Научная статья на тему 'Клинические особенности диагностики и лечения инсектной аллергии'

Клинические особенности диагностики и лечения инсектной аллергии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
4757
598
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ / НАСЕКОМЫЕ / INSECTS / КЛИНИКА / CLINIC / ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА / LABORATORY DIAGNOSTICS / ЛЕЧЕНИЕ / TREATMENT / INSECT ALLERGY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Артишевский С. Н.

В статье излагаются современные подходы к диагностике и лечению основных клинических проявлений инсектной аллергии. Подробно рассматриваются также вопросы этиологии и патогенеза инсектной аллергии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Clinical features of diagnosis and treatment of insect allergy

This article describes current approaches to diagnosis and treatment of major clinical manifestations of insect allergy. Detail as the etiology and pathogenesis of insect allergy.

Текст научной работы на тему «Клинические особенности диагностики и лечения инсектной аллергии»

к методам POC относят импенданстную (Multiplate).

Таким образом, анализ результатов многочисленных случаев хирургических и травматических кровотечений показал недостаточную информативность стандартных тестов скрининговой коагулограммы для принятия решения о выборе гемо-статического лекарственного средства. Дополнительные исследования в виде вискоэластичных гемостатических тестов (ROTEM/TEG) позволяют внести адекватные коррективы в выбор гемостатической терапии, избежать проявлений диффузной кровоточивости, не использовать без необходимости трансфузии компонентов крови, а эффективно применять концентраты факторов свертывания крови.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Brohi К., Cohen M.J., Davenport R.A. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2007. - Vol.13. - P.680-685.

2. BrohiK., Cohen M.J., GanterMT., et al. // J. Trauma. -2008. - Vol.64. - P.1211—1217.

3. Board of the German Medical Association on the Recommendation of the Scientific Advisory Board. Cross-sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives // Transfus. Med. Hemother. - 2009. - Vol.36. -P.351-492.

4. Borgman M.A., Spinella P.C., Holcomb J.B, et al. // Vox Sang. - 2011. - Vol.101. - P.44-54.

5. Bundesärztekammer BÄ.K. Cross-sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives. 4th ed.

6. Carling M.S., Jeppsson A., Wessberg P., et al. // Spine. - 2011. - Vol.36. - P.549-555.

7. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. // J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol.5. - P.266-273.

8. Gilliss B.M., Looney M.R., Gropper M.A. // Anesthesiology. - 2011. - Vol.115. - P.635-649.

9. GörlingerK. // Hämostaseologie - 2006. - Vol.26. -P.64-75.

10. Görlinger K., Dirkmann D, Hanke A., et al. // Anesthesiology. - 2011. - Vol.115. - P.1179-1191.

11. Görlinger K, Dirkmann D, Müller-Beißenhirtz H, et al. // Liver Transplantation. -2010. - Vol.16. - S86.

12. GörlingerK, FriesD, Dirkmann D., et al. // Transfus. Med. Hemother. - 2012. - Vol.39. - P.104-113.

13. Gonzalez E.A., Moore FA., Holcomb J.B, et al. // J. Trauma. - 2007. - Vol.62. - P.112-119.

14. Ho A.M., Dion P.W., Yeung J.H., et al. // Anesthesiology. - 2012. - Vol.116. - P.716-728.

15. Kashuk J.L., Moore E.E., Johnson J.L, et al. // J. Trauma. - 2008. - Vol.65. - P.261-270.

16. Karlsson M, Ternstrom L, Hyllner M, et al. // Transfusion. - 2008. - Vol.48. - P.2152-2158.

17. KirchnerC, GöriingerK, Dirkmann D, et al. // Liver Transpl. - 2012. - Vol.18 (Suppl.1). - S189.

18. Levrat A., Gros A, Rugeri L, et al. // Br. J. Anaesth. -2008. - Vol.100. - P.792-797.

19. Lier H, Bottiger B.W., Hinkelbein J., et al. // Intensive Care Med. - 2011. - Vol.37. - P.572-582.

20. Nienaber U, Innerhofer P., Westermann I, et al. // Injury. - 2011. - Vol.42. - P.697-701.

21. SakaiT., MatsusakiT., DaiF, et al. // Br. J. Anaesth. -2012. - Vol.108. - P.469-477.

22. Schöchl H, Nienaber U, Hofer G, et al. // Crit. Care. - 2010. - Vol.14. - R.55.

23. SchöchlH, Nienaber U, Maegele M., et al. // Crit. Care. - 2011. - Vol.15. - R83.

24. ShakurH, Roberts I, Bautista R, et al. // Lancet. -2010. - Vol.376. - P.23-32.

25. Spinella P.C., Holcomb J.B. // Blood Rev. - 2009. -Vol.23. - P.231-240.

26. Stainsby D, Jones H, Asher D, et al. // Transfus. Med. Rev. - 2006. - Vol.20. - P.273-282.

27. Weber C.F, Görlinger K., Meininger D., et al. // Anesthesiology. - 2012. - Vol.117. -P.531-547.

28. Weber C.F., Jambor C., Marquardt M., et al. // Anaesthesist. - 2008. - Vol.57. -P.487-490.

Поступила 22.08.2016г.

Клинические особенности диагностики и лечения инсектной аллергии

Артишевский С.Н.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Artishevsky S.N.

Beterusian Medical Academy cf Post-Graduate Education, Minsk

Clinical features of diagnosis and treatment of insect allergy

Резюме. В статье излагаются современные подходы к диагностике и лечению основных клинических проявлений инсектной аллергии. Подробно рассматриваются также вопросы этиологии и патогенеза инсектной аллергии. Ключевые слова: инсектная аллергия, насекомые, клиника, лабораторная диагностика, лечение.

Медицинские новости. — 2016. — №12. — С. 26-28. Summary. This article describes current approaches to diagnosis and treatment of major clinical manifestations of insect allergy Detail as the etiology and pathogenesis of insect allergy.

Keywords: insect allergy, insects, clinic, laboratory diagnostics, treatment. Meditsinskie novosti. - 2016. - N12. - P. 26-28.

Насекомые являются самой распространенной группой живых существ на Земле. На сегодняшний день известно около 1 миллиона их разных видов. Контакты с ними разнообразны, в большинстве случаев непредсказуемы и часто могут сопровождаться аллергическими реакциями широкого спектра от легких местных до тяжелых системных клинических проявлений.

Под инсектной аллергией понимают аллергические реакции, возникающие при контактах с насекомыми и их метаболитами: соприкосновении с ними, вдыхании частиц их, укусах и ужалениях.

В последние годы во всем мире отмечается существенный рост данной патологии. Так, по среднеевропейским данным, инсектная аллергия встречается

у 2% населения, а в некоторых странах достигает 4% [4, 9], что определяется климатическими условиями (температурой, влажностью), регламентирующими распространенность насекомых [3]. В России уровень инсектной аллергии колеблется от 0,1 до 0,4% в зависимости от региона [6].

Для нашей страны эта проблема тоже актуальна, особенно среди дачников, пчело-водов, охотников, работников сельского и лесного хозяйства.

Этиология По способу внедрения яда в организм человека всех насекомых можно разделить на две большие группы:

1. Жалящие насекомые: представители отряда перепончатокрылых: (семейств

Apidae (пчелы, шмели), Vespidae (настоящие осы, шершни)); семейства муравьев.

2. Нежалящие насекомые: некусающие насекомые (мотыль, бабочки, ручейники); кусающие (тараканы, саранча); кровососущие (комары, москиты, блохи, слепни, мошки).

Выделяют следующие пути сенсибилизации при контакте с насекомыми:

- парентеральный;

- вместе с ядом при ужалениях перепончатокрылыми;

- со слюной при укусах кровососущими двукрылыми;

- ингаляционный при вдыхании продуктов жизнедеятельности или частей тела насекомых (тараканы, мотыль, шелкопряда);

- контактный (пчелы).

Наиболее частые и опасные реакции развиваются при ужалении перепончатокрылыми [4, 8]. При чем атакуют только самки, которые имеют модифицированный яйцеклад - жало. У всех перепончатокрылых гладкие жала, за исключением медоносной пчелы (5 зазубрин), поэтому они оставляют его в теле жертвы, повреждают кишечник и погибают. Пчелы и шмели жалят только для самообороны. Осы и шершни могут напасть без видимых причин. Особенно агрессивны осы ранней весной после спячки, а также в августе - сентябре; пчелы чаще жалят, как правило, в конце весны - начале лета.

Состав яда перепончатокрылых содержит следующие основные группы биологически активных веществ:

- биогенные амины (гистамин, нор-адреналин, серотонин, кинины);

- ферменты (фосфолипаза А, гиалу-ронидазу, кислую фосфатазу);

- основные пептиды (меллитин, ней-ротоксин, апамин).

Кроме того, яд может содержать аминокислоты, фосфолипиды и т.д. Это зависит от вида насекомого: у ос - серо-тонин, шершней - ацетилхолин [2].

Токсические эффекты при укусах обусловлены основными пептидами или фосфолипидами: у пчел - меллитином, а у ос - нейротоксином. А аллергические реакции связанны с сенсибилизирующим действием ферментов: фосфолипазой А, кислой фосфатазой, гиалуронидазой [1, 3].

Конечно, биологический состав яда группы нежалящих насекомых изучен слабее. Установлено, что в нем есть анал-гетики, антикоагулянты, биологические амины и токсические вещества. Кроме того, существует риск инфицирования инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Патогенез

В организме человека при контакте с насекомыми могут развиваться следующие типы реакций: токсические и аллергические.

Токсические реакции проявляются в виде синдромов: геморрагического, гемолитического, нейротоксического, гистаминоподобного.

Токсическое действие яда зависит от вида: так, у шершня выраженный гемолитический эффект, а у осиных - нейротоксический.

При укусе одной пчелой токсические эффекты не развиваются. Общая токсическая реакция возникает при не менее 5 укусах одновременно [2].

Аллергические реакции при укусах и ужалениях насекомыми могут протекать по I, III, IV типам аллергических реакций по Gell&Coombs.

Анафилактические реакции (I тип). Эти реакции развиваются в течение 1 часа

после ужаления у 95% больных, редко при укусах кровососущими (комарами), контакте с частями тела насекомых (тараканы, личинки шелкопряда) [4, 6]. По первому типу протекают: анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке.

Иммунокомплексные реакции (III тип) возникают чаще при укусах кровососущими насекомыми (москитами, клопами) и связаны с образованием иммунных комплексов [2, 8]. Клинически проявляется местно по типу феномена Артюса, а также в виде сывороточной болезни с артритами, васкулитом, нефритом.

Замедленные (Т-клеточные) реакции (IV тип) развивается при контакте с продуктами жизнедеятельности насекомых и укусах кровососущими. При этом главную роль играют сенсибилизированные Т-лимфоциты.

Клинически сопровождаются контактным дерматитом (дерматит пчеловода) и инфильтратами, прежде всего в коже.

Клиника

Клинические проявления при ужалениях перепончатокрылыми

При ужалениях в клинической картине развиваются токсические и аллергические реакции.

Клиническая картина токсической реакции характеризуется следующими основными группами симптомов:

- общая интоксикация (лихорадка, головная боль, тошнота);

- поражение крови (гемолиз эритроцитов, гемоглобинурия);

- поражение нервной системы (судороги, параличи, бред, гиперсаливация вплоть до паралича дыхательного центра).

Множественные ужаления вызывают некрозы мышц с миоглобулинурией и острой почечной недостаточностью.

Так, одновременное ужаление 100200 особями вызывает токсическую реакцию средней тяжести; 300-400 - тяжелую с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, а свыше 500 - смертельны [2, 4, 6].

Все аллергические реакции при ужалениях насекомыми в зависимости от локализации подразделяют на местные и системные, а по времени возникновения - на ранние (в течение 1 часа) и поздние (через 6-12 часов).

Аллергические реакции при ужалениях развиваются в 95% случаев в течение 1 часа, и чем быстрее началась реакция, тем она будет тяжелее.

Местная аллергическая реакция протекает в виде отека дермы и гиперемии,

которые в течение 2-4 часов захватывают до 10 см в диаметре (на конечности «от сустава до сустава») и достигают максимума в течение 12 часов, а затем медленно разрешается в течение 5-7 дней. В этой связи особенно опасны укусы в область головы, лица, шеи, поскольку отек может привести к асфиксии, сопровождаться лихорадкой [2, 4, 6].

Системные аллергические реакции встречаются не так и редко - у 1-5% населения - и сопровождаются поражением кожи (гиперемия, отеком кожи, крапивницей и т.д.), поражения органов дыхания (отек гортани, кашель, удушье), поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардии, гипотония), поражение ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), поражение ЦНС (головные боли, парезы, судороги).

При системных реакциях наиболее часто встречаются: крапивница (50-60%), приступ удушья (40-50%), гипотензия, слабость (30-40%).

По тяжести все системные реакции подразделяют на три степени:

1. Легкая характеризуется выраженной местной реакцией (крапивницей, неопасным отеком) и общими симптомами (возбудимостью, вялостью, лихорадкой);

2. Средней тяжести - при наличии симптомов спазма гладкой мускулатуры (удушья, болей в животе, рвоте), местная реакция умеренная и развивается вместе с общими проявлениями;

3. Тяжелая - с клиникой анафилактического шока, потерей сознания, отеком гортани, при этом местная реакция отсутствует.

Поздние реакции крайне редко встречаются при ужалениях перепончатокрылыми и могут проявляться по типу васкулита, нефрита и поражением ЦНС (энцефалиты, невротические расстройства) [4, 8].

Кроме того, при ингаляционном поступлении аллергена у пчеловодов может развиваться аллергический ринит, бронхиальная астма. Длительный контакт с пчелиными аллергенами может приводить к развитию дерматита рук пчеловода. При этом отмечается перекрестная аллергическая реакция между пчелиным ядом, прополисом и воском, нет перекреста с медом [4, 7].

Клинические проявления инсектой аллергии к нежалящим насекомым

Аллергические реакции на кровососущих насекомых.

Все аллергические реакции при ужалениях насекомыми в зависимости от локализации подразделяют на местные и системные, а по времени возникновения - на ранние (в течение 1 часа) и поздние (через 6-12 часов)

№ 12 • 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кровососущие насекомые широко и повсеместно распространены, контакты с ними непредсказуемы. Также установлено, что у каждого пятого атопика (17-20% больных) выявляется сенсибилизация к ним [2, 8, 9].

В клинической картине на укусы преобладают не системные, а местные аллергические реакции, протекающие по III и IV типам.

Местные реакции на укус кровососущих насекомых характеризуется отсроченным или замедленным развитием (III

и IV типы): возникает через 6-8 часов, постепенно нарастая в течение 2 суток. При этом отмечается полиморфизм высыпаний: уртикарные, папулезные, геморрагические, некротические формы, часто приобретающие рецидивирующий характер течения до 2 месяцев. Отмечаются некоторые особенности в зависимости от вида насекомого. Так, при укусе мошками высыпания приобретают характер рожистого воспаления в виде острой эритематозной реакции (но без лихорадки и лимфоаденита). При сенсибилизации к москитам отмечается зудящая узелковая сыпь. Крайне редко после укусов комарами, москитами сыпь может приобретать некротический характер с исходом в рубцевание [6].

Системные реакции при укусах кровососущими насекомыми встречаются редко в виде крапивницы, отека Квинке или брон-хоспазма. В исключительных случаях может развиться анафилактический шок. При множественных укусах иногда могут отмечаться явления общей интоксикации в виде головной боли, тошноты, лихорадки, бессонницы.

Диагностика

В диагностике инсектной аллергии выделяют три основных момента: аллерго-логический анамнез, клиническая картина заболевания, результаты специфических методов исследования (лабораторные и провокационные тесты).

При сборе аллергологического анамнеза необходимо обязательно уточнить: были ли укусы или ужаления насекомыми, какие были реакции, длительность клинических проявлений, вид насекомого и т.д.

Конечно, решающими факторами в постановке диагноза являются клиническая картина заболевания и результаты специфического обследования [4, 7, 8].

При этом доказательными диагностическими критериями инсектной аллергии являются: связь клиники с насекомыми, выявление специфических 1дЕ к инсектным аллергенам и положительные кожные тесты.

Современные подходы в лабораторной диагностике инсектной аллергии рекомендуют выявить специфические 1дЕ к перепончатокрылым (через 2 дня после ужаления) радиоаллергенсорбентным тестом (РАСТ) [4, 8].

Важным этапом диагностики инсект-ной аллергии является кожное тестирование (скарификационное или внутрикожное), которое проводится не ранее, чем через 2-4 недели после острой реакции на ужале-

ния при обязательном аллергометрическом титровании аллергена с дозы от 0,000001 до 1000 PNU/ml. Оценивают результат через 20 минут, 6, 24 и 28 часов. При отрицательной внутрикожной пробе с аллергеном в дозе 1000 PNU/ml выносится заключение об отсутствии сенсибилизации к данному инсектному аллергену. В нашем распоряжении аллергены пчел, ос и комара.

Лечение

В лечении инсектной аллергии выделяются следующие основные моменты: общие мероприятия, оказание неотложной помощи при системных аллергических реакциях и терапии местных аллергических проявлений.

Общие мероприятия направлены на предотвращение и замедление всасывание яда. Они включают: удаление жала из раны скользящим движением ножа, не сдавливая ядовитый мешок, протереть кожу тампоном с перекисью водорода и приложить холод.

Дальнейшая тактика определяется клиническим состоянием пациента. Так, если развиваются только местные реакции, то лечение может проходить в амбулаторных условиях с назначением:

- системных глюкокортикостероидов (ГКС): дексаметазона 8 мг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней с постепенной отменой;

- антигистаминные препараты: таве-гил, супрастин, фенкарол внутрь в средне-терапевтических дозировках 3-5 дней;

- топических ГКС-препаратов (локойд, адвантан, элоком) для обработки места ужаления;

- при выраженном локальном отеке можно рекомендовать диуретики: фуро-семид, лазикс по 40 мг внутрь 2-3 дня.

При системных реакциях любой степени тяжести требуется срочная госпитализация. Обязательно направляются в стационар пациенты с приступом удушья и отеком Квинке, при ужалении в область

слизистой оболочки рта, при множественных ужалениях и при тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, респираторной систем [3].

Итак, план оказания неотложной помощи при системных реакциях включает:

1. Наложение венозного жгута выше места ужаления на 10 минут с 1-2-минутными перерывами.

2. Обкалывание места ужаления 0,1%

0.1.0,3 мл раствора адреналина.

3. Системные ГКС: дексаметазон 8-16 мг/ сутки внутримышечно или внутривенно в течение 5-7 дней с постепенной отменой;

4. Антигистаминные препараты: таве-гил, супрастин внутримышечно в средне-терапевтических дозировках 1,0 мл 2 раза в день 5-7 дней;

5. При бронхоспазме - ингаляционно салбутамол.

Самым тяжелым проявлением системных реакций является анафилактический шок, требующий неотложной терапии по протоколу. Обязательным условием в период выхода из анафилактического шока является назначение системных ГКС: пред-низолона по 10-15 мг внутрь 10-14 дней -и антигистаминных препаратов II поколения (лоратадина, цетиризина) по 10 мг в сутки внутрь в течение 14-28 дней [1, 2, 5].

Схема лечения местных и общих реакций на укусы кровососущих насекомых принципиально не отличается. Только с учетом преобладания в клинике реакций замедленного типа терапию дополняют препаратами кальция и рутина (с целью укрепления сосудов), а также усиливают дозу ГКС [3, 5].

Таким образом, проблема инсектной аллергии, несмотря на урбанизацию и развитие городов, не теряет свою актуальность в наши дни и требует к себе пристального внимания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аллергология. Клинические рекомендации под ред. акад. РАМН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильиной. - М., 2006. - С.21-23

2. Бенца Т.М. // Клиничю иммунология аллергология. Инфектология. - 2007. - №6. - С.12-18.

3. ГущинГ.И., Читаева В.Г. Аллергия к насекомым. -М., 2003. - С.8-85, 120-210.

4. Федоскова Т.Г. // Рос. мед. журнал. - 2009. -№3. - С.14-21.

5. Федоскова Т.Г, Лусс Л.В. // Леч. врач. - 2008. -№10. - С.24-31.

6. Швец СМ. // Рос. аллергологич. журнал. -2004. - №3. - С.9-18.

7. Bilo M.B., RueffII, Mosbech H, et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol.7, N4. - P.125-136.

8. Liebers V,, Hoernstein M, Baur X. // J. Allergy. -1993 - Vol.48, N2. - P.236-239.

9. Nittner-Marszalska M, Malolepszy J, Mlynarczew-ski A., NiedziolkaA. // Pol. Arch. Med. Wewn. - 1998. -Vol.100, N3. - P.252-256.

Поступила 14.09.2016 г.

Решающими факторами в постановке диагноза являются клиническая картина заболевания и результаты специфического обследования

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.