01.03.2017.
I. Что волнует население и медицинских работников в части здравоохранения
По данным ВЦИОМ, в конце 2016 г. россиян беспокоили три главные проблемы: низкие зарплаты, экономика в целом и здравоохранение, причем жалобы на здравоохранение за прошедший год выросли. Половина всех жалоб на медицину связана со снижением ее доступности: коммерциализация услуг, высокие цены на лекарства, нехватка специалистов на местах. Треть жалоб вызывает недовольство профессионализмом врачей и их отношением к пациентам.
Напряженность растет и среди медицинских работников. Главные проблемы, которые волнуют медицинских работников: недостаточные заработные платы, переработки, неэффективные проверки и излишняя отчетность.
Например, врачам, для того чтобы достигнуть уровня заработной платы 155% по отношению к средней в экономике региона, приходится трудиться на 1,5 и более ставки.
Профессорско-преподавательский состав медицинских вузов недоволен низкой оплатой труда и сокращением штатов.
II. Цели и задачи, которые поставил Президент РФ перед системой здравоохранения
В 2012 г. Президент РФ В.В. Путин поставил цели и задачи перед системой здравоохранения, а также дал соответствующие поручения:
■ обеспечить к 2018 г. увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 74 лет1;
■ обеспечить к 2018 г. снижение младенческой смертности до 7,5 случаев на 1 тыс. родившихся живыми2;
1 Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации».
2 Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
■ повысить к 2018 г. среднюю заработную плату работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) образование - до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе; преподавателей образовательных учреждений высшего профессионального образования и научных сотрудников - до 200%; среднего медицинского (фармацевтического) персонала - до 100%3;
■ создать прозрачный механизм оплаты труда руководителей организаций, финансируемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, установив соотношение средней заработной платы руководителей и работников этих организаций4;
■ до 1 мая 2013 г. разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами, предусмотрев принятие в субъектах РФ программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников5;
■ уточнить в Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи показатели сроков ожидания гражданами медицинской помощи;
■ разработать и утвердить комплекс мер, направленных на развитие первичной медико-санитарной помощи, предусмотрев оснащение и укомплектование медицинских организаций в соответствии с порядками оказания медицинской помощи6;
■ предусмотреть в бюджетах субъектов Российской Федерации бюджетные ассигнования на финансирование системы здравоохранения субъектов Российской Федерации не ниже уровня, установленного на 2015 г.7.
III. Главное, что было сделано в системе здравоохранения
1) Принята Государственная программа «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р). В этой программе расписаны показатели по годам и сформированы 11 подпрограмм. Однако в ней не выделены важнейшие приоритеты (здоровье детей и подростков, здоровье мужчин трудоспособного возраста), недостаточно представлены механизмы реализации, показатели программы не сбалансированы с требуемыми ресурсами (кадровыми, финансовыми и др.) и с другими нормативными документами. Часть подпрограмм представляет описание текущей деятельности Минздрава.
2) Приняты «дорожные карты» (Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р и соответствующие письма и приказы Минздрава8), которые предусматривали
3 Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
4 Там же.
5 Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
6 Поручение Президента РФ от 9.11.2015 № Пр-2335.
7 Там же.
8 Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1706 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий ("дорожных карт") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации"». Письмо Минздрава России от 11.03.2014 № 16-3/10/1-1084 «Рекомендации по внесению изменений в региональные "дорожные карты", направленные на повышение эффективности здравоохранения».
сокращение объемов скорой и стационарной медицинской помощи, снижение числа коек и наращивание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.
3) Построено и находится в процессе строительства 32 перинатальных центра (Распоряжение Правительства РФ от 9.12.2013 №2302-р). На это с 2013 г. из федеральных средств было выделено около 50 млрд руб.9, что вместе со средствами субъектов РФ составило около 80 млрд руб. Однако стоимость спасения жизни одного младенца с низкой массой тела в РФ оказалась в 3 раза выше, чем в США в сопоставимых ценах10.
4) Введена диспансеризация [Приказы Минздрава от 21.12.2012 № 1346н и от 03.02.2015 № 36ан (ранее приказ от 03.12.2012 № 1006н)]. Идеологически это было сделано правильно, однако на ее реализацию и на последующее лечение заболевших не предусмотрены необходимые ресурсы. Так, средства на проведение диспансеризации были выделены из общего объема финансирования первичной медико-санитарной помощи (около107 млрд руб. за 3 года). А обеспеченность врачами первичного звена, которые должны оказывать помощь и потоку заболевших, и потоку проходящих диспансеризацию, сократилась на 2% (см. таблицу). В результате еще больше возросла трудовая нагрузка на медицинский персонал. Дополнительных средств на оказание специализированной медицинской помощи для лечения вновь выявленных случаев заболеваний также не выделено (с 2012 по 2016 г. общий объем финансирования бесплатной медицинской помощи сократился на 7% в ценах 2012 г.).
5) Приняты Приказы Минздрава, однако многие из них не согласованы между собой и с нормами действующих федеральных зако-
нов, не сбалансированы с имеющимися кадровыми и материально-техническими ресурсами здравоохранения, а также они увеличивают непроизводительный документооборот и неэффективные проверки. Установленные нормативными документами тарифы ОМС по оплате медицинской помощи не позволяют сохранить имеющиеся маломощные учреждения в сельской местности и труднодоступных районах (см. Приложение 1).
IV. Объективные показатели результатов деятельности системы здравоохранения в 2016 г.
Показатели здоровья населения
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России с 2012 по 2015 г. выросла на 1,2 года и составила 71,4 года. Это на 6,2 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС11, сопоставимых с Россией по уровню экономического развития (рис. 1).
Общий коэффициент смертности (ОКС) последние 4 года стагнирует на уровне 13,0 случаев на 1 тыс. населения (2013 г. - 13,0 случаев на 1 тыс. населения, 2014 г. - 13,1 случая, 2015 г. -13,0 случаев, 2016 г. - 12,9 случая). По данным Росстата, за 2 мес 2017 г. число умерших от всех причин на 100 тыс. населения выросло на 1,1% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.
Младенческая смертность (число умерших в возрасте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми) существенно снизилась с 2012 по 2016 г. - на 30% (с 8,6 до 6,0 случаев). Однако следует отметить, что этот показатель по-прежнему в 1,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 1,8 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 2).
9 https://ria.ru/society/20161020/1479664141.html.
10 Беккер Ч., Нигматулина Дж. Стоит ли использовать высокотехнологичную медицину в стране со средним уровнем дохода? Перинатальные центры России // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 3-4. С. 64-82.
11 «Новые-8» страны ЕС включают Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию и Эстонию, которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения - 25-26 тыс. $ ППС на душу населения.
Объемы медицинской помощи, материально-техническое и кадровое обеспечение здравоохранения РФ в 2012-2015 гг.*
Наименование показателя 2012 г. (без Крыма) 2015 г. (с Крымом) 2015 г. к 2012 г.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений 2718 1412 -48%
Число посещений на одного жителя в год (всего) 9,5 8,8 -7%
Общая заболеваемость, число случаев 232,97 (с учетом Крыма**) 234,33 +1,4 млн
Численность врачей первичного контакта (участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры и врачи общего профиля) 70 895 (с учетом Крыма) 70 894 -1
Обеспеченность врачами первичного контакта на 1 тыс. населения 0,49 0,48 -2%
Стационарная помощь
Число больничных учреждений (больницы и диспансеры) 5268 4688 -11%
Численность коечного фонда 1 220 995 (с учетом Крыма) 1 097 134 -123 861
Обеспеченность коечным фондом на 10 тыс. населения 8,4 7,5 -11%
Средняя занятость койки, число дней 323 319 -1%
Внутрибольничная летальность 1,55% 1,71% +10%
Число госпитализаций на 100 человек в год 21,0 19,1 -9%
Численность врачей (по данным Минздрава России) 550 648 (с учетом Крыма) 543 604 -7044
Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения 37,8 37,1 -2%
Число лиц, которым оказана медицинская помощь, при выездах скорой медицинской помощи на 1 жителя 0,310 0,314 +1%
Медицинская помощь в сельской местности
Врачебные амбулатории 4109 4264 +4%
Участковые больницы 1719 1307 -24%
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) 34 733 32 803 -6%
Фельдшерский пункт (ФП) 1868 2073 +11%
ФАП и ФП 36 601 34 876 -5%
Численность среднего медицинского персонала, работающего в ФАПе, ФП 41 275 37 446 -9%
из них: фельдшеры 24 510 22 894 -7%
* По данным ЦНИИОИЗ. ** Для сопоставимости данные за 2012 г. представлены с учетом Крыма и Севастополя путем прибавления значения показателя по Крыму и Севастополю за 2014 г. или 2015 г. к базе 2012 г.
81,64
82,10
Старые» страны ЕС 74,18___
Цель -74 года
Число лет 8280787674 727068666462 —I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—тп—I—I
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению.
Источники: Росстат; база данных ВОЗ «Здоровье для всех», база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».
Рис. 1. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в России, «новых-8» и «старых» странах Евросоюза
Число умерших в возрасте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми
22,020,018,0 -16,0 -14,012,010,08,06,04,02,00,0-
22,1 20,1
20,9
20,1 17,7
>.19,3
Россия 17,4
Новые-8» страны ЕС 14,1
12,4
10,6
,2
8,0
«Старые» страны ЕС
19,9
13,5 12,5
16,9 16,5
.9,5
5,2
4,9
.11,0
9,4
4,3
3,9
8,6
5,1
7,4 4,4
3,6
7,4
6,0
■ 4,0
■3,3
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех», база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».
Рис. 2. Динамика коэффициента младенческой смертности в России, «новых-8» и «старых» странах Евросоюза
Необходимо отметить, что младенческая смертность составляет 0,6% в общей смертности населения РФ (11,4 тыс. из 1,9 млн умерших в 2016 г.). Когда Минздрав России сообщает, что младенческая смертность в РФ ниже, чем в Европе, имеется в виду Европейский регион ВОЗ. В него наряду со странами ЕС входят также страны, в которых сохраняются очень высокие показатели младенческой смертности12: Азербайджан (9,8 случая на 1 тыс. родившихся живыми), Армения (8,7), Грузия (9,5), Казахстан (9,8), Кыргызстан (19,9), Республика Молдова (9,6), Россия (7,4), Румыния (8,4), Таджикистан (11,8), Туркменистан (18,3), Узбекистан (10,7), Украина (7,9). Это и дает более высокое значение показателя младенческой смертности по Европейскому региону - 6,6 случая на 1 тыс. родившихся живыми.
Вероятность смерти детей до 5 лет (число умерших в возрасте от 0 до 5 лет на 1 тыс. родившихся живыми) в России в 2015 г. была в 1,7 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС13.
Смертность детей от 0 до 14 лет от всех причин смерти в России с 2012 по 2015 г. снижается, однако в 2015 г. она составила 78,1 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста, что в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 2,6 раза выше, чем в «старых» странах ЕС.
Общая заболеваемость населения в России в 2015 г. по сравнению с 1990 г. выросла на 50% (рис. 3). Соответственно, вырос поток больных в лечебные учреждения. При этом с 2012 по 2015 г. общая заболеваемость выросла на 1,4 млн людей и достигла 234,3 млн чел. (сопоставимые расчеты с учетом Крыма).
Доля инвалидов трудоспособного возраста по сравнению с 1995 г. выросла на 9 п.п.
и сегодня составляет почти половину от всех впервые признанных инвалидами (рис. 4), причем эта тенденция сохраняется.
Первичная заболеваемость детей и подростков в РФ с 1990 г. существенно выросла практически по всем классам болезней, а доля детей, рожденных больными или заболевших в период новорожденности по сравнению с советским временем (1990 г.) выросла в 2 раза14.
Эффективность расходов в здравоохранении
С 2012 по 2016 г. общие государственные расходы на здравоохранение в РФ выросли на 37% в текущих ценах (соответственно -с 2283 до 3124 млрд руб.15). В постоянных ценах (с учетом инфляции) они сократились на 7% (соответственно - с 2283 до 2133 млрд руб. в ценах 2012 г.). В 2016 г. доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП в России была в 1,5 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, имеющих сопоставимый с РФ уровень экономического развития (соответственно - 3,6 и 5,4%).
Следует отметить, что имеющиеся финансовые ресурсы здравоохранения не во всех субъектах РФ тратились эффективно, т.е. не на приоритетные нужды здравоохранения. Эффективность означает возможность добиться лучших результатов за меньшие средства. Рейтинг, или индекс эффективности, рассчитывали на основании 4 показателей, и каждый из них имеет свой удельный вес при подсчете баллов: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, валовой региональный продукт на душу, подушевые государственные расходы на здравоохранение, продажа крепких алкогольных напитков на душу населения. Индекс эффективности деятельности систем здравоохранения в субъектах РФ показал, что большинство регионов могут добиться
12 Данные представлены за 2014 г., согласно базе данных ВОЗ «Здоровье для всех».
13 Улумбекова Г.Э., Калашникова А. В., Мокляченко А. В. Показатели здоровья детей и подростков в России и мощности педиатрической службы // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 3-4. С. 18-33.
14 Там же.
15 По данным Казначейства РФ; http://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannyj-byudzhet.
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
х
го
I
О
СП <
х го
X
I4J О
Число случаев на 100 тыс. населения в год
И (Л
25 000 -
20 000 -
15 000 -
10 000 -
5 000 -
Общая заболеваемость выросла на 50%
Все заболевшие, число случаев на 100 тыс. населения в год
180 000
- 160 000
- 140 000
от
CD
9885
10 690
nzс
I I
6988
5823
4272
2194
т-г
4449
1 ш \ 2538 1 1
1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
-•-Болезни системы кровообращения ^ в 2,4 раза -•-Болезни костно-мышечной системы и соед. ткани ^в 2,3 раза
-•-Беременность, роды и послеродовой период ^в 2,2 раза -•-Новообразования ^в 2,1 раза
Данные с 1990 по 2004 г. представлены согласно сборникам Росстата «Здравоохранение России»; с 2005 по 2013 г. - согласно базе ЕМИСС; за 2014-2015 гг. - согласно Государственному докладу Минздрава России (с учетом Крымского ФО).
Рис. 3. Динамика общей заболеваемости населения в России
и >
S
га о
8
>
m
а
О §
Р?
р СП
Тыс. чел. 1800 -|
Доля, % г 150
1600 -
-—I-г--1-Г--1......................
1970 1980 1995 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Число лиц, впервые признанных инвалидами
Число лиц, впервые признанных инвалидами, трудоспособного возраста -О- Доля инвалидов трудоспособного возраста от общей численности впервые признанных инвалидами
Рис. 4. Динамика числа лиц, впервые признанных инвалидами, в России
более высоких значений ожидаемой продолжительности жизни (как минимум увеличить на 1 год) даже при имеющихся финансовых, кадровых и материально-технических ресурсах. Подробнее о рейтинге эффективности читайте в статье «Индекс эффективности 85 регионов РФ по здравоохранению» на с. 23 этого номера журнала.
Объемы медицинской помощи и обеспеченность здравоохранения ресурсами
Данные по объемам медицинской помощи, материально-техническому и кадровому обеспечению здравоохранения России в 2012 и 2015 гг. представлены в таблице.
Из таблицы следует, что с 2012 по 2015 г. практически по всем видам медицинской помощи произошли сокращения ее объемов - число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 7%, число госпитализаций - на 9% (с учетом Крыма в 2015 г.). Сократилась также обеспеченность практикующими врачами на 2% и стационарными койками - на 11% (сопоставимые расчеты с учетом Крыма). Существенные сокращения произошли в здравоохранении сельской местности. При практически той же численности сельского населения (37-38 млн чел.) число участковых больниц сократилось на 24%, число ФП и ФАП - на 5% (с учетом Крыма в 2015 г.). При этом рост числа врачебных амбулаторий на 4% не может компенсировать эти изменения. На этом фоне в стационарах России существенно возрос показатель внутрибольничной летальности - на 10% (с 1,55 до 1,71).
Непрерывное повышение квалификации медицинских кадров
Процесс внедрения системы непрерывного повышения квалификации медицинских кадров,
начатый в 2013 г. по инициативе Минздрава России и профессиональных обществ, в настоящий момент практически остановился. В частности, этому мешает то, что Минздрав не предусмотрел дополнительные финансовые ресурсы, для того чтобы медицинские работники смогли повышать квалификацию на рабочих местах (доступ к бесплатным дистанционным образовательным материалам), а также посещать региональные и столичные конференции, проводимые профессиональными обществами. Более того, не приняты поправки в действующее законодательство, которые позволили бы медицинским работникам повышать квалификацию не только в рамках формальных программ, предоставляемых образовательными организациями, но и путем посещения мероприятий, проводимых профессиональными медицинскими обществами и соответствующих установленному уровню качества16.
V. Объем государственного финансирования и экономические условия в 2017 г., демографические тенденции к 2020 г.
В 2017 г. объем запланированных финансовых средств на здравоохранение из всех бюджетных источников составляет 3035,4 млрд руб.17, что на 3% ниже, чем фактические расходы в 2016 г. (3124,4 млрд руб.18). При этом в реальных ценах запланированные расходы сократятся на 7% (при условии, что инфляция в 2017 г. составит 4%).
Из фактически расходованных средств в 2016 г. на оказание медицинской помощи (программу государственных гарантий) было потрачено около 85%, или 2656 млрд руб. Из них фонд оплаты труда с начислениями составил около 70% (или 1860 млрд руб.). Из
16 Улумбекова Г.Э., Балкизов З.З. Непрерывное медицинское образование в России: что уже сделано и пути развития // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2016. № 3-4. С. 37-49.
17 Согласно выступлению министра здравоохранения РФ; https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.
18 Предварительные данные по Казначейству РФ (итоги расходов на 1 января 2017 г.).
этого следует, что меры по дальнейшему увеличению заработной платы медицинских работников и повышению доступности медицинской помощи для населения могут осуществляться только за счет перераспределения расходов других статей или дополнительных средств. Для этого необходимо определить приоритетные статьи расходов.
По прогнозам Минэкономразвития, в 2017 г. по сравнению с 2016 г. показатели, характеризующие экономическое положение страны, будут расти медленными темпами: ВВП вырастет лишь на 0,6%, реальные располагаемые доходы населения - на 0,2%19.
По демографическим прогнозам Росстата, с 2016 по 2020 г. число граждан трудоспособного возраста снизится на 4% (с 84,2 до 80,9 млн чел.), число граждан старше трудоспособного возраста возрастет на 7% (с 36,0 до 38,5 млн чел.), число детей увеличится на 7% (с 26,3 до 28,2 млн чел.). Это требует соответствующих изменений в объемах медицинской помощи и в кадровых ресурсах системы здравоохранения.
VI. Неотложные меры в системе здравоохранения в 2017-2018 гг. и приоритетные направления стратегического развития до 2025 г.
Предлагаются следующие приоритетные направления политики здравоохранения в 20172025 гг.:
1. Сбережение здоровья российских мужчин (совместно с работодателями).
2. Сбережение здоровья детей и подростков (совместно с Минобрнауки).
3. Доступность медицинской помощи на селе (по восстановлению фельдшерских пунктов и врачебных амбулаторий на селе).
4. Программы по охране здоровья российских граждан должны включать пропаганду массовых занятий спортом, улучшение условий
возрождения норм ГТО, что потребует объединения усилий Минздрава, Минспорта, Минобр-науки, МВД, Государственной Думы РФ, крупных работодателей (ОАО «РЖД», Сбербанк, Газпром и др.), объединений работодателей (РСПП, «Опора России», «Деловая Россия»), различных организаций в защиту детей и др.
5. Программы по медико-социальному уходу (в том числе на дому) за старшим поколением российских граждан.
6. Программа по повышению качества медицинской помощи и безопасности пациентов.
В 2017-2018 гг. необходимо сформировать соответствующие вышеназванным приоритетам программы, определив, какие ресурсы нам необходимы для достижения поставленных целей, каким образом мы будем мотивировать и контролировать участников системы, а также определить механизмы реализации программ. Для полномасштабной реализации этих программ с 2019 г. потребуется поэтапное повышение государственного финансирования здравоохранения как минимум до 5% ВВП, или в 1,5 раза по отношению к уровню 2016 г.
Одновременно в 2017-2018 гг. в здравоохранении РФ необходимо срочно приступить к реализации следующих мер:
1) Снизить непроизводительные издержки. Среди этих мер: уменьшить закупки и потребление малоэффективных лекарств; ввести минимальный стандарт назначений по самым распространенным заболеваниям и состояниям, что снизит излишние назначения; ввести финансовый контроль над закупками (создание единой системы учета финансовых затрат и отчетности в лечебно-профилактических учреждениях); устранить излишнюю отчетность в медицинских организациях; устранить страховые медицинские организации из цепочки доведения финансовых средств до ЛПУ.
2) Перераспределить статьи расходов в здравоохранении с менее на более приоритетные. Например, потребуется временно
19 Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на 2017 г. и плановый период 20182019 гг. (письмо Минэкономразвития России от 10.10.2016 № 30792-АУ/ДОЗи).
остановить капитальное строительство (кроме ФАП и врачебных амбулаторий); уменьшить расходы на лечение части орфанных заболеваний (выделить для них отдельный фонд за счет средств федерального бюджета); обсудить с медицинскими специалистами акушерами-гинекологами и педиатрами возможность возвращения критерия живорождения с 500 г до 1 кг и тем самым устранить неэффективные расходы на выхаживание 500-граммовых младенцев.
3) Обеспечить безопасность пациентов и качество медицинской помощи (КМП). Для этого потребуется обеспечить внедрение системы непрерывного повышения квалификации медицинских кадров с соответствующими ресурсами, внедрить международные правила организации процессов в медицинских организациях, повышающих безопасность пациентов и КМП, устранить дублирующие проверки КМП, в том числе отменить штрафы по итогам проверок в медицинских организациях, которые приводят к сокрытию результатов оказания медицинской помощи.
4) Устранить противоречия и дублирование в нормативной базе (Приложение 1).
5) Реализовать меры, которые будут способствовать восстановлению доверительных отношений между врачами и пациентами.
6) Принять норму, которая предусмотрит заключение трудовых контрактов с главными врачами государственных и муниципальных медицинских организаций на 5-летний срок. Эта норма (в сочетании с перечнем случаев, при которых главный врач снимается с должности) позволит им реализовывать долгосрочные программы развития в возглавляемых ими учреждениях.
Реализация вышеперечисленных мер должна происходить при активном участии всех уровней системы здравоохранения - от федерального министерства и региональных органов управления здравоохранением до головных лечебных учреждений в муниципальных образованиях, проходить под личным контролем глав субъектов РФ с активным участием глав муниципальных образований и населения. Все эти меры даже в ситуации ограниченных ресурсов системы здравоохранения позволят увеличить ОПЖ российских граждан и повысить удовлетворенность населения медицинской помощью.
Приложение 1
Противоречия и недостатки в действующей нормативной базе и предложения по их исправлению
I. Ввести поправки в письмо Минздрава России и Фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 № 11-9/10/2-7938/8089/21-и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Бюджет медицинских организаций складывается из объемов помощи, помноженных на установленные тарифы. Поток больных (объемы помощи) в учреждениях I и II уровня, расположенных в сельской местности и малонаселенных и труднодоступных районах, небольшой, а установленные для них тарифы вышеназванным письмом занижены. Как следствие, такие учреждения вынуждены закрываться. Соответственно, первое, что необходимо сделать, - это ввести особый режим финансирования для лечебных учреждений I и II уровня в сельских и труднодоступных территориях с низкой плотностью проживания населения (в арктических регионах): ввести для них дополнительные повышающие коэффициенты сложности диагностики и лечения пациентов сверх рекомендованного Минздравом России и ФОМС перечня случаев или предусмотреть оплату таких медицинских организаций по фиксированному бюджету.
II. Отменить Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н «Обутверждении критериев оценки качества медицинской помощи». По этому приказу медицинские организации вынуждены будут отчитываться по 450 показателям. Этот приказ существенно повысит объем непроизводительной отчетности, поскольку для оценки КМП в медицинских организациях, как правило, используется
не более 10-12 ключевых показателей. И самое главное - без системных мер по обеспечению КМП и безопасности пациентов в медицинских организациях этот приказ не приведет к положительным результатам.
III. Привести в соответствие приказы по обеспечению и контролю КМП. Имеющаяся сегодня нормативная база по контролю КМП избыточна - имеется множество действующих нормативных документов (более 14), в которых методики измерения и показатели КМП не согласованы между собой и не соответствуют международным нормам20.
IV. Отменить письмо Минздрава России от 02.04.2015 № 17-9/10/2-1002 «О предоставлении участковыми терапевтами и врачами общей практики еженедельной и ежемесячной информации». Это письмо предусматривает еженедельную отчетность о смертности на участке, что значительно увеличивает объем отчетности. Такая мера может реализовываться в полугодие с последующим анализом случаев смертей на уровне медицинской организации или региона.
V. Отменить штрафы медицинских организаций по результатам проведений медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)21. Санкции, накладываемые на медицинские организации по результатам ЭКМП, приводят к сокрытию нарушений, а не к позитивным изменениям - уровень нарушений в течение 4 последних лет остается практически на одном и том же уровне - около 30% от всех рассмотренных случаев. Дополнительно деятельность медицинских организаций контролируется Росздравнад-зором, по данным которого число нарушений в 2013 г. составляло 40%, в 2016 г. - 49% от числа проверенных случаев22, число административных штрафов с 2013 по 2016 г. выросло в 6 раз, а сумма штрафов - в 3,7 раза. Все это говорит об избыточности контрольных мер и отсутствии профилактики нарушений.
VI. Отменить норму об обязательности исполнения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323Ф «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), поскольку большинство этих порядков не согласованы с нормативами оказания медицинской помощи, рассчитанными на основании ПГГ. Например, при оказании акушерской и гинекологической помощи, согласно Порядкам оказания медпомощи, на одного врача по расчетам приходится 10 коек, а по территориальной ПГГ (ТПГГ) - 15 коек, при оказании ото-риноларингологической помощи по ТПГГ рекомендовано 12 коек на одного врача, а по Порядкам -20 коек23. Более того, неисполнение порядков в большинстве случаев связано с отсутствием требуемых кадровых и материально-технических ресурсов, что по большей части не зависит от руководства медицинской организации и упирается в системные проблемы отрасли.
VII. Привести нормативы сроков ожидания различных видов медицинской помощи к реальным возможностям системы здравоохранения РФ. В ПГГ установлены сроки ожидания пациен-
20 Улумбекова Г.Э. Управление качеством медицинской помощи в РФ: от планирования до улучшения. Планирование качества медицинской помощи в РФ: анализ действующей нормативной базы и показатели качества медицинской помощи// ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 43-62.
21 Сегодня эти меры установлены Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (ст. 28, п. 3) и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
22 Доля проверок, по итогам проведения которых выявлены правонарушения, среди всех проверок, проведенных в отношении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (по данным Росздравнадзора).
23 Хабриев Р.У., Шипова В.М., Маличенко В.С. Государственные гарантии медицинской помощи. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 232 с.
тами различных видов медицинской помощи (раздел VIII). Например, консультацию врача-специалиста пациенты должны ожидать 14 календарных дней со дня обращения, плановую госпитализацию -30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления. Вместе с тем сомнительно, чтобы в России сроки ожидания медицинской помощи были бы короче, чем в Германии, где консультацию врачей-специалистов ожидают около 30 дней, а плановую госпитализацию - не более 35 дней. Поскольку в Германии, во-первых, потоки больных значительно ниже, чем в нашей стране, а финансирование государственной системы здравоохранения в 5,2 раза выше в сопоставимых ценах, обеспеченность практикующими врачами - на 11% выше, обеспеченность стационарными койками - на 12% выше, чем в России.
VIII. Привести в соответствие Приказ Минздрава № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога». В этом приказе указано, что время трудозатрат врача-участкового на прием пациента составляет 15 мин, а в ПГГ установлено - 20 мин24. Установленные нормативы трудозатрат врачей не соответствуют реальной численности врачей участковой службы и специалистов в поликлиниках. Очевидно, если нормативно установить время приема пациента (15-20 мин), при той же численности врачей и таком же потоке пациентов это приведет лишь к удлинению сроков ожидания. Однако сроки ожидания, установленные в ПГГ, остались прежними: на прием к участковому врачу пациенты должны попасть в течение 24 ч от момента обращения.
IX. Привести нормативы ПГГ в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи и современными технологиями оказания медицинской помощи. Нормативы ПГГ были установлены по объемам помощи, сложившимся в советское время и мало изменились с тех пор. Однако к 2015 г. общая заболеваемость населения выросла на 50%. Это означает, что существенно увеличились и потоки больных, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Кроме того, увеличивается доля пожилых граждан, соответственно, для них нужно интенсивно развивать услуги по длительному уходу или медико-социальной помощи.
X. Привести нормативы ПГГ и другие документы Минздрава в соответствие с современными научными данными. Так, мировой медицинской практикой доказано, что занятость больничной койки в году более 310 дней приводит к росту инфекционных осложнений25. Однако при формировании ТПГГ Минздравом установлено, что этот показатель в российских больницах должен составлять 340 дней в году26! Более того, по этому показателю определяется эффективность использования коечного фонда. Кроме того, в развитых странах считается, что более 4 коек на 1 пост медицинской сестры в хирургическом отделении также приводит к росту инфекционных осложнений27. А у нас в ПГГ указан показатель - 15 коек на пост.
24 Информационное письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.».
25 Jones R. Volatility in bed occupancy for emergency admissions// Br. J. Healthcare Manag. 2011. Vol. 17, N 9. P. 424-430; Tackling healthcare associated infections through effective policy action. London: British Medical Associ-ation, 2009. 44 p.
26 Информационное письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов».
27 Tanasescu M., Leitzmann M.F., Rimm E.B., Willett W.C., Stampfer M.J., Hu F.B.Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men// JAMA. 2002. Vol. 288 (16): 1994-2000.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (Москва) E-mail: nmo@asmok.ru
