CC BY
22
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.12-008.46:616.132-089.843-77-089-06-005.6/7-084-039.72-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161646
Мазуренко О.П.12, Надзякевич П.2, Лоскутов О.А.1, Згржебловська Л.В.1 1Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на 2Slleslan Centre Heart Diseases, Department Kardloanestheslology SUM, ICU SCCS, Poland
Ан^з геморапчних i тромбоемболiчних ускладнень у пащенпв з iмплантованими пристроями мехашчноТ пiдтримки лiвого шлуночка
Резюме. Робота присвячена вивченню геморагiчних та тромбоемболiчних ускладнень у ранньому тсля-операцшному nерiодi в пац^ент^в з iмплантованими приладами мехатчно1 тдтримки левого шлуночка (LVAD). Удослдження увшшли 10 пацiентiв чоловiчоi статтi вком 55,0 ± 13,5року з Шексом маси тша 30,8 ± 8,3, з фракщею викиду левого шлуночка вд 9 до 28 %, яким у перюд п 11.03.2016по 22.11.2017 року у Силезькому центрi хвороб серця (Польща) в умовах штучного кровобгу було встановлено LVAD. В ранньому тсляоперащйному перiодi хворi щодоби отримували антикоагулянтну цшьову тератю, до я^ входили: гепарин (6—11 Од/кг/год), астрин (75—150мг), клотдогрель (75—150мг), варфарин (1,5—7мг), надропарин кальщю (0,3—0,6 мл 2 р/д), фондапаринукс натрт (2,5—5 мг 2р/д). Два пащенти отримували моногепаринотератю, один пащент отримував монотератю варфарином упродовж 14 дтв. Iншi пащенти упродовж того ж термту отримували комбшовану тератю з гепарином у першi три доби з наступним переходом на варфарин, астрин, клотдогрель, фраксипарин або блокатор тромбшу. Меха-тчна тдтримка левого шлуночка здшснювалась принципово двома ршими тплантованими системами, що виконують одну функщю тдтримкилевого шлуночка: POLVAD — програмно-контрольованою пнев-матично-мембранною мехатчною циркулящею кровi (2 пащенти) та LVAD — програмно-контрольо-ваною електроцентрифужною циркулящею (8 пац^ент^в). Тривалкть тдтримки системою POLVAD становила вд 102 до 156 дтв. Тривалкть тдтримки системою LVAD — вiд 20 до 78 дтв. Пор^вняння проаналпованих результатов дозволило дшти висновтв, що антикоагулянтна монотерапы гепарином або варфарином призводить до збшьшення вгдсотка ускладнень та смертнот пор^вняно з альтернативною комбшованою антикоагулянтною цшьовою тератею, що складалась iз таких преп^арат^в: гепарину (6—11 Од/кг/год), астрину (75—150мг), клотдогрелю (75—150мг), варфарину (1,5—7мг), надропарину кальщю (0,3—0,6 мл 2р/д), фондапаринуксу натрт (2,5—5мг 2р/д), при застосувант я^ показники ви-живанот були вiрогiдно вищими на 60%.
Ключовi слова: апарат механiчноi тдтримки лiвого шлуночка; антикоагулянтна цльова тера-тя; геморагiчнi та тромбоемболiчнi ускладнення
Робота виконана у рамках двостороннього договору про наукове ствробтництво мiж НМАПО iMe-т П.Л. Шупика (кафедра анестезюлоги та штен-сивно1 терапи) та Силезьким центром хвороб серця (Польща).
Вступ
Незважаючи на можливост сучасно! медицини в галуз1 трансплантологи серця, кшьюсть необхщних донорських трансплантапв досить обмежена. Вна-
слщок цього кшьюсть пащенпв у листах оч^вання значно зростае, що нерщко супроводжуеться до-операцшною смертшстю [1]. Використання систем тривало! мехашчно! тдтримки кровооб^ як мосту до трансплантацп серця дае шанс на порятунок життя хворим i3 тяжкими ступенями серцево! недо-статносп, рефрактерно! до медикаментозно! терапи. Мехашчна шдтримка кровообяу не тшьки стабь лiзуе гемодинамiчну функцго, але також нормалiзуе функщю шших оргашв (печшка, нирки та ш.) [2].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезюлоги i штенсивноТ терапи, Нацюнальна медична академия шслядипломноТ освiти iM. П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: doclosk@gmail.com
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: doclosk@gmail.com
«
Однак iмплантацiя приладiв мехашчно! пщтримки лiвого шлуночка (LVAD) пов'язана з рiзними коротко- i середньостроковими ускладненнями.
На сьогоднi в Силезькому центрi хвороб сер-ця (Польща) користуються найсучаснiшими авто-номними пристроями циркуляторно! мехашчно! пщтримки кровообiгу на рiвнi зi свiтовою практикою. POLVAD — програмно-контрольована пнев-матично-мембранна механчна система циркуляци кровi, що розроблена групою iнженерiв на чолi з З. Релiгою, дозволяе шдтримувати знижену функ-цiю як правого, так i лiвого шлуночка серця пащен-та. За допомогою канюль вона з'еднуеться iз серцем i магiстральними судинами, перебуваючи ззовнi тша пацiента, завдяки чому вiдбуваеться спостереження за роботою пристрою. В дослщженш брали участь два пацiенти з пщтримкою лiвого шлуночка саме таким пристроем POLVAD-MEV.
Ще один рiзновид допом1жно! пiдтримки робот лiвого шлуночка — це LVAD центрифужно-ку-тового типу, такий як HeartMate®Ш, Thoratec© та HeartWare®Ш (США). Даш пристро! мають ком-пактний вигляд порiвняно з попереднiми моделями, тому використовуються частiше як у мюцевш, так i у свгговш практицi. Дослщження, iнiцiйованi виробниками LVAD, свщчать про 83% виживанють пацiентiв пiсля iмплантацп пристрош даного типу, 10 % можливих подш порушення мозкового крово-обiгу i тiльки один вiдсоток подiй тромбозу двигуна насоса пристрою [4]. При цьому 78 % пащенпв мають покращання стану скоротливо! функцп серця, переходячи з класу NYHAШB/ГV в клас NYHA 1/11 [4].
До основних нехiрургiчних несприятливих подш i ускладнень при iмплантацГlLVAD належать крово-течi, тромбоз приладу, iшемiчнi та геморагiчнi ш-сульти, порушення функцп нирок, мультиорганна недостатшсть й шфекци, якi е основними причинами летальних випадкiв [3]. Щодо термiнiв появи ускладнень пiсля iмплантацп LVAD, то вони можуть бути раншми (до 30 днiв тсля iмплантацп) або тз-нiми (через 30 дшв пiсля iмплантацп).
Метою нашого дослщження було вивчення ко-реляци м1ж геморагiчними i тромбоемболiчними ускладненнями та стану системи згортання кровi в пацiентiв, котрим було виконано iмплантацiю LVAD на фон застосовано! антикоагулянтно! терапи.
Матерiали та методи
Об'ектом дослщження були 10 пащенпв чоло-вiчоI статтi вжом 55,0 ± 13,5 року з шдексом маси тша 30,8 ± 8,3 кг/ м2 iз фракщею викиду лiвого шлуночка вщ 9 до 28 %, яким у перюд iз 11.03.2016 по 22.11.2017 року у Силезькому ценщ хвороб серця (Польща) було встановлено мехашчну пщтримку кровообiгу. У п'яти з обстежених хворих вже були iмплантованi апарати ресинхрошзацшно! терапи з функщею дефiбрилятора (рис. 1).
Соматичний стан обстежених пацiентiв вщповь дав 6—14 балам европейсько! системи ощнки ризику
Рисунок 1. Рентгенограма патента П. з '¡мплантова-ним пристроем п'щтримки л'вого шлуночка (LVAD) центрифужного типу i кард'ювертером-деф'брилятором Примтка: 1 — кард'ювертер-деф'брилятор; 2 — пристрй п'щтримки лiвого шлуночка (LVAD)
передоперацшних втручань. Залежно вщ статусу за INTERMACS, Level 1 (кардюгенний шок) вщзна-чався у 6 хворих, Level 2 (прогресуюча недостатшсть кровообяу) — у 4 обстежених.
Висока передтрансплантацшна легенева гшер-тензiя (транспульмональний градieнт бiльше 15 мм рт.ст. та/або легеневий судинний ошр бтьше 4 Од Вуда) була виявлена в 7 пацieнтiв. Два пащенти були оперованi в сташ затримки кровообiгу з наданням серцево-легеневоï реанiмацïï, а один — i3 шлуноч-ковою фiбриляцiею.
Хворим проводилась iмплантацiя в умовах штучного кровообяу та помiрноï гшотермИ з t = +31 °C. Продуктившсть апарата штучного кровооб1гу ста-новила 2,5 л/хв/м2. Для захисту мюкарда викорис-товувались системи зм1нного струму Schtoker (Hi-меччина), що створювали штучну ф16риляц1ю на частотi 50 Гц, 12 В/25 А.
Мошторинг показниюв системноï гемодина-м1ки проводився з використанням системи Intells Vue X2 Philips® (Hiдерланди), показникiв серце-вого iндексу — за допомогою системи A7 Vigileo Monitor-Acsesories EDWARDS® systems, церебральна оксигенац!я — штатноï системи INVOS Oximetr Somanetics® Inc. (СШA).
ОперацИ проводилися в умовах комбшованого ендотрахеального наркозу по нашвзакритому контуру з щльовим пщтриманням концентраций шга-ляц1йних анестетиюв зг1дно з в1ковими показни-ками МАК. Для знеболювання використовувались фентанш у доз1 1,7 ± 0,8 мкг/кг/хв або суфенташл 0,015 ± 0,030 мкг/кг/хв.
У пацiентiв 1з високою легеневою гiпертензiею здш-снювалась iнгаляцiйна подача NO гад контролем елек-тронного манометра у доз1 30—200 ppm, що використо-вувався до кшькох д16 у тсляоперацшному перiодi.
п1сля закiнчення операцИ штучна вентидяц!я у вщдшенш iнтенсивноï терапИ (IT) проводилася апаратом Dräger Evita V300 повггряно-кисневою сум1шшю з концентрацiею кисню залежно в1д сту-пеня легенево! гшертензИ п1д контролем показникiв газового складу кров!, яю визначалися на апарат ABL800 (France).
Аналiз динамiки стану мюкарда визначався за допомогою дослщження лактату кров1, тропон1ну I та МВ-фракцИ креатинфосфокiнази. вс1 вище-вказаш аналiзи та дослщження показникiв системи згортання кров1 проводились на системнш лабора-торн1й станцïï Multiplate® Roche (Францiя).
Середня тривалють п1дтримки кровообяу за допомогою LVAD становила 49,7 ± 28,2 доби.
У ранньому тсляоперацшному гор^д! хвор1 з LVAD щодоби отримували антикоагулянтну щльову терапiю (АКЦТ), що складалась з таких препарапв: гепарину (6—11 Од/кг/год), астрину (75—150 мг), клопiдогрелю (75—150 мг), варфарину (1,5—7 мг), надропарину кальщю (0,3—0,6 мл/2 р/д), фондапа-ринуксу натрш (2,5—5 мг/2 р/д). Два пащенти отримували моногепаринотератю, один пащент — мо-нотератю варфарином упродовж дослiджуваних 14 дшв. 1нш1 пацiенти упродовж того ж термшу отримували комбiновану тератю з гепарином у першi три доби з наступним переходом на варфарин, ас-шрин, клопiдогрель, фраксипарин або блокатор тромбшу.
Контроль дреноважй р1дини з перикардiальноï та торакальноï порожнин проводився системою дво-камерних активних дренажних систем, пiд'еднаних до постшного негативного тиску, що спрощувало в1дх1д р1дини й оптимiзувало погодинний розраху-нок ïï кшькосп.
Результати
п1д час раннього пiсляоперацiйного перюду у хворих !з р1зними видами антикоагулянтноï терапïï спостерiгалась досить рiзноманiтна картина вщпо-вщд на антикоагулянтну щльову тератю.
Для пор1вняння пащенти були розподшеш на групи, в яких використовувалась класична антико-агулянтна цiльова терапiя гепарином та антикоагулянтом непрямоï дïï та альтернативними схемами комбiнованоï терапïï з гепарином в жрш1 три доби
^m
з наступним переходом на варфарин, аспiрин, кло-пiдогрель або блокатор Ха-фактора чи тромбшу, що мало доказану ефектившсть у попереднгх досль дженнях [5].
Як видно з табл. 1, 1,80 % хворих (8 пащенпв) отримували в перший тиждень гепаринотератю шляхом подавання гепарину за допомогою шфу-зшного насоса з1 швидк1стю в1д 6 до 11 Од/кг/год, а 20 % хворих (2 пащенти) перебували на монотерапИ гепарином до кшця лжування в iнтенсивнiй терапïï. Половина хворих у перший тиждень та 70 % хворих (7 пащенпв) — у другий отримували антикоагулянт непрямоï дïï варфарин у доз1 1,5—7 мг/добу.
Як альтернатива стандартнш схемi АКЦТ, було застосовано таю препарати: 50 % хворих (5 пащ-енпв) отримували протягом усього шр^д! аспiрин в дозах 1,4 ± 0,7 мг/добу; 30 % прооперованих (3 пащенти) протягом першого тижня i 50 % хворих (5 пащенпв) — упродовж другого отримували кло-пiдогрель — 1,3 ± 0,8 мг/добу; надропарин каль-ц1ю — 0,3—0,6 мл 2 р/д та фондапаринукс натрш — 2,5—5 мг 2 р/д) (табл. 1).
У жрш1 дш гепаринотерапИ в 1 пащента (10 %) виникла виражена гепериншдукована тромбоцито-пенiя, що призвело до змши стратегïï на альтерна-тивну терапiю за допомогою надропарину кальщю. В подальшому в даного пащента була зафжсована шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) !з невизна-ченою локалiзацiею.
20 % обстежених (2 пащенти) з моногепаринотера-пiею мали повторне оперативне втручання з приводу дренування вели^ к1лькост1 ексудату п1сля операцИ на 2-гу — 3-тю добу. В обох пюляоперащйний перiод був ускладнений нирковою недостатнiстю. В одного пащента розвинулися поширений геморагiчний ш-сульт та печiнкова недостатнiсть. Обидва пацiента померли через 92 ± 57 даб п1сля iмплантацiï LVAD.
Один !з двох пащенпв з комбiнованою класич-ною тератею, яка включала 1нфуз1ю гепарину в доз1 6—11 Од/кг/д протягом трьох д16 !з переведенням на непрямий антикоагулянт варфарин та астрин, мав нефротичш ускладнення. В одного пащента цiеï групи розвинулося порушення мозкового кро-воо61гу за iшемiчним типом, що ускладнило пере-6!г пiсляоперацiйноï реабlлiтацïï. В одного пацiен-та розвинувся тромбоз двигуна насоса пристрою з
Таблиця 1. Порiвняння груп пац/енлв за клькстю i якстю отримуемоУ АКЦТ
Препарат Контрольна група пащенлв з АКЦТ (n = 5) Дослщжувана група з альтернативною АКЦТ (n = 5)
n = 2 n = 1 n = 2 n = 2 n = 2 n = 1
Гепарин + + + + +
Варфарин + + + + +
ASA + + +
P1Y12-bl. + + +
Anty-Xa + +
Примтка: АКЦТ — антикоагулянтна цльова тератя; anty-Xa — надропарин кальцю; ASA — астрин; P1Y12-bl — клопщогрель.
подальшою замiною системи LVAD, що дало лише тимчасовий ефект. На 126-ту добу пацieнт помер. Також в одного пащента розвинулася ШКК без ви-значено! локалiзацГi, але без летального кшця.
В одного пащента, який отримував монотератю варфарином, було проведено повторне оперативне втручання з приводу кровотечi з грудно! клiтки на першому тижнi шсляоперацшного перiоду, в по-дальшому шсляоперацшний перiод ускладнився тромбозом насоса пристрою з подальшою замшою системи LVAD, а також розвитком нирково! та ле-генево! недостатностi в бшьш пiзньому перiодi, що призвело до летального кшця.
У пащента, який отримував фондапаринукс на-трiю в комбшаци з аспiрином та варфарином у перший тиждень, розвинулись ниркова дисфункцiя та ШКК невизначено! етiологГi i локалiзацli.
У пащента, який тсля трьох дiб гепаринотерапп був переведений на терапiю клотдогрелем, протя-гом другого тижня л^вання розвинулося iшемiчне ушкодження головного мозку.
У п'яти пащенпв, якi отримували комбiновану АКЦТ, що включала варфарин, асшрин i клошдо-грель, у 30 % випадюв розвинулось ШКК невизначено! етюлогп, а також у 20 % випадюв — ниркова дисфункц1я.
Обговорення
Кровотеча е найбшьш поширеним ускладнен-ням пiсля iмплантацli LVAD. Таю пащенти по-требують антитромбоцитарно! й антикоагулянтно! терапп, що збшьшуе iмовiрнiсть кровотечi. Кровотеча, що вщбуваеться в першi 14 днiв тсля iмплан-таци, в основному пов'язана з х1рурпчним втручан-ням. Причини кровотеч, що виникають пiзнiше, пов'язаш з розвитком артерiовенозних мальфор-мацш, дисфункцiею печiнки вiд пiсляiмпланта-цшно! правошлуночково! недостатностi i набутим синдромом фон Вшлебранда. Нехiрургiчнi, раннi кровотеч^ що розвиваються до 30 дшв пiсля iмплан-таци, можуть виникати у 20—40 % пащентш. Протя-гом шести мiсяцiв пiсля виписки кшьюсть випадкiв кровотеч становить близько 13 % [4]. Визначення потенцшних причин i факторiв ризику кровотеч е важливим для покращання результапв лiкування i якостi життя в пащентш iз LVAD.
Шлунково-кишковi кровотечi вiдбуваються в середньому через 30 дiб пiсля операци (дiапазон — вщ 1 до 530 дшв). Це найбшьш поширена причина 30-денно! повторно! госпи^зацп [3]. Сумарний ризик ШКК для пащенпв, якi отримують такi рiз-новиди пристро!в мехашчно! пiдтримки лiвого шлу-ночка, як HeartMate II i HeartWare, становить 21, 27 i 31 % на один, три i п'ять роюв вiдповiдно [5, 6]. При цьому попередш дослiдження виявили, що верхш вщдши шлунково-кишкового тракту е найбшьш поширеним мюцем кровотечi в пацiентiв, яким iмп-лантовано LVAD [5, 7].
Недавне невелике ретроспективне дослщжен-ня показало, що вщеокапсульна ендоскопiя, що за
допомогою зшмюв перорально! одноразово! мжро-камери робить фжсащю слизово! всього ШКТ [6], е безпечним й ефективним способом для виявлення незрозумiлих ШКК. Переважно тшьки вщеокап-сульна ендоскопiя виявляла кровотечi з тонко! кишки та ангюдиспластичш змiни тонко! кишки, яю складно дiагностувати загальновизнаним способом. Дiагностичний ефект дослщження був позитивним у 40 % пащенпв. Проте його проводили в середньому на шостий день тсля корекци коагулопатп i тс-ля шших ендоскопiчних процедур, коли не вдавало-ся виявити причину незрозумшо! ШКК [6].
Фактори, що сприяють ШКК, можуть бути пов'язаш з пщвищеним тиском у просвт тонко! кишки, що призводить до розвитку анподисплазш шлунково-кишкового тракту. 1ншим можливим поясненням високого ступеня ШКК серед рецит-ентiв iз ламiнарним LVAD е набутий синдром фон Вшлебранда, що е вторинним явищем тсля гемоль зу внаслщок високооборотносп ротора двигуна, що пояснюеться подальшим розщепленням високомо-лекулярних мультимерiв на бшьш дрiбнi, якi фшь-труються i виходять iз кров'яного русла, що призводить до втрати або зменшення великих мультимерiв фактора фон Вшлебранда, яю необхiднi для стиму-лювання тромбоцитiв [7]. Нещодавнi дослщження показали, що у вск пащенпв були дiагностованi ти-повi лабораторш результати набутого синдрому фон Вшлебранда тсля iмплантацli LVAD, але не у вах були вiдмiченi кровотечi [8, 9]. Цi данi свщчать про те, що тiльки набутого синдрому фон Вшлебранда недостатньо для розвитку ускладнень при кровоте-чах тсля iмплантацli LVAD.
1ншим тяжким ускладненням е крововилив в центральну нервову систему, що вщбуваеться по-рiвняно пiзно. У дослiдженнi з HeartMate II показано, що цшьова терапiя в першi два роки тсля iмплантацli LVAD супроводжуеться в 11 % випад-кiв розвитком геморапчного iнсульту як головного чинника вщстрочено! летальностi [10]. У рандо-мiзованому дослiдженнi 734 хворих було виявлено значно вищу частоту розвитку геморапчного ш-сульту в пащенпв, якi отримували HeartWare, по-рiвняно з пацiентами, якi отримували HeartMate II [5]. У недавно проведеному ретроспективному оглядi показано, що у 5 % iз 114 пащенпв iз HeartMate II спостерiгався внутршньочерепний крововилив [11]. Частота розвитку порушення мозкового кровообiгу за геморагiчним типом була вищою в груш хворих, яю приймали асшрин у дозi 325 мг порiвняно з групою хворих, яю приймали аспiрин у дозi 81 мг у поеднанш з дипiридамолом, або просто асшрин у дозi 81 мг. Висою дози астри-ну в пащенпв iз HeartMate II, якi одночасно отримували варфарин, були пов'язаш з пщвищеною небезпекою кровотеч^ але не зменшували тромбо-тичних подш [11].
Важливою причиною ранньо! повторно! гостта-лiзацГi пiсля iмплантацГi LVAD е анем1я без встанов-леного джерела кровотечi, що потребуе переливан-
ня еритроцитарно! маси, i це ускладнення становить 20 % Bcix кровотеч [12].
Стратеги для зниження частоти i тяжкостi такого ускладнення, як кровотеча, включають: зниження мiжнародного нормалiзованого вщношення (МНВ), зменшення використання антитромбоцитарних за-собiв й адаптивну корекщю швидкостi двигуна для забезпечення пульсуючого потоку.
Нещодавне дослщження показало, що знижена пульсацiя при Гмплантацп LVAD призвела до збГль-шення вiдсотка кровотеч. зг1дно з даними О. Wever-Pinzon i ствавт., у пацieнтiв в груш з шдексом низько! пульсаци коефщ1ент ризику становив 4,06 (p = 0,04) пор1вняно з групою, де використовува-лись висок1 iндекси пульсаци [13].
Оптимальне лiкування пацieнтiв гз пiдвищеним ризиком кровотеч1 залишаеться емтричним i за-вжди знаходиться залежно в1д комбшацп фактор1в, пов'язаних Гз пащентом i пристроем. Кл1н1чний стан пащента часто вимагае тимчасово! змши по-казник1в МНВ в основному шляхом його зменшення або тимчасово! вщмши антикоагуляцшного л1кування для зупинки значних або нав1ть небез-печних для життя кровотеч. A.J. Boyle та ствавт., дослщжуючи коридор безпеки МНВ для пащенпв з LVAD, дшшли висновку, що цГльове МНВ вщ 1,5 до 2,5 може бути безпечним у пащенпв Гз пщвищеним ризиком кровотеч1 [14]. Проте ця перевага вщбу-ваеться за рахунок значно вищого ризику розвитку тромботичних ускладнень [15].
Незважаючи на антитромботичне л1кування, тромбоембол1чн1 ускладнення п1сля Гмплантацп LVAD е поширеними. Вони включають: церебро-васкулярне Гшем1чне ушкодження, транзиторну Гшем1чну атаку, артер1альну ембол1ю центрально! нервово! системи або тромбоз двигуна пристрою.
Невролопчш пошкодження залишаються одним Гз найскладншших ускладнень п1сля Гмплантацп LVAD i найчаст1ше е основною причиною леталь-них випадк1в [14]. Зазначена частота шемГчного Гнсульту п1д час пщтримки з HeartMate II як ускладнення до пересадки серця становить 0,064—0,082 поди на рж життя пащента (ПРП) з Гмплантова-ним LVAD [16]. Частота Гшем1чного Гнсульту для HeartWare становила 0,11 поди на р1к пац1ента [4]. Багатофакторний анал1з показав, що цукровий д1а-бет, час перетискування аорти при штучному кро-вооб1гу та вищ1 значення мГжнародного нормал1зо-ваного вщношення е незалежними предикторами розвитку Гнсульту. Згщно з даними J.A. Morgan, R.J. Brewer i ствавт., середне значення мГжнарод-ного нормал1зованого вщношення на момент Гнсульту було субтерапевтичним у всгх пац1ент1в з ем-бол1чними Гнсультами. Пац1енти з д1абетом в 6,36 раза частше мали Гнсульт, нГж т1, у яких дано! патологи не було [17]. Повне перетискування аорти з використанням кардюплегп пор1вняно з частковим б1чним Г! перетисканням було пов'язане з1 значно вищою частотою розвитку Гнсульту i було незалеж-ним предиктором Гнсульту [16].
^т
Фiбриляцiя передсердь (ФП) е загальновизна-ним фактором ризику тромбоемболiчних ускладнень i часто зустрiчаеться в пацiентiв iз тяжкою серцевою недостатшстю, включаючи пацiентiв, якi пройшли iмплантацiю LVAD. Однак нещодавнiй ретроспективний аналiз даних ГNTERMACS пер-винних LVAD свiдчить про те, що передоперацшна ФП не збiльшуе ризик шсляоперацшних тромбоем-болiчних ускладнень або смертносп пацiентiв пщ час пром1жного перiоду [18]. Це вказуе на те, що звичайна шсляоперацшна антитромботична стра-тепя, найiмовiрнiше, пiдходить також i пацiентам iз ФП, яю проходять iмплантацiю LVAD.
Частота тромбозу насоса двигуна пристрою через три мюящ тсля iмплантацi! LVAD несподь вано збiльшуеться з 2,2 до 8,4 % тсля iмплантацi! HeartMate II [16], тодi як частота серцевого тромбозу залишаеться стабшьною. Тромбоз насоса, що вимагав його замши, спостерпався у 4 % пащенпв, а загальна захворювашсть i поширенiсть ТНДП становила 0,08 поди на рж життя пащента i 8,1 % вщ-повiдно [19].
Загалом альтернативнi схеми антикоагулянтно! щльово! терап!! були запропоноваш для запобiгання тромбозу насоса двигуна пристрою. Однак доказо-вих даних, яю пщтримують будь-яку схему терапи, вкрай мало, що i стало причиною вивчення дано! проблематики в Силезькому центрi хвороб серця.
Нещодавне дослщження, спрямоване на оцшку амбулаторного л^вання варфарином, показало, що тромботичнi випадю (пiдозри на ТНДП та ше-мiчний iнсульт) були найвищими серед найнижчих показникiв м1жнародного нормалiзованого вщношення (< 1,5 (0,40 тромботично! ПРП)), але значення МНВ вщ 1,5 до 1,99 також мали висою показни-ки (0,16 тромботично! ПРП) [14]. 1снуе вщсутшсть статистично значущого кореляцiйного зв'язку м1ж рiвнем м1жнародного нормалiзованого вiдношення i тромботичними под1ями в перiод часу вщ моменту iмплантацi! до трьох мюящв пiсля iмплантацi! LVAD, що свщчить про те, що ранне ТНДП може бути викликане незалежними под1ями, такими як вид оперативного втручання, вид приладу, вид тс-ляоперацшно! антикоагуляцшно! бридж-терапи [15]. I навпаки, у ранньому тсляоперацшному пе-рiодi проведення терап!! антикоагулянтами перед-бачае ТНДП. Результати аналiзу показують, що цiльовi рiвнi м1жнародного нормалiзованого вщно-шення 2,6 е оптимальними для уникнення як кровотеч^ так i тромботичних ускладнень, а також мшь мiзацi! смертносп [15]. Цi висновки п!дтверджують юнуючу практику i переконують, що цшьовий дiа-пазон МНВ в!д 2,0 до 3,0 мiнiмiзуе всi значш побiч-нi явища, що пщтверджуеться даними дослiджень М.Е. Nassif та ствавт. [15].
У вщповщь на попередт дослiдження, що показують рант ТНДП до 8,4 % у пащенпв, яю отримували HeartMate II, досл!дження, що було проведено в 24 центрах США та включало 300 пащенпв, показало, що ТНДП розвивалося у 2,9 % випадюв через
три мiсяцi пiсля iмплантащï i 4,8 % — через 6 мгсящв [21]. У результатi проведених дослщжень для змен-шення частоти розвитку ТНДП було рекомендовано пщтримувати значення мiжнародного нормалiзова-ного вщношення в межах 2,0—2,5, проводити ранню терапiю варфарином й аспiрином, пщтримувати оптимальний контроль швидкостi (> 5000 об/хв) i середнш артерiальний тиск < 90 мм рт.ст.
Висновки
1. Геморапчний й iшемiчний шсульти е одними з найтяжчих i прогностично несприятливих усклад-нень, що мають прояви в 30 % пащенпв в обстеже-нiй групi.
2. Найбшьший вщсоток ускладнень у виглящ кровотеч та тромбоемболiчних подiй спостершався в контрольнiй групi пацiентiв, яю отримували моноте-рапiю гепарином або варфарином або ïx поеднання.
3. Альтернативна АКЦТ iз застосуванням шп-бiторiв тромбiну, P1Y12-блокаторiв та астрину у хворих дослiджуваноï групи мала ефект, при якому летальшсть та юльюсть пошкоджень, пов'язаних iз геморапчними та тромбоемболiчними ускладнен-нями, були вiрогiдно меншими.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi даноï статп.
Список лiтератури
1. Kirklin J.K., Naftel D.C., Pagani F.D. et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting // J. Heart Lung. Transplant. - 2015 Dec. - 34(12). - Р. 1495-504.
2. Akhter S.A., Badami A, Murray M. et al. Hospital Readmissions After Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device Implantation: Incidence, Causes, and Cost Analysis // Ann. Tho-rac. Surg. - 2015 Sep. - 100(3). - Р. 884-9.
3. Wever-Pinzon O, Drakos S.G, Kfoury A.G. et al. Morbidity and mortality in heart transplant candidates supported with mechanical circulatory support: is reappraisal of the current United network for organ sharing thoracic organ allocation policy justified// Circulation. - 2013, Jan 29. - 127(4). - Р. 452-62.
4. Mandeep R Mehra, M.D.,Daniel J. et al. The MOMENTUM 3 Investigators "Two-Year Outcomes with Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure"// New England Journal of Med -icine in ELSERVIER base.
5. Klaus Gorlinger, Lars Bergmann, Daniel Dirkmann. Coagulation management in patients undergoing mechanical circulatory support// Journal homepage ELSERVIER base: www.else-vier.com/locate/bean.
6. Amornsawadwattana S., Nassif M., Raymer D., LaRue S., Chen C.H. Video capsule endoscopy in left ventricular assist device recipients with obscure gastrointestinal bleeding // World J. Gastroenterol. - 2016, May 14. - 22(18). - Р. 4559-66.
7. Kushnir V.M., Sharma S., Ewald G.A. et al. Evaluation of GI bleeding after implantation of left ventricular assist device // Gastrointest. Endosc. - 2012 May. - 75(5). - Р. 973-9.
8. Crow S., Chen D., Milano C. et al. Acquired von Willebrand syndrome in continuous-flow ventricular assist device recipients //Ann. Thorac. Surg. - 2010. - 90(4). - Р. 1263-9.
9. Meyer A.L., Malehsa D., Bara C., et al. Acquired von Willebrand syndrome in patients with an axial flow left ventricular assist device// Circ. Heart Fail. — 2010. — 3(6). — P. 675-81.
10. Slaughter M.S., Rogers J.G., Milano C.A. et al. Heart-Mate IIInvestigators. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device//N. Engl. J. Med. — 2009, Dec 3. — 361(23). — P. 2241-51.
11. Saeed O., Shah A, Kargoli F. et al. Antiplatelet Therapy and Adverse Hematologic Events During Heart Mate II Support// Circ. Heart Fail. — 2016 Jan. — 9(1). — e002296.
12. Bunte M.C., Blackstone E.H., Thuita L. et al. Major bleeding during HeartMate IIsupport// J. Am. Coll. Cardiol. — 2013, Dec 10. — 62(23). — P. 2188-96.
13. Wever-Pinzon O., Selzman C.H., Drakos S.G. et al. Pul-satility and the risk of nonsurgical bleeding in patients supported with the continuous-flow left ventricular assist device HeartMate II// Circ. Heart Fail. — 2013 May. — 6(3). — P. 517-26.
14. Boyle A.J., Russell S.D., Teuteberg J.J. et al. Low thromboembolism and pump thrombosis with the HeartMate II left ventricular assist device: analysis of outpatient anti-coagulation // J. Heart Lung. Transplant. — 2009 Sep. — 28(9). — P. 881-7.
15. Nassif M.E., LaRue S.J., Raymer D.S. et al. Relationship Between Anticoagulation Intensity and Thrombotic or Bleeding Outcomes Among Outpatients With Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices // Circ. Heart Fail. — 2016 May. — 9(5).
16. Harvey L., Holley C., Roy S.S et al. Stroke After Left Ventricular Assist Device Implantation: Outcomes in the Continuous-Flow Era //Ann. Thorac. Surg. — 2015. — 100(2). — P. 535-41.
17. Morgan J.A., Brewer R.J., Nemeh H.W. et al. Stroke while on long-term left ventricular assist device support: incidence, outcome, and predictors // ASAIO J. — 2014 May-Jun. — 60(3). — P. 284-9.
18. Xia Y., Stern D., Friedmann P., Goldstein D. Preoperative atrial fibrillation may not increase thromboembolic events in left ventricular assist device recipients on midterm follow-up // J. Heart Lung. Transplant. — 2016. — 35(7). — P. 906-12.
19. Najjar S.S, Slaughter M.S., Pagani F.D. et al. HVAD Bridge to Transplant ADVANCE Trial Investigators. An analysis of pump thrombus events in patients in the HeartWare ADVANCE bridge to transplant and continued access protocol trial// J. Heart Lung. Transplant. — 2014 Jan. — 33(1). — P. 23-34.
20. Uriel N., Morrison K.A., Garan A.R et al. Development of a novel echocardiography ramp test for speed optimization and diagnosis of device thrombosis in continuous-flow left ventricular assist devices: the Columbia ramp study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2012 Oct. — 30. — 60(18). — P. 1764-75.
21. Maltais S., Kilic A., Nathan S. et al. Prevention of HeartMate II Pump Thrombosis Through Clinical Management (PREVENT) // J. Heart Lung. Transplant. — 2016. — 35(4). — P. 161-162.
22. Starling R.C., Moazami N., Silvestry S.C. et al. Unexpected abrupt increase in left ventricular assist device thrombosis // N. Engl. J. Med. — 2014. — 370(1). — P. 33-40.
23. Saeed D, Maxhera B, Albert A, Westenfeld R, Hoffmann T., Lichtenberg A. Conservative approaches for HeartWare ventricular assist device pump thrombosis may improve the outcome compared with immediate surgical approaches // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2016. — 23(1). — P. 90-5.
OTpuMaHO 09.01.2019 ■
m
Мазуренко О.П.1,2, Надзякевич П.2, Лоскутов О.А.1, Згржебловская Л.В.1
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2Silesian Centre Heart Diseases, Department Kardioanesthesiology SUM, ICU SCCS, Poland
Анализ геморрагических и тромбоэмболических осложнений у пациентов с имплантированными устройствами механической поддержки левого желудочка
Резюме. Работа посвящена изучению геморрагических и тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с имплантированными устройствами механической поддержки левого желудочка (LVAD). В исследование вошли 10 пациентов мужского пола в возрасте 55,0 ± 13,5 года с индексом массы тела 30,8 ± 8,3, с фракцией выброса левого желудочка от 9 до 28 %, которым в период с 11.03.2016 по 22.11.2017 г. в Си-лезском центре болезней сердца (Польша) в условиях искусственного кровообращения были установлены LVAD. В раннем послеоперационном периоде больные ежесуточно получали антикоагулянтную целевую терапию, состоящую из следующих препаратов: гепарина (6—11 Ед/кг/ч), аспирина (75—150 мг), клопидогреля (75—150 мг), варфа-рина (1,5—7 мг), надропарина кальция (0,3—0,6 мл 2 р/д), фондапаринукса натрия (2,5—5 мг 2 р/д). Два пациента получали моногепаринотерапию, один пациент получал монотерапию варфарином в течение 14 дней. Другие пациенты в течение того же срока получали комбинированную терапию с гепарином в первые трое суток с последующим переходом на варфарин, аспирин, клопидогрель, фраксипарин или блокатор тромбина. Механическая поддержка левого
желудочка осуществлялась двумя принципиально различными имплантируемыми системами, выполняющими одну функцию поддержки левого желудочка: POLVAD — программно-контролируемой пневматически-мембранной механической циркуляцией крови (2 пациента) и LVAD — программно-контролируемой электроцентрифужной циркуляцией (8 пациентов). Продолжительность поддержки системой POLVAD составила от 102 до 156 дней. Продолжительность поддержки LVAD — от 20 до 78 дней. Сравнение проанализированных результатов позволило сделать вывод, что антикоагулянтная монотерапия гепарином или варфарином приводит к увеличению процента осложнений и смертности по сравнению с альтернативной комбинированной антикоагулянтной целевой терапией, состоящей из следующих препаратов: гепарина (6—11 Ед/кг/ч), аспирина (75—150 мг), клопидогреля (75—150 мг), варфарина (1,5—7 мг), надропарина кальция (0,3—0,6 мл 2 р/д), фондапаринукса натрия (2,5—5 мг 2 р/д), при применении которых показатели выживаемости были достоверно выше на 60 %. Ключевые слова: аппарат механической поддержки левого желудочка; антикоагулянтная целевая терапия; геморрагические и тромбоэмболические осложнения
O.P. Mazurenko1,2, P. Nadzaykevich2, O.A. Loskutov1, L. Zgrezheblovskaya1
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Silesian Centre Heart Diseases, Department Kardioanesthesiology SUM, ICU SCCS, Poland
Analysis of hemorrhagic and thromboembolic complications in patients with implanted left ventricular assist devices
Abstract. The work deals with the study of hemorrhagic and thromboembolic complications in the early postoperative period in patients with implanted left ventricular assist devices (LVAD). The study included 10 males aged 55.0 ± 13.5 years, with body mass index of 30.8 ± 8.3 kg/m2, left ventricular ejection fraction ranging from 9 to 28 %, who were implanted with LVAD under artificial blood circulation from 11.03.2016 to 22.11.2017 in the Silesian Center for Heart Disease (Poland). In the early postoperative period, patients received daily anticoagulant targeted therapy: heparin (6—11 U/kg/h), aspirin (75—150 mg), clopidogrel (75—150 mg), warfarin (1.5—7 mg), nadroparin calcium (0.3—0.6 ml twice a day), fondaparinux sodium (2.5—5 mg twice a day). Two patients received heparin monotherapy, one patient — warfarin monotherapy for 14 days. Other patients during the same period received combined heparin therapy in the first three days with a subsequent transition to warfarin, aspirin, clopidogrel, fraxiparin, or thrombin blocker. The mechanical
assistance of the left ventricle was carried out essentially by two different implantable systems performing one function of the left ventricular support: POLVAD — program-controlled pneumatic membrane mechanical blood circulation (2 patients), and LVAD — program-controlled electro-centrifugal circulation (8 persons). The duration of support by POLVAD system was from 102 to 156 days, by LVAD — from 20 to 78 days. A comparison of the analyzed results led to the conclusion that anticoagulant monotherapy with heparin or warfarin leads to an increase in the percentage of complications and mortality compared to the alternative combination anticoagulant targeted therapy: heparin (6-11 U/kg/h), aspirin (75-150 mg), clopidogrel (75-150 mg), warfarin (1.5-7 mg), nadroparin calcium (0.3-0.6 ml twice a day), fondaparinux sodium (2.5-5 mg twice a day), where survival rates were significantly higher, by 60 %. Keywords: left ventricular assist device; anticoagulant targeted therapy; hemorrhagic and thromboembolic complications
