CC BY
16
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.12-008.46:616.132-089.843-77-089-06-005.6/.7-084-039.72-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173939
Мазуренко О.П.12, Надзякевич П.2, Лоскутов О.А.1, Згржебловська Л.В.1
1 Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 Slleslan Center for Heart Diseases, Department of Cardloanestheslology, Zabrze, Poland
Ан^з нежрурпчних ускладнень у пащенпв з iмплантованими пристроями мехашчно'Т тдтримки лiвого шлуночка
Резюме. Робота присвячена вивченню нфекцшних, нефротичних i неврологiчнихускладнень уран-ньому тсляоперацшному nерiодi в 10 пацieнтiв з iмплантованими приладами мехатчног шдтримки лiвого шлуночка (LVAD). До найбыьш поширених нехiрургiчних ускладнень належать тфекци, iшемiчно-геморагiчнi ураження головного мозку, гостра ниркова недостаттсть, що виникае в тсляоперацшному перiодi. Проведення оптимальног антитромботичног терапи в таких пацieнтiв е важливим методом лкування, особливо в ранньому тсляоперацшному перiодi. Быьшкть шфекцшних ускладнень розвиваються в мкщ виходу живлення iмплантованих приладiв. Iндивiдуальний пiдхiд 1з застосуванням превентивних стратегш мае виршальне значення для покращання резуль-татiв лкування пацieнтiв. У данш роботi подано аналiз ускладнень, що розвинулися в ранньому тсляоперацшному перiодi в 10пацieнтiв з iмплантованими пристроями LVADу Слезькому центрi хвороб серця (Польща). Пащенти були роздыет на двi групи: контрольну, яка отримувала класич-ну антикоагулянтну цльову тератю, що включала прямi та непрямi антикоагулянти ш астрин,
i дослiджувану, яка отримувала альтернативну антикоагулянтну цльову тератю, що включала клотдогрель, iнгiбiтори тромбну в комбнаци з класичною антикоагулянтною цльовою тератею. Ключовi слова: апарат мехатчног тдтримки лiвого шлуночка; антикоагулянтна щльова тера-тя; шфекцшт, нефротичт, легеневi, шемiчно-геморагiчнi ускладнення
Робота виконана в рамках двостороннього договору про наукове сшвробггництво м1ж НМАПО iMeHi П.Л. Шупика (кафедра анестезюлогп та штен-сивно! терапи) i Сшезьким центром хвороб серця (Польща).
Вступ
Використання приладу для мехатчно! тдтримки лiвого шлуночка (left ventricle assist device — LVAD), як единий шанс для пащентш i3 тяжкими ступенями серцево! недостатносп, рефрактерними до л1ку-вання, дожити до трансплантаци серця в лисп очь кування або як «мгст до одужання», офщшно стало рекомендованим американською та европейською асоцiацiями кардюлоги й кардiохiрургli. Пристрш являе собою роторного типу помпу постшного потоку, яка !мплантуеться в грудну клггку й перикардь альну порожнину, що з одного кшця пщшиваеться
до л1вого шлуночка, звщки викачуе кров до другого кшця, шдшитого до висхщно! аорти. Попередш вар!анти передбачали екстракорпоральш вар!анти пневматичних помп, що створювали пульсуючий, под!бний до ф!зюлопчного кровотж, прикладом чого е POLVAD-MEV, розроблений видатним поль-ським кардюх!рургом З. Реляою та його науковою групою. Двома провщними фiрмами, як1 випуска-ють пристро! вщцентрового безперервного потоку LVAD, що в даний час знаходяться на медичному ринку, е HeartMate Thoratec Corp., Pleasanton, CA, США, i HeartWare International, Inc., Framingham, MA, США. У бвроп компан!я HeartMate II отри-мала дозвш на використання сво!х пристро!в для бридж-терапп в листопадi 2005 року, тод1 як HeartWare отримала схвалення для використання у пацiентiв у 2009 рощ, а як терап!я призначення — у 2012 рощ [1]. Сьогодш використання цих пристро!в
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезiологíí та штенсивноГ терапГГ, Нацiональна медична академия пiслядипломноí освiти iM. П.Л. Шупика, вул. До-рогожицька, 9, м. КиГв, 04112, УкраГна; e-mail: doclosk@gmail.com
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: doclosk@gmail.com
у пацieнтiв, яким трансплантовано донорське сер-це, становить близько 46 %. Зпдно з лiтературними даними, середнш час пщтримки пристроями LVAD у пащенпв, якi очiкують на трансплантащю серця, становить близько 300 дшв (147—537 днiв). Юль-кiсть iмплантованих LVAD у США на даний час наближаеться до кiлькостi трансплантацш серця [1]. Перехщ вщ пульсуючого до безперервно-пото-кових, центрифужних LVAD пов'язаний 3i значним зниженням загальних показниюв кiлькостi неспри-ятливих подш, довговiчнiстю стабшьно! роботи пристрою й набагато кращими показниками довго-строкового виживання пацiентiв. У перший рж частота розвитку ускладнень у пащенпв, яким iмплан-товано LVAD, становить 30 %, протягом двох роюв тсля iмплантацп у 80 % пащенпв спостерiгаеться принаймнi одна подiя [2]. Пщ подiею слiд розумгги ускладнення, що виникло у зв'язку з операцiею ¡мп-лантацп пристрою LVAD. Як свщчить свiтовий до-свщ, середнiй час повторно! госшт^заци з приводу подiй у пащенпв становив 35 днiв пiсля iмпланта-цц пристрою, середня тривалiсть спостереження за хворими — 11 мюящв [3]. До основних ускладнень тсля iмплантацп LVAD належать: кровотечi, тромбоз приладу, iшемiчнi й геморапчш iнсульти, гостре порушення функци нирок, полюрганна недостат-нiсть, iнфекцГl. Строки появи ускладнень тсля роз-мщення LVAD класифiкують як раннi (до 30 дшв тсля iмплантацп) i пiзнi (через 30 днiв тсля ¡мп-лантацп).
Мета роботи: проаналiзувати частоту виник-нення раннiх несприятливих нехiрургiчних подiй i ускладнень у шсляоперацшному перiодi протягом 14 дшв тсля iмплантацll пристрою в 10 пащенпв, пролiкованих у Олезькому центр! хвороб серця в перюд з 2016 по 2018 рж, вжом 55,0 ± 13,5 року з ш-дексом маси тша 30,8 ± 8,3 м2, фракцiею викиду л1-вого шлуночка в1д 9 до 28 %. пор1вняння проаналь зованих результатiв обстеження стосуеться яюсних i к1льк1сних оц1нок несприятливих подш та ускладнень у пащенпв ¡з р1зними пiдходами до антикоагу-лянтно! щльово! терапи (АКЦТ).
Матерiали та методи
Соматичний стан пацiентiв вiдповiдав 6—14 балам бвропейсько! системи ощнки ризику пе-редоперацiйних втручань. Залежно в1д статусу за INTERMACS level 1 (кардюгенний шок) вщзна-чався в 6 хворих, level 2 (прогресуюча недостатнiсть кровоо61гу) — у 4 обстежених. Висока передтранс-плантацiйна легенева гiпертензiя (транспульмо-нальний градiент понад 15 мм рт.ст. i/або легеневий судинний оп1р понад 4 одинищ Вуда) була виявлена в 7 пацiентiв. Два пащенти були оперованi в станi зупинки кровоо61гу з наданням серцево-легенево! реашмаци, а в одного хворого вiдмiчалася шлуноч-кова Ф16риляц1я.
Хворим проводилась iмплантацiя в умовах штучного кровоо61гу й пом1рно1 гшотермп (t = 31 °C). Продуктивн1сть апарата штучного кровооб^ ста-
^m
новила 2,5 л/хв/м2. Для захисту мюкарда викорис-товувались системи змшного струму Schtoker (Hi-меччина), що створювали штучну фiбриляцiю на частот 50 Гц, 12 В/25 А.
Мониторинг показниюв системно! гемодинамь ки проводився з використанням систем IntellsVue X2 Philips® (Hiдерланди), показникiв серцевого шдексу — системи A7Vigileo Monitor-Acsesories EDWARDS® systems, церебрально! оксигенацИ — системи INVOS Oximetr Somanetics® Inc. (США).
Операц1я проводилася в умовах комбшованого ен-дотрахеального наркозу по натвзакритому контуру з цшьовим пщтриманням концентраций iнгаляцiйних анестетикiв згщно з вжовими показниками мтмаль-но! альвеолярно! концентрацИ. Для знеболювання ви-користовувались фентанш у дозi 1,7 ± 0,8 мкг/кг/хв або суфенташл 0,015 ± 0,03 мкг/кг/хв.
У пащенпв iз високою легеневою гшертен-зieю використовувалась iнгаляцiйна подача NO тд контролем електронного манометра в дозi 30— 200 ppm, ця методика також застосовувалась протягом кшькох дiб у пiсляоперацiйному перiодi.
Шсля закiнчення операцИ штучна вентиляцiя у вщдшенш штенсивно! терапИ проводилась апа-ратом Drаger Evita V300 повиряно-кисневою су-мiшшю з концентрацieю кисню залежно вiд ступе-ня легенево! гшертензИ пiд контролем показникiв газового аналiзу кровi, що визначалися на апарап ABL800 (Франц1я).
Аналiз динамжи стану мiокарда визначався за допомогою аналiзу лактату кровi, тропонiну I i МВ-фракцИ креатинфосфокiнази. Усi вищевказа-нi аналiзи й дослiдження системи згортання кро-вi проводились на системнш лабораторнiй станцИ Multiplate® Roche (Франц1я).
Середня тривалiсть пiдтримки кровооб^ за допомогою LVAD становила 49,7± 28,2 дня.
У ранньому шсляоперацшному перiодi хворi щодобово отримували антикоагулянтну цiльову те-рапiю, що складалась з таких препаратiв: гепарин (6—11 од/кг/год), астрин (75—150 мг), клопщогрель (75—150 мг), варфарин (1,5—7 мг), надропарин каль-цiю (0,3—0,6 мл 2 рази на день), фондапаринукс на-трш (2,5—5 мг 2 рази на день). Ус пащенти були роздшеш на двi групи: контрольну, яка отримува-ла класичну антикоагулянтну цiльову терапiю, що включала прям^ непрямi антикоагулянти й астрин, i дослщжувану, яка отримувала альтернативну АКЦТ, що складалася з клопiдогрелю, iнгiбiторiв тромбiну в комбшацИ з класичною антикоагулянт-ною цiльовою терапiею. Тривалiсть пiдтримки двох пащенпв системою POLVAD становила вщ 102 до 156 днiв, а восьми пащенпв — центрифужними LVAD становила вщ 20 до 78 дшв.
Контроль дреновано! рщини з перикардiальноï й торакально! порожнин проводився системою дво-камерних активних дренажних систем, пiд'еднаних до постiйного вщ'емного тиску, що спрощувало вщ-хщ рiдини й покращувало погодинний розрахунок ïï кiлькостi.
Результати
Пщ час раннього шсляоперацшного пер1оду у хворих 1з р1зними п1дходами до антикоагулянтно! терапп спостер1галась досить р1зноман1тна картина несприятливих подш та ускладнень.
Для пор1вняння частоти розвитку ускладнень у п1сляоперац1йному перюд! пац1енти були розподь лен1 на групи, у яких використовувались класична антикоагулянтна цгльова терап1я гепарином та антикоагулянтом непрямо! дп й альтернативш схеми комбшовано! терапп з гепарином у перш1 три доби з подальшим переходом на варфарин, астрин, клот-догрель, фраксипарин або блокатор тромб1ну.
Як видно з табл. 1, 80 %, тобто 8 хворих, отри-мували в перший тиждень гепаринотератю шляхом постшного введення за допомогою 1нфуз1йного насосу з1 швидк1стю в1д 6 до 11 од/кг/год, а 20 %, тобто 2 хворих, перебували на монотераш! гепарином до кшця перебування у вщдшенш штенсивно! терапп. Половина хворих у перший тиждень 1 70 % хворих (7 пащенпв) на другому тижш отримували антикоагулянт непрямо! дп варфарин у доз1 1,5—7 мг/добу.
Як альтернатива стандартнш схем1 АКЦТ було застосовано таю препарати: 5 хворих отримували протягом всього перюду асприн у дозах 1,4 ± 0,7 мг/кг/добу; 3 пащенти протягом першого тижня 1 5 пащенпв протягом другого тижня отримували клопщогрель 1,3 ± 0,8 мг/кг/добу; надропарин кальщю (0,3—0,6 мл 2 рази на добу) 1 фондапаринукс натрго (2,5—5 мг 2 рази на добу).
Як показали наш1 дослщження (табл. 2), у перш1 дш гепаринотерап!! в одного пащента виникла вира-жена гепарин-1ндукована тромбоцитопен1я, що привело до змши стратег!'! — переходу на альтернативну терап!ю !з застосуванням надропарину кальщю. У по-дальшому в даного пащента було зафжсовано шфжу-вання м!сця виходу кабелю живлення системи LVAD, а п!зн!ше — розвиток нозоком!ально! пневмон!!.
У п'яти пащенпв, яким проводилась монотера-п1я гепарином, виникла необхвднють у повторному оперативному втручанш з метою дренування велико! кшькосп ексудату на 2-гу — 3-тю добу шсляоперацшного пер!оду, а також !нф!кування мюця виходу кабелю живлення системи LVAD. У вс!х хворих, яким проводилась монотерапя гепарином, у тсля-операц!йному пер!од! розвинулась гостра ниркова недостатшсть, що вимагала застосування нирково-замюно! терап!!. В одного пащента з монотерашею
гепарином п!сляоперац!йний перюд ускладнився розвитком гемораг!чного !нсульту, печшково! не-достатност!, аортально! й правошлуночково! недо-статност! (ПШНд).
В одного пащента, який отримував монотерап!ю варфарином, у шсляоперацшному пер!од! розвину-лося шфжування м!сця виходу канюль сполучення !з системою BiPOLVAD, що призвело в результат! до розвитку сепсису, нозоком!ально! пневмон!!, нирково! недостатност! й правошлуночково! недостатност!.
У вах пац!ент!в, як! отримували антикоагулянт-ну цшьову терап!ю на основ! поеднання гепарину, варфарину й асп!рину, у шсляоперацшному перюд! розвинулась гостра ниркова недостатшсть, в одного пащента — шем!чне порушення мозкового крово-об!гу, що ускладнило переб!г шсляоперацшно! ре-абштацп. П!зн!ше пац!енти були виписаш додому оч!кувати подальшо! пересадки серця.
У пащенпв, як! отримували фондапаринукс на-трш в комбшацп з асприном, клопщогрелем ! варфарином протягом перших семи д!б тсляоперацш-ного перюду, також розвинулися явища нирково! недостатност!, що вимагало проведення нирково-замюно! терапп. В одного пащента розвинулось шем!чне ураження головного мозку, що в поеднан-ш з генерал!зац!ею !нфекц!йного процесу мюця виходу кабелю живлення призвело до смери.
У пац!ента, який на третю добу монотерап!! гепарином був переведений на тератю клопщогрелем, протягом другого тижня шсляоперацшного пер!оду розвинулось !шем!чне ушкодження головного мозку.
У пащенпв, як! отримували комбшовану АКЦТ, що складалася з варфарину, астрину, клопщогре-лю, у 30 % випадюв розвинулось шфжування м!сця виходу кабелю живлення й у 20 % випадюв — розвиток гостро! нирково! недостатност! з подальшим проведенням нирково-замюно! терапп.
1нфекцшш ускладнення у хворих даного досль дження (табл. 3) можна розподшити на первинн!, що виникли вщ !нф!кування м!сця входу через передню черевну ст!нку кабелю живлення системи LVAD, ! вторинн!, що виникли пщ час розвитку супутньо! ш-фекци в процес! л!кування пац!ент!в. Розвиток сепсису з летальним к!нцем вщм!чався у 20 % випадюв. 1нфекц!йний перикардит розвинувся в 40 % хворих. Основними збудниками шфекцшних ускладнень були золотистий стафшокок, клебс!ела, буркхолде-р!я й синьогншна паличка. 70 % хворих отримували
Таблиця 1. Пор'/вняння груп па^енлв за клькстю й якстю АКЦТ, яку вони отримували
Препарат Контрольна група п< з АКЦТ (n = 5 ащен^в Дослщжувана група з альтернативною АКЦТ (n = 5)
n = 2 n = 1 n = 2 n = 2 n = 2 n = 1
Гепарин + + + + +
Варфарин + + + + +
Астрин + + +
P1Y12-bl + + +
Anty-Xa + +
ПримТка: тут i в табл. 2: anty-Xa — надропарин кальц'1ю; P1Y12-bl — клопдогрель.
захищений пенщилш широкого спектра дИ (пшера-цилiн + тазобактам у дозi 4,5 г двiчi на добу); 50 % пащенпв — глжопептид (тейкопланiн у дозi 400 мг двiчi на добу); 40 % пащенпв отримували карбапенем (меронем у дозi 1 г тричi на добу) i 10 % пащенпв — цефалоспорин (бiофуроксим у дозi 1 г двiчi на добу).
Як свщчить табл. 4, вчасно надана нирково-за-мiсна терап1я за короткий пром1жок часу допомагае вщновити функцiю нирок i в подальшому обмежити прояви нирковоï дисфункцïï. Зпдно з отриманими даними, у вск хворих знижувався рiвень креатинiну в кровi порiвняно з попереднiми значеннями, також на фонi проведення нирково-замiсноï терапïï вщмь чалося пщвищення швидкосп гломерулярно! фшь-трацïï. Середня кшьюсть фiрмених комплектiв (сетiв) для гемофiльтрацïï/гемодiафiльтрацïï, використаних за час надання терапИ, свщчить про вiдповiднiсть вказаного виробником середньонормативного часу ЗСх використання « 76 годин, але в пащенпв у режи-мi цитратно! гемофiльтрацïï було використано на
^т
30 % бшьше комплект1в-сет1в унаслщок виникнення тромб1в у закритш систем1 сполучень i гемофгльтра.
У трьох пац1ент1в (80 % i3 групи нирково-замюно! терапи) згщно з показаннями проводилась гемофшь-трац1я (Cytrine Central Venous HemoDialisis), в одного пащента (20 % i3 групи нирково-замюно! терапи) зг1дно з показаннями — гемод1аф1льтрац1я (Cytrine Central Venous HemoDialisis Filtration). Дана нирко-во-замюна терашя проводилась 1з застосуванням офь цинальних приготованих розчин1в кальщю хлориду, цитрату натр1ю, субституту й д1ал1зату б1ля л1жка пащенпв у вщдалент реашмацц та штенсивно! терапи.
Обговорення
Як св1дчать дат результата досл1джень, шфек-ц1йн1 ускладнення е одн1ею з провщних причин повторно! госттал1заци в цих пащенпв. Частота 1нфекц1й, пов'язаних з 1мплантащею LVAD, е ви-сокою й становить вщ 30 до 50 %. Згщно з даними реестру INTERMACS, у пащенпв, яким 1мпланту-
Таблиця 2. Характеристика ускладнень у пащентш '¡з р 'зними видами антикоагулянтноУ цшьовоУ терапи
АКЦТ Ускладнення Монотерапiя гепарином Монотерашя варфарином Г + В + А Г + В + А + P1Y12-bl Г + В + А + P1Y12-bl + anty-Xa Г + В + P1Y12-bl + anty-Xa
Ктькють пащенпв 2 1 2 2 2 1
Летальн випадки 2 1 0 1 0 0
Вид LVAD LVAD BiPOLVAD LVAD POLVAD LVAD LVAD
1нфещя кабелю/канюль 1 1 2 1 2 1
Сепсис 1 1 1 0 1 0
Розвиток нирковоУ недостатност з прове-денням нирково-замюноУ терапи: ГД1/ГДФ2 21' 2 11 21 0 0 0
1нсульт iшемiчний1/ геморапчний2 12 0 11 0 11 0
Нозокомiальна пневмошя 0 1 0 0 0 1
Печiнкова недостатнiсть 1 0 0 0 0 0
Правошлуночкова недо-статнiсть 1 1 0 0 0 0
Аортальна недостатнiсть 1 0 0 0 1 0
Дан про АБТ, що використовувалась у лшуванж хворих Контрольна група пащенлв з АКЦТ (n = 5) Дослщжувана група з альтернативною аКЦт (n = 5)
n = 2 n = 1 n = 2 n = 2 n = 2 n = 1
1нфещя первинна1/вторинна2 11 11 12 12 0 0
1нфекцмний перикардит 0 0 1 1 1 0
Середня тривалють АБТ, дн 53 ± 12 5 63 ± 21 19 ± 5 14 ± 8 11
Розвиток сепсису 1 0 1 0 0 0
Захищен пенщилЫи широкого спектра дм (тперацилЫ + тазобактам) 1 1 1 1 - -
Карбапенеми(меронем) 1 - - 1 - -
Гшкопептиди (тейкоплашн) 1 1 - 1 - -
Цефалоспорини (бiофуроксим) 1 - - - - -
ПримТка: АБТ — антибютикотератя.
Примтки: Г — гепарин; В — варфарин; А — астрин; ГД — гемод 'шл'з; ГДФ — гемод 'шф 'шьтращя.
Таблиця 3. Особливост перебгу iнфекцйних ускладнень у пац'ент'1в i3 LVAD
Таблиця 4. Особливост порушення функци нирок у пац/ент/в з LVAD
" Пацieнти Показники _ Пацieнти з гострою нирковою недостатнiстю, яким проводилась ГФ Патент i3 гострою нирковою недостатнiстю, якому проводилась ГДФ
Кшькють днiв нирково-замiсноí терапй' 6,5 ± 7,0 7
Середнiй показник креатишну на початку i в юнц лiкування (мкмоль/л) 250 ± 56/95 ± 62 370/100
Середнiй показник швидкост гломерулярноí фшь-трацií на початку i в кiнцi л^вання (мл/хв/1,72 м2) 22 ± 6/53,3 ± 12,0 17/> 60
Добовий дiурез на початку i в кiнцi лкування (мл) 490 ± 710/2313 ± 1520 450/3000
Середня швидкiсть фiльтрацií апаратом штучно!' нирки (мл/год) 106,6 ± 13,4 140
Кшькють використаних селв для апарату ГФ/ГДФ за перюд лкування 2,6 сету/перiод 2 сети/перiод
Кiлькiсть тромбозiв селв за перiод лiкування 2 0
ПримТка: ГФ — гемоф 'шьтрацм; ГДФ — гемод 'шф 'шьтрацм.
вали системи LVAD, спостер1гаеться велика кшькють ускладнень. Найбшьш частими 1нфекц1йними ускладненнями в дано! категорий пац1ент1в е шфь кування системи кабелю живлення в 19 % хворих протягом року тсля 1мплантащ!, викликане такими збудниками як Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa, у подальшому в цих пащентш розви-ваються нозоком1альна пневмон1я (23 %) i сепсис (20 %) [15, 16]. Щ дан1 узгоджуються з результатами нашого досл1дження в груш з 10 пащентш: 3 хворих отримали первинш 1нфекц1йн1 ускладнення, 4 пащ-енти — вторинш, серед них у трьох був перикардит. Нозоком1альна пневмон1я розвинулась у 10 % хворих. Зпдно з лггературними даними, р1вень леталь-ност1 внаслщок 1нфекц1йних ускладнень досягае 9,8 % через шють мюящв i 31 % — через 12 мюящв [17, 18]. Генерал1зац1я 1нфекц1йного процесу з роз-витком сепсису вщм1чалась у 20 % хворих нашого дослщження, у 10 % пащенпв сепсис мав летальн1 наслщки. 1ншим пац1ентам, як1 вижили, шзшше було пересаджене донорське серце. Отже, результата анал1зу нашо! виб1рки з 10 пац1ент1в в1дпов1дають даним великих багатоцентрових дослщжень.
Зг1дно з лггературними даними, таке ускладнення, як аортальна недостатн1сть, е частим явищем у пац1ент1в, яким трансплантовано LVAD: в1д 11 до 42 % [19, 20]. Найбшьш часто це ускладнення роз-виваеться протягом 30 дшв тсля 1мплантацГ! системи мехашчно! п1дтримки. Неправильний кут м1ж трансплантатом в1дтоку LVAD i висх1дною аортою може потенц1йно спричинити ослаблення кореня аорти, розширення i перекриття, недостатн1сть аортального клапана. Кр1м того, струми високого тиску, що контактують з кореневою стороною закритого аортального клапана, можуть призвести до пошко-дження й дегенерацп клапан1в. 1ншим механ1змом, що сприяе розвитку аортально! недостатност1 в па-ц1ент1в з 1мплантованим LVAD, е зм1на стшки аорти через напруження зсуву й високий д1астол1чний тиск. Розвиток аортально! недостатност1 в пац1ента з 1мплантованим LVAD призводить до клапанно! некомпетентност1, зниження ефективност1 насо-
су й попршення серцево! недостатностi. У нашому дослiдженнi аортальна недостатнiсть розвивалась у 20 % випадюв протягом 30 дшв тсля !мплантацп LVAD, що вщповщае даним свггово! практики.
Правошлуночкова недостатнiсть, зг1дно з даними заруб!жно! свггово! медично! лггератури, е сер-йозним ускладненням, оскшьки механiчна пщтрим-ка забезпечуеться тшьки л1вим шлуночком. ПШНд зустрiчаеться приблизно в 11 % пащенпв п1сля iмплантацii LVAD [21]. ПШНд може бути результатом септального зсуву вл1во через високу швид-к1сть накачування або правого зсуву — через низьку швидкють накачування, об'емного перевантажен-ня, тслянавантаження (легенева гiпертензiя) або внутршньо! шлуночково! недостатностi. У деяких пащенпв ПШНд розвиваеться раптово п1сля Гмп-лантацГ! LVAD. Пiдвищений центральний веноз-ний тиск, пiдвищений оп1р легеневих судин i тиск легенево! артерп з1 зниженими показниками серце-вого викиду з правого шлуночка вказують на гостру ПШНд. Такi пацiенти потребують штенсивно! ме-дикаментозно! терапи, спрямовано! на запобнання гшоксп, легеневiй вазоконстрикци й оптимiзацГi доставки кисню до серця. Обмежити прояви ПШНд можна р1зними шотропними агентами, включно з добутамiном, адреналшом i м1лриноном. Легеневi вазодилататори, таю як шгаляцшний оксид азоту й шгаляцшний простациклiн, сл1д використовувати в умовах пщвищеного легеневого тиску. Коли ме-дикаментозна терапiя неефективна, пащенти потребують встановлення правого VAD (ventricle assist device). Тимчасова пщтримка правого шлуночка проводиться до вщновлення його роботи; в шшому випадку пацiент потребуе тривалого термiну мехашчно! п1дтримки правого шлуночка або загального штучного серця. Попередш дослщження показали, що рання iнiцiацiя бiвентрикулярно'i пщтримки може бути пов'язана з покращанням виживання. Те, що наш хвор1 у 20 % випадюв мали неускладне-ну ПШНд, узгоджуеться з1 св1товими даними. В одного хворого ще! групи розвиток ПШНд усклад-нився печiнковою недостатнютю, що потребувало
встановлення загального штучного серця, яке було 1мплантоване й сприяло вщновленню функцГ! правого шлуночка.
Розвиток гостро! й хротчно! нирково! недостат-ност1 досить поширений у пащенпв 1з серцевою не-достатшстю, особливо в тих, як1 е пащентами з !мп-лантованими системами мехатчно! п1дтримки л1вого шлуночка. INTERMACS повщомляе, що у 876 1з 7286 (12 %) пац1ент1в, яким 1мплантовано LVAD, розвину-лось гостре порушення функцГ! нирок, що вимагало проведення д1ал1зно! терапп або гемофшьтраци. Та-кож у цих хворих вщм!чалось збшьшення концентра-цГ! креатиншу в сироватц1 б1льше тж у 3 рази пор1в-няно з вихщним р1внем або пщвищення концентрацГ! креатин1ну вище вщ 5 мг/дл протягом бшьше н!ж 48 годин [22]. Також юнують дан1 спостережень, що описують короткочасн1 впливи 1мплантацГ! LVAD на функц1ональну здатн1сть нирок, однак недостатньо даних щодо вщдалених результат1в функцГ! нирок. Наприклад, ретроспективне дослщження 220 хворих показало [23], що в пащенпв, у яких покращився кл1ренс креатин1ну понад 50 мл/хв тсля 1мплантацГ! LVAD, 30-денна виживан1сть становила 84 %, тод1 як у пац1ент1в 1з нижчим р1внем креатин1ну 30-денна ви-живашсть сягала 66 %. Це невелике дослщження також показало, що у хворих 1з пршою функщею нирок при 1мплантацГ! LVAD значно знижувалась однор1чна виживан1сть, яка становила 26 % у груш пащенпв 1з найнижчим р1внем кл1ренсу креатиншу пор1вняно з 66 % у груш пащенпв 1з найвищим р1внем кл1рен-су креатин1ну. У нашому дослщженш показано, що в уск хворих знижувався р1вень креатин1ну в кров1 пор1вняно з попередн1ми значеннями до !мпланта-цГ! LVAD-систем. При проведены нирково-замюно! терапГ! хворим, яю и потребували, вщм!чалося пщ-вищення швидкост1 гломерулярно! фшьтраци й по-кращення показник1в центрально! гемодинам1ки, що поеднувалося з1 зменшенням доз препарапв, як1 за-стосовувалися для адреном1метично! корекцГ!.
Висновки
1. Основними ускладненнями в пац1ент1в п1сля !мплантацп систем LVAD е 1нфекц1йн1 й нешфек-ц1йн1 (правошлуночкова, аортальна, печ1нкова, ниркова недостатнють).
2. 1нфекц1йн1 ускладнення розвинулись у 80 % випадюв, у 40 % пащенпв шфекц!я ускладнилась розвитком сепсису. У 20 % пащенпв антибактерь альна терап1я не мала позитивного ефекту, 1 сепсис мав летальш наслщки. Як показало наше дослщження, застосування альтернативно! антикоагулянтно! цшьово! терап!! супроводжувалося зниженням час-тоти розвитку !нфекц!йних ускладнень на 60 %.
3. Гостра ниркова недостатнють розвиваеться в пащенпв з !мплантованими LVAD у 40 % випадюв. Використання розроблено! нами альтернативно! схеми АКЦТ дозволяе знизити частоту розвитку да-ного ускладнення на 90 %.
4. Правошлуночкова недостатнють виникала в пащенпв з !мплантованими LVAD у 20 % випадюв.
^т
Використання розроблено! нами альтернативно! схеми АКЦТ дозволяе знизити частоту розвитку да-ного ускладнення на 10 %.
5. Аортальна недостатнють виникала в пащенпв з iмплантованими LVAD у 20 % випадюв. Як свщ-чать даш нашого досл!дження, альтернативна анти-коагулянтна цiльова терапiя не впливае на частоту розвитку аортально! недостатностi.
Конфшкг 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при щдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Wever-Pinzon O., Drakos S.G., Kfoury A.G. et al. Morbidity and mortality in heart transplant candidates supported with mechanical circulatory support: is reappraisal of the current. Circulation. 2013 Jan 29.127(4). Р. 452-62.
2. Akhter S.A., Badami A, Murray M. et al. Hospital Readmissions After Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device Implantation: Incidence, Causes, and Cost Analysis. Ann. Tho-rac. Surg. 2015 Sep. 100(3). Р. 884-9.
3. Slaughter M.S., Pagani F.D., McGee E.C. et al. Heart-Ware Bridge to Transplant ADVANCE Trial Investigators. Heart-Ware ventricular assist system for bridge to transplant: combined results of the bridge to transplant and continued access protocol trial. J. Heart Lung Transplant. 2013 Jul. 32(7). Р. 675-83.
4. Stulak J.M., Davis M.E., Haglund N. et al. Adverse events in contemporary continuous-flow left ventricular assist devices: A multi-institutional comparison shows significant differences. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016 Jan. 151(1). Р. 177-89.
5. Harvey L., Holley C., Roy S.S. et al. Stroke After Left Ventricular Assist Device Implantation: Outcomes in the Continuous-Flow Era. Ann. Thorac. Surg. 2015. 100(2). Р. 535-41.
6. Morgan J.A., Brewer R.J., Nemeh H.W. et al. Stroke while on long-term left ventricular assist device support: incidence, outcome, and predictors. ASAIO J. 2014 May-Jun. 60(3). Р. 284-9.
7. Xia Y., Stern D., Friedmann P., Goldstein D. Preoperative atrial fibrillation may not increase thromboembolic events in left ventricular assist device recipients on midterm follow-up. J. Heart Lung Transplant. 2016. 35(7). Р. 906-12.
8. Najjar S.S, Slaughter M.S., Pagani F.D. et al. HVAD Bridge to Transplant ADVANCE Trial Investigators. An analysis of pump thrombus events in patients in the HeartWare ADVANCE bridge to transplant and continued access protocol trial. J. Heart Lung Transplant. 2014 Jan. 33(1). Р. 23-34.
9. Uriel N., Morrison K..A., Garan A.R. et al. Development of a novel echocardiography ramp testfor speed optimization and diagnosis of device thrombosis in continuous-flow left ventricular assist devices: the Columbia ramp study. J. Am. Coll. Cardiol. 2012 Oct30. 60(18). Р. 1764-75.
10. Maltais S., Kilic A., Nathan S. et al. Prevention of Heart-Mate IIPump Thrombosis Through Clinical Management (PREVENT). J. Heart Lung Transplant. 2016. 35(4). Р. S161-S162.
11. Starling R.C., Moazami N., Silvestry S.C. et al. Unexpected abrupt increase in left ventricular assist device thrombosis. N. Engl. J. Med. 2014. 370(1). Р. 33-40.
12. Saeed D, Maxhera B, Albert A., Westenfeld R., Hoffmann T., Lichtenberg A. Conservative approaches for HeartWare ventricular assist device pump thrombosis may improve the out-
come compared with immediate surgical approaches. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016. 23(1). P 90-5.
13. Haglund N.A., Davis M.E., Tricarico N.M., Keebler M.E., Maltais S. Readmissions After Continuous Flow Left Ventricular Assist Device Implantation: Differences Observed Between Two Contemporary Device Types. ASAIO J. 2015 Jul-Aug. 61(4). P. 410-6.
14. Topkara V.K., Kondareddy S, Malik F. et al. Infectious complications in patients with left ventricular assist device: etiology and outcomes in the continuous-flow era. Ann. Thorac. Surg. 2010 Oct. 90(4). P. 1270-7.
15. Leuck A.M. Left ventricular assist device driveline infections: recent advances and future goals. J. Thorac. Dis. 2015 Dec. 7(12). P. 2151-7.
16. Levy D.T., Guo Y, Simkins J. et al. Left ventricular assist device exchange for persistent infection: a case series and review of the literature. Transpl. Infect. Dis. 2014 Jun. 16(3). P. 453-60.
17. Schulman A.R.., Martens T.P., Russo M.J. et al. Effect of left ventricular assist device infection on post-transplant outcomes. J. Heart Lung Transplant. 2009 Mar. 28(3). P. 237-42.
18. Kretlow J.D., Brown R.H., Wolfswinkel E.M. et al. Salvage of infected left ventricular assist device with antibiotic beads. Plast. Reconstr. Surg. 2014. 133(1). P. 28e-38e.
19. Deo S.V, Sharma V, Cho Y.H., Shah I.K, Park S.J. De novo aortic insufficiency during long-term support on a left ventricular assist device: a systematic review and meta-analysis. ASAIO J. 2014 Mar-Apr. 60(2). P. 183-8.
20. Saeed D., Westenfeld R.., Maxhera B. et al. Prevalence of De Novo Aortic Valve Insufficiency in Patients After HeartWare VAD Implantation with an Intermittent Low-Speed Algorithm. ASAIO J. 2016Sep-Oct. 62(5). P. 565-70.
21. Holman W.L., Acharya D., Siric F., Loyaga-Rendon R..Y. Assessment and management of right ventricular failure in left ventricular assist device patients. Circ. J. 2015. 79(3). P. 478-86.
22. Ross D.W., Gerin R. et al. Left Ventricular Assist Devices and the Kidney. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018. 13. P. 348-355.
23. Roehm B., Vest A.R., Weiner D.E. Left Ventricular Assist Devices, Kidney Disease, and Dialysis. Am. J. Kidney Dis. 2017. 71(2). P. 257-266.
OTpuMaHO 25.03.2019 ■
Мазуренко О.П.1,2, Надзякевич П.2, Лоскутов О.А.1, ЗгржебловскаяЛ.В.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 Silesian Center for Heart Diseases, Department of Cardioanesthesiology, Zabrze, Poland
Анализ нехирургических осложнений у пациентов с имплантированными устройствами механической поддержки левого желудочка
Резюме. Работа посвящена изучению инфекционных, нефротических и неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде у 10 пациентов с имплантированными устройствами механической поддержки левого желудочка (LVAD). К наиболее распространенным нехирургическим осложнениям относятся инфекции, ишемическо-геморрагические поражения головного мозга, возникающая в послеоперационном периоде острая почечная недостаточность. Проведение оптимальной антитромботической терапии у таких пациентов является важным методом лечения, особенно в раннем послеоперационном периоде. Большинство инфекционных осложнений развиваются в месте выхода кабелей питания имплантированных приборов. Индивидуальный подход с применением превентивных стратегий имеет решающее значение для улучшения результатов
лечения пациентов. В данной работе представлен анализ осложнений, которые развивались в раннем послеоперационном периоде у 10 пациентов с имплантированными устройствами LVAD в Силезском центре болезней сердца (Польша). Пациенты были разделены на две группы: контрольную, которая получала традиционную антикоа-гулянтную целевую терапию, включающую прямые и непрямые антикоагулянты и аспирин, и исследуемую, которая получала альтернативную антикоагулянтную целевую терапию, включающую клопидогрель, ингибиторы тромбина в сочетании с классической антикоагулянтной целевой терапией.
Ключевые слова: аппарат механической поддержки левого желудочка; антикоагулянтная целевая терапия; инфекционные, нефротические, легочные, неврологические, аортальные, правожелудочковые осложнения
O.P. Mazurenko1,2, P. Nadzyakevych2, O.A. Loskutov1, L.V. Zgrzheblovskaya1
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Silesian Center for Heart Diseases, Department of Cardioanesthesiology, Zabrze, Poland
Analysis of non-surgical complications in patients with implanted left ventricular assist devices
Abstract. The work deals with the study of infectious, nephrotic, neurological and other complications in the early postoperative period in 10 patients with implanted left ventricular assist devices. The most common non-surgical complications include infections, ischemic hemorrhagic lesions of the brain, acute renal failure that arise in the postoperative period. Conducting optimal antithrombotic therapy in such patients is an important method of treatment, especially in the early postoperative period. Most infectious complications develop in the implanted device driveline exit site. An individual approach to preventive strategies is critical for improving patient outcomes. This article presents an analysis of
complications that developed in the early postoperative period in 10 patients with implanted left ventricular assist devices of the Silesian Center for Heart Disease (Poland). Patients were divided into 2 groups: the control group receiving classical anticoagulant targeted therapy, which included heparin, warfarin and aspirin, and the study group receiving an alternative anticoagulant targeted therapy that consisted of clopidogrel, thrombin inhibitors in combination with classical anticoagulant targeted therapy.
Keywords: left ventricular assist device; anticoagulant targeted therapy; infectious, nephrotic, pulmonary, ischemic he-morrhagic complications
