CC BY
50
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.12-07-038 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173926
Гарбар М.О.1, ПдпрнийЯ.М.1, СвтликЮ.О.1, СвтликГ.В.1, Надольни К.2
1 Льв1вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра1на
2 University of Strategic Planning In Dabrowa Gornicza, Medical University of Biaiystok, Польща
ш w ■ ■ ■ ■
Оцшка и MiHiMi3a^q перюперативного ризику кардюлопчного патента в несерцевiИ х1рург!Т
Резюме. Уcmammi подана перюперативна оцшка пащента, у якого серцева патологiя може стати причиною ускладнень nid час проведення некардiальних оперативних втручань. Проаналiзованi остан-hí рекомендаци щодо клтчно1 оцшки та вибору оптимальног тактики ведення пащента з патоло-гiею серцево-судинног системи тд час несерцевог хiрургii, опублжоват €вропейським товариством кардюлогiв спльно з €вропейським товариством анестезюлогiв (2014), Американським коледжем кардюлогiв та Американською асощащею серця (2014) i Канадським серцево-судинним товариством (2017). Виникнення ускладнень 3i сторони серця в некардiальнiй хiрургii залежить вiд факторiвризику як з боку пащента, так i вiд оперативного втручання. Передоперативна оцшка пащента повинна охоплювати як клшчт фактори ризику, так iрезультати додаткових обстежень i можливi налд-ки передбачуваного стресу вiд оперативного втручання. Iндивiдуалiзована оцшка серцевого ризику дае можливстьрозпочати вiдnовiдну медикаментозну тератю, прийнятиршення щодо доцiльностi коронарног штервенцй, визначитись зi специфкою хiрургiчноi та анестезюлогiчноi тактики. Стан пащента, його готовтсть до оперативного втручання оцшюються зггдно з алгоритмом «крок за крюком»: виявляеться nатологiя серцево-судинног системи, кардiальнi фактори ризику, а також визна-чаеться його функцюнальний статус. Проводиться оцшка ризику хiрургiчноi процедури за тдексом Лi (Lee score) та NSQIP MICA, що дозволяе передбачити ймовiрнiсть розвитку в тсляоперативно-му nерюдi гострого шфаркту мюкарда, набряку легень, фiбриляцii шлуночтв, зупинки серця, повног атрювентрикулярног блокади. Для шдивiдуалiзованого перюперативного ведення складного пащента рекомендовано залучати мультидисциплшарну команду фахiвцiв. У статтi висвтлет особливостi nерюnеративноi фармакотерапи кардiальноi патологи, акцентовано на доцiльностi продовження вживання бета-блокаторiву день оперативного втручання. Описано тактику ведення особи, яка по-требуе антитромбоцитарноi або антикоагулянтноi терапи. Для прикладу наведет клшчт випадки nокроковоi nередоnеративноi оцшки пащента згiдно з сучаснимирекомендащями. Ключовi слова: некардiальнi оперативт втручання; перюперативний ризик; перюперативна фармакотератя; огляд
У cbítí, згщно з популяцшними даними, однш oco6i Í3 30—40 дорослих проводиться велике не-кардiальне xipypri4He втручання [1], при цьому у 5 % випадюв упродовж 30 дшв тсля операцп ви-никае серйозне ускладнення з боку серця (серцева смерть, шфаркт/пошкодження мюкарда, зупинка
серця) [2]. Осюльки спостертаеться загальна тен-денцiя до постаршня населення, а у старших людей оперативш втручання проводяться в чотири рази частше, нж у решти популяцп [3], серед факторiв ризику суттеве значення належить супутнш серце-во-судиннш патологи [4].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Гарбар Мирослава Ореслвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлогп та штенсивноТ терапи факультету шслядипломноТ освiти, Львiв-ський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: harbar_myroslava@meduniv.lviv.ua; контактний тел.: +38 (032) 236-84-70.
For correspondence: Myroslava Harbar, PhD, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: harbar_myroslava@meduniv.lviv.ua; phone: +38 (032) 236-84-70.
Стаття базуеться на рекомендацiях щодо пе-рюперативно! оцiнки та ведення пащента в не-серцевiй xipypri'l, опублжованих бвропейським товариством каpдiологiв спiльно з бвропейським товариством анестезiологiв [5]. Також проаналь зованi рекомендацп Американського товариства серця [6] та Канадського серцево-судинного товариства [1]. Слщ зазначити, що базова концепцiя щодо перюперативного менеджменту пацiента iз серцево-судинною патолопею е схожою у трьох документах.
Передоперативна ощнка пацiента повинна охо-плювати як клiнiчнi фактори ризику, так i результа-ти додаткових обстежень i можливi наслiдки перед-бачуваного стресу оперативного втручання. Така iндивiдyалiзована оцiнка серцевого ризику дае мож-ливiсть розпочати вiдповiднy медикаментозну тера-пiю, прийняти piшення про доцшьшсть коронарно! штервенцп, визначитись зi специфiкою xipypгiчноI та анестезюлопчно! тактики.
З метою визначення ймовipностi розвитку 30-ден-ного ризику виникнення шфаркту мiокаpда (1М) та серцево-судинно! смерт запропонований pозподiл xipypгiчниx втручань на три групи: низького, серед-нього та високого ризику [5, 7], що наведене в табл. 1. Така гpадацiя хрурпчного ризику широко викорис-товуеться у сучасному свт, незважаючи на те, що враховуеться лише тип xipypгiчного втручання i не приймаеться до уваги супутня патологiя.
Протягом останнix тридцяти роюв розробле-нi iндекси ризику, серед яких найвщом^ iндекс Гольдмана (Goldman index, 1977) та шдекс Лi (Lee index, 1999), який е модифжованою (переглянутою) веpсiею iндексy Гольдмана — revised cardiac risk index (RCRI) [8]. 1ндекс Лi враховуе шють параме-тpiв: тип xipypri'i та вагомi клiнiчнi фактори ризику (iшемiчна хвороба серця (1ХС), серцева недостат-нiсть, патологiя судин головного мозку, цукровий дiабет, ниркова недостатшсть). За допомогою дано-го шдексу можна передбачити ймовipнiсть розвитку в шсляоперацшному пеpiодi гострого шфаркту мюкарда, набряку легень, фiбpиляцп шлуночюв, зупинки серця, повно! атрювентрикулярно! блока-
^т
ди. Багатьма дослщниками та лiкарями ця модель на сьогодш визнана найкращою. Розрахувати ри-зик можна, використовуючи онлайн-калькулятор (https://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-pre-operative-risk).
Клiнiчнi фактори ризику зпдно з RCRI (щдексом Лi)
— Стенокардiя i/або перенесений iнфаркт мю-карда.
— Серцева недостатнiсть.
— 1нсульт або транзиторна iшемiчна атака.
— Ниркова дисфункц1я (сироватковий креати-нш > 170 мкмоль/л).
— Цукровий дiабет з потребою корекцп рiвня глiкемГi iнсулiном.
Американським коледжем хiрургiв була роз-роблена iнша методика ощнки пiсляоперацiйного (30-денного) ризику виникнення гострого шфаркту мюкарда та зупинки серця — NSQIP MICA модель [9]. Для створення цього шдексу були про-аналiзованi даш бшьше н1ж 200 000 пащенпв iз 180 госпiталiв. Виявлено п'ять предикторних факто-рiв: тип хiрургii, функцiональний статус пацieнта, тдвищений креатинiн понад 130 мкмоль/л, ASA-клас, вiк пацieнта. Цей калькулятор можна заван-тажити на смартфон та прил1жково визначати ри-зик пащента (http://www.surgicalriskcalculator.com/ miorcardiacarrest).
Для об'ективноi оцiнки функцiонального статусу проводяться проби з навантаженням (тредмiл, велоергометрiя, кардiореспiраторний стрес-тест), де точно вираховуеться кшьюсть одиниць мета-болiчного е^валенту (МЕТ) виконаного наван-таження. Однак, не проводячи такого тестування, функщональний статус пацiента можна оцiнити на пiдставi його повсякденноi активностi. Прийнято, що величина 1 МЕТ вщповщае метаболiчним потребам у сташ спокою. Якщо пацiент здатен шдня-тись два прольоти сходами, то його функщональну активнiсть можна ощнити як 4 МЕТ; якщо пащ-ент займаеться енергiйним спортом (наприклад, плаванням) — бiльше 10 МЕТ. Нездатшсть пщ-нятися на два прольоти сходами (менше 4 МЕТ) характеризуе погану функщональну здатшсть i
Таблиця 1. Тридцятиденний ризик виникнення шфаркту мюкарда та серцево) смерт залежно вд типу хiрургiчного втручання
Низький ризик (< 1 %) Середшй ризик (1-5 %) Високий ризик (> 5 %)
Поверхнева хiрургiя Груди Зуби Щитоподiбна залоза 04Í Реконструк^я Асимптоматичн cohhí артерп (стентування або ендартеректомiя) Мала гiнекологiя Мала ортопедiя (менiскектомiя) Мала урологiя (трансуретральна резекцiя) lнтраперитонеальнi втручання (спленектомiя, дiафрагмальна грижа, холецистектомiя) Симптомы сонн артерií (стентування або ендартеректомiя) Ангiопластика периферiйних артерiй Ендоваскулярне втручання з причини аневризми Хiрургiя голови та ши'( Велика нейрохiрургiя (хребет) Велика ортопедiя (стегно) Велика уролопя та гiнекологiя Трансплантацiя нирки Невелик торакальнi втручання Хiрургiя аорти та великих судин Вщкрита реваскуляризацiя нижшх кiнцiвок, ампутацiя чи тромбоемболектомiя Дуоденопанкреатична хiрургiя Резекцiя печiнки, хiрургiя жовчних шляхiв Видалення стравоходу Перфорацiя кишки Резек^я наднирковоí залози Тотальна цистектомiя Пневмонектомiя Трансплантацiя легенi чи печЫки
aсоцiюeться з пiдвищеним ризиком виникнення шсляоперацшних ускладнень. Доведено, що при високш функцiональнiй здатностi, навiть за наяв-ностi стабшьно! iшемiчно! хвороби серця або фак-торiв ризику, прогноз оперативного втручання хороший. У калькуляторi NSQIP MICA для зручност цей розрахунок спростили до трьох категорш: пащ-енти, яю не потребують догляду, цiлком незалежнц пацieнти, якi мають частково обмежений функщ-ональний статус; тi, яю мають значно обмежений функцiональний статус. Визначення клiнiчних ш-дексiв ризику належить до рекомендаций iз високим ступенем доказовост (клас рекомендацiй I, рiвень доказовостi В).
Також у вах рекомендацiях е вказiвки визначати рiвень бiомаркерiв — тропонiнiв I або Т як показ-ниюв пошкодження кардiомiоцитiв та натршуре-тичного пептиду як маркера серцево! недостатность Але цi молекули визначаються лише у категорп осiб високого ризику (кшьюсть МЕТ < 4 або RCRI > 1 при судиннш х1рурп! та > 2 — при несудиннш) до оперативного втручання та через 48—72 години тс-ля його проведення (клас рекомендацш IIb, рiвень доказовостi В). Канадське серцево-судинне това-риство, крiм того, рекомендуе визначення рiвня тропонiнiв пащентам вiком вiд 45 до 64 роюв iз зна-чними захворюваннями серцево-судинно! системи, а також уам особам понад 65 рокiв.
Серед шструментальних методiв обстежен-ня перелiчено електрокардiографiю (ЕКГ), ехо-кардiографiю, магштно-резонансну (МРТ) та комп'ютерну томографiю (КТ) серця, а також стрес-ехокардюграфш з добутамшом. Цiкаво, що рутинна перюперативна ЕКГ не рекомендована в оаб без факторiв ризику, яким заплановане хiрургiчне втручання низького ризику (клас рекомендацш III, рiвень доказовосп В). Навпаки, ЕКГ рекомендована особам з факторами ризику та планованим втручанням середнього/високого ризику (клас рекомендацш I, рiвень доказовостi С). Рутинне ехокардiографiчне обстеження спокою не рекомендоване в пащенпв, яким проводитиметь-ся втручання низького та середнього хiрургiчного ризику (клас рекомендацш III, рiвень доказовос-тi С), проте рекомендоване особам з хiрургiчним втручанням високого ризику. На сьогодш немае чггких даних щодо доцiльностi проведення МРТ та КТ серця в перюперативний перюд. Стрес-ехокардiографiя рекомендована перед хiрургiею високого ризику у пащенпв з бiльше н1ж двома клшчними факторами ризику i поганою функщо-нальною здатнiстю (менше 4 МЕТ) (клас рекомендацш I, рiвень доказовосп С).
Показання до проведення швазивно! коронарно! анпографп з метою стратифжащ! перiоперативного ризику такi ж, як i для проведення коронарографП в ус1х кардiологiчних пацiентiв. Однак вона може спричинити вiдтермiнування вже запланованого оперативного втручання i бути фактором незалежного додаткового ризику.
Згiдно з рекомендац1ями бвропейського товари-ства кардюлопв/бвропейського товариства анесте-зiологiв, бiльшостi пацieнтiв i3 стабшьною патоло-гieю серця може бути проведена шрурия низького/ середнього ризику без додаткових обстежень. Лише окремим пащентам ще! категорп! за ршенням анес-тезiолога мае бути проведена консультацiя кардю-лога з метою оптимiзацii медикаментозно! терапп (клас рекомендаций IIb, рiвень доказовостi С) або визначена л^вальна тактика командою спещалю-тiв у складi анестезюлога, кардiолога та хiрурга, а в окремих випадках — терапевта, лжаря штенсивно! терапп, пульмонолога, герiатра (клас рекомендацш 11а, рiвень доказовостi С).
Стратепя зниження перiоперативного ризику включае два компоненти — фармаколопчну корекцiю та реваскуляризацiю мiокарда. Стрес, пов'язаний iз хiрургiчним втручанням, збшьшуе потребу мiокарда в кисш та, разом з тим, зменшуе його доставку до серця. Для медикаментозно! корекцп стану пацiента застосовуються стандартнi групи препаратiв, бiльшiсть з яких кардюлопчний пацiент уже приймае.
Бета-блокатори шляхом зниження частоти сер-цевих скорочень (ЧСС) та скоротливост мюкар-да зменшують потребу кардiомiоцитiв у кисш, що обГрунтовуе доцiльнiсть застосування препарапв ще! групи перiоперативно. З високим рiвнем до-казовостi (клас рекомендацш I, рiвень доказовос-тi В) рекомендовано продовжити перюперативне застосування бета-блокаторiв у тих пацiентiв, якi вже !х вживають. Також рекомендовано розгля-нути доцiльнiсть нового призначення бета-блока-торiв пацiентам з високим ризиком хiрургiчного втручання, якi мають два та бшьше клiнiчнi факто-ри ризику або ASA-статус > 3 (клас рекомендацш IIb, рiвень доказовост В). У таких випадках перевагу слщ вщдавати ßj-селективним препаратам без внутршньо! симпатомiметичноi активностi (ате-нолол, бiсопролол). При цьому дозу слщ титрувати як мiнiмум за день, а за можливост — за тиждень до втручання (щеально — упродовж 1 мiсяця до операцп) до досягнення щльово! ЧСС 60—70 уд/хв i систолiчного артерiального тиску (АТ) не нижче 100 мм рт.ст., а iнтраоперативний середнш АТ повинен залишатись понад 55 мм рт.ст. Слщ уникати брадикардп та гшотензп (особливо при призна-ченнi високих доз без титрування), що п1двищуе ризик виникнення шсульту та смертi в оаб з атеросклерозом. В день оперативного втручання пащент повинен прийняти звичну дозу бета-блокатора, наступна доза — планова, при змоз1 ковтати, а за необхщносп — довенне введення штраоператив-но. Розвиток шсляоперацшно! тахжардп спершу вимагае корекцп ймов!рних етiологiчних причин: гшоволемп, болю, втрати кров!, шфекцп, а не простого збшьшення дози бета-блокатора.
Ыпбггори ангiотензинперетворюючого ферменту (IАПФ), окр1м зниження АТ, зд1йснюють про-текцго органiв серцево-судинно! системи. Не дове-
дено ix позитивного впливу на зниження розвитку серцевих ускладнень в шсляоперацшному перiодi. Iнгiбiтори АПФ знижують чутливють органiзму до вазопресорiв. Ix перюперативне застосування пщ-вищуе ризик гостро! гiпотонГi в перiод анестезп (тд час щдукцп), особливо при супутньому застосуваннi бета-блокаторiв. Також iнгiбiтори АПФ здатт по-силювати вазодилатацiю, спричинену пропофолом. Якщо 1АПФ або блокатори рецепторiв до ангютен-зину II типу (БРА) призначет з метою корекц!! АТ, рекомендовано тимчасово припинити ix вживання за 24 години до втручання. Пiсля операц!! вщновити прийом слщ якнайшвидше, щойно стабшзуються об'ем кровi i АТ. Якщо 1АПФ/БРА приймае гемоди-намiчно стабшьний пацiент з причини лiвошлуноч-ково! недостатностi (як правило, у низьких дозах), то перiоперативно доцiльно продовжити прийом препаратiв пiд ретельним мотторингом (клас реко-мендацiй 11а, рiвень доказовостi С). Якщо пацiенту необхщно в процесi передоперативно! пщготовки призначити 1АПФ/БРА, то це слiд розпочати хоча б за тиждень до втручання (клас рекомендацш 11а, рiвень доказовостi С).
Блокатори кальцiевиx каналiв дигщрошридино-вого ряду (амлодипiн, фелодитн) зазвичай добре переносяться в перюперативному перiодi. Вони не посилюють гшотензп у перiодi щдукцп в анестезго. Можуть безпечно прийматись вранцi перед опера-цiею. Проте слщ уникати призначення '!х коротко-дiючиx форм (шфедишну).
Статини, окрiм лiпiдомодулюючиx ефекпв, вщ-значаються численними плейотропними функцiя-ми. Доведено позитивний вплив перюперативного прийому статинiв на 30-денну смертшсть та роз-виток iнфаркту мюкарда. Статини асоцiюються зi зниженим рiвнем ускладнень в судиннiй xiрургii ('!х рекомендовано почати приймати хоча б за два тижт до втручання), знижують рiвень смертностi при розвитку шсляоперацшно! полюрганно! недостатностi, а також ризик фiбриляцii передсердь [10—12]. Статини рекомендовано продовжити приймати в перюперативний перiод (клас рекомендацш I, рiвень доказовостi С).
Антагонюти a2-рецепторiв (клонiдин) не призна-чаються в несерцевiй xiрургii, оскшьки збшьшують ризик клiнiчно значимо! гшотензп i нефатально'! зу-пинки кровообку [13].
При гiпертензивнiй xворобi необхщно продовжити прийом дiуретикiв до дня оперативного втручання та вщновити наступну планову дозу, щойно пащент зможе ковтати. Якщо пероральна терапiя ще неможлива, проте юнуе необxiднiсть в гшотен-зивному ефекп, слiд застосувати довенно альтернативы препарати з iншиx груп. Якщо дiуретик призначено з метою корекцй проявiв серцево! не-достатностi, останню дозу пацiенту слiд прийняти планово в день операци i вщновити прийом дiуре-тикiв за появи можливосп ковтати. Зменшити дозу сечогшних препаратiв слщ при ознаках гшоволеми, гшотонп, електролiтниx розладах. Волемiчний ста-
^т
тус пацieнта 3i серцевою недостатнiстю сл!д ретель-но мошторувати, коригуючи петлевими д!уретика-ми/р!динами [5].
При гiпертензивнiй хворобi прийом б!льшост! антигiпертензивних лiкiв необхiдно продовжити аж до оперативного втручання. Слщ призупинити лише застосування засобiв, що впливають на ренш-ангiотензинову систему, — шпбггори АПФ та БРА (сартани). Гiпертензiя (особливо легкого/середньо-го ступеня) не е причиною вщтермшування оперативного втручання [5].
Значна частина пащенпв хiрургiчних стацiонарiв потребуе антитромбоцитарно! та антикоагулянтно! терапп. У великому метааналiзi, який охопив майже 50 000 ос1б, встановлено, що перюперативний прийом асп1рину пщвищив к1льк1сть кровотеч на 50 %, проте не посилив тяжк1сть цих кровотеч. Натом1сть, в1дм1на асп1рину призвела до потроення великих серцевих подш в ос1б i3 факторами ризику та 1ХС [14]. зг1дно з рекомендац!ями, прийом аспiрину необхiдно продовжити в перюперативний перюд. Препарат повинен бути вщмшеним тод1, коли ризик кровотеч! перевищуе його потенцшну користь, що обдумуеться в кожному шдивщуальному випад-ку. асп1рин слщ в1дм1нити хоча б на 7 дшв особам, яким заплановано нейрохiрургiчне, офтальмолопч-не втручання, трансуретральна простатектомiя [5].
Несерцевiй х!рургп пiдлягають 5—25 % стентова-них пацiентiв протягом 5 роюв в1д моменту !мпланта-ц!! стента. З метою зниження ризику кровотечi рекомендовано проводити вс1 елективн1 втручання п1сля завершення повного курсу подвшно! антитромбоцитарно! терапп (ПАТ), проте без вщмши астри-ну [5]. Виявлено, що при проведенш оперативного втручання дек!лька тижн1в п1сля стентування при вщмт ПАТ смертн1сть внасл1док тромбозу стента зростае на 20 % [15]. Якщо х1рурпчне втручання на фош ПАТ не може бути вщкладеним, то викорис-товуеться концепц1я «командне р1шення, шдивщу-альний п!дх!д»: ощнюеться ризик тромбозу стента, наслщки в!дтерм!нування оперативного втручання, ризик штра- та перюперативних кровотеч при про-довженш ПАТ. Мультидисципл1нарний п!дх!д у ви-р1шенн1 стратег!! передбачае залучення кардюлога, 1нтервенц1йного кард1олога, анестез1олога, гемоста-зюлога, х1рурга. Оф1ц1йн1 рекомендац!! щодо опера-тивних втручань на фон1 ПАТ опублжоваш у 2017 роц1 бвропейським товариством кардiологiв сп!льно з бвропейською асощащею кардюторакальних хь рурпв [16]. Зг!дно з цим документом, при х!рурпч-них втручаннях з низьким ризиком кровотеч сл!д до-класти максимальних зусиль для продовження ПАТ перюперативно. При пом!рному ризику кровотеч! сл!д продовжити прийом лише асп!рину. Найсклад-н!шим е прийняття р!шень у випадку необх!дност! в ургентному оперативному втручанш на фон! ПАТ.
Мшмальний пер!од подвшно! ПАТ мае стано-вити 1 м!сяць незалежно вщ типу !мплантованого стента [17, 18]. У такому випадку операщя проводиться на фон! астрину в клшщ, де ц!лодобово
(24/7) функцюнуе кaтетеpизaцiйнa лабоpатоpiя. Якщо пaцiент мае високий iшемiчний ризик (про-ведене стентування з приводу гострого коронарного синдрому або складна коронарна реваскуля-pизaцiя), то оперативне втручання рекомендовано вГдкласти до 6 мгсящв, зваживши ризик вщтермь нування. Проте рекомендоване перюперативне за-стосування астрину. Iнгiбiтоpи P2Y12-pецептоpiв вiдмiняються до операцп (за 3 днi — тикагрелор, 5 днiв — клопiдогpел, 7 дшв — прасугрель). Вiдновити прийом слщ якнайшвидше (до 48 годин тсля оперативного втручання), що мае бути обговорене членами мультидисциплшарно! команди фaxiвцiв. Лише у випадках передбачуваних складних гемоpaгiчниx ускладнень (офтaльмологiчнa, нейpоxipypгiчнa опе-рац1я) за умови Гмплантаци одного стента з причини стабГльно! шемГчно! хвороби серця можливою е тpивaлiшa шсляоперацшна вiдмiнa iнгiбiтоpiв P2Y12-pецептоpiв. Якщо ж виникла загроза тромбозу стента, можна розглядати пеpеxiднy теpaпiю з використанням довенних форм iнгiбiтоpiв глжо-протешових pецептоpiв (тиpофiбaн, ептифiбaтид).
Також слщ зазначити, що при плануванш офтальмолопчно'1/нейрохГрурпчно1 операцп аст-рин слщ вщмшити за 7 днiв.
Окремо слщ видГлити когорту пaцiентiв, яю пе-ребувають на пеpоpaльнiй антикоагулянтнш терапп aнтaгонiстaми вiтaмiнy К (варфарин) або новими пероральними антикоагулянтами (дабпатран, рива-роксабан, aпiксaбaн). Особи, яю приймають варфарин, потребують перехщно! терапГ! (bridging therapy) за допомогою нефракцюнованого або низькомоле-кулярного гепарину (на його користь юнуе бГльше докaзiв, проте при меxaнiчниx протезах клапашв доведено перевагу нефpaкцiоновaного гепарину). Останнш прийом aнтaгонiстa вiтaмiнy К здшсню-еться за 3—5 дшв до втручання, надалГ щодня мо-нiтоpyеться piвень м1жнародного ноpмaлiзовaного сшввщношення. При досягненнi його значення < 2,0 розпочинаеться перехщна терап1я низькомо-лекулярними гепаринами: при низькому ризику тромбозу — 1 раз на добу, при високому — двГчГ. При цьому остання доза низькомолекулярного гепарину мае бути введена не шзшше 12 год до оперативного втручання [19, 20]. У пащенпв Гз мехашчним кла-панним протезом рекомендовано застосовувати не-фракцГонований гепарин, остання доза якого мае бути введена за 4 години до операцп. Оперативне втручання дозволено проводити, коли рГвень мГж-народного нормалГзованого сшввщношення змен-шуеться нижче 1,5. Гепарин у «передоперативнш дозЬ вГдновлюеться протягом 1—2 днГв пГсля операцп, що залежить вГд статусу гемостазу (як мшь мум 12 годин). Паралельно на 1-й або 2-й день тсля операцп пашент вщновлюе прийом антагошстГв вь тамшу К у звичнГй дозГ (як до операцп) плюс 50 % стандартно! дози протягом перших двох дшв. Гепа-ринотерапГя тривае до моменту повернення значення м1жнародного нормалГзованого сшввщношення до терапевтичного рГвня (м1ж 2 та 3). Слщ зазна-
чити, що оперативш втручання з низьким ризиком серйозних кровотеч (наприклад, видалення ката-ракти, невелик! втручання на шюр^ не потребують змши перорально! антикоагулянтно! терапп.
Kaíhíhhí випадки
Пaцiент Д., 58 роив. Кiста мiжхребцевих диск1в. Дискогенний радикулгг. Запланована дискотом1я l5—sj. Патологи з1 сторони серцево-судинно! систе-ми не виявлено. До моменту загострення патологп з1 сторони хребта щодня ходив до 4 км у швидкому темт без виникнення задишки, дискомфорту чи болю у грудях. Дислiпiдемiя (загальний холестерин — 6,4 ммоль/л, лшопротещи низько! щшьносп (ЛПНЩ) — 4,1 ммоль/л). Креатинш — 80 мкмоль/л. Iндекс Lee — 3,9 %. Перюперативний ризик серце-во! смертi або IM згщно з калькулятором MICA — 0,08 %. х1рурпчний ризик вщповщно до типу оперативного втручання середнш (ймов1рн1сть розвитку IM i серцево! смертi в межах 30 дшв тсля операцп становить 1—5 %).
Алгоритм передоперативного менеджменту пацi-ента
Крок 1. Оцшюемо ургентшсть х1рурпчного втручання. В даному випадку оперaцiя не ургентна.
Крок 2. Визначаемо наявшсть серцево! патологи: IХС, пaтологiя судин головного мозку/периферш-них aртерiй, зaстiйнa серцева недостатшсть, тяжка легенева гiпертензiя, тяжка обструктивна патолопя серця (тяжкий аортальний стеноз, тяжкий мираль-ний стеноз, тяжка гiпертрофiчнa обструктивна кар-дюмюпа^). В дaнiй кл1н1чн1й ситуацП у патента немае перелiчених вище сташв.
Крок 3. Визначення х1рург1чного ризику вщповщно до типу оперативного втручання. В даного пащента ризик середнш, ймовгрнють розвитку IM i серцево! смерт в межах 30 дшв тсля операцп становить 1—5 %.
Крок 4. Оцшюемо функцюнальну здатшсть особи. Враховуючи шформащю про те, що пашент щодня ходив до 4 км у швидкому темт без виникнення задишки, дискомфорту чи болю у грудях, функцю-нальна здатшсть понад 4 МЕТ.
Згщно з рекомендaцiями, консультант повинен iдентифiкувaти фактори ризику i дати рекомендаций щодо стилю життя i медикаментозное терапп. В да-нш кл1н1чнгй ситуацп оперативне втручання може бути проведеним без додатково! пщготовки. У такш ситуацп не е обов'язковою реестрaцiя ЕКГ.
Пaцiент А., 71 рж. Iнгвiнaльнa кiстa. Запланована гернюпластика. В aнaмнезi гiпертензивнa хвороба понад 20 роив, АТ в межах 140—150/95 мм рт.ст.; стенокaрдiя напруження, NYHA III (задишка при звичних навантаженнях). двосторонн1 набряки на гомшках. Дислiпiдемiя (загальний холестерин — 6,7 ммоль/л, ЛПНЩ — 4,6 ммоль/л). Креатинш сироватки — 110 мкмоль/л. Лжуеться несистематично. Ыдекс Lee — 6 %. Перюперативний ризик серцево! смерт або Ш згщно з калькулятором MICA — 10,1 %. х1рурпчний ризик вщповщно до
типу оперативного втручання низький (ймовiрнiсть розвитку 1М i серцево! смертi в межах 30 дшв пiсля операцп становить менше 1 %).
Алгоритм передоперативного менеджменту пащ-ента
Крок 1. Оцшюемо ургентнють хiрyргiчного втручання. В даному випадку операцiя не ургентна.
Крок 2. Визначаемо наявнють активно! чи неста-бшьно! серцево! патологи: в анамнезi 1ХС, патолопя судин головного мозку, периферiйних артерш, за-стiйна серцева недостатнiсть, тяжка легенева гшер-тензiя, тяжка обструктивна патолопя серця (тяжкий аортальний стеноз, тяжкий мгтральний стеноз, тяжка гiпертрофiчна обструктивна кардiомiопатiя). У пащента е 1ХС, ознаки застшно! серцево! недо-статностi. Можна зарееструвати ЕКГ перед опера-цiею з метою мошторингу перiоперативних змiн. Необх!дна консультац1я кардiолога, призначення оптимально! медикаментозно! терапп (1АПФ/бло-катори рецепторiв ангiотензинy II типу, титровано бета-блокатори, дiyретики, астрин) з метою контролю АТ, ЧСС, зменшення проявiв серцево! недо-статностi. Пiсля стабшзацп пацiента (хоча б 7 дшв) продовжуемо передоперативну ощнку пацiента.
Крок 3. Визначення хiрyргiчного ризику вщпо-в!дно до типу оперативного втручання. В даного пащента ризик низький, тобто ймовiрнiсть розвитку IM i серцево! смерт в межах 30 дшв тсля операщ! становить до 1 %.
Крок 4. Ощнка функцюнально! здатностi особи. Якщо пiсля оптимально! медикаментозно! терат! фyнкцiональна здатнiсть даного пащента буде по-над 4 МЕТ, можна проводити оперативне втручання. Якщо ж менше 4 МЕТ, слщ знову взяти до уваги ризик оперативного втручання. В данш ситуащ! ризик низький, можна проводити оперативне втручання.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiктy iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лператури
1. Duceppe E., Parlow J., MacDonald P. et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncar-diac Surgery. The Canadian Journal of Cardiology. 2017. 33(1). Р. 17-32. doi: 10.1016/j.cjca.2016.09.008.
2. Botto F., Alonso-Coello P., Chan M.T. et al. Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Large, International, Prospective Cohort Study Establishing Diagnostic Criteria, Characteristics, Predictors, and 30-day Outcomes. Anesthesiology. 2014. 120. Р. 564-578. doi: 10.1097/ALN.0000000000000113.
3. Naughton C., Feneck R..O. The impact ofage on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. The International Journal of Clinical Practice. 2007. 61. P. 768-776. doi: 10.1111/j.1742-1241.2007.01304.x.
4. Carroll K.., Majeed A, Firth C., Gray J. Prevalence and management of coronary heart disease in primary care: population-based cross-sectional study using a disease register. Journal of Public Health Medicine. 2003. 25(1). Р. 29-35. PMID: 12669915.
^m
5. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2014. 35(35). P. 2383-2431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282.
6. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D. et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014. 130(24). P. 2215-2245. doi: 10.1161/ CIR..0000000000000105.
7. Glance L.G., Lustik S.J., Hannan E.L., Osler T.M., Mu-kamel D.B. The Surgical Mortality Probability Model: Derivation and Validation of a Simple Risk Prediction Rule for Noncardiac Surgery. Annals of Surgery. 2012. 255(4). P. 696-702. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824b45af.
8. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Circulation. 1999. 100(10). P. 1043-1049. doi: 10.1161/01.CIR.100.10.1043.
9. Gupta P.K., Gupta H., Sundaram A et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011. 124(4). P. 381-387. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.110.015701.
10. Le Manach Y., Ibanez Esteves C., Bertrand M. et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology. 2011.114(1). P. 98-104. doi: 10.1097/ALN.0b013e31820254a6.
11. McNally M.M, Agle S.C., Parker F.M., Bogey W.M, Powell C.S., Stoner M.C. Preoperative statin therapy is associated with improved outcomes and resource utilization in patients undergoing aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2010. 51(6). P. 1390-1396. doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.028.
12. Verzini F., De Rango P., Parlani G. et al. Effects of statins on early and late results of carotid stenting. Journal of Vascular Surgery. 2011. 53(1). P. 71-79;discussion 79. doi: 10.1016/j.jvs.2010.08.024.
13. Devereaux P.J., Sessler D.I., Leslie K. et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. The New England Journal of Medicine. 2014. 370(16). P. 1504-1513. doi: 10.1056/ NEJMoa1401106.
14. Burger W, Chemnitius J.M., Kneissl G.D., Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention — cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation — review and meta-analysis. Journal of Internal Medicine. 2005. 257(5). P. 399-414. doi: 10.1111/j.1365-2796.2005.01477.x.
15. Kaluza G.L., Joseph J., Lee J.R., Raizner M.E., Raizner A.E. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. Journal of the American College of Cardiology. 2000. 35(5). P. 1288-1294. PMID: 10758971.
16. Valgimigli M, Bueno H., Byrne R.A., Collet J.P. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2018. 39(3). P. 213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.
17. Gro Egholm, Steen Dalby Kristensen, Troels Thim et al. Risk Associated With Surgery Within 12 Months After Coronary Drug-Eluting Stent Implantation. Journal of the American College of Cardiology. 2016. 68(24). P. 2622-2632. doi: 10.1016/j. jacc.2016.09.967.
18. Holcomb C.N., Graham L.A., Richman J.S., Itani K.M., Maddox T.M., Hawn M.T. The Incremental Risk of Coronary Stents on Postoperative Adverse Events: A Matched Cohort Study. Annals of Surgery. 2016. 263(5). P. 924-930. doi: 10.1097/ SLA.0000000000001246.
19. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint
Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012. 42(4). P. S1-44. doi: 10.1093/ ejcts/ezs455.
20. Pengo V., Cucchini U., Denas G. et al. Standardized Low-Molecular-Weight Heparin Bridging Regimen in Outpatients on Oral Anticoagulants Undergoing Invasive Procedure or Surgery, An Inception Cohort Management Study. Circulation. 2009. 119. P. 2920-2927. doi: 1ÍJ.1161/CIRCULATKJNAHA.1ÍJ8.823211.
OTpuMaHO 18.03.2019 ■
Гарбар М.О.1, Пидгирный Я.М.1, Свитлык Ю.О.1, СвитлыкГ.В.1, Надольны К.2
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2 University of Strategic Planning in Dabrowa Gornicza, Medical University of Biaiystok, Польша
Оценка и минимизация периоперационного риска кардиологического больного в несердечной хирургии
Резюме. В статье представлена периоперационная оценка пациента, у которого сердечная патология может стать причиной осложнений во время проведения некардиаль-ных оперативных вмешательств. Проанализированы последние рекомендации, опубликованные Европейским обществом кардиологов совместно с Европейским обществом анестезиологов (2014), Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией сердца (2014) и Канадским сердечно-сосудистым обществом (2017). Возникновение осложнений со стороны сердца в не-кардиальной хирургии зависит от факторов риска как со стороны пациента, так и от оперативного вмешательства. Предоперационная оценка должна охватывать как клинические факторы риска, так и результаты дополнительных обследований и возможные последствия предполагаемого стресса оперативного вмешательства. Индивидуализированная оценка сердечного риска дает возможность начать соответствующую медикаментозную терапию, принять решение о целесообразности коронарной интервенции, определиться со спецификой хирургической и анестезиологической тактики. Состояние пациента, его готовность к оперативному вмешательству оцениваются согласно ал-
горитму «шаг за шагом»: выявляется патология сердечнососудистой системы, кардиальные факторы риска, а также определяется его функциональный статус. Проводится оценка риска хирургической процедуры по индексу Ли (Lee score) и NSQIP MICA, что позволяет предсказать вероятность развития в послеоперационном периоде острого инфаркта миокарда, отека легких, фибрилляции желудочков, остановки сердца, полной атриовентрикулярной блокады. Для индивидуализированного периоперационного ведения сложного пациента рекомендовано привлекать мультидисциплинарную команду специалистов. В статье освещены особенности периоперационной фармакотерапии кардиальной патологии, акцентировано на целесообразности продолжения употребления бета-блокаторов в день оперативного вмешательства. Описана тактика ведения пациента, нуждающегося в антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии. Для примера приведены клинические случаи пошаговой предоперационной оценки пациента согласно современным рекомендациям. Ключевые слова: некардиальные оперативные вмешательства; периоперативный риск; периоперативная фармакотерапия; обзор
M.O. Harbar1, Ya.M. Pidhirnyy1, Yu.O. Svitlyk1, H.V. Svitlyk1, K. Nadolny2
1 Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
2 University of Strategic Planning in Dabrowa Gornicza, Medical University of Biaiystok, Poland
Assessing and minimization of perioperative risk in cardiologic patient in non-cardiac surgery
Abstract. The article describes perioperative evaluation of patients in whom cardiac disease can cause complications during non-cardiac surgery. The paper is based on the data from last guidelines on cardiovascular assessment and management during non-cardiac surgery which were published by the European Society of Cardiology and the European Society of Anesthesiology (2014), American College of Cardiology and American Heart Association (2014), and the Canadian Cardiovascular Society (2017). Heart complications during non-cardiac surgery depend both on patient-related and surgical risk factors. The patient should be evaluated step-by-step. It should be taken into the account the urgency and type of surgery; the risk of the surgical procedure (Lee score, NSQIP MICA model), all active or unstable cardiac conditions and cardiac risk factors should be evaluated, as well as the functional capacity of a patient to be determined. In certain circumstances, the multidisciplinary
team should be involved in individualized perioperative management of a patient. Non-invasive stress-tests should be performed in some cases to stratify a risk for a patient. Optimal medical treatment and ever coronary revascularization should be considered to stabilize a patient and predict adverse outcome. The article highlights risk reduction strategy by perioperative management with cardiologic medications. The authors emphasized advantages of continuation of beta-blockers usage at the day of surgery. The paper describes the management of patients taking chronic anti-platelet agents and anticoagulants, including bridge therapy with heparins in persons taking oral anticoagulants. Few clinical cases of perioperative evaluation are presented to highlight the practical implementation of step-by-step perioperative evaluation of a patient. Keywords: non-cardiac surgery; perioperative risk; perioperative drug therapy; review
