CC BY
20
Abstract. The species composition of the microflora of the genitourinary system of women is normal and in association with viral agents in pathological changes. For carrying out of experiments, women aged 18 to 60 years were examined by culture method and using PCR with real-time results detection. According to the results of the survey, it was found that among 395 women in 134 women foundnormocytosis and in 261 women - dysbiosis of the urogenital tract, while there was a rapid decrease in the useful representatives of the genus Lactobacillus spp.
It has been shown that in women with objective and subjective symptoms of UGT in the first age group, the main etiologic agents are Ureaplasma urealyticum (14%), Gardnerela vaginalis (13.2%), and microorganisms such as Candida alb. (14.8%), S. agalactiae (9.25%) and E. coli— 8.3%. In women aged 26-45, the main pathogens are also classical vaginosis Ureaplasma urealyticum— 15.6% and Gardnerela vaginalis - 11.75%, and facultative-anaerobic and aerobic microflora - Candida alb. - 16.2%, K. pneumonia - 11.6% and E. coli - 9.4%.
With age, the level of estrogen and the amount of lactobacilli decrease, which leads to a gradual increase in pH to neutral, which stimulates the increase in the number of yeast-like fungi and contamination by microorganisms of the intestinal and coccal groups. That is, in women of this group candidiasis develops due to the presence of mixed flora and dysbiotic disorders. Therefore, in the age group of 46-60 years, compared with the previous one, the frequency of isolation of clinical isolates Candida alb. - 12.6%, E. coli— 12.1% and K. pneumoniae— 11.45% increase.
Most commonly, they were isolated among the studied group of women: Human Papilloma Virus of High Oncogenic Risk (HPV VOR) —types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 (37.2%), Ureaplasma (urealiticum + parvum) in clinically significant amounts > 104— 19.5%, Candida spp. in the number > 103— 12.8%, Cytomegalovirus (CMV) 8.1%, Chlamydia trachomatis— 6%, Herpes Simplex virus (HSV1.2) - 5.3%, Trichomonas vaginalis - 4.8%, Mycoplasma hominis in quantities > 104— 3.5% and Neisseria gonorrhoeae - 2.8%.
It has been shown that in the vast majority of cases (58%) the pathogens were detected in the form of the association of several microorganisms, it should be noted that the highest percentage was the association of bacteria with viral nature agents (32%) and bacteria with yeast-like fungi of the genus Candida spp. (26%). Monoinfection of viral etiology (18%), mainly represented by HPV VOR.
It was noted that among all types 16, 18, 39 and 31 (26.3%, 15.7%, 11.6% and 10.1% respectively) were identified more frequently. In the course of our research, the most commonly detected human papillomavirus 16 and 18 types, which coincides with the results of the authors of other studies.
The experimental data obtained are of practical interest since they can be used for further study of the ratio of opportunistic, pathogenic microflora and reproductive system viruses of women, for the development of preventive and curative measures, and prevention of excretion of urogenital infections and pathologies of reproductive function of women.
Key words: real time PCR, urogenital tract, microflora, reproductive age.
Рецензент - проф. Громова А. М.
Стаття наджшла 02.12.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-193-199 УДК 616.125 - 008.313 - 005.6 - 036.3 - 085: 615.273
Ханюков О. О., Егуд'та €. Д., Сапожниченко Л. В., Калашникова О. С., БублШ Р. В.
ДОСВ1Д ВИКОРИСТАННЯ ДАБ1ГАТРАНУ У ПАЦ16НТ1В 13 Ф1БРИЛЯЦ16Ю ПЕРЕДСЕРДЬ, ТРОМБОЗОМ ВУШОК ПЕРЕДСЕРДЬ ТА ВИСОКИМ РИЗИКОМ ГЕМОРАГ1ЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ Державний заклад «Дншропетровська медична академт МЫстерства охорони здоров'я Укратни» (м. Дншро)
s.lyuda@i.ua
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом НДР кафе-дри «Особливост структурно-функцюнальних змш серцево-судинноТ системи у хворих на артерiальну ппертенз^, iшемiчну хворобу серця в поеднанш з коморбщними станами», № державноТ реестраци 0117U004729, термш виконання 01.2017-12.2020.
Вступ. Фiбриляцiя i тртотшня передсердь (ФП i ТП) - це одш з найпоширешших порушень ритму серця. Поширешсть фiбриляцiТ передсердь в загаль-нш популяцп становить 1-2% i шдвищуеться з втом - вщ < 0,5% у вiцi 40-50 рошв до 5-15% у вiцi 80 рошв. У чоловшв ФП розвиваеться часпше, шж у жшок [1]. Актуальшсть проблеми фiбриляцiТ передсердь також пов'язана з п'ятикратним шдвищенням ризику роз-витку iшемiчного шсульту, триразовим ризиком роз-витку хрошчноТ серцевоТ недостатносл, шдвищенням смертность Кардiоемболiчний шсульт, який виникае у хворих на фiбриляцiю передсердь, проттае важче
i супроводжуеться бтьш високою швалщизащею та летальшстю, шж атеротромботичний шдтип шсульту [2]. Вщновлення синусового ритму шляхом прове-дення електричноТ кардюверси залишаеться одшею iз найбтьш необхщних процедур у хворих на фiбри-ляцш та тртотшня передсердь. Однак ризик тром-боемболiчних ускладнень, асоцшований з кардю-вераею, дуже високий i може становити 5% у хворих без антикоагулянтноТ терапи [3].
Одним iз пiдходiв, за даними наглядових когорт-них дослщжень, стало призначення антагошспв ви тамшу К iз цшьовим значенням мiжнародного нор-малiзованого вщношення (МНВ) 2,0 - 3,0 протягом 3 тижшв перед кардювераею i з подальшою терашею не менше 4 тижшв. ^ рекомендаци засноваш на результатах систематичного огляду 18 дослщжень, як1 показали, що ризик шсульту або системних тромбо-емболiчних ускладнень значно нижчий у па^енлв, ят отримують антикоагулянти до електричноТ кар-
Таблиця 1.
Кжшчна характеристика пацieнтiв i3 фiбриляцieю передсердь
Показники Кiлькiсть хворих (% або М ± m)
Кшьшсть 70 (100,0%)
Стать чоловiча 40 (57,14%)
жшоча 30 (42,86%)
Середнiй BiK, роки 63,3 ± 2,53
Зркт (см) 174,0 ± 8,39
Середнiй 1МТ 31,2 ± 2,79
1МТ > 30 42 (60%)
Стабтьна стенокардiя напруги 23 (33,3%)
ФК стенокардп 2 ф.к. 17 (75%)
3 ф.к. 6 (25%)
Гiпертонiчна хвороба 56 (80%)
Стадiя ГХ 2 стадiя 42 (75%)
3 стадiя 14 (25%)
Ступiнь ГХ 1 стутнь 12 (25%)
2 стутнь 28 (60%)
3 стутнь 7 (15%)
ХСН 70 (100%)
ХСН ФК II 53 (75,7%)
ФК III 17 (24,3%)
Цукровий дiабет 9 (13,3%)
Патологiя периферичних судин 58 (83,3%)
Гостре порушення мозкового кровообку в анамнезi 5 (7,2%)
Коморбiдна патологiя Захворювання оргашв дихання 32 (46,7%)
Ниркова/ печiнкова недо-статшсть 6 (8,6%)
ЧШС, за 1 хв. 88,9 ± 12,7
САТ, мм рт.ст. 131,5 ± 8,78
ДАТ, мм рт.ст. 83,2 ± 5,23
дговерси, н1ж у тих, хто не отримував антикоагулян-TiB - 0,3% проти 2,0% (ОР 0,16, 95% Д1 0,05-0,48) [4]. Другий тдхщ - безпосередне виключення внутрш ньосерцевого тромбозу, зокрема тромбозу вушка лiвого передсердя, за допомогою черезстравохГдно'( ехокардюграфи (ЧСЕКГ) 3i скороченим термшом ан-тикоагулянтно'| пiдготовки перед кардювераею [5]. Згiдно з оновленими рекомендацГями Европейсько'[ асоцГаци ритму серця щодо антикоагуляцшно'| тера-пп при фГбриляци передсердь, дабiгатран етексилат, ривароксабан i апiксабан - препарати вибору для профшактики тромбоемболiчних ускладнень у хво-рих Гз неклапанною ФП, i здебiльшого доцiльне |'хне застосування, нГж традицГйних антагонГстГв вГтамГну K [6].
При субаналГзГ дослГджень було виявлено, що дабГгатран, ривароксабан i апГксабан також мо-жуть бути використаш в разГ тривало'| пщготовки до електрично'| кардюверси [7,8,9]. ДослГдження RE-LY (Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation) показали ефектившсть i безпеку вико-ристання доз дабГгатрану 150 мг 2 рази на добу i 110
мг 2 рази на добу, порiвняно з варфарином, для профтактики тромбоемболiчних ускладнень у хворих з неклапанною ФП [10]. Але необхщш по-дальшi дослiдження, що дозволять ефективно та безпечно використовувати прямий шпбГгор тромбша дабiгатрана етексiлата в клГшчнш прак-тицi.
Таким чином, ефектившсть та безпечшсть ви-користання дабiгатрана етексiлата в профiлактицi тромбоемболiчних ускладнень у пацieнтiв iз фи бриляцieю передсердь на сьогоднi е актуальною проблемою та потребуе подальшого вивчення.
Мета дослiдження: оцiнити ефектившсть та безпечшсть призначення дабГгатрану у пацГентГв
13 неклапанною фiбриляцiею передсердь (ФП), тромбозом вушок передсердь та високим гемо-рагiчним ризиком.
Об'ект i методи дослiдження. У дослГдження було включено 70 пацiентiв, що мали неклапанну ФП та тромбоз вушок передсердь i отримували дозу дабГгатрану 150 мг або 110 мг двiчi на день у виглядi антикоагулянтноТ терапи залежно вГд швидкостi клубочковоТ фшьтраци (ШКФ) та ризи-ку кровотечi. Середнiй вт пацiентiв склав 64±9 рокГв, тльмсть чоловГкГв - 40, жГнок - 30, з пер-систентною формою ФП - 65 патент, Гз постш-ною - 5. Загальний стаж фГбриляци передсердь склав близько 6 мкяцГв (0,5±0,07 роки). ФП дГа-гностували на основГ таких захворювань, як Гше-мГчна хвороба серця (1ХС), гГпертонГчна хвороба (ГХ) та 1ХС у поеднаннГ з ГХ. Основним захворю-ванням у 23 пацГентГв встановлено 1ХС (стабтьна стенокардГя напруги 11-111 функцГонального класу), серед яких у 9 хворих спостерГгалась 1ХС у поеднаннГ з ГХ. ГГпертонГчна хвороба дГагностована у 56 хворих. Середня тривалГсть 1ХС 5,41±0,81 роки. У 42 (75%) пацГентГв спостерГгалася ГХ II ступеня, у
14 (25%) - III ступеня. Загальний анамнез пперто-шчноТ хвороби склав 7,97±0,65 роки. ХСН II функцГонального класу за класифГкацГею NYHA вияв-лена у 53 хворих, III функцГонального класу - у 17 хворих. За класифГкацГею EHRA встановлено I ФК у 5 пацГентГв Гз ФП, II ФК - у 53 пацГентГв, III ФК - у
12 хворих.
При обстеженш цукровий дГабет виявлено у 9 (13,3%) хворих. Ниркова та (або) печшкова дисфунк-цГя встановлена у 6 (8,6%). Гостре порушення мозко-вого кровообГгу в анамнезГ спостерГгалося у 5 (7,2%) пацГентГв, Гз них у 1 патента вдруге (табл. 1).
ДГагноз !ХС, стабГльна стенокардГя, ГХ були установлен на пщставГ критерив ВООЗ. ВерифГкацГя дГа-гнозу ФП персистентна та постшна форма проводили вщповщно до рекомендацГй РобочоТ групи з пору-шень серцевого ритму УкраТнського наукового то-вариства кардюлопв [11]. На пГдставГ РекомендацГй УкраТнськоТ асоцГаци кардГологГв (2017 р.) було ви-значено стадГю та функцюнальний клас ХСН [12].
У дослГдження не включали пацГентГв з шфарк-том мГокарда, нестабГльною стенокардГею, шсультом або минаючими порушеннями мозкового кровообГгу тривалГстю менше 6 мГсяцГв, епГзодами тривалоТ шлу-ночковоТ тахтарди або фГбриляцГею шлуночкГв про-тягом останшх 2-х мГсяцГв. КрГм того, Гз дослГдження виключали хворих з кардюмюпалею, вадами серця, порушенням функци щитовидноТ залози (ппертире-
оз), констриктивним перикардитом, легеневим сер-цем, пащенлв iз супутньою легеневою недостатшс-тю, з онкологiчними, iнфекцiйними й ендокринними (ппотиреоз, цукровий дiабет важкого ступеня) i пси-хiчними захворюваннями, а також оаб, що стражда-ють алкоголiзмом i споживають наркотики.
Для контролю ЧШС пацieнтам iз постшною формою ФП призначали в-адреноблокатори з ти-труванням дози або монотератя амiодароном. При недостатньому контролi ЧШС хворим призначали дигоксин або комбшацш амюдарона з в-адреноблокатором. Для вiдновлення ритму па-цieнти з персистентною ФП отримували амюдарон (100%).
Вщповщно до рекомендацiй [13,14,15] пащенти також одержували дозу дабiгатрану 150 мг або 110 мг двiчi на день, залежно вщ швидкост клубочковоТ фтьтрацп (ШКФ) та ризику кровотеч^ iнгiбiтори АПФ, блокатори мшералокортикоТдних рецепторiв, за по-казаннями - сечопнш препарати. Термiн спостере-ження склав в середньому 7 мкящв.
Серед основних клЫчних проявiв ФП пащенти вiдчували перебоТ в робот серця, серцебиття, тахи кардiю, запаморочення, задишку, втрату свщомос-тi, бшь у дiлянцi серця, швидку стомлювашсть. Кли нiчна дiагностика хрошчноТ серцевоТ недостатност1 ["рунтувалася на виявленi у пащенлв суб'ективних та об'ективних ознак, ям характернi для даного синдрому. Найбшьш часто пацiенти скаржилися на задишку - 74% пащетчв, швидку втому при фiзичному навантажен 61,4%, бiль за грудиною турбував 37% пащетчв. Об'ективнi ознаки серцевоТ недостатностг тахiкардiя у 22,9% хворих, набряки нижшх кiнцiвок у 21% пащенлв. У 60 хворих одночасно спостеркались два й бтьше суб'ективних та об'ективних ознак серцевоТ недостатносл (рис. 1).
Уам хворим, включеним у дослiдження, проводили фiзикaльне обстеження, визначення лабо-раторних покaзникiв (загальний aнaлiз кровi й сечi, бiохiмiчне дослiдження кров^ розрахунок швидкост1 клубочковоТ фтьтрацп (ШКФ) за формулою MDRD), реестрували електрокардюграфш у 12 вiдведеннях та проводили ехокaрдiогрaфiчнi (ЕхоКГ), доплер-кaрдiогрaфiчне обстеження, черезстравохщну ЕхоКГ (ЧСЕКГ) за стандартною методикою з урахуванням рекомендацш Американського товариства ехокарди ографи [16,17]. Здшснюючи трансторакальну ехокар-дiогрaфiю з верхiвкового доступу в чотирикaмернiй позицп, вимiрювaли площу та об'ем лiвого передсер-
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
||,| ,1 Mil-Ill.
Ä^/'' SS
Таблиця 2.
Результати оцшки розвитку тромбоемболiчних ускладнень у пацieнтiв i3 фiбриляцieю передсердь за шкалою CHA2DS2-VASc
Показники Кмьшсть хворих (%)
1нсульт, транзиторна iшемiчна атака або артерiальна тромбоемболiя в анамнезi 7,2%
Вiк бтьше > 75 рокiв 10,0%
Артерiальна гiпертензiя 80,0%
Цукровий дiабет 7,1%
Застiйна серцева недостатшсть/ дисфункщя лiвого шлуночка (ФВ < 40%) 88,6%
Судиннi захворювання (iнфаркт мюкарда в анамнезi, периферiйний атеросклероз, атеросклеротичн бляшки в аортi) 58,6%
Вiк 65-74 37,1%
Жшоча стать 40,0%
I [IdLJ.ltи iи з ФП п=70
ж
ST
йЗг
Рис. 1. Частота виявлення клЫчних симптом1в ф|бриляцп передсердь та хрошчноТ серцевоТ недостатносп у пацкнтш групи спостереження.
дя (ЛП) та правого передсердя (ПП), у кшщ систоли та дiастоли лiвого шлуночка (ЛШ), кiнцевосистолiчний (КСО), кiнцеводiасголiчний (КДО) об'ем ЛШ. Визна-чали фракцш викиду (ФВ) ЛШ за Teichholz. З лiвого парастернального доступу у В - i М - режимах вими рювали кiнцеводiастолiчний розмiр (КДР) i кшцево-систолiчний розмiр (КСР) ЛШ, товщину мiжшлуноч-ковоТ перетинки (ТМШП) та задньоТ стшки (ТЗС) ЛШ у дiастолу, масу мюкарду (ММ ЛШ) та шдекс ММЛШ (1ММ ЛШ), середнiй тиск та швидшсть потоку у леге-невiй артери (ЛА). Усiм патентам проводили ЧСЕКГ через 4 тижш вiд початку прийому дабiгатрана. Здш-снено полiпозицiйне двомiрне сканування вушка лiвого передсердя та вушка правого передсердя з реестращею у двох взаемно перпендикулярних пе-рерiзах: поперечному та поздовжньому. Оцшювали наявнiсть спонтанного ехо- контрастування, тромбiв у порожнинах та вушках передсердь. Тромбом вва-жали помiрне або гiперехогенне утворення рiзноТ щiльностi, форми, розмiрiв, рухливосл, що визнача-лося в порожниш вушка ЛП та ПП бшьш нiж в одному зрiзi протягом усього серцевого циклу.
Статистична обробка матерiалiв дослщжень проводилась на персональному комп'ютерi з викорис-танням програмноТ системи "Excel for Windows-XP" i пакета програм статистичного аналiзу "Statistica 6.1". Основнi характеристики представлен у виглядi кть-костi спостережень (n), середньоТ арифметичноТ ве-личини (М)б стандартно! помилки середньоТ (m), стандартного вiдхилення (SD), вiдносних величин (абс., %).
Результати дослiдження та Тх обговорен-ня. Хворi, яким антикоагулянтна тератя проводилась дабкатраном, мали в середньому 3,6 бали за шкалою CHA2DS2-VASc. Серед по-казникiв переважали застiйна серцева недо-статнiсть/дисфункцiя лiвого шлуночка з фрак-цiею викиду < 40% (1 бал), яка склала 88,6%; артерiальна гiпертензiя (АГ) (1 бал) - 80,0%; судинш захворювання (1 бал) - 58,6%; жшоча стать (1 бал) - 40,0%; вш 65-74 роки (1 бал) -37,1%; вт>75 ромв (2 бали) - 10,0%; шсульт, транзиторна iшемiчна атака або артерiальна
тромбоемболГя в анамнезГ (2 бали) - 7,2%; цукровий дГабет (1 бал) - 7,1% (табл. 2).
Сума балГв 1 за даною шкалою (очГкувана частота тромбоемболГчних ускладнень (ТЕУ) за рГк 1,3%) - 3 пацГенти (4,3%); сума балГв 2 (очГкувана частота ТЕУ за рГк 2,2%) - 16 пацГентГв (22,9%); сума балГв 3 (очГкувана частота ТЕУ за рГк 3,2%) - 16 пацГентГв (22,9%); сума балГв 4 (очГкувана частота ТЕУ за рГк 4,0%) - 15 пацГентГв (21,4%); сума балГв 5 (очГкувана частота ТЕУ за рГк 6,7%) - 14 пацГентГв (20,0%); сума балГв 6 (очГкувана частота ТЕУ за рГк 9,8%) - 6 пацГентГв (8,6%).
За шкалою HAS-BLED для оцшки ризику крово-теч при ФП отримано там результати: пацГенти з АГ - 80,0%; прийом антиагрегантГв, нестероТдних про-тизапальних засобГв/алкоголГзм - 45,7%; вГк старше 65 рокГв - 44,3%; порушення функцп нирок/печш-ки - 8,6%; шсульт - 7,2%; кровотечГ - 0; лабГльнГсть мГжнародного нормалГзованого спГввГдношення - 0. КГлькГсть пацГентГв з високим ризиком кровотечГ (3 i бтьше бали за шкалою HAS-BLED) становила 18 (25,7%) (табл. 3).
Таблиця 3.
Результати оцшки ризику розвитку кровотеч1 за шкалою HAS-BLED у пащенлв i3 фiбриляцiею
передсердь
Показники К!льк!сть хворих (%)
Г!пертон!я 56 (80%)
Порушення функцп печгнки/нирок 6 (8,6%)
!нсульт в анамнез! 5 (7,2%)
КровотечГ 62 (88,6%)
Лабгльне МНО 41 (58,6%)
В!к 65-74 26 (37,1%)
Прийом НПЗП 30 (45,7%)
Зловживання алкоголем 30 (45,7%)
РозподГл пацГентГв за ризиком ТЕУ за шкалою CHA2DS2-VASc i ризиком геморагГчних ускладнень за шкалою HAS-BLED представлен в таблицi 4.
Швидшсть клубочковоТ фшьтраци понад 90 мл/хв. була лише у 10 (14,3%) пацГентГв, у переважноТ бшь-шосл пацГентГв - 56 (80%) спостерГгалось помГрне ТТ зниження, в у 4 (5,7%) пацГентГв нашого дослщження
Таблиця 4.
Ризик ТЕУ та геморапчних ускладнень у пащенлв iз ФП, абс (%)
Показник Пацгенти з ФП, n=70
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc 0 бал!в 0
CHA2DS2-VASc 1 бал 3 (4,3%)
CHA2DS2-VASc 2 бали 16 (22,9%)
CHA2DS2-VASc 3 бали ! б!льше 51 (72,8%)
HAS-BLED
HAS-BLED 0 бал!в 1 (1,42%)
HAS-BLED 1 бал 5 (7,14%)
HAS-BLED 2 бали 46 (65,74%)
HAS-BLED 3 бали ! б!льше 18 (25,7%)
Таблиця 5.
Основы ехокардiографiчнi показники серця у пацiентiв iз фiбриляцiею передсердь
Показник Результат
ПП Площа, см2 20,7 ± 2,95
Ыдекс площ!, см2\м2 10,1 ± 1,1
ПШ КДР, см 2,7 ± 1,05
ЛП Розмгр, см 4,4 ± 1,3
Площа, см2 24,8 ± 2,77
Ыдекс ЛП, см2\м2 3,8 ± 1,9
ЛА Середнгй тиск, мм.рт.ст 48,4 ± 5,33
Швидкгсть потоку, см/сек 82,9 ± 10,5
КСР ЛШ, см 3,8 ± 1,6
КДР ЛШ, см 5,4 ± 1,05
КСО ЛШ, мл 66,2 ± 5,88
КДО ЛШ, мл 146,7 ± 4,48
ТМШП, см 1,40 ± 0,02
ТЗС(д) ЛШ, см 1,16 ± 0,02
ФВ ЛШ, % 58,06 ± 1,11
Маса мгокарду ЛШ, г 291,5 ± 10,89
Ыдекс маси мгокарду ЛШ, г/м2 136,8 ± 5,1
спостерГгалось зниження ШКФ до 30-59%. При цьому 5% (3 патента) мали ШКФ < 50 мл/хв. Дана категорГя пацГентГв отримувала дозу дабГгатрану 110 мг 2 рази в день.
На фош прискорення серцевого ритму при нерегулярности збудження шлуночмв на тлГ фГбриляцп передсердь вГдбуваються змГни геометрп i механГки внутрГшньосерцевих структур, особливо ЛП та ЛШ. За даними ехокардюграфи були отриманГ наступн1 результати: (табл. 5).
Пщ час аналГзу ехокардюграфГчних показнишв, що характеризують ЛП та ПП, спостерГгалось збшь-шення Тх розмГру та площГ, а також шдексованого по-казника. У вах хворих на ФП встановлено достовГрне збГльшення КДР, КСР, КСО, КДО. Даш показники ЛШ у середньому на 15% i бтьше перевищували норму.
Також уам пацГентам було проведено черезстра-вохГдну ЕхоКГ. Формування тромбГв у вушцГ лГвого передсердя спостерГгалось у 67 пацГентГв (95,7%) та у бшьшосл з них тромби були оргашзованими - 64 пацГенти, що складае 95,5% (табл. 6).
Серед 70 пацГентГв з персистентною та постшною неклапанною ФП, яким було проведено ЧСЕКГ, в одному з двох вушок тромби спостерГгалися у 70 (100%) пацГентГв. У 67 (95,7%) випадках тромби локалГзува-лися у вушку ЛП, серед яких бшьшГсть (64; 95,5%) були оргашзованими. У вушку ПП тромби сформува-лися у 3 (4,3%) хворих, у 2 (66,6%) Гз них вони були оргашзованими. У жодного хворого не виявлено тромбГв у порожнинах передсердь, а спонтанне ехо-
Таблиця 6.
Морфолопчна характеристика тромбiв у вушках передсердь
Показник Частота виявлення показника, абс. (%), у пацгентгв !з локалгзацгею тромбгв
ВЛП (n=67) ВПП (n=3) Усього (n=70)
Органгзован! тромби 64 (95,5%)* 2 (66,6%)* 66 (94,3%)
Неоргангзован! тромби 3 (4,5%) 1 (33,3%) 4 (5,7%)
Примггка. * - рГзниця показнимв достовГрна порГвняно з такими у пацГентГв з локалГзацГею тромбГв у ВЛП та ВПП (Р<0,05). ВЛП - вуш-ко лГвого передсердя; ВПП - вушко правого передсердя.
Рис. 2. Морфолопчна характеристика тромбов у вушку левого передсердя.
контрастування AiarHOCTOBaHO в кожному випадку. Серед обстежених i3 тромбозом вушка ЛП або вушка ПП бiльше було осiб i3 орrанiзованими тромбами (рис. 2, 3).
В проспективному рандомiзованому дослщжен-ш III фази RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) - порiвняння ефективност дабirатрана в дозах 110 та 150 мг 2 рази на добу i варфарину (МНО 2-3) для профтактики тромбоем-болiчних ускладнень у хворих iз фiбриляцieю перед-сердь встановлено, що ризик виникнення кровотеч залежав вщ вiку хворих. У пацieнтiв до 65 ромв ризик розвитку важких кровотеч був нижчий на фон при-йому обох доз даб^атрану в порiвняннi з варфари-ном (0,71, 0,79 та 2,27% на рт для дабигатрану в дозах 110, 150 мг i варфарину вщповщно) [18,19]. Важких кровотеч не вiдмiчалося, малi кровотечi ви-никли у 5 (7,1%) хворих. Частота шсулычв та емболш склала 1,69% на рт в rрупi варфарину та 1,53% на рж в груш пащетчв, якi приймали дабигатран у дозi 110 мг 2 рази на добу (вщношення шанав [ВШ] = 0,91; 95% Д1 - 0,74-1,11; p < 0,001). В груш пащетчв як1 отримували дабirатран в дозi 150 мг 2 рази на добу, частота шсулычв та емболш склала 1,11% (ВШ = 0,66; 95% Д1 - 0,53-0,82; p < 0,001) [18,19]. За перюд спо-стереження тромбоемболiчне ускладнення (таре порушення мозкового кровообirу) спостерiraлось в одного патента, яке виникло при вiдновленi синусового ритму методом електроiмпульсноï терапп.
Рис. 3. Морфолопчна характеристика тромбов у вушку правого передсердя.
Висновки
1. Серед клiнiчних проявiв у пащенлв i3 фiбриля-цieю передсердь переважали задишка (74%), швид-ка втома при фiзичному навантаженнi (61,4%) та сер-цебиття (55%).
2. Пащенти з фiбриляцieю передсердь неклапанного генезу та тромбозом вушок передсердь мали в середньому 3,6 бали за шкалою CHA2DS2-VASc та 25,7% iз них вiдносились до групи високого ризику за шкалою HAS-BLED.
3. Патентам iз неклапанною фiбриляцiею передсердь обов'язково необхщно проводити черезстра-вохiдну ехокардiографiю з вiзуалiзацiею вушок обох передсердь через 4 тижш прийому дабiгатрану з метою виявлення тромбозу.
4. Використання дози дабкатрану 150 мг або 110 мг двiчi на день е ефективним та безпечним у про-фтактищ ТЕУ у пащенлв iз фiбриляцiею передсердь неклапанного Генезу, тромбозом вушок передсердь та високим ризиком геморапчних ускладнень.
Перспективи подальших дослщжень. Досли дження RE-LY, а також отримаш нами даннi показали можливiсть безпечного використання дабiгатрану етакстату у пацiентiв iз ФП та високим ризиком виникнення геморапчних ускладнень при одночасно високому ризику тромбоемболiчних ускладнень. Однак залишаеться питання безпечност тривалого прийому даб^атрана, a також тривал^ь пiдготовки хворого до кардюверси.
fliTepaTypa
1. Klein A, Grimm R, Murray D, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2001;344(19):1411-20.
2. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Eur. Heart J. 2018;39(16):1330-93.
3. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Aikens TH, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation. 2011;123(2):131-6. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.977546
4. Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y, Patel MR, Halperin JL, Singer DE, et al. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;61(19):1998-2006. DOI: 10.1016/j. jacc.2013.02.025
5. Flaker G, Lopes RD, Al Khatib SM, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Tinga B, et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 2014;63(11):1082-7. DOI: 10.1016/j.jacc. 2013.09.062
6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009;361(12):1139-51. DOI: 10.1056/NEJMoa0905561
7. Niessner A, Tamargo J, Morais J, Koller L, Wassmann S, Husted SE, et al. Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management-a joint position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv676. Published online ahead of print 24 December 2015.
8. Tang T, Liu J, Zuo K, Cheng J, Chen L, Lu C, et al. Genotype-Guided Dosing of Coumarin Anticoagulants: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20:387-94.
9. van Schie RM, Wadelius MI, Kamali F, Daly AK, Manolopoulos VG, de Boer A, et al. Genotype-guided dosing of coumarin derivatives: the European pharmacogenetics of anticoagulant therapy (EU-PACT) trial design. Pharmacogenomics. 2009;10:1687-95.
10. Palareti G, Cosmi B. Bleeding with anticoagulation therapy - who is at risk, and how best to identify such patients. Thromb Haemost. 2009;102:268-78.
11. Diahnostyka ta likuvannya fibrylyatsiyi peredserd. Rekomendatsiyi robochoyi hrupy po porushennyakh sertsevoho rytmu Asotsiatsiyi kardiolohiv Ukrayiny. Kyyiv: 2011. 160 s. [in Ukrainian].
12. Voronkov LH, Amosova KM, Dzyak HV. Rekomendatsiyi Asotsiatsiyi kardiolohiv Ukrayiny z diahnostyky ta likuvannya khronichnoyi sertsevoyi nedostatnosti. Dodatok № 1 do zhurnalu «Sertseva nedostatnist ta komorbidni stany». 2017;1:6-66. [in Ukrainian].
13. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016;37(38):2893-962. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
14. 2016 ESC for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2017;1(141):7-81.
15. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-200. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
16. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination in Children and All Patients with Congenital Heart Disease, JASE, 2018.
17. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, JASE, September 2013.
18. Avezum A, Oliveira GBF, Diaz R, Hermosillo JAG, Oldgren J, Ripoll EF, et al. Efficacy and safety of dabigatran versus warfarin from the RE-LY trial. Open Heart. 2018 Jun;27;5(1):e000800. DOI: 10.1136/openhrt-2018-000800
19. Brunetti ND, Tarantino N, De Gennaro L, Correale M, Santoro F, Di Biase M. Direct oral anti-coagulants compared to vitamin-K antagonists in cardioversion of atrial fibrillation: an updated meta-analysis. J Thromb Thrombolysis. 2018 May;45(4):550-6. DOI: 10.1007/s11239-018-1622-5
ДОСВ1Д ВИКОРИСТАННЯ ДАБ1ГАТРАНУ У ПАЦ16НТ1В 13 Ф1БРИЛЯЦ16Ю ПЕРЕДСЕРДЬ, ТРОМБОЗОМ ВУШОК ПЕРЕДСЕРДЬ ТА ВИСОКИМ РИЗИКОМ ГЕМОРАГ1ЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Ханюков О. О., Егудша €. Д., Сапожниченко Л. В., Калашникова О. С., Бублш Р. В.
Резюме. Актуальшсть проблеми фiбриляцiТ передсердь обумовлена значною поширешстю даноТ аритми, а також пов'язана з п'ятикратним шдвищенням ризику розвитку кардiоемболiчного шсульту. Поява нових оральних антикоагулянлв, зокрема дабкатрану етакстату, потребуе подальших дослщжень, ям дозволять ефективно та безпечно використовувати прямий шпб^ор тромбшу в профтактиц тромбоемболiчних усклад-нень у пащенлв iз фiбриляцiею передсердь. У дослщження включено 70 пащенлв з неклапанною фiбриля-щею передсердь та тромбозом вушок передсердь, ям у виглядi антикоагулянтноТ терапп отримували дозу дабкатрану 150 мг або 110 мг двiчi на день залежно вщ швидкост клубочковоТ фшьтрацп та ризику кровотечг Встановлено, що пащенти з фiбриляцiею передсердь неклапанного генезу та тромбозом вушок передсердь мали в середньому 3,6 бали за шкалою CHA2DS2-VASc та 25,7% iз них вщносились до групи високого ризику за шкалою HAS-BLED. Використання дози даб^атрану 150 мг або 110 мг двiчi на день ефективне та безпечне в профшактиц тромбоемболiчних ускладнень у пащенлв iз фiбриляцiею передсердь неклапанного Генезу, тромбозом вушок передсердь та високим ризиком геморапчних ускладнень.
Ключовi слова: фiбриляцiя пересердь, тромбоемболiчнi ускладнення, дабiгатран.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДАБИГАТРАНА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ТРОМБОЗОМ УШЕК ПРЕДСЕРДИЙ И ВЫСОКИМ РИСКОМ ГЕММОРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Ханюков А. А., Егудина Е. Д., Сапожниченко Л. В., Калашникова О. С., Бублий Р. В. Резюме. Актуальность проблемы фибрилляции предсердий обусловлена значительной распространенностью данной аритмии, а также связана с пятикратным повышением риска развития кардиоэмболического инсульта. Появление новых оральных антикоагулянтов, в частности дабигатрана этаксилата, требует дальнейших исследований, которые позволят эффективно и безопасно использовать прямой ингибитор тромбина в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. В исследование включено 70 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и тромбозом ушек предсердий, которые в виде антикоагулянтной терапии получали дабигатран в дозе 150 мг или 110 мг дважды в день в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и риска возникновения кровотечения. Установлено, что пациенты с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза и тромбозом ушек предсердий имели в среднем 3,6 балла по шкале CHA2DS2-VASc и 25,7% из них относились к группе высокого риска по шкале HAS-BLED. Использование дабигатрана в дозе 150 мг или 110 мг дважды в день эффективно и безопасно в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза, тромбозом ушек предсердий и высоким риском геморрагических осложнений.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, дабигатран.
EXPERIENCE OF DABIGATRAN USE IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILATION, ATRIAL APPENDAGE THROMBOSIS AND HIGH RISK OF HEMORAGIC COMPLICATIONS
Khaniukov O. O., Yehudina Ye. D., Sapozhnychenko L. V., Kalashnykova O. S., Bubliy R. V. Abstract. The relevance of the atrial fibrillation (AF) problem is resulted from the significant prevalence of this arrhythmia, and also is associated with a fivefold increase in the developing of cardioembolic stroke risk. The appearance of new oral anticoagulants, in particular, dabigatran etaxilate, requires further research that will allow the effective and safe use of the direct inhibitor of thrombin - dabigatran etexilate in preventing thromboembolic complications (TEC) in patients with AF.
Objective: to evaluate the efficacy and safety of dabigatran administration in patients with non-valvular AF, atrial appendage thrombosis and high hemorrhagic risk.
Results. The study included 70 patients with non-valvular AF and atrial appendages thrombosis received anticoagulant therapy in oral dose of dabigatran 150 mg or 110 mg twice daily, depending on the glomerular filtration rate and the risk of bleeding. The average age of patients was 64 ± 9 years, the number of males - 40, females - 30. Number of patients with persistent AF were 65, with permanent - 5. The total experience of AF was about 6 months (0,5 ± 0,07 years). The main disease in 23 patients was coronary artery disease (stable angina pectoris II-III functional class), of which 9 patients had coronary artery disease in combination with arterial hypertension (AH). AH is
diagnosed in 56 patients. Chronic heart failure (CHF) II function class (FC) according to NYHA classification was found in 53 patients, III FC - in 17 patients. According to the EHRA classification I FC was established in 5 patients with AF, II FC - in 53 patients, III FC - in 12 patients. At examination, diabetes mellitus was found in 9 (13.3%) patients. The renal and / or hepatic dysfunction is found in 6 (8.6%). An acute impairment of cerebral circulation in anamnesis was observed in 5 (7.2%) patients, of which 1 patient has this violation for the second time. It was found that patients with AF with non-valvular origin and atrial appendages thrombosis had an average of 3.6 points on CHA2DS2-VASc scale and 25.7% of them were referred to the high-risk group on the HAS-BLED scale. Patients with non-valvular AF necessarily need to be carried out through esophageal echocardiography with visualization of the atrium appendages in 4 weeks after receiving dabigatran in order to detect thrombosis.
Conclusion. The use of dabigatran 150 mg or 110 mg twice daily is effective and safe in the prevention of TEC in patients with non-valvular origin AF, atrial appendage thrombosis and high risk of hemorrhagic complications. Key words: atrial fibrillation, thromboembolic complications, dabigatran.
Рецензент - проф. Катеренчук I. П. Стаття наджшла 21.01.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-199-202 УДК 618.17-008.8-008.64-039.11:577.17
1Чайка К. В., Шалько М. Н., 1Степаненко Т. О., 2Загородня О. С. ОСОБЛИВОСТ1 ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗУ У Ж1НОК З РАННЬОЮ МЕНОПАУЗОЮ *Нацюнальна академiя шслядипломноУ освгги ¡меж П. Л. Шупика (м. КиУв) 2Нацюнальний медичний ушверситет iменi О. О. Богомольця (м. КиУв)
gyner2007@gmail.com
Зв'язок публшацп' з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом науково-до-слщноУ роботи кафедри акушерства та гшекологи та репродуктологи НацюнальноУ медичноУ академп шслядипломноУ осв^и iм. П. Л. Шупика «Визначен-ня ролi коморбщних сташв в процес формування безплщного шлюбу для оптимiзацiï заходiв по збе-реженню репродуктивного, соматичного здоров'я жшок та Ух потомства» (№ державноУ реестраци 0117U002470).
Вступ. Ранньою менопаузою е припинення мен-струальноУ функцм до 40 ромв. Практичне значення цього поняття полягае у невизначеност факторiв ризику, тобто не прогнозованост патологи, та ура-ження жшок найбшьш активного сощального вту. Серед можливих етюлопчних чиннимв розглядають шкiдливi звички (насамперед - палiння), оператив-нi втручання на яечниках лапароскошчним доступом [1], переважно за рахунок термiчного впливу на гормонопродукуючу тканину, спадкова схильнiсть тощо. Ранне виснаження функцм яечнимв не просто раншм припиненням менструаци, якщо розглядати його з позицш теори еуестрогенеми, може потенщ-ювати дiю шших чинникiв ризику ураження органiв та систем оргашзму, серцево-судинноУ зокрема, що спонукае до пошуку нових прогностичних критерив цього захворювання та розробки способу Ух корекци [2]. Традицшно час настання менопаузи прогнозують за родинними особливостями перебку ^мактерич-ного перюду. Тим не менш, пащентки з раннiм ви-снаженням яечнимв мають широкий спектр факторiв соматичного та репродуктивного здоров'я, профе-сшного впливу та способу життя, значення яких дис-кутуеться, часом застосовуеться з спекулятивною метою.
Вперше явище раннього виснаження яечнимв було описано в 30-х роках минулого столбя, коли було при лабораторному дослщженш, можливосл якого лише вiдкривались в той час, було виявлено, що частина молодих жiнок з аменореею мають ви-соку концентрацiю гонадотропних гормошв в сеч1
[3]. В 1940-х роках було показано зв'язок мiж такими гормональними змшами та пстолопчною будовою яечника, типовою для менопаузи [4].
Гормональш змiни в органiзмi жiнки, в якоУ мен-струальна функцiя припинилась до 40 ромв, в цiлому, е подiбними до змiн, типових для менопаузи. До них належать зростання концентрату фолтул стимулюю-чого гормону (ФСГ) та лютеУшзуючого гормону (ЛГ), зменшення вмiсту естрогенiв, антимюллерового гормону (АМГ) та шпбшу В [5]. Особливого значення при цьому надають саме АМГ, розглядаючи його як най-перший та найбшьш чутливий маркер наближення завершення репродуктивноУ функцм, в той час як ФСГ може мати значш коливання ще протягом тривалого часу [6]. Незважаючи на очевидну актуальшсть про-блеми, в лiтературi вщсутш данi щодо особливостей коливання вмiсту репродуктивних гормошв та гор-моноподiбних субстанцiй-регуляторiв при ранньому припиненш функцГГ яечникiв.
Мета дослщження: вивчити особливостi гормонального гомеостазу у па^енток з ранньою менопаузою.
Об'ект i методи дослщження. Обстежено 214 жiнок, якi звернулись по медичну допомогу до гше-колога жiночих консультацiй м. Киева. 74 па^ентки мали скарги на припинення менструацш у в^ до 40 рокiв (I, основна група), 70 жшок в менопаузу що настала у в^ шсля 45 рокiв (II група, порiвняння) та 70 жiнок вiком 38-42 роки з непорушеною менстру-альною функ^ею (III, контрольна група). У вах жiнок було набрано венозну кров для визначення концен-траци гормонiв - ФСГ, естрадiолу, естрону, антимю-лерового гормону (АМГ) та шпбшу В. Матерiал для дослщження - 5 мл венозноУ кровi - у пацiенток I та II груп набирали зразу шсля отримання шформованоУ згоди на участь у дослщженш, у па^енток III групи, що мали збережену репродуктивну функцш - на 3-5 день менструального циклу. В отриманш шляхом центрифугування сироващ методом iмунофермент-ного аналiзу визначали концентрацiю перелiчених вище гормонiв. Для проведення статистичного ана-
