CC BY
1320
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
Здравоохранение России: 2018-2024 гг. Что надо делать?
Улумбекова Г.Э. Высшая школа организации и управления
здравоохранением, Москва
В Послании Президента РФ Федеральному Собранию поставлена общенациональная цель - увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здравоохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества. В статье проведен краткий анализ текущего состояния здоровья населения и факторов, на него влияющих. Далее выносятся на обсуждение приоритеты, которые необходимо выделить в системе охраны здоровья граждан РФ. В статье также представлены условия, при которых возможно достижение ожидаемой продолжительности жизни, равной 78 годам, к 2024 г.
Ключевые слова:
общенациональная цель, продолжительность жизни российских граждан, анализ состояния здоровья населения, факторы, влияющие на здоровье населения, приоритеты в системе здравоохранения России
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 9-16. Статья поступила в редакцию: 15.02.2018. Принята в печать: 07.03.2018.
Healthcare of Russia: 2018-2024. What to do?
Ulumbekova G.E. Higher School of Healthcare Organization
and Management (VSHOUZ), Moscow
In the official speech to the Federal Assembly President of Russia has set a national goal - to increase life expectancy from the current 73 to 78 years till the year 2024. It's the most important task for the Russian healthcare system, it's solution is impossible without consolidation of efforts of the whole society. The article presents a brief analysis of the current state of health of the population and the factors influencing it. Next, the priorities that need to be identified in the healthcare system of the Russian Federation are put forward for discussion. The article also presents the conditions for achieving a life expectancy of 78 years by the year 2024.
Keywords:
the national goal, the life expectancy of Russian citizens, the analysis of the state of population health, factors affecting the health of the population, priorities in the health care system of Russia
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2018; (1): 9-16. Received: 15.02.2018. Accepted: 07.03.2018.
В Послании Президента РФ Федеральному Собранию поставлена общенациональная цель - увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здравоохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества: государства, бизнеса, самих граждан. Для этого сначала необходимо провести объективный анализ текущего состояния здоровья населения и оценить, какие факторы на него влияют и в какой степени. Затем обеспечить созидательную мощь: определить приоритеты, сформулировать стратегические задачи и контрольные показатели, рассчитать необходимые ресурсы. И действовать - точно и быстро, ведь до достижения цели осталось всего 6 лет!
1. Главные проблемы в состоянии здоровья населения РФ
Главный показатель оценки состояния здоровья - это ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ). Он рассчитывается на основании повозрастных коэффициентов смертности. Сегодня ОПЖ в России на 6 лет ниже1, чем в «новых-8» странах ЕС, имеющих
близкий с РФ уровень экономического разви-тия2, а в 1987 г. эта разница составляла меньше 1 года.
Самая большая проблема - высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Она в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна)3. Научные данные свидетельствуют, что в половине случаев это напрямую или косвенно связано с избыточным потреблением алкоголя и табакокурением4.
Российские мужчины живут на 10,6 года меньше, чем женщины, и на 7,2 года меньше, чем мужчины в «новых-8» странах ЕС. Кстати, в 1987 г. эта разница была только 2 года (рис. 1).
Вторая проблема - это здоровье российских детей, смертность среди них в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (рис. 2), особенно в возрасте от 1 года до 14 лет. Причем половина смертей именно в этом возрасте происходит в результате внешних причин (43%) и новообразований (12%).
Третья проблема - высокая смертность от новообразований среди молодых возрастов. Так, стандартизованный показатель смертности (СКС) мужчин в возрасте до 65 лет от злокачественных новообразований в РФ в 1,5 раза выше, чем в странах ЕС, а СКС женщин - на 20% выше.
1 Здесь и далее: по РФ - данные Росстата, по странам ЕС - база ВОЗ «Здоровье для всех».
2 «Новые-8» страны ЕС включают Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению, Чехию и Эстонию.
3 Аганбегян А.Г. Демографическая драма на пути перспективного развития России// Народонаселение. 2017. № 3. С. 4-23.
4 http://xn----7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/publ/obshhestvennoe_zdorove/vlijanie_potreblenija_alkogolja_ па_зтегЬпозЬ_ЬгидозрозоЬподо_пазе1еп1]а_/_гоззИ/18-1-0-560.
Число лет
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех».
Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, число лет
Число умерших в возрасте 0-14 лет на 100 тыс. населения соотв. возраста
80,070,060,050,040,030,020,0-
10,0-
0,0
^ ОТ ' -ЦД ч—
г ^ со со ет
__ _ С^И Л1
и
го о
го ао сс сс
^ 00|_и ^ 3
3 того § -о = иь-
I— о & СО
-I- I— т\о
СООЦф
о ш ^ со <2 <
ёо сссс
I 11 о 3
3 — ^х
- о.-о о со
с^ ^ я = ^ =Г 0.1— Я сиОа
сссссссссс
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источник: база данных Всемирного банка.
Рис. 2. Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2015 г. или последнем возможном (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)
Факторы здоровья
t
Государственная и муниципальная политика и программы
Ожидаемая продолжительность жизни
Здоровые годы жизни
Образ жизни (30%)
Медицинская помощь
(30%)
Социально-экономические факторы (30%)
Окружающая среда (10%)
County Health Rankings model 2014 UWPHI Рис. 3. Факторы, влияющие на здоровье населения
Физическая активность
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Доступность
Образование
Занятость, доходы
Поддержка семьи и сограждан
Четвертая проблема - крайне неудовлетворительные показатели смертности от инфекционных болезней. СКС от них в 4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, а от туберкулеза -в 8 раз выше (СКС рассчитан по мировому стандарту). Более того, смертность от инфекционных заболеваний за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) выросла на 8%. Причем этот рост произошел за счет смертей от ВИЧ - в 2 раза и от вирусных гепатитов - в 1,4 раза.
Пятая проблема - существенная разница в состоянии здоровья между сельскими и городскими жителями. На селе живут на 1,9 года меньше, чем в городе. В 1995 г. эта разница была почти в 3 раза ниже и составляла 0,7 года.
2. Какие факторы влияют на состояние здоровья населения РФ
На здоровье населения влияют социально-экономические факторы, образ жизни, условия
внешней среды, доступность и качество медицинской помощи (зависящие от уровня финансирования и эффективности работы системы здравоохранения) (рис. 3).
Общепринято, что доля влияния на здоровье факторов окружающей среды не превышает 10%. Ведущую роль играют социально-экономические факторы (уровень жизни, безопасность и доходы населения). Степень влияния этих факторов оценивают в 30-40%. Доля влияния образа жизни, по разным оценкам, - 30%. Остальное остается на долю здравоохранения.
При оценке воздействия системы здравоохранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финансируется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Например, в РФ увеличение финансирования и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья населения, чем это произойдет в странах ЕС. Это было до-
казано на примере реализации ПНП «Здоровье» в 2005-2012 гг. и других целевых программ, инициированных руководством страны в этот период.
Исследования ВШОУЗ показали, что для РФ в 2011-2015 гг. доли влияния факторов здоровья распределялись следующим образом: темп роста ВВП определял ОПЖ на 30%, снижение потребления алкоголя - на 35%, увеличение государственного финансирования здравоохранения - на 35%.
К сожалению, сегодня напряжение и недовольство здравоохранением среди населения очень высоко. Так, по опросам ВЦИОМ, здравоохранение - это третья по важности проблема, которая беспокоит граждан (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). С одной стороны, такое отношение связано с завышенными ожиданиями в части доступности медицинской помощи и недопониманием гражданами существующих ограничений в системе здравоохранения. С другой - с 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ произошло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, снизилась ее пропускная способность, т.е. возможность оказать бесплатную медицинскую помощь реально уменьшилась. Все это крайне отрицательно сказалось на процессе взаимодействия пациентов и врачей, последние стали заложниками неверных решений.
Так, с 2012 по 2016 г. число больных в РФ увеличилось на 2% (+4,2 млн человек), а обеспеченность врачами сократилась на 4%. И это при том, что уже в 2012 г. большинство российских врачей работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял не менее 1,5). В результате обеспеченность врачами в РФ сегодня установилась на уровне стран ЕС, и это при большем потоке больных и существенно больших расстояниях. Обеспеченность стационарными койками за 2012-2016 гг. в РФ также сократилась на 13%. Как следствие, сократилось число посещений амбулаторно-поликли-нических учреждений (на 12%) и госпитализаций (на 13%).
Дефицит кадровых и материально-технических ресурсов во многом обусловлен недо-
финансированием. В 2016 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн руб., или 3,6% ВВП. В «новых-8» странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше -5,0% ВВП.
Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением. Оно проявляется в том, что в отрасли не выделены приоритеты, действует противоречивая нормативная база, сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами, статистические данные противоречивы или закрыты, не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения.
Так, требования обязательных порядков не согласованы с методическими документами, прилагаемыми к Программе государственных гарантий. Требования стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания зачастую не обеспечены ресурсами, а соответственно, не выполнимы. При этом на соответствие требованиям порядков и стандартов проводятся многочисленные проверки контрольно-надзорных органов, но эффективность этих проверок под большим вопросом. Более того, сами контрольные мероприятия и критерии для проверок множатся. Так, в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» определено около 2400 показателей. В развитых странах для контроля медорганизаций обычно применяются не более 30-50 результирующих показателей.
3. Какие приоритеты необходимо выделить в системе охраны здоровья граждан РФ?
Из анализа, очевидно, вытекают приоритетные направления для действий по охране здоровья населения РФ. На ближайшие годы ими должны стать охрана здоровья российских мужчин трудоспособного возраста, российских детей и подростков, а также
ликвидация различий в состоянии здоровья городских и сельских жителей. Для этого необходимо реализовать 2 стратегических направления.
1. Добиться снижения потребления алкоголя и табака среди населения. Реализация этого направления должна стать зоной ответственности глав регионов и муниципальных образований. Для этого необходимо срочно приступить к разработке и реализации национальной, региональных и муниципальных комплексных межведомственных программ по снижению распространенности потребления алкоголя и табакокурения, особенно среди молодежи. К его реализации необходимо также подключить работодателей.
2. Повышение доступности и качества бесплатной медицинской помощи. Это зона ответственности министра здравоохранения РФ и руководителей региональных органов управления здравоохранением. И здесь тоже важны приоритеты, одновременно развивать все не получится -просто не хватит ресурсов.
Приоритет 1. Развитие первичного звена здравоохранения. Очевидно, что главным приоритетом должна стать медицинская помощь, к которой население обращается чаще всего. Например, поликлиники граждане России посещают почти 1,5 млрд раз в год. Лекарства в амбулаторных условиях потребляют практически все. Значит, чтобы повлиять на доступность медицинской помощи и настроения людей, надо развивать первичное звено и поэтапно распространить бесплатное лекарственное обеспечение на все категории населения (а не только на тех, кто имеет специальные льготы, как сейчас).
Особый акцент необходимо сделать на развитии педиатрической службы, а также на охране здоровья женщин репродуктивного возраста в первичном звене. Это тем более важно, поскольку вместе с другими мерами будет способствовать преодолению последствий катастрофического снижения рождаемости, которое вызвано снижением числа женщин детородного возраста и ухудшением социально-экономических условий.
Огромная роль в охране здоровья граждан трудоспособного возраста принадлежит работодателям. На всех крупных производствах (от 1000 чел.) должны быть созданы (восстановлены) медико-санитарные части, которые обеспечат оказание первичной медико-санитарной помощи этой группе населения - так, как это было в СССР и как сегодня обстоит во многих развитых странах.
Для обеспечения доступной и квалифицированной помощи в первичном звене нужны дополнительные кадры (минимум на 50% больше врачей, чем имеем сейчас, а среднего медицинского персонала - в 2 раза больше). Сегодня врачам первичного звена приходится мириться с огромными переработками, чтобы обеспечить приемлемый уровень заработной платы. Большинство из них не имеют возможности постоянно повышать квалификацию. Поэтому, возлагая новые задачи на первичное звено, именно на этом уровне необходимо увеличить обеспеченность медицинскими кадрами и создать благоприятные условия для труда медицинских работников.
Приоритет 2. Ускоренное повышение квалификации медицинских кадров. Только введения системы аккредитации (или проведения заключительного экзамена на оценку соответствия компетенций выпускников медицинских вузов определенному уровню) явно недостаточно, чтобы повысить качество их подготовки. Потребуются обеспечивающие меры - повышение оплаты труда и квалификации профессорско-преподавательского состава вузов и медицинских училищ, существенное улучшение их материально-технической базы. Далее, для того чтобы врачи и медицинские сестры могли повышать квалификацию непрерывно (что является критическим требованием для повышения качества медицинской помощи), необходимо создать соответствующие условия. У медработника должен быть минимум 1 выделенный день в месяц для повышения квалификации, медорганизация должна иметь средства для командирования сотрудников на образовательные мероприятия. Сами программы подготовки и непрерывного медицинского
образования должны удовлетворять высоким требованиям и быть аккредитованы. В медорга-низациях также должны быть созданы условия -это электронные медицинские библиотеки на рабочих местах врачей с доступом к системам поддержки принятия клинических решений, медицинским словарям, справочникам и другим образовательным и информационным ресурсам.
Приоритет 3. Создание современной службы скорой медицинской помощи с четким зонированием, этапностью, материально-техническим оснащением (оборудование, связь, средства медицинской эвакуации и санитарного транспорта), преемственностью на всех этапах и обучением кадров.
Приоритет 4. Развитие центральных районных больниц и межмуниципальных центров. Особый акцент необходимо сделать на обеспечении кадрами и материально-техническими ресурсами ЦРБ и их структурных подразделений (ФАП, врачебные амбулатории) - оплота сельской медицины.
Приоритет 5. В связи с ростом доли населения старше пенсионного возраста (на 3 млн с 2017 по 2025 г.) для этой категории граждан потребуется организация медико-социальной службы и реабилитации на дому.
Приоритет 6. Потребуется разработать целевую программу по снижению смертности от онкологических заболеваний. Причем акцент в ней должен быть сделан на раннем выявлении новообразований, особенно в молодых возрастах, и на увеличении доступности бесплатной лекарственной терапии и других видов лечения.
Приоритет 7. Потребуется разработать целевую программу по снижению смертности и распространенности инфекционных заболеваний.
Для реализации каждого названного приоритетного направления необходимо применить проектный подход: назначить ответственных исполнителей для управления с федерального уровня до регионального, а также определить необходимые ресурсы и обозначить целевые индикаторы для контроля.
Дальнейшее увеличение расходов на такие виды помощи, как экстракорпоральное оплодот-
ворение или интенсивное выхаживание маловесных младенцев, которые исчисляются только несколькими тысячами пациентов, придется отложить до лучших времен.
4. При каких условиях можно достичь ожидаемой продолжительности жизни, равной 78 годам, к 2024 г.
Их три: снижение потребления алкоголя и табакокурения, увеличение финансирования здравоохранения и эффективное расходование средств отрасли.
Расчеты ВШОУЗ показали, что при выполнении базовых условий (снижение потребления алкоголя на 40%, рост ВВП на 1,5% ежегодно, как запланировано прогнозами Минэкономразвития) для достижения к 2024 г. ОПЖ, равной 78 годам, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно вырасти в 1,4-1,5 раза в ценах 2016 г. (в 2 раза в текущих ценах). Эти средства должны пойти на реализацию вышеназванных приоритетов. Следует отметить, что увеличение государственного финансирования здравоохранения - это необходимое условие достижения целей, но далеко не достаточное.
Дополнительные средства только в том случае дадут ожидаемый результат, если оперативное управление ими будет эффективным. Даже обоснованные приоритеты не приведут к результату, если руководящие кадры не будут владеть современными управленческими технологиями. Сегодня здравоохранением РФ руководят врачи. Но успешно управлять лечением одного пациента еще не означает, что также успешно можно управлять потоками сотен и тысяч больных, проходящих лечение в медицинских учреждениях, или десятками миллионов пациентов на уровне системы здравоохранения страны.
Обучение руководящих кадров придется срочно поднять на принципиально новый уровень. Сегодня состояние российского здравоохранения таково, что у отрасли нет запасов прочности, чтобы новые руководители учились на рабочих местах методом проб и ошибок.
Что касается определения выбора конкретных технологий лечения (например, будем ли лечить с помощью робототехники, теми или иными инновационными лекарствами, использовать методы персонифицированной медицины и т.п.), это счетные вопросы, которые можно определить с помощью медико-экономического анализа.
В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только
в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и пациентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необходимо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответственному труду, а со стороны системы здравоохранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва) Е-таН: [email protected]
