CC BY
19
ГЛАВНОЕ
Время действовать
\
/
л м
OW
Итоговый «Форум Действий» общероссийского народного фронта «Россия, устремленная в будущее» состоялся в Москве 18-19 декабря 2017 г. Он собрал более 4000 участников со всей страны и стал самым масштабным в истории движения.
Дискуссии проходили на 6 тематических площадках: «Экология будущего: устойчивое развитие», «Экономика будущего: цифровая страна», «Территории будущего: новые пространства», «Медицина будущего: здравоохранение», «Образование будущего: новая школа», «Молодежка ОНФ». По итогам обсуждения были сформулированы предложения, которые станут базой для дальнейшей работы активистов Народного фронта с администрацией Президента РФ и Правительством РФ.
Среди вопросов дальнейшего развития здравоохранения обсуждали народный стандарт качества работы поликлиник и меры по предотвращению роста детской инвалидности. Но главное - был обозначен вопрос: как увеличить ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) российских граждан с нынешних 72 лет до 76 к 2025 г. Эту цель поставил Президент страны В.В. Путин на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам 21 марта 2017 г. С пленарным докладом на эту тему выступила руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, эксперт рабочей группы ОНФ «Социальная справедливость», доктор медицинских наук Гузель Улумбекова. Доклад с устными комментариями представлен ниже.
Как достичь цели, поставленной Президентом РФ, 76 лет к 2025 г., с точки зрения ор-
ганизации здравоохранения? Что для этого надо сделать? Главное - создать условия для здорового образа жизни населения России, повысить качество и доступность медицинской помощи и успокоить людей. Сначала надо проанализировать точку, с которой мы стартуем.
Благодаря антиалкогольной политике, которая была инициирована Президентом, у нас произошло снижение потребления алкоголя практически на 30% (рис. 1). Потребление табака благодаря антитабачному законодательству снизилось на 16% (рис. 2). Благодаря этим мерам ожидаемая продолжительность жизни растет, но сегодня она почти на 6 лет ниже, чем в «но-вых-8» странах ЕС, которые так же экономически развиты, как и наша страна: Чехия, Эстония, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения (рис. 3). Но главная проблема сегодня - это низкая ожидаемая продолжительность жизни российских мужчин (рис. 4). Сегодня они живут на 7 лет меньше, чем в «новых-8» странах ЕС, и на 11 лет меньше, чем женщины в нашей стране.
Младенческая смертность снижается, но сегодня она на 60% выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 5). Смертность детей (0-14 лет) - серьезнейшая проблема, она в 2 раза выше, чем в «но-вых-8» странах ЕС (рис. 6). Смертность от инфекционных болезней в 4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 7). Смертность от туберкулеза в 8 раз выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 25 раз выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 8). Для справки: стандартизованный коэффициент смертности (СКС) сравнивали по мировому стандарту.
С 2012 по 2016 г. произошло сокращение мощностей системы здравоохранения: число врачей сократилось на 4%, число коек - на 11%, в том числе уменьшилось количество врачей в первичном звене. При этом число больных
Потребление алкоголя на душу населения в год, литров чистого спирта
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Источники: Основные результаты работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 г. (сайт Правительства РФ); Уточненный отчет о ходе реализации и оценке эффективности государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» за 2014 и 2015 гг.; Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с изменениями от 31.03.2017; Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2016 г.
Рис. 1. Потребление алкоголя (чистого спирта) на душу населения в год в России
Доля курящего взрослого населения, %
2012 2013 2014 2015 2016
Источники: Основные результаты работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 г. (сайт Правительства РФ); Уточненный отчет о ходе реализации и оценке эффективности государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» за 2014 и 2015 гг.; Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с изменениями от 31.03.2017; Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2016 г.
Рис. 2. Доля курящего взрослого населения в России
Число лет
Здесь и на рис. 4-14: «новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, близкие к РФ по уровню экономического развития (ВВП на душу населения).
Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «ОЕСО.Б1а1Ехй'ай8».
Рис. 3. Динамика ожидаемой продолжительности жизни в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Число лет
Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «0ЕС0.81а1Ех1гайз».
Рис. 4. Динамика ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Число умерших в возрасте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми
22,1
20,9
80 -, 787674727068666462605856-
20,1
«Новые-8» страны ЕС _ 14,1
12,4
«Старые» страны ЕС
оРоРс^оРоРс^оРс^оРоРс^с^с^с^с^с^с^с^с^
Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts». Рис. 5. Динамика младенческой смертности в России, «старых» и «новых-8» странах ЕС
Число умерших в возрасте 0-14 лет на 100 тыс. населения соответствующего возраста (последний возможный год)
^С^СМСМСООООО 222
=° от
^ 2 п 00Ш 02222222"^
со к ^^ а з ' _ 2 х 4 _о _ ^х х ^ ^ х ^^
00 ^^ о =г
.Е а В
т са ю
2 <
— — _ _ —. 1—1—_1 —
гага о.-о ОФгагагаох<ю^<ю
^ с га о я = ^гтс^ь-сгстшт
Источники: Росстат; база данных Всемирного банка. Рис. 6. Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в разных странах
Число умерших на 100 тыс. населения в год (стандартизованный показатель, мировой стандарт)
25,0 п
20,4
20,0-
15,0-
10,0-
Россия
«Новые-8» страны ЕС
«Старые» страны ЕС
Канада
США
Источники: Росстат; WHO Mortality database.
Рис. 7. Стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от некоторых инфекционных и паразитарных болезней в России, «старых», «новых-8» странах ЕС, Канаде и США
Число умерших на 100 тыс. населения в год (стандартизованный показатель, мировой стандарт) 7,5
8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
0,0
Россия
«Новые-8» страны ЕС
«Старые» страны ЕС
Канада
США
Источники: Росстат; WHO Mortality database.
Рис. 8. Стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от туберкулеза в России, «старых» «новых-8» странах ЕС, Канаде и США
возросло на 2% (+4,2 млн человек). В результате сократились объемы бесплатной медицинской помощи: посещения поликлиник сократились на 12%, число госпитализаций - на 13%. Естественно, это вызвало рост неудовлетворенности населения РФ: только 9% удовлетворено системой здравоохранения (ВЦИОМ) и только 2% гордятся системой здравоохранения (2014-2017 гг., Левада-центр).
Необходимо разобраться, что влияет на такие показатели здоровья граждан РФ? Научный анализ показал, что темпы роста валового внутреннего продукта (ВВП) (который косвенно определяет доходы населения) влияют на 30%, образ жизни - на 35%, доступность и качество медицинской помощи - тоже на 35% (т.е. увеличение государственного финансирования здравоохранения). Несмотря на принятые на федеральном уровне жесткие меры по снижению потребления табака и алкоголя, потребление алкоголя среди взрослого населения в нашей стране сегодня почти в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 9). Распространенность потребления табака в 3 раза выше, чем в США, и в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 10).
Подушевые государственные расходы на здравоохранение на 70% ниже, чем в «но-вых-8» странах ЕС (рис. 11), соответственно меньше затраты по всем статьям: на заработную плату медицинских работников, на лекарства, на медицинские изделия и др. Например, расходы на лекарства в амбулаторных условиях (по рецепту врача) в нашей стране в 3,8 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 12).
Обеспеченность врачами в нашей стране примерно на уровне стран ЕС и уже на 10% меньше, чем в Германии, и это при большем потоке больных, которые обращаются в систему здравоохранения (рис. 13). Обеспеченность коечным фондом в РФ на 14% меньше, чем в Германии, и примерно на уровне стран ЕС в среднем (рис. 14).
Так выглядят субъекты РФ по уровню эффективности деятельности здравоохранения
(рис. 15). Что означает эффективность здравоохранения? Это оценка ожидаемой продолжительности жизни с учетом уровня валового
внутреннего продукта, затрат на здравоохранение и потребления алкоголя. Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) разработала методику, на основании которой рассчитывается эффективность регионов РФ (описание методики представлено в журнале «ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ» № 3, 2017). Из рис. 15, 16 видно, что при прочих равных условиях большинство регионов, находящихся за Уральскими горами, недостаточно эффективно расходуют средства здравоохранения.
За последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) государственное финансирование здравоохранения в постоянных ценах сократилось. При этом расходы на одни виды медицинской помощи увеличились, значит, это произошло за счет снижения объемов на другие виды, в том числе общедоступные, такие как первичная медико-санитарная помощь (рис. 17).
Что ждет здравоохранение РФ в 2018 г.? В первую очередь у пациентов сложились завышенные ожидания и недовольство, а врачи сталкиваются с переработками и с неуважением со стороны пациентов. А ведь все самое главное происходит при взаимодействии врача и пациента. И если это взаимодействие неэффективно, то и результаты будут неудовлетворительными.
Что следует из анализа? 3 непростых вопроса. Почему ожидаемая продолжительность жизни в России на 6 лет ниже, чем в «новых-8» странах ЕС? Какие финансовые ресурсы необходимы, чтобы достичь цели, поставленной Президентом? И каковы приоритеты здравоохранения, т.е. на что мы должны тратить средства в первую очередь?
Первый вопрос: почему мы не достигаем ожидаемой продолжительности жизни, которая сложилась у наших соседей, которые так же экономически развиты, как и наша страна? Во-первых, мы меньше финансируем здравоохранение. Во-вторых, мы неэффективно тратим имеющиеся средства. И в-третьих, несмотря на принятые меры в части снижения табакокурения и потребления алкоголя, а они приняты на федеральном уровне абсолютно правильно, все пробуксовывает на уровне субъектов РФ и муниципалитетов.
Число литров на душу населения старше 15 лет (2015-2016 гг.) 12,4
Источники: база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts»; Минздрав России.
Рис. 9. Потребление алкоголя (литры чистого спирта на душу населения старше 15 лет) в странах
разных
Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет (2015-2016 гг.)
В
Источники: база данных ОЭСР «OECD.StatExtracts»; Минздрав России.
Рис. 10. Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в разных странах
$ППС на душу населения (2015-2016 гг
10 000
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
= = = Общие расходы, в том числе I Государственные расходы
з з 3 3 со О сс Ш ^ с5 § № 5
го \о т го 1Л о 1Л £ го :т х о X а.3 го X X га го о о ! <и 2 о 3 га и
о о ЕЦ 3 ЕЦ си < О 0 ее: о ££ о & х О о ^ о 00 ¡а о о С! О.
си 3 < * о \о о © со о о С! О X <3
са 2 о
Источники: Минздрав России; Казначейство России; база данных ОЭСР «0ЕС0.81а1Ех1гас1з».
Рис. 11. Подушевые государственные расходы на здравоохранение в разных странах (в долларах паритета покупательной способности, $ППС)
$ППС на душу населения (2014-2015 гг.
1400
1200 1000 800 600 400 200 0
= = = Общие расходы, в том числе I Государственные расходы
Источники: Минздрав России; Казначейство России; база данных ОЭСР «0ЕС0.Б1а1Ех1гас1з». Данные по России - предварительные.
Рис. 12. Государственные расходы на лекарства в амбулаторных условиях в разных странах (в долларах паритета покупательной способности, $ППС)
Обеспеченность на 1 тыс. населения в год
4,5
4,0
3,5 3,0 2,5 2,0
Германия Россия «Старые» Москва «Новые-8» страны ЕС страны ЕС
Практикующие врачи (по методологии ВОЗ и ОЭСР) - врачи, имеющие прямой контакт с пациентом; исключены диетологи, физиотерапевты, стоматологи, кадры Роспотребнадзора и Росздравнадзора, административно-управленческие и научные кадры. Источники: Минздрав России; ЦНИИОИЗ; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «ОЕОО^Ехй-айз».
Рис. 13. Обеспеченность практикующими врачами в России, Москве, «старых», «новых-8» странах ЕС и Германии
Обеспеченность на 1 тыс. населения в год
9,0
¡,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0
Германия Россия «Старые» Москва «Новые-8» страны ЕС страны ЕС
Источники: Минздрав России; ЦНИИОИЗ; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»;
Рис. 14. Обеспеченность всеми койками в России, Москве, «старых», «новых-8» странах ЕС и Германии (без учета коек на ремонте)
Второй вопрос: при каких сценарных условиях мы можем достичь ожидаемую продолжительность жизни в 76 лет? Показано, если валовой внутренний продукт страны, т.е. доходы населения, будут расти таким же темпом, как заложено Минэкономразвития России, т.е. на 1,5%
ежегодно, и при этом мы сократим потребление алкоголя на 40% от сегодняшнего уровня, чтобы достичь 76 лет, государственное финансирование здравоохранения должно увеличиваться примерно с темпом 10% в год в постоянных ценах (рис. 18).
Следует также понимать, что единичные несистемные действия не приведут к тому результату по ОПЖ, которого мы хотим добиться. Можно заниматься организацией «бережливых» поликлиник, можно внедрить систему «ОМС+» или организовать ненужный институт страховых представителей, но такие меры не приведут нас к цели.
Что надо делать? Сначала надо понять, а потом действовать. Программа действий должна состоять из двух блоков. Первый блок, за который несут ответственность губернаторы
и главы муниципальных образований, - это комплексная программа по снижению потребления табака, алкоголя и влияния других факторов, определяющих здоровье населения. Она прибавит 2 года к ОПЖ. Второй блок - это наша зона, зона здравоохранения. За счет повышения доступности и качества медицинской помощи она может дать еще свои 2 года прироста к ОПЖ к 2025 г. (рис. 19).
Главные приоритеты на 2018-2025 г., которые вытекают из анализа, - это необходимость
Рис. 15. Регионы Российской Федерации по эффективности систем здравоохранения в 2016 г.
1. Республика Дагестан
2. Республика Ингушетия
3. Кировская область
4. Волгоградская область
5. Республика Адыгея
6. Чеченская Республика
7. Чувашская Республика
8. Ставропольский край
9. Кабардино-Балкарская Республика
10. Ростовская область
76. Красноярский край
77. Тверская область
78. Республика Коми
79. Еврейская автономная область
80. Республика Хакасия
81. Камчатский край
82. Магаданская область
83. Иркутская область
84. Сахалинская область
85. Чукотский автономный округ
Рис. 16. 10 лучших и 10 худших регионов Российской Федерации по эффективности здравоохранения в 2016 г.
Мы увеличивали объемы этих видов помощи
20 млн
получают лекарства по рецепту
480 млн
обращений в АПУ
Рис. 17. Пирамида по видам медицинской помощи
Сценарные условия: валовый региональный продукт на душу населения будет расти, по прогнозам Минэкономразвития России, на 1,5% ежегодно,
Рис. 18. Сценарные условия для достижения ожидаемой продолжительности жизни в 76 лет
улучшения здоровья российских мужчин, детей и подростков. На них мы должны направить все свои усилия. Первый блок программы, который зависит от регионов, - это снижение потребления алкоголя и табака. При этом не-
обходимо вовлечь работодателей в охрану здоровья населения (восстановление производственной медицины и разработка специальной программы вместе с работодателями) (рис. 20).
В части здравоохранения. Приоритеты: укрепление первичного звена, восстановление фельдшерско-акушерских пунктов, обеспечение медицинскими кадрами первичного звена здравоохранения, создание службы медико-социального ухода на дому за гражданами старшей возрастной группы, увеличение объема бесплатного лекарственного обеспечения для дополнительных групп населения в амбулаторных условиях. И, конечно, восстановление школьной медицины, которая у нас была в советские годы. Но для этого необходимо достаточное число уважаемых ме-
дицинских кадров. Мы должны культивировать в обществе уважение к непростому и высокоответственному труду медицинских работников (рис. 21).
И, конечно, все это невозможно без науки -организации здравоохранения. Поэтому организаторов здравоохранения надо учить на принципиально новом уровне, чтобы они могли эффективно управлять здравоохранением. Также необходима достоверная статистическая отчетность.
В завершение о неотложных действиях, которые мы должны предпринять сегодня. Первое -
Нужна программа действий. Но сначала надо понять, а уж потом действовать, а не наоборот
1-й блок Комплексная программа по охране здоровья населения +2 года
Зона ответственности губернаторов и глав муниципальных образований
2-й блок Повышение качества
и доступности медицинской помощи + 2 года
Зона ответственности системы здравоохранения
Программа действий
+
Рис. 19. Стратегия развития здравоохранения
1. Условия для безопасного труда на производстве
2. Создание медсанчастей
3. Профилактика и диспансеризация на производстве
Рис. 20. Восстановление производственной медицины
2-й блок Программы - обеспечить доступность и качество медицинской помощи. Ответственные - минздравы России и регионов
Доступное первичное звено здравоохранения
Медико-социальный уход за гражданами старшей возрастной группы на дому
Увеличение объемов
лекарственного
обеспечения
населения
по рецепту
врача
Формирование программ по школьной медицине
Рис. 21. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи
устранить противоречия в нормативной базе, которые сегодня мешают эффективной работе медицинских организаций. Эта мера не требует дополнительных финансовых ресурсов. Второе -отменить штрафы медицинских организаций (доказано, что они приводят к искажению медицинской отчетности и неэффективным трудозатратам) и привести многочисленные проверки
качества медицинской помощи к единому стандарту. И третье - увеличить тарифы ОМС для медицинских организаций в сельских и труднодоступных территориях.
Материал подготовлен сотрудниками Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва
