CC BY
58
БИО
ПРЕПАРАТЫ
АЛЛЕРГИЯ К КОМАРАМ И ДРУГИМ НЕЖАЛЯЩИМ НАСЕКОМЫМ
Федоскова Т.Г.
ГНЦ Институт иммунологии ФМБА, Москва
В настоящей работе подтверждено, что аллергены нежалящих насекомых, включая аллергены комаров, являются важными этиофакторами аллергических заболеваний. Представлены данные о распространенности аллергии к комарам в разных регионах России, которые составляют от 5,9% до 17,5%. Удельные показатели аллергии к комарам в Московском регионе составили 14,3% в структуре аллергозаболеваний. Высокая степень распространенности аллергии к нежалящим насекомым среди больных аллергическими заболеваниями у жителей средней полосы России, регионов Заполярья, Поволжья, Приуралья, а также острота и тяжесть проявления аллергических реакций у больных аллергическими заболеваниями на укусы и контакт с нежалящими насекомыми требуют создания специальной информационной энтомолого-аллергологической службы в регионах повышенного риска развития аллергии к нежалящим насекомым с целью своевременной информации больных об интенсивности инсектного загрязнения окружающей среды.
Известно, что насекомые представляют самую многочисленную группу живых существ на Земле. Насекомые живут практически везде, включая жилище человека. Некоторые представители инсе-ктной фауны являются источниками аллергенов и вызывают тяжелые аллергические реакции у человека. Широкая распространенность в таежных регионах России кровососущих насекомых, в частности, комаров, и высокая сенсибилизирующая активность их аллергенов была выявлена в 70-80-е гг. прошлого века исследованиями академика А.Д. Адо и сотрудников Института иммунологии МЗ РФ [1, 2, 3].
В отличие от представителей отряда Нутепор1ега (пчел, ос и др.) кровососущие насекомые (комары, клопы, блохи и др.) не имеют жалящего аппарата, поэтому и получили условное название «нежалящие насекомые» (НН). Непрогнозируемость и острота проявления аллергических реакций у лиц, имеющих гиперчувствительность к НН, отсутствие надежных способов антиаллергической защиты требуют всестороннего изучения проблемы аллергии к НН, разработки мер профилактики и терапии аллергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией к аллергенам НН. До настоящего времени отсутствуют сведения о распространенности аллергии к комарам на территории России. В продолжение исследований А.Д. Адо и его учеников в таежных регионах трассы БАМ, в настоящей работе изучение аллергии к комарам было проведено в разных климато-географических зонах на территории России: Заполярье (г. Полярные Зори), в Средней полосе России (г. Москва и Московская область), в регионе При-волжья (г. Глазов).
Цель исследования заключалась в изучении распространенности и клинической характеристики инсектной
аллергии, особенно аллергии к комарам, у жителей указанных регионов и больных с атопической бронхиальной астмой (АБА), атопическим дерматитом (АД) и другими аллергическими заболеваниями (АЗ).
Материалы и методы _____
Обследуемые группы больных
По факту обращений в научно-консультативный отдел (НКО) Института иммунологии ФМБА обследовано 554 больных АЗ, в МСЧ № 118 (г. Полярные зори) — 197 чел., МЧС-41 г. Глазов (Удмуртия) — 441 чел. В период экспедиционных обследований населения проведен осмотр 245 здоровых лиц.
Методы клинико-лабораторного обследования больных с аллергией к НН
1. Клиническое обследование состояло из: сбора и анализа жалоб пациентов, анамнеза жизни и заболевания, выявления патологий, сопутствующих АЗ. Общее клинико-лабораторное обследование пациентов включало:
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• ЭКГ;
• исследование функции внешнего дыхания.
2. Сбор анамнеза заболевания осуществляли по схеме, принятой в НКО. Проводили анкетирование пациентов, используя специально разработанные опросники, содержащие вопросы, адекватные задачам работы по выявлению непереносимости укусов насекомыми, при этом обращали внимание на причины возникновения первого приступа, остроту и последующее течение заболевания, определяли
€
2008 г.
условия, в которых возникали приступы болезни. Учитывали характер предшествующего лечения больного. Обращали внимание на наличие клинических признаков аллергии при укусах насекомыми. Учитывали наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Подробно анализировали условия быта, жилища больного. Учитывали особенности клинического течения бронхиальной астмы, наличие или отсутствие в жилище больного тараканов и других бытовых насекомых, возможный контакт с инсектными аллергенами и реакции на них в других (служебных, общественных) помещениях.
3. Специфическое аллергологическое обследование больных A3. Обследование проводили больным с позитивным анамнезом, отражающим наличие аллергических реакций у больного на контакт с НН. Средний возраст обследуемых составил 31,7±0,3 лет. Специфическое аллергологическое обследование больных A3 на наличие гиперчувствительности к НН состояло из:
• подробного анкетирования больного с целью установления провоцирующего действия НН на стимуляцию симптомов A3;
• постановки прик-тестов с аллергенами НН;
• проведения назальных провокационных тестов с аллергенами НН;
• пределения общего и специфических IgE-, IgG-, G1-, 04-антител в сыворотках крови больных.
В состав панели аллергенов при специфической ал-лергодиагностике включены аллергены домашней пыли, тараканов, комаров, эпидермиса кошки, собаки, лошади, плесневых грибов, пыльцы деревьев и трав. При использовании тестов in vitro была разработана панель инсектных аллергенов с учетом инсе-ктной фауны жилищ пациентов и региональной инсе-ктной фауны.
Иммуноферментный анализ определения общего IgE осуществлялся в соответствии с инструкциями, прилагаемыми фирмой «Диафарм» к стандартным наборам для оценки указанных иммуноглобулинов. Использовали стандартные анти-lgE конъюгаты, меченные пероксидазой хрена (фирма «Полигност», Санкт-Петербург) с последующим анализом результатов на аппаратуре «Мупьтискан MC» (Швеция). При специфической диагностике аллергии к домашней пыли использовали также стандартные тест-системы Quanti-Scan (Innogenetics, Нидерланды) и RIDA-X-Screen-TecTbi (Германия).
4. Изучение иммунного статуса улиц, страдающих A3 с гиперчувствительностью к инсектным аллергенам. Иммунологическое обследование пациентов с аллергией к инсектным аллергенам включало определение уровня сывороточных иммуноглобулинов: IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; определение популяционного и субпопу-ляционного состава лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ стандартным методом с помощью мо-нокпональных антител производства ГНЦ Института иммунологии ФУ «Медбиоэкстрем» с использованием проточного цитометра Epics PROFILE-II, Cult-ronics; определение показателей фагоцитоза. Иммунологические параметры оценивались перед назначением и после окончания курса АСИТ. Опре-
Н)
деление интерлейкинов осуществляли с использованием для IL-1 систем BCM-Diagnostics КНСОО 11 и для IL-4-Cytoscreen BioSource Internati 542, Camarilbe, СА 93012, USA 5. Методы статистической обработки полученных результатов. Статистическую обработку результатов проводили стандартным пакетом SPSS DeltaGraph 5.01. Анализ результатов проведен с применением статистической обработки рядов медицинских данных с помощью таблиц Excel. В работе использованы непараметрические критерии статистического исследования Уайта, Манна-Уитни, Вилкоксона.
Результаты и обсуждение_
Широкая распространенность НН, выявленных практически во всех экологических нишах земного шара, в которых возможны контакты с человеком, определяет высокую степень вероятности таких контактов с инсектными аллергенами и сенсибилизации к последним.
До настоящего времени не разработана стратегия профилактики, диагностики и терапии аллергии к комарам, остаются актуальными проблемы распространенности сенсибилизации к комарам среди больных с атопическими заболеваниями к НН и структуры аллергических заболеваний, обусловленных гиперчувствительностью к комарам.
Изучение распространенности аллергии к комарам и другим НН
Работа по изучению распространенности аллергии к НН среди больных A3 осуществлялась в следующих направлениях:
• в экспедиционных исследованиях при обследовании рабочих и служащих промышленных объектов в городах Полярные Зори (Заполярье), Глазов (Удмуртия), в Саратове и Екатеринбурге;
• при многолетнем наблюдении больных A3, обусловленными сенсибилизацией к НН — жителей разных регионов России, обращавшихся за помощью в НКО ГНЦ Института иммунологии ФМБА в связи с непереносимостью укусов и контактов с НН.
Изучение распространенности аллергии к НН у больных A3, проживающих в разных регионах России
На первом этапе исследований был проведен анализ медицинских карт 1345 больных, обратившихся за ал-лергологической помощью в НКО ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ и в аллергологический кабинет № 1 ГКБ им Н.И. Пирогова МЗ РФ за период 1998 по 2005 гг. В результате проведенного анализа были выделены 554 больных в возрасте от 18 до 55 лет с диагнозами: АБА, аллергический ринит (АР), АД, в анамнезе которых имели место жалобы на непереносимость контактов с насекомыми.
Проведение предварительного анкетирования позволило выявить группу пациентов, позитивно ответивших на вопрос о непереносимости укусов комарами, клопами, блохами и другими насекомыми. При этом у 112 пациентов прослеживалась связь обострения A3 при контактах с тараканами, комарами или другими НН. Этот контингент больных составил основную группу пациентов, которая в дальнейшем была тщательно оха-
БШ
ПРЕПАРАТЫ
рактеризована по всем показателям клинического и специфического аллергологического обследования с использованием инструментальных и лабораторных методов.
У лиц, несенсибилизированных к аллергенам насекомых, на укус возникали, как правило, только умеренные симптомы местной реакции — покраснение, жжение, зуд. У сенсибилизированных, например, к аллергенам комаров, больных на укус комара развивалась выраженная локальная реакция, которая нередко переходила в системную. Клинические проявления аллергии на укус комара, клопа, блохи характеризовались у ряда больных остротой, тяжестью, внезапностью развития реакций. Аллергические реакции на укусы комаров наблюдали у 14,5% больных с АБА, АР и АД. Из 554 обследованных пациентов-жителей Московского региона, страдающих аллергическими заболеваниями, 13,6% имели позитивный анамнез на непереносимость укусов комарами. Аллергические реакции на укусы комаров при кожном тестировании указанной группы пациентов с позитивным анамнезом подтвердили наличие аллергии у лиц, страдающих атопическими заболеваниями.
У больных, имеющих повышенную чувствительность к укусам комаров, выявлялась развернутая местная аллергическая реакция в виде отека, резкого покраснения кожи, образования элементов папулезной или вол-дырной сыпи на коже в месте укусов. У 4 (5,3%) пациентов реакции на укус комара были резко выраженными: в виде интенсивной инфильтрации на месте укуса, сохраняющейся в течение 3-4 нед., с развившейся системной реакцией (генерализованная сыпь, приступы удушья). При множественных укусах отмечали признаки интоксикации: подъем температуры тела, головную боль (участки депигментации, крапивница). У одного больного на укус комара развился анафилактический шок.
Из 554 больных с позитивным анамнезом на непереносимость контактов с насекомыми 0,9% больных предъявляли жалобы на проявление симптомов дерматита по типу крапивницы при контакте с бабочками (капустницей) и молью. В данном случае мы не располагали необходимым спектром препаратов для клинической диагностики инсектной аллергии, в частности, из бабочек (отряд 1_ер'1с1ор1ега), однако для подтверждения анамнестических данных, сыворотки крови указанных пациентов были изучены в ИФА по уровням специфического 1дЕ-связывания с причиннозначимыми аллергенами. Результаты постановки ИФА подтвердили наличие специфических 1дЕ-антител в сыворотках крови указанных больных к нескольким инсектным аллергенам, включая аллергены мотыля, мошки, комара, бабочек. Рассматривая в сравнительном аспекте результаты наших наблюдений, показавших высокую степень специфической реактивности организма больных АЗ к аллергенам кровососущих комаров, можно отметить остроту ответной реакции организма больного АЗ на укус комаров и длительный период сохранения реакции (до 1-2 мес.). Таким образом, результаты изучения аллергии к комарам свидетельствуют о специфическом характере местных проявлений реакции на укус насекомого, остроту местных реакций, продолжительность их проявления — до 2 мес. с момента укуса насекомым.
Клинико-аллергологическое обследова тингента населения, проживающего в г. Полярные Зори
Результаты анализа опроса 312 жителей города показали, что 35% опрошенных имеют жалобы аллергологического характера: 192 чел. были работниками КАЭС, и их аллергологическое обследование могло быть осуществлено на базе медицинской части этого предприятия. При более тщательном аллергологичес-ком обследовании было выявлено, что 44,9% указанного контингента страдают A3, при этом преобладают заболевания органов дыхания.
Анализ результатов кожного тестирования показал, что у больных A3 преобладали положительные прик-тесты с бытовыми, эпидермальными, инсектными и пыльцевыми аллергенами.
Было проведено тщательное специфическое аллергологическое изучение случаев проявления инсектной аллергии у больных A3. На основании данных анамнеза, у 22% обследованных отмечались симптомы аллергии при укусах кровососущими насекомыми (комарами, мошкой и клопами), а также при контактах с тараканами в условиях жилища. Методом ИФА в сыворотках 25% обследованных выявлены специфические lgE-антитела к аллергенам комаров, тараканов, мошки. Интенсивность реакций в ИФА достигала 2-3 класса. Показатели общего IgE в целом по группам обследуемых составили от 150 МЕ/мг до 337 МЕ/мл. В группе с инсектной аллергией были отмечены завышенные средние уровни общего IgE = 220+12 МЕ/мл. При постановке кожных тестов местная реакция на введение аллергена из комаров формировалась в течение 20 мин в виде реакции волдырного типа. У 12 из них волдырный тип реакции переходил в инфильтративную форму аллергического ответа. Изучение показателей иммунного статуса у больных с инсектной аллергией выявило, что по отношению к среднероссийским контрольным значениям практически здоровых лиц, отмечается тенденция к снижению лейкоцитов и естественных киллеров (CD16+) по процентному и абсолютному значению и повышение уровня лимфоцитов по процентному и абсолютному значению, общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) по абсолютному значению. При сравнении показателей иммунного статуса лиц с инсектной аллергией со сренероссийскими с уровнями нормальных показателей практически здоровых лиц найдено отличие в тенденции к снижению лейкоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) по абсолютному значению. Гуморальное звено иммунного статуса работников контрольной группы от среднероссийских показателей отличалось повышением уровня сывороточных IgG. Таким образом, рассматривая результаты обследования группы лиц с гиперчувствительностью к инсектным аллергенам можно сделать следующие выводы:
• у обследованных лиц с жалобами на непереносимость укусов насекомыми наличие инсектной аллергии подтверждено позитивными кожными тестами с инсектными аллергенами и высокими уровнями специфических lgE-антител к аллергенам насекомых;
• у лиц с жалобами на непереносимость укусов и ужа-лений насекомыми выявлены специфические IgE-антитела не только к комарам или яду пчел, но и к ря-
£ Сентябрь 2008 г.
ду нежалящих насекомых, в том числе к аллергенам тараканов, дафний (корм для рыб) или мотыля хиро-номидий и др.;
• особый интерес вызывает наличие специфических lgE-антител в сыворотках крови больных с инсектной аллергией к насекомым и клещам домащней пыли;
• наличие в сыворотках крови лиц с инсектной аллергией уровней общего IgE, вдвое превышающих среднестатические нормы, вероятно, свидетельствует о возможной гиперчувствительности к укусам насекомых у лиц, имеющих аллергический статус.
Изучение инсектной аллергии в Удмуртии (г. Глазов)
По климатогеографическим параметрам этот город находится недалеко от Поволжья. Наличие торфяников свидетельствует о болотистой местности и облигатной среде для развития многих насекомых, в частности, комаров. В связи с этим возникают две взаимосвязанные проблемы: оценка степени изменения специфической реактивности той популяции населения, которая подвержена действию экологически-неблагоприятных факторов, и выявления их гиперчувствительности к инсектным факторам региона. Решению этих задач были посвящены наши экспедиционные работы 2002-2005 гг.
Наличие в регионе торфяников и реки — оптимальной среды для развития личинок комаров — позволяет рассматривать этих представителей класса Insecta в качестве одного из ведущих инсектных факторов внешней окружающей среды. Как отмечают энтомологи, комары нередко залетают в помещение и кровососущие самки остаются в нем до окончания процесса пищеварения. Обычные места скопления комаров в помещениях — затененные верхние углы, где минимален поток воздуха. В фауне России наиболее часто представлен род Aedes. Виды этого рода встречаются чаще на севере и особенно обильны на севере лесной зоны. На юге России чаще выявляют виды Culex и Anopheles. Поволжье и Средняя Сибирь отличаются обилием видов Aedes. В связи с этим, основным диагностическим аллергеном в наших исследованиях был препарат аллергена из комаров вида Aedes aegypti.
При изучении аллергии к НН учитывались данные опроса больных о реакциях на контакт с тараканами, укусы клопов, блох. В Удмуртии был обследован контингент работающих в г. Глазов на ЧМЗ.
Специфическое аллергологическое обследование 441 чел., проведенное на базе АО ЧМЗ, показало, что при сборе аллергологического анамнеза у 16,2% от всех обследованных имел место отягощенный аллерго-логический статус. При углубленном специфическом аллергологическом обследовании у 34,3% работников производства выявлены A3. При диагностике выявленных случаев A3 было отмечено, что наиболее часто выявляется АР — до 37,5% из числа больных с A3 (р < 0,01), несколько реже — поллиноз (27%). При анализе структуры аллергозаболевамости выявлено:
• на первом месте по частоте встречаемости — АР (37,5%);
• на втором — поллиноз (27%);
• далее наблюдались — АБА (13%) и АД (15%).
В ряде случаев (9,8%) выявлены сочетанные формы аллергопатологий — поллиноз и АР, АБА в сочетании с АР.
Известно, что нозологической формы «инсектная аллергия» не существует. В этих случаях, по-видимому, рассуждая об инсектной аллергии следует рассматривать состояние сенсибилизации к аллергенам насекомых как состояние, усугубляющее течение A3. Наличие гиперчувствительности к инсектным аллергенам у больных АР, АБА, АД выявляется в значительном проценте случаев (22%). Наличие гиперчувствительности к инсектным аллергенам без A3 выявлено у 6% и 4% обследованных, соответственно. Этот контингент работающих был обследован по тестам специфической аллергологической диагностики.
При укусах насекомыми больные отмечали не только немедленные, но и отсроченные реакции на укус комаром и другими НН, которые проявлялись в виде инфильтрата, сохранявшегося до 72 ч и более. В связи с этим, при кожном тестировании особое внимание было уделено динамике развития местной кожно-аллер-гической реакции у данных лиц.
Результаты постановки кожно-аллергических тестов у больных A3 с аллергеном из комаров
Как было сказано выше, мы располагали единственным диагностическим препаратом из комаров вида Aedes aegypti, разработанным в России в Институте иммунологии и утвержденным МЗ РФ. Постановка кожно-аллергических тестов позволила выявить положительные реакции кожи на специфический аллерген у 17,5% обследуемых. При оценке реакции кожи через 20-30 мин отмечали формирование волдырной реакции интенсивностью от двух до трех крестов. Однако у 1/3 пациентов с позитивной реакцией немедленный (волдырный) тип реакции трансформировался в отсроченный, а затем в замедленный тип реакций. У трех пациентов местный ответ прогрессировал до резкополо-жительной реакции замедленного типа.
С целью изучения аллергической реактивности пациентов на разные виды инсектных аллергенов у больных с гиперчувствительностью к комарам был исследован уровень специфического lgE-связывания в сыворотках крови с набором инсектных аллергенов. Изучение lgE-связывающих свойств сывороток больных осуществлялось в ИФА. Измерение проводилось в ME/мл и классах реакции.
Результаты изучения образцов сывороток, полученных от больных A3 с непереносимостью укусов насекомыми, с одной стороны, стали подтверждением наличия средних по интенсивности связывания у этих пациентов уровней специфических lgE-антител (до 1,9 ME/мл) к комарам, тараканам, меньше — к мош-ке(1,3 ME/мл). С другой стороны, очевидно, что региональные инсектные аллергены (из комаров, тараканов, мошки) действительно являются причиной сенсибилизации лиц, проживающих в г. Глазов. Источники этих аллергенов — комара, мошку, таракана — можно рассматривать в качестве этиологических факторов инсектной аллергии. Наконец, в данном случае имеет место эффект перекрестного связывания разного вида аллергенов (тараканов и мошки) с lgE-антителами другой специфичности, а именно, специфичности к аллергену комаров. Последнее мо-
э
»МАРАТЫ
жет свидетельствовать о наличии перекрестно-реагирующих 1дЕ-связывающих эпитопов в структуре указанных инсектных аллергенов, о возможности формирования перекрестно-аллергических 1дЕ-опосредованных реакций у больных на указанные виды инсектных аллергенов. В данном случае необходимо отметить, что в настоящем разделе работы результаты предыдущих исследований по перекрестно-аллергическим реакциям, подтверждаются. Таким образом, изучение инсектной аллергии у лиц, проживающих в г. Глазов показало, что при высоких показателях аллергозаболеваемости в регионе сенсибилизация к инсектным аллергенам отмечается у больных АР, АБА и АД. Говорить об обусловленности формирования выявленных аллергопатологий воздействием только инсектных аллергенов нет достаточных оснований, так как у больных отмечалась поливалентная сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, инсектным и другим аллергенам. Однако вполне очевидно, что укусы комарами, мошкой, контакт с внутрижи-лищными насекомыми провоцируют у больных АЗ тяжелые местные реакции, трансформирующиеся в отсроченные и замедленные реакции, протекающие по типу феномена Артюса. При опросе некоторые пациенты отмечали, что при повторных укусах комарами у них возникала генерализованная реакция в виде сыпи.
Проведенные экспедиционные исследования по изучению распространенности аллергии к НН, в частности, к комарам, позволили подтвердить результаты ранее проведенных в таежном регионе БАМ работ А.Д. Адо с сотрудниками [1, 2, 3], показавших актуальность изучения проблемы инсектной аллергии. Также подтверждена необходимость широкого внедрения в аллергологическую практику аллергенов из комаров для специфической диагностики и аллерген-специфи-
ческой терапии инсектной аллергии. Ранее нами было показано, что аллергены НН, включая аллергены комаров, являются важными этиофакторами АЗ [4, 5]. Представлены данные о распространенности аллергии к комарам в разных регионах России, которые варьируют от 5,9% до 17,5%, удельные показатели аллергии к комарам в Московском регионе составили 14,5% в структуре аллергозаболеваний [6]. Высокая степень распространенности аллергии к НН среди больных АЗ у жителей средней полосы России, регионов Заполярья, Поволжья, Приуралья, а также острота и тяжесть проявления аллергических реакций у больных АЗ на укусы и контакт с НН требует создания специальной информационной энтомолого-аллергологической службы в регионах повышенного риска развития аллергии к НН с целью своевременной информации больных об интенсивности инсектного загрязнения окружающей среды.
Литература
1. Адо А.Д.//Общая аллергология. — М., Медицина. — 1978.-428 с.
2. Адо А.Д., Барышева А.В.//В сб: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии. — Каунас. — 1986. — С. 169.
3. Адо А.Д., Червинская Т.А., Бондарева Г.Р., Шустова В.И.//Иммунология. — 1988. — № 6. — С.47-51.
4. Федоскова Т.Г.//Руководство для врачей под ред. P.M. Хаитова. — М., Медпресс-информ. — 2002. — С. 134.
5. Федоскова Т.Г., Петрова М.А., Цывкина Г.И.//Гигие-на и санитария. — 2005. — № 3. — С. 25-28.
6. Федоскова Т.Г.//Аллергия к нежапящим насекомым. — Авт. дисс. докт. — М. — 2008.
€
