CC BY
59
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Здравоохранение России: как достичь ожидаемой продолжительности жизни, равной 76 лет, к 2025 г., и состояние инфекционной службы Российской Федерации*
Улумбекова Г.Э.
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва
Ассоциация медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), Москва ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
В данном докладе рассказано о ключевых балансах системы здравоохранения РФ, о том, каково здоровье населения РФ сегодня, о факторах, влияющих на здоровье населения, о состоянии инфекционной службы и о том, что надо делать в здравоохранении РФ.
Ключевые слова:
ожидаемая продолжительность жизни, балансы системы здравоохранения, состояние инфекционной службы
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 14-32.
Статья поступила в редакцию: 10.10.2017. Принята в печать: 07.11.2017.
Russian Healthcare: how to reach life expectancy equal to 76 years till the year 2025, and infectious diseases service status
Ulumbekova G.E.
Graduate School of Healthcare Organization and Management (VSHOUZ), Moscow
Association of Medical Societies for Quality of Medical Care and Education (ASMOK), Moscow
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The report describes the key balances of the Russian healthcare system, along with that it says about health of the population of the Russian Federation today, about the factors influencing public health, about the infectious diseases service, and what needs to be done in the Russian healthcare.
* Материалы статьи были доложены и обсуждены на расширенном заседании УМК по инфекционным болезням Координационного совета по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» в рамках научно-практической конференции «Качественный учебный процесс - успешная аккредитация» (Москва, 9-10 октября 2017 г.). Сохранен авторский стиль изложения материала.
Keywords:
life expectancy, healthcare system balances, infectious diseases service status
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 14-32.
Received: 10.10.2017. Accepted: 07.11.2017.
Цель для российской системы здравоохранения поставлена Президентом РФ: ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) к 2025 г. должна возрасти до 76 лет.
Балансы системы здравоохранения должен знать каждый, кто работает в нашей отрасли.
Первый баланс - баланс между профилактикой и потоком пациентов в лечебные учреждения. Мы понимаем, если граждане ведут здоровый образ жизни (не курят, не злоупотребляют алкоголем, находятся в экологически безопасных условиях), значит, нагрузка на нашу систему уменьшается (рис. 1).
Второй баланс - между потоком больных и мощностью системы здравоохранения. Представим себе, что система здравоохранения - это «фабрика», а главная производительная сила этой «фабрики» - врачи. Если достаточно врачей, все пациенты попадут без очереди, недостаточно - будут томиться в очереди. Ключевым фактором этой «фабрики» являются знания врачей: если врачи образованы, будут правильно поставлены диагнозы и назначено правильное лечение. Следующим этапом, который определяет пропускную способность стационара, являются койки: есть койки -больные попадают на них, недостаточно коек - будут лежать в коридорах или вообще не попадут в стационар; затем нужны лекарства и соответствующее диагностическое оборудование. Для того чтобы «фабрика» работала нужны
Рис. 1. Баланс между профилактикой и потоками пациентов
деньги («топливо»), а так называемым сырьем для нашей «фабрики» здравоохранения являются больные люди. Иначе говоря, баланс этот таков: если число больных увеличивается, должны возрастать мощности «фабрики» здравоохранения (рис. 2).
Посмотрим, что произошло в здравоохранении с 2012 по 2016 г. Число больных людей в стране возросло на 4,2 млн (без учета населения Крыма для сопоставимости), численность врачей сократилась на 21 тыс. (без учета Крыма), число коек уменьшилось на 145 тыс. (без учета Крыма),
Рис. 3. Баланс между потоками больных и мощностями системы здравоохранения РФ в 2016 г. по сравнению с 2012 г. (данные без Крыма для сопоставимости годов)
на добровольное медицинское страхование (ДМС), государственные расходы составляют оставшиеся 65%. Внутри госрасходов на оказание медицинской помощи затрачено 3,12 трлн руб. (85%), из них 70% - фонд оплаты труда с начислениями. Остальное приходится на другие статьи: лекарства, медицинские изделия и прочие расходы (рис. 4). Следовательно, если необходимо увеличить фонд оплаты труда, это можно сделать 2 путями при условии, что общие расходы не растут: за счет сокращения других статей расходов или за счет сокращения числа врачей.
Четвертый баланс - между уровнями медицинской помощи и расходами на них. На «передний фронт» здравоохранения, в котором происходит 1,2 млрд посещений в год, мы тратим всего 25% от всех расходов на систему здравоохранения (рис. 5). На рис. 6 видно, что при снижении общего объема государственного финансирования здравоохранения произошло увеличение расходов на уровне ВМП. Это сделано за счет снижения объемов помощи на другом уровне оказания общедоступных видов медпомощи.
Пятый баланс - между ожидаемой продолжительностью жизни (ОЖП) и финансированием здравоохранения. Методом регрессионного анализа для Российской Федерации на периоде 2011-2015 гг. доказано: если валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения растет на 10%, ОПЖ увеличивается почти на 0,27%. Если госрасходы на здравоохранение растут на 10%, ОПЖ увеличивается на 0,33%. Иными словами, при увеличении финансирования здравоохранения на 10% при неизменных других условиях (ВВП, потребление алкоголя) ОПЖ будет ежегодно расти на 0,25 года.
В нашей стране и в других странах существует прямая зависимость между госрасходами на здравоохранение населения и ОПЖ (рис. 7). В зоне финансирования от 400 до 1700 $ППС на душу населения в год действует правило:
Рис. 4. Баланс между общим объемом финансирования здравоохранения и расходами по отдельным статьям в 2016 г.
объем денег в постоянных ценах сократился на 7% (рис. 3). Соответственно, число вылеченных и «подремонтированных» пациентов уменьшилось, а число умерших почти не сократилось. К чему привело сокращение мощностей системы здравоохранения? Если сократились мощности, а число больных возросло, значит, сократились объемы бесплатной медицинской помощи. Например, число обращений в амбу-латорно-поликлинические учреждения (АПУ) сократилось на 12%, число госпитализаций - на 9%1.
Третий баланс - между общим объемом финансирования здравоохранения и расходами по отдельным статьям. В нашей стране на систему здравоохранения в 2016 г. из всех источников было потрачено 4,83 трлн руб., 35% из этого составляют расходы из кармана населения и отчисления
1 Данные ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (ЦНИИОЗ) и Минздрава России.
Рис. 5. Баланс между уровнями медицинской помощи и расходами на них
Здесь и на рис. 6: ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь.
«Даешь деньги - ОПЖ растет». В странах, которые насыщены средствами (объемами медпомощи), такой зависимости нет - там на ОПЖ влияют другие факторы.
Здоровье населения РФ сегодня
К сожалению, в 2017 г. только 2% населения нашей страны гордятся системой здравоохранения и 36% доверяют системе здравоохранения (годом ранее - 55%)2. Население беспокоят снижение доступности медицинской помощи, высокие цены на лекарства, нехватка специалистов на местах, отношение медицинских работников к пациентам.
Для того чтобы понять, какие у нас показатели здоровья, мы должны сравнить РФ со странами, близкими по уровню экономического развития (ВВП на душу населения). Россия близка к «новым-8» странам Европейского союза (ЕС).
Главный объективный и ключевой показатель - это ОПЖ при рождении. ОПЖ - это вероятность дожития, которая рассчитывается на основании повозрастных коэффициентов смертности (рис. 9).
Темп роста ОПЖ в Российской Федерации за последние 4 года замедлился в 2 раза (ежегодный прирост - 0,4 года). В 2016 г. ОПЖ была на 5,7 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 10). Здесь и далее: данные по РФ за 20152016 гг., ЕС - 2014-2015 гг., т.е. разница при сравнении по одному году будет выше.
Российские мужчины живут на 7,2 года меньше, чем мужчины в «новых-8» странах ЕС (в 1987 г. разница была 2,1 года) (рис. 11).
Рис. 6. Пирамида по видам медицинской помощи
АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения.
Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в Российской Федерации с 1990 г. снижается, но в 2015 г. она была в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 12).
Общая заболеваемость в Российской Федерации с 1990 г. выросла на 51%, за последние 4 года - на 4,2 млн человек (1,8% без учета Крыма) (рис. 13).
Число лиц, впервые признанных инвалидами, в Российской Федерации с 1970 г. выросло в 2 раза. С 1995 г. доля инвалидов трудоспособного возраста выросла на 10 процентных пунктов и составила в 2016 г. почти 50% (рис. 14).
2 Данные ВЦИОМ и Левада-Центра.
ОПЖ, 85,0
83,0
81,0
80,(
79,0
77,0 Цель 76,0
75,0
годы
73,0 71,0 69,0 67,0 65,0
Испания Италия оЯпония
О о Исландия О Швейцария
Корея Израиль Австрашя О 0Франция Люксембург
0_0 Н. Зеландия «Старые» стр^ы ЕС «■
Греции О П°ртугалия __Словения
О О'-' СУ
лиинш ■_ и -Г—
• Австрия • Нидерланды
о
'т °\ Турция
Польша О Эстония
«Новые» страны ЕС
Мексика/ Венгрия
\и
О
Латвия С)Литва
(Финляндия Канада Бельгия
• Германия
(I) Чехия
I) Словакия
2016 г. х 1,5 раза
Россия
2016 2015 2014 2013
2011 2012
2010^.2009
2008
2006 2005
1300
ОЭСР
• США
Норвегия
О
'400
1000
1700
2000
2760
3000
Источники: Минздрав России; Казначейство РФ; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts»
4000
5000
6000
Подушевые государственные расходы на здравоохранение, $ППС
Рис. 7. Зависимость между подушевыми государственными расходами на здравоохранение и ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ)
Здесь и на рис. 8, 21: $ППС - паритет покупательной способности доллара.
ВВП на душу населения, тыс. $ППС 60 -\
50403020100
57,5
Россия «Новые-8» «Старые» Канада страны ЕС страны ЕС
США
«Новые-8» страны ЕС включают Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию, Эстонию (близкие к РФ по уровню экономического развития). Источники: база данных ОЭСР OECD.StatExtracts, Росстат.
Рис. 8. Валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения в $ППС в разных странах в 2016 г.
Все показатели по «новым-8» странам ЕС - средневзвешенные с учетом численности населения.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
¿Ч-5^ Л А & & Р & & & Р & Фх
Рис. 9. Возрастные коэффициенты смертности мужчин и женщин в 2015 г.
0
Насколько здоровье зависит от здравоохранения?
Расчеты показали, что для Российской Федерации снижение потребления алкоголя и здравоохранение влияют на ОПЖ приблизительно в равных долях.
Потребление алкоголя (в литрах чистого спирта на душу населения старше 15 лет) в Российской Федерации на 14% выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и почти в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 16).
Доля алкоголь-зависимых граждан среди женщин в России в 16 раз выше, чем в Германии и Франции (рис. 17).
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».
Рис. 10. Динамика ожидаемой продолжительности жизни в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Число лет 80,00
78,00 -
76,00 -
74,00 -
72,00 -
70,00 -
68,00 -
66,00 -
64,00 -
62,00 -
60,00 -
58,00 -
56,00 -
Старые» страны ЕС
57,42
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».
Рис. 11. Динамика ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Число умерших в возрасте 0-14 лет
на 100 тыс. населения соответствующего возраста
80,0
70,0 -
оо СО т
С^ со СО ю" СО Ю 1—
™ ™ Й Й со со £ °° со ---™ ™ ™ ° °
28
ф го го га
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источник: база данных Всемирного банка.
Рис. 12. Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в разных странах в 2014-2015 гг.
Число случаев на 100 тыс. населения в год
Все заболевшие, число случаев на 100 тыс. населения в год
25 000 -
20 000 -
15 000 -
10 000 -
5000 -
Общая заболеваемость выросла на 51%
180 000 160 000 140 000 120 000 100 000 - 80 000 - 60 000
- 40 000
- 20 000 0
Болезни системы кровообращения в 2,4 раза Беременность, роды и послеродовой период в 2,2 раза Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2,3 раза Новообразования в 2,2 раза
Данные с 1990 по 2004 г. представлены согласно сборникам Росстата «Здравоохранение России»; с 2005 по 2013 г. - согласно базе ЕМИСС; за 2014-2016 гг. ■ согласно Государственному докладу Минздрава России (с учетом Крымского ФО, в связи с чем показатель на 100 тыс. населения снизился).
Рис. 13. Динамика общей заболеваемости по основным классам заболеваний в России
0
Тыс. чел. 1800
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200
0
Доля, % Г 150
-120
-90
-60
-30
■ Число лиц, впервые признанных инвалидами
■ Число лиц, впервые признанных инвалидами, трудоспособного возраста
—•— Доля инвалидов трудоспособного возраста от общей численности впервые признанных инвалидами Рис. 14. Динамика числа лиц, впервые признанных инвалидами, в России
0
Доля алкоголь-зависимых граждан среди мужчин в России в 3,7 раза выше, чем в Германии (рис. 18).
Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в России - самая высокая: в 1,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС и в 1,6 раа выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 19).
Здравоохранение как важнейший фактор влияния на здоровье населения
Государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП в Российской Федерации в 2016 г. были в 1,4 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 20).
В 2015 г. государственные расходы на лекарственные средства в амбулаторных условиях по паритету покупательной способности доллара ($ППС) на душу населения в Российской Федерации были в 3,8 раза ниже, чем в «но-вых-8» странах ЕС (рис. 21).
Обеспеченность практикующими врачами в Российской Федерации при большем потоке больных сегодня на 10% ниже, чем в Германии, и на уровне «старых» стран ЕС (рис. 22).
А ведь все самое главное происходит в точке «ВРАЧ и ПАЦИЕНТ». Если у ВРАЧА недостаточно времени на прием ПАЦИЕНТА (12-15 мин) и он перегружен ненужной работой, лечение становится НЕЭФФЕКТИВНЫМ. Значит, в Российской Федерации надо увеличивать число врачей или снижать объем ненужной работы (дополнительный персонал).
Факторы, влияющие на здоровье населения РФ
Рис. 15. Факторы, влияющие на ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ)
Эффективность здравоохранения РФ
Макроэффективность подразумевает результат с учетом затраченных средств и умение принимать правильные решения.
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) разработала методику, на основании которой рассчитывается эффективность здравоохранения регионов РФ (описание методики представлено в № 3 журнала «ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ»
Число литров на душу населения (старше 15 лет), 2015-2016 гг. 2
16,0 п^2
14,0 -
12,0 -
10,0 -
8,0 -
6,0 -
4,0 -
2,0 -
0,0 -
6
- 5
со
О)
1.П 1.П
СТ ОТ ОТ оо - СЭ сэ сэ о ип. со с^
^ СП^-'Ч 'Ч со
от оо оо о^
5
8 , ,0
Г-^ г--. г--. _ ~
00 ^ ^ ^ ^ ^ ^
7 7 7 7 7 ,6
•о СЭ т ,
^ ™
1
СО ГО ГО СО
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts»; Минздрав России.
Рис. 16. Потребление алкоголя (чистого спирта) на душу населения старше 15 лет в разных странах (последний возможный год)
Доля алкоголь-зависимых среди женщин (все причины)
40% -, 35% -30% -25% -20% -15%-10%-5%-0%-
37,0%
1,0%
2,3%
1,6% 2,3% 2,0%
Италия Франция США Германия Чехия
Рис. 17. Доля алкоголь-зависимых среди женщин в разных странах (последний возможный год)
Доля алкоголь-зависимых среди мужчин (все причины)
25% 20% 15% 10% 5%
2,2%
0%
24,6%
Италия Франция США Германия Чехия Г Россия
Рис. 18. Доля алкоголь-зависимых среди мужчин в разных странах (последний возможный год)
за 2017). Из рис. 23 видно, что при прочих равных условиях российские регионы существенно различаются по эффективности. Приведем примеры.
■ Имеется 14 действующих нормативных актов по контролю критериев оценки качества медицинской помощи (КМП), которые не согласованы между собой, дублируют друг друга и не соответствуют международным нормам.
■ Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества меди-
цинской помощи» - по нему введено более 2 тыс. показателей по отчетности. Но большинство этих показателей не выполнимы (а их исполнение обязательно), потому что они разрабатывались на основе клинических рекомендаций, которые финансово не обеспечены.
■ Диспансеризация - приказы Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н и от 03.02.2015 № 36ан (ранее приказ от 03.12.2012 № 1006н). Идеологически правильно, но ресурсов для лечения вновь выявленных
Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет (последний возможный год)
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts»; Минздрав России.
Рис. 19. Доля ежедневно курящего взрослого населения в разных странах (последний возможный год)
Доля ВВП, % 20,0
= Общие расходы ■ В том числе государственные расходы
- о о га
,4 ,4 ,4 3 0, 0, 0, 0,
,7 6 4 со сэ от от _ От СП , со со
ОТ СО СО - - СЧ1
2
8, 8, ,2 8
8, ,8 ,7 6
, 7, , 2
со" с^ с^ ^
5, 5, ,2 5
0,0
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Минздрав России; Казначейство РФ; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».
Рис. 20. Общие и государственные расходы на здравоохранение в доле валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения в разных странах в 2016 г.
$ППС на душу населения 1400 -.„о
1200 -1000 -800 -600 -400 -200 -
0 4-
= Общие расходы | В том числе государственные расходы
о а. о.
к I—
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению.
Источники: Минздрав России; Казначейство РФ; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts». Данные по России - предварительные.
Рис. 21. Подушевые общие и государственные расходы на лекарственные средства в амбулаторных условиях в разных странах в 2015 г.
Обеспеченность на 1000 населения в год
страны ЕС страны ЕС
Практические врачи (по методологии ВОЗ и ОЭСР) - врачи, имеющие прямой контакт с пациентом, исключены диетологи, физиотерапевты, стоматологи, кадры Роспотребнадзора и Росздравнадзора, административно-управленческие и научные кадры. «Новые-8» страны ЕС включают Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию, Эстонию.
Источники: Минздрав России, ЦНИИОИЗ; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts».
Рис. 22. Обеспеченность практикующими врачами в разных странах (последний возможный год)
больных недостаточно, более того, она увеличивает нагрузку и отчетность на врачей.
При принятии решений надо опираться на научное обоснование. Например, в США законом регулируется, что на одну должность хирургической медицинской сестры в стационаре по нормативу должно приходиться 4 койки,
а в России - 10-15 коек, поскольку доказано, что с каждой дополнительной койкой по экспоненте растут инфекционные осложнения3.
Инфекционная служба в Российской Федерации сегодня
В Российской Федерации смертность от инфекционных болезней растет на фоне сокращения мощностей службы. Общий коэффициент смертности (ОКС) от инфекционных болезней в Российской Федерации с 1990 по 2016 г. вырос в 2 раза; с 2013 г. - на 9% (рис. 25). Стандартизованный по возрасту и полу коэффициент смертности (СКС) от инфекционных болезней в 3,6 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 26).
СКС от туберкулеза в Российской Федерации снижается, но в 2015 г. он был в 7,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 27).
Первичная и общая заболеваемость инфекционными болезнями в Российской Федерации снизилась на 14%, а смертность выросла в 2 раза (рис. 28). А вот первичная заболеваемость и смертность от туберкулеза в Российской Федерации снижаются - это свидетельствует о реальном улучшении положения (рис. 29).
Однако первичная заболеваемость туберкулезом в России в 5,7 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 30).
Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России с 2006 г. выросла в 3 раза. Сегодня этот показатель в России в 17 раз выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 31).
3 ЗАМА. 2002; 288:16.
71-89
Рис. 23. Регионы Российской Федерации по эффективности систем здравоохранения в 2016 г.
С 1990 по 2016 г. в Российской Федерации обеспеченность инфекционными койками сократилась в 2,5 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2016 г. сократилась на 18% (рис. 32).
С 1990 по 2013 г. число выбывших из стационара по классу инфекционных болезней в Российской Федерации сократилось на 25%. В «новых-8» странах ЕС этот показатель остался на том же уровне, в «старых» странах ЕС число госпитализаций выросло на 32% (рис. 33).
Данные по противотуберкулезной службе (по данным ЦНИИОИЗ, 2015 г.):
■ Коэффициент совместительства врачей-фтизиатров составляет 1,7 (в стационаре - 1,9; в поликлинике -1,6).
■ Полная обеспеченность основными препаратами для лечения туберкулеза зафиксирована только в 54 субъектах РФ из 83, резервными препаратами -только в 32.
■ Подушевое финансирование - для лечения одного больного составляет 524 руб./чел. в год (разница по рядом расположенным субъектам доходит до 12 раз, по всем субъектам - в 22 раза).
■ Профилактическая работа - 0,3 руб./чел.
Регрессионный анализ факторов, влияющих на общий
коэффициент смертности от инфекционных болезней в России в 2013-2014 гг. показал высокую зависимость этого показателя от числа врачей-инфекционистов (табл. 2). Если изложить этот анализ просто, то сокращение 5 врачей-инфекционистов приводит к 1 дополнительной смерти от инфекционных болезней.
1. Республика Дагестан 76. Красноярский край
2. Республика Ингушетия 77. Тверская область
3. Кировская область 78. Республика Коми
4. Волгоградская область 79. Еврейская автономная
5. Республика Адыгея область
6. Чеченская Республика 80. Республика Хакасия
7. Чувашская Республика 81. Камчатский край
8. Ставропольский край 82. Магаданская область
9. Кабардино-Балкарская 83. Иркутская область
Республика 84. Сахалинская область
10. Ростовская область 85. Чукотский автономный округ
Рис. 24. 10 лучших и 10 худших регионов РФ по эффективности здравоохранения в 2016 г.
Какие вызовы ждут здравоохранение РФ в 2018-2020 гг.
Напряжение у пациентов и медицинских работников. У пациентов отмечаются завышенные ожидания и недовольство, и было бы удивительно, если бы на фоне сокращения мощностей системы здравоохранения при увеличивающемся потоке больных и завышенных ожиданиях наше население оставалось довольным.
У медицинских работников складывается НЕВЕРИЕ в позитивные перемены и они сталкиваются с постоянными переработками (коэффициент совместительства 1,43), недостаточной заработной платой, излишним документооборотом и проверками, а зачастую и неуважением пациентов.
ОКС, некоторые инфекционные и паразитарные болезни, число случаев на 100 тыс. населения в год
Число умерших на 100 тыс. населения соответствующего возраста
Источники: Росстат; база данных ВОЗ «Здоровье для всех». Данные по РФ за 2013-2015 гг. - ЦНИИОИЗ.
Рис. 26. Динамика стандартизованного коэффициента смертности от некоторых инфекционных и паразитарных болезней в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Число умерших на 100 тыс. населения соответствующего возраста
Источники: Росстат; база данных ВОЗ «Здоровье для всех». Данные по РФ за 2013-2015 гг. - ЦНИИОИЗ.
Рис. 27. Стандартизованный коэффициент смертности от туберкулеза в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС Число случаев на 100 тыс. населения Число случаев на 100 тыс. населения
Рис. 28. Динамика первичной и общей заболеваемости по классу «инфекционные болезни» и общего коэффициента смертности (ОКС) от инфекционных болезней в России
Число случаев на 100 тыс. населения Число случаев на 100 тыс. населения
Рис. 29. Динамика первичной заболеваемости туберкулезом и общего коэффициента смертности (ОКС) от туберкулеза в России
Число случаев на 100 тыс. населения
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Сборник Росстата «Здравоохранение России»; база данных ВОЗ «Здоровье для всех».
Рис. 30. Динамика первичной заболеваемости туберкулезом в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения
60 -,
50-
40-
30-
20-
10-
4,1
0,9
«Старые» страны ЕС
5,0
1,0
1,3
38,1
59,6 59,2
5,5 6,2
6,8
7,3
7,1
3,1
3,4
6,5 '3,4
«Новые-8» страны ЕС
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—1—I—I—I—I—I—I—I—I—I Oï^ 0\ 0\ 0\ 0\ 0\ 0\ 0\ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇN^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇN^ ÇS^ Çv ÇV ÇV ÇV ÇV ÇV ÇV
Рис. 31. Динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
0
ОКС, число случаев на 100 тыс. населения 30,0 -,
0,94
25,0-
20,0 -
15,0 -
10,0-
5,0 -
0,0
Обеспеченность врачами и койками
г 1,0
12,1 13,1
ОКС от инфекционных болезней
24,1
0,38
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I— Oï^ 0\ О* О* О* О* О* O* O* CS ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ ÇS^ Çv ÇV ÇV ÇV ÇV ÇV ÇV
-0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0
Рис. 32. Зависимость общего коэффициента смертности (ОКС) от инфекционных болезней от обеспеченности врачами-инфекционистами и инфекционными койками в России
Число выбывших из стационаров на 100 тыс. населения
Рис. 33. Динамика числа выбывших из стационара по классу «инфекционные болезни» в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС Таблица 1. Подводим итоги 1990-2016 гг.
Показатель 1990 г. 2005 г. 2016 г. Динамика с 1990 г.
Общий коэффициент смертности от некоторых инфекционных и паразитарных болезней, число случаев на 100 тыс. населения 12,1 27,2 24,1 |2 раза
Обеспеченность врачами-инфекционистами, число врачей на 1000 населения 0,58 0,61 0,41 |1,4 раза
Обеспеченность инфекционными койками, число коек на 1000 населения 0,94 0,58 0,38 1 2,5 раза
Число выписанных из стационара: инфекционные и паразитарные болезни, на 100 тыс. населения 1258,8 1022,4 944,4 (2014) 1 1,3 раза
А ведь реализация любых управленческих воздействий в здравоохранении достигается их трудом!
Демографические вызовы с 2016 г. к 2020 г. по прогнозам Росстата (средний вариант):
■ сокращение численности трудоспособного населения на 3,3 млн человек, или на 4%;
■ увеличение числа граждан старше трудоспособного возраста на 2,8 млн человек, или на 11%;
■ увеличение числа детей на 1,7 млн человек, или на 7%.
Прогнозы Минэкономразвития России на 2018 г. представлены на рис. 34.
Что надо делать?
Итак, что нужно делать, чтобы увеличить ОПЖ до 76 лет? Стратегия развития здравоохранения должна развиваться в двух направлениях:
1. Комплексная программа по охране здоровья населения.
2.1 Повышение доступности и качества медицинской помощи (рис. 35).
Главные действующие и ответственные лица по реализации комплексной программы по охране здоровья населения - это главы регионов и муниципальных образований. Она должна включать:
1.1 Борьбу с алкоголизмом и табакокурением.
2.1 Вовлечение работодателей в процесс охраны здоровья работников, которые должны:
■ создать условия для безопасного труда на производстве;
■ восстановить медсанчасти;
■ внедрять профилактические программы на производстве.
3.1 Главам регионов нужно на личном примере показать, как вести здоровый образ жизни и вовлечь население в этот процесс.
Второе направление стратегии - это повышение доступности и качества медицинской помощи, за которое несет ответ система здравоохранения.
Таблица 2. Регрессионный анализ факторов, влияющих на общий коэффициент смертности (ОКС) от инфекционных болезней в России
Зависимая переменная ОКС от некоторых инфекционных и паразитарных болезней
Независимые переменные Общий метод наименьших квадратов (с фиксированными эффектами)
Валовой региональный продукт -0,467** (0,055)
Подушевые государственные расходы на здравоохранение -0,201** (0,0462)
Обеспеченность врачами-инфекционистами на 100 тыс. населения -0,043* (0,014)
Постоянная 10,755*** (0,798)
Коэффициент соответствия (1^-квадрат) 0,83
Число наблюдений 157
Примечание. В скобках указаны устойчивые стандартные погрешности; * - имеет значение при 10%; ** - имеет значение при 5%; *** - имеет значение при 1%.
РЯ5И1 С2 ВВП Г-7! Валовой внутренний продукт +1,5%
Инфляция Индекс потребительских цен 4,0%
Реальная заработная плата +2,7%
С р) Реальные располагаемые доходы населения +1,5%
Комплексная программа по охране здоровья населения
Здравоохранение доступность и качество медицинской помощи
Рис. 34. Экономические прогнозы на 2018 г.
Рис. 35. Стратегия развития здравоохранения
На обсуждение выносятся следующие приоритеты развития здравоохранения на краткосрочную и среднесрочную перспективу:
1. Главный приоритет - сохранение здоровья и снижение смертности российских мужчин, детей и подростков (а не
только снижение младенческой смертности).
2. Концентрация усилий на эффективной организации работы первичного звена здравоохранения. Для этого необходимо ликвидировать дефицит медицинских кадров, создать условия для достойной оплаты их труда и повышения квалификации.
3. Организация медико-социальной помощи и реабилитации на дому для граждан старшей возрастной группы, возможно, с привлечением частных медицинских организаций.
4. Поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения в период с 2018 по 2025 г. как минимум в 1,5 раза в ценах 2016 г. При этом необходимо обе-
спечить эффективное управление этими дополнительными ресурсами, что потребует ускоренного повышения квалификации руководителей здравоохранения всех уровней.
5. Реализация массовых межведомственных программ по комплексной охране здоровья населения с привлечением всех заинтересованных сторон, в том числе при активном участии глав регионов и муниципальных образований.
Если вышеназванные приоритетные направления не будут реализованы, то ОПЖ российских граждан останется на уровне 72-72,5 года. Соответственно, цель, поставленная Президентом РФ перед здравоохранением, по достижению ОПЖ, равной 76 годам, к 2025 г. не будет достигнута.
Сегодня задача руководства здравоохранения и научно-экспертного сообщества - дать реальную оценку ситуации, сложившейся в отрасли, и на основе научного анализа предложить программу эффективных действий. Только так мы сможем остановить истощение «запасов прочности» здравоохранения и понизить градус напряжения в обществе.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и ме-
дицинского образования (АСМОК), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва Е-таН: nmo@asmok.ru
ЛИТЕРАТУРА
• Росстат; http://www.gks.ru.
• База данных ЕМИСС; http://www.fedstat.ru/indicators/themes.do.
• База данных ВОЗ; http://data.euro.who.int/hfadb/she1L_ru.htmL.
• База данных ОЭСР; http://stats.oecd.org.
• Государственные доклады о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014-2015 гг.
• Итоги деятельности Минздрава России за 2013-2016 гг.
• Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
• ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.
