CC BY
22
{^¿¿//ребёнка
Огляд лператури / Review of Literature
УДК 616.248-053.2-085.37 DOI: 10.22141/2224-0551.14.7.2019.184625
Беш Л.В. С , Слюзар З.Л. ©
Льв'вський нацональний медичний унверситетiMeHiДанила Галицького, м. Льв'в, Укра/на
Алерген-специфiчна iMyHOTepaniq в лкуваны бpонхiaльноT астми в дiтeй
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(7):444-449. doi: 10.22141/2224-0551.14.7.2019.184625
Резюме. У cmpyKmypi алергiчноi патологи npoeidHe мкце nocidae 6poHxianbHa астма, що, згiдно з остант-ми даними Всесвтньог' оргатзащ охорони здоров'я, дiaгнocтуeтьcя у 235—300 мшьйотв мешканщв плане-ти i належить до тих захворювань, ят суттево знижують яксть життя naцieнтiв. У дтей брoнхiaльнa астма залишаеться одним i3 найпоширенших захворювань реcniрaтoрнoi системи, що асоцтються з ризиком iнвaлiдизaцii i смертности На niдcтaвi адаптащ мiжнaрoдних клттних рекомендацт, втчизняного дocвiду робоча група екcnертiв щороку оновлюе тдходи до лкування брoнхiaльнoi астми в дтей. Сьогодт доведено, що фармакотерашя брoнхiaльнoi астми може ефективно контролювати ii симптоми i впливати на запаль-ний процес. Однак вона не може впливати на cnецифiчну iмунну вiдnoвiдь, i в рaзi припинення прийому лтв симптоми хвороби можуть повертатися. Единим методом лжування, що може змтити природний переби алерги, е aлерген-cnецифiчнa iмунoтерaniя, яка дозволяе зменшити чутливсть оргатзму дитини до «винного» алергену та знизити активтсть хротчного запалення. Алерген-cnецифiчну iмунoтерaniю проводять, за-стосовуючи очищет вoднo-coльoвi екстракти алергетв або видшет з них oкремi алергент компоненти. Цей метод лжування зазвичай передбачае тдшшрне або сублтгвальне введення поступово зростаючих кшькостей «винних» алергетв до досягнення дози, яка е ефективною в тдукщ iмунoлoгiчнoi тoлерaнтнocтi до алергетв. Доказова база ефективнocтi застосування aлерген-cnецифiчнoi iмунoтерanii в лкувант брoнхiaльнoi астми протягом останнього часу суттево розширилася. Отримат на сьогодт дат довели, що проведення такого лкування дозволяе змтити склад представництва цитоктових мaркерiв, знизити чутливсть ресшратор-ного каналу до експозищ алергену, запобити розширенню спектра причинно-значимих алергетв, сповшьнити прогресування aлергiчнoгo процесу, зменшити потребу в лкарських препаратах. Бльше того, сьогодт можна стверджувати, що тсля завершення успшних курав aлерген-cnецифiчнoi iмунoтерanii протягом тривалого часу збериаеться ремся брoнхiaльнoi астми. Таким чином, уткальна терапевтична дiя aлерген-cnецифiчнoi iмунoтерanii диктуе потребу ii широкого застосування в лкувант брoнхiaльнoi астми. Для пошуку джерел лтератури вивчались бази даних: Medline,Web of Science, the Cochrane Library, Scopus. Ключовi слова: дiти; брoнхiaльнa астма; aлерген-cnецифiчнa iмунoтерaniя; огляд
Вступ
Останшм часом поширенють алерпчних захворювань набувае масштабiв. Збулися про-po4i слова нашого ведомого стввгтчизника академша О.О. Богомольця, який багато роыв тому сказав, що прийде час й алерпя буде на устах i в думках кожного клшщиста. У структурi алерпчно! патологи провщ-не мюце пошдае бронхiальна астма (БА), яка, зпдно з останшми даними Всесвггаьо! оргашзаци охорони здоров'я, дiагностуеться у 235—300 мшьйошв меш-
канщв планети [1—3]. Бшьше того, юнуе прогноз, що у 2025 рощ даний показник може становити 400 мшьйошв [3]. Водночас, зпдно з шшими даними, до 2025 року половина населення бвропи буде мати алерпчш захворювання [4]. Протягом останнього часу в рiзних кра!нах свпу показники захворюваносп на БА коли-ваються в!д 1 до 18 % [1, 5, 6]. Доведено, що БА може бути дiагностована в будь-якому вщ, однак найчас-тше вона дебютуе в дитинствь Серед дитячого населення частота дано! патолоп! коливаеться в межах
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Беш Леся Васшвна, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри пед1атрГ|" № 2, Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, Укра"""на; e-mail: lesya.besh@gmail.com
For correspondence: Lesya Besh, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 2; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: lesya.besh@gmail.com
Full list of author information is available at the end of the article.
5—10 % i в окремих кра!нах досягае 37,6 % [5, 7]. Установлено, що в ранньому вщ частiше хворiють хлопчики (вщповщно 6 та 3,7 %), однак у пубертатному вщ показники вирiвнюються [1]. Найбiльша поширешсть БА рееструеться в школьному вщ, причому частiше хворiють мешканцi мюта (вiдповiдно 7,1 та 5,7 %) [1, 6]. В Укра!ш у 2015 рощ зареестровано 210 тис. пащ-енпв, хворих на БА, причому спостериаеться стiйка тенденцiя до збтьшення цього показника. На жаль, оцшити реальнi поширенiсть БА i динамiку цього показника в нашш кра!ш на сьогоднi складно, осильки масштабнi епiдемiологiчнi дослiдження з вивчення поширеносп даного захворювання не проводилися вже багато роыв. Зважаючи на труднощi в отриманнi яысних епiдемiологiчних даних, показники вичизня-но1 офщшно! медично! статистики е суттево нижчими за свiтовi. Зокрема, зпдно зi статистичними даними Мiнiстерства охорони здоров'я Укра'ши, поширенiсть БА серед дггей упродовж останнього часу коливаеться в межах 0,60—0,56 % [1, 6]. Насамперед така ситуащя пояснюеться неможливютю проведення якiсних еш-демюлопчних дослiджень й отриманням статистичних даних на пiдставi звертань за медичною допомогою, а не на пiдставi активного виявлення патологи. Водно-час активне виявлення поширеносп захворювання е ключовим в епiдемiологiчнiй програмi, для чого ви-користовуються рiзнi методики, в основi яких лежить опитування рiзних груп населення, данi медично! статистики, а також дослщження об'ективних маркерiв захворювання. Вивчення поширеносп хвороби на тд-ставi звернень за медичною допомогою не вщображае справжньо! ситуацп, цiлеспрямованi клШко-ешдемь олопчш дослiдження в кiлька разiв перевищують показники офщшно! статистики.
Зпдно iз сучасними уявленнями, БА е гетерогенним захворюванням, що характеризуеться хрошчним за-пальним процесом дихальних шляхгв, i саме запальний характер зумовлюе особливi пiдходи до дiагностики та л^вання ще! хвороби [1]. БА суттево знижуе яысть життя пащенпв, оскльки вона не лише впливае на фь зичнi, психiчнi та сощальш аспекти життя хворого, але й морально i фiнансово виснажуе вшх членiв його шм'! [7]. У дггей БА залишаеться одним iз найпоширенiших захворювань ресшраторно! системи, що асоцшоваш з ризиком швалщизаци i смертностi [3, 7].
Метою нашого дослiдження було проведення ана-лiзу лiтературних даних стосовно суп алерген-специ-фiчноl iмунотерапií (АС1Т) i можливостей И застосу-вання в л^ванш бронхiальноí астми в дггей.
Результати
З метою перегляду стандарпв надання медично! допомоги дiтям, хворим на алерпчну патологiю, в Укра!ш працюе група експертiв, яка, аналiзуючи мiж-народнi клiнiчнi рекомендацií i вiтчизняний досвiд, розробляе новi протоколи i клiнiчнi настанови щодо дiагностики i лiкування бронхiальноí' астми. 8 жовтня 2013 року Наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ши № 868 затверджений ушфшований клiнiчний протокол первинно!, вторинно! (спецiалiзованоí') ме-
дично! допомоги при бронхгальнш астм1. М1жнарод-ними прототипами для створення нащонального протоколу були так1 документи: Global Initiative for Asthma (GINA, 2006-2011); Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger, 2009; PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group, 2008; ICON (International consensus on Pediatric Asthma), 2012 [8, 9]. На шдстав1 адаптаци найновших м1жнародних клш1чних рекомендацш та вггчизняно-го досвщу робоча група експерпв практично щороку оновлюе нащональний протокол л1кування БА в да-тей. Сьогодн1 доведено, що фармакотерашя БА може ефективно контролювати ii симптоми i впливати на запальний процес. Однак вона не може впливати на спе-циф1чну 1мунну в1дпов1дь, i в раз1 припинення прийому л1к1в симптоми хвороби можуть повертатися. бдиним методом л1кування, що може зм1нити природний пере-б1г алергй', е АС1Т, яка дозволяе зменшити чутлив1сть орган1зму дитини до «винного» алергену та знизити активнють хрон1чного запалення. На сьогодш це еди-ний метод л1кування, що модиф1куе переб1г алерпчно! патологи [10]. Багатор1чний досв1д його застосування дов1в високу кл1н1чну ефективн1сть методу, яка про-являеться тривалим утриманням рем1си бронх1ально! астми, запоб1ганням трансформаций легких вар1ант1в захворювання в тяжи, зменшенням обсягу базисного л1кування [11, 12].
АС1Т проводять, застосовуючи очищеш водно-со-льов1 екстракти алерген1в або видтеш з них окрем1 алергенш компоненти. Цей метод л1кування зазвичай передбачае тдшырне або субл1нгвальне введення по-ступово зростаючих к1лькостей «винних» алерген1в до досягнення дози, яка е ефективною в 1ндукцй' 1муно-лопчно! толерантност1 до алерген1в [4, 13]. 1мунотера-п1я ефективна в дней i переважно добре переноситься, однак протягом останнього часу активно дискутуеться питання щодо можливосп ii застосування в дней р1з-них в1кових груп. В Укра!н1 традицшний пщшырний метод АС1Т використовуеться в дней п1сля досягнення 5-р1чного в1ку, причому його мае право проводити ви-ключно л1кар-алерголог у спещально обладнаному ка-б1нет1 або алерголопчному в1дд1лен1 л1карн1. Водночас доведено, що дни в1ком до 6 роыв можуть погано пере-носити 1мунотерашю та 1н'екцй', i тому л1кар1 повинн1 зважити ризики та переваги тако! терапи в ц1й популя-цй' пац1ент1в. Можливост1 б1льш раннього ф трьох ро-к1в) застосування альтернативно! сублшгвально! АС1Т активно обговорюються на р1зного р1вня в1тчизняних симпоз1умах i конференц1ях, однак однозначно! вщпо-в1д1 на це питання сьогодш не юнуе.
Водночас 1снують суперечлив1 докази щодо того, який метод АС1Т е б1льш ефективним. Зокрема, Chelladurai et al. показали незначну р1зницю в ефектив-ност1 лшування при пор1внянн1 обох метод1в [14-16]. Разом 1з цим 1снують даш, як доводять, що сублшг-вальна 1мунотерап1я е безпечн1шою для дней. Зокрема, у досл1дженн1, що включало 193 дитини, яы отримува-ли сублшгвальну АС1Т 1з приводу алерпчного рин1ту з астмою або без не!, зареестровано 500 легких/мюцевих поб1чних реакц1й i лише одну системну реакцш (тяж-
кий напад астми) [17]. Основними мюцевими побГч-ними реакцiями були свербiж порожнини рота/горла i набряк, яы з'являлися на початку лГкування i перебГга-ли протягом деклькох днiв або тижнiв без будь-якого медичного втручання.
Для проведення АС1Т застосовують лише т алер-гени, етiологiчна роль яких пiдтверджена на пiдставi специфiчноï алергодiагностики. Сьогоднi il можли-восп суттево розширилися вiд анамнестичних даних, шырних скарифiкацiйних та прик-тестiв, специфiчноï алергодiагностики in vitro з визначенням специфГч-них IgE до компонентно!' (молекулярно!) дГагности-ки алергй' (ново! концепцй' дiагностики алергй' — даа-гностики на пiдставi компонентiв алергешв) [18—20]. Протягом останнiх рокiв виявлено й охарактеризовано велику кiлькiсть компоненпв алергенiв iз рiзних дже-рел, i цей перелГк пiд час наукового прогресу постiйно зростае. Зокрема, видтеш 15 молекулярних компонент алергенiв клiщiв домашнього пороху. Найбгль-шi алергеннi властивостi мають мажорш компонен-ти Dermatophagoides pteronyssinus (Der р1, Der р2), Dermatophagoides farinae (Der f1, Der f2) i мiнорнi ком-поненти Der р10 i Der f10 — тропомюзини [21]. Остан-нiм часом видглений новий компонент алергену клiщiв домашнього пороху з високою алергенною властивю-тю — Der p23 [22]. Застосування in vitro компонентно! алергодiагностики дозволяе тдвищити ймовiрнiсть успiху АС1Т шляхом полегшення правильно! Гдентифь кацй' «винного» алергену [23]. Молекулярна дГагности-ка алергй' може бути проведена iз застосуванням оди-нично! (ImmunoCAP (Thermofisher, Uppsala, Sweden)) або мультичшово! алергiчноï платформи (ImmunoCAP ISAC Test, Thermofisher, ALEX) [22].
АС1Т при бронхiальнiй астмi найчастiше викорис-товуеться в разi сезонно! пилково! алергй' та високо! сенсибiлiзацiï до клiщiв домашнього пороху. Лiкування проводиться одним або деылькома (при полiвалентнiй сенсибшзацй') алергенами. Якщо у хворого виявлено сенсибшзацш до алергенiв рiзноманiтних груп, на-приклад клiщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в рiзнi кiнцiвки, краще в рiзнi днi або послГдов-но (лГкування алергенами клiщiв починаеться пiсля заынчення курсу АС1Т пилковими алергенами). Ефек-тивнiсть мультиалергенно! iмунотерапiï в контексп ш-дукцй' iмунологiчноï толерантностi до сьогодш вивчена недостатньо. Бгльше того, юнують суперечливi резуль-тати щодо ефективносп застосування сумiшей алергешв [11, 24, 25, 48].
Результати АС1Т проявляються тривалим утриман-ням ремiсiï БА, запобiганням трансформаций легких варiантiв захворювання в тяжкi, зменшенням обсягу базисного лiкування [26, 27]. Кокрашвський огляд 75 рандомiзованих контрольованих дослiджень, якi ви-вчали застосування алерген-специфiчноï Гмунотера-пй' при лшуванш астми, пiдтвердив il ефективнiсть у зниженш гостроти симптомiв астми та потреб у лжах, а також показав зниження гшерчутливосп дихальних шляхiв [28]. Найкращi результати АС1Т рееструються за умови проведення тривалого лГкування протягом 3-5 рокiв [6, 29, 48].
Однак слГд пам'ятати, що таке лГкування не завжди е безпечним для хворого. 1снують чггы показання i протипоказання для його використання, тому ршення про проведення такого лГкування приймае виключно лГкар-алерголог. I навiть за умови наявносп чiтких по-казань до АС1Т ризик виникнення небажаних реакцiй при ïï проведеннi залишаеться, тому важливо розрГз-няти безпечну мiсцеву реакщю, реакцiю шокового органа (бронхообструкцiя) та гострГ загрозливi щодо життя стани (анафтактичний шок), якi потребують оргашзацй' невiдкладних заходiв [8]. Нещодавно проведений метааналiз, що узагальнив понад 80 рандомь зованих подвiйних слших плацебо-контрольованих випробувань i деклька оглядiв (як для дорослих, так i для дггей), показав, що в бгльшосп дослГджень загальна кiлькiсть системних побГчних ефектiв не вiдрiзнялася вГд плацебо [30].
Метою проведення ACIT е, по суп, вГдновлен-ня порушено!' толерантносп до алергенiв. Перевагою АС1Т е унiкальна терапевтична дГя, яка поширюеться на ус етапи алерпчно!' вГдповщ i не притаманна жод-ному фармпрепарату.
При застосуванш АС1Т тсля введення алергену вiдбуваються активашя алерген-специфiчних Т-регуляторних i, вГдповГдно, шпбування надмiрноï активацй' Т-хелперiв 2-го типу. Протягом останшх роыв доведено, що застосування АС1Т сприяе змЩ сшввГд-ношення мГж хелперними популящями Т-лГмфоципв на користь Th1 (Th1 > Th2) [31]. ВГдомо, що маркер-ними цитоынами Th1 е штерферон-у та iнтерлейкiн-2, водночас для Th2 — iнтерлейкiни -4, -5, -10 i -13 [31]. При попаданш в оргашзм пацiента алерген взаемодiе з антигенпрезентуючими клiтинами (дендритними кль тинами тощо), вiдбуваються активацiя Т-регуляторних клгтн, видiлення iнтерлейкiнiв -10, -12, -27. 1нтерлей-ын-12 iндукуе ТЫ-вГдповГдь, збiльшуеться продукщя iнтерферону-Y, який стимулюе розвиток Гмунно1 вГд-повщ за ТЫ-типом i, вГдповГдно, iнгiбуе клгганну Th2-вГдповГдь [31].
Останнiм часом знання стосовно Гмунних мехашз-мГв АС1Т розширилися. Активно обговорюеться роль блокуючих антитiл у забезпеченнi ефекту АС1Т, зокрема вивчаеться участь антищотипових автоантитiл до IgE (а-IgE) [18, 32-34]. Вважаеться, що щ антитiла належать до класу IgG i можуть здiйснювати блокуючий вплив на Гмунш механiзми алергй' [18, 35-37].
Сукупшсть перерахованих механiзмiв визначае специфiчний ефект АС1Т. 1снують також данi, як свГд-чать, що АС1Т притаманнi також неГмунш механiзми дй', зокрема активацiя ферментативних систем клгган i тканин, посилення ix ролГ в деградацй' та утилiзацiï алергенiв. Додатковим ефектом застосування АС1Т е активащя тако1 важливо'1' функцй' штерферону-у, як противГрусний захист.
Опублшоваш результати багатьох праць, в яких вивчали змши Гмунних показниыв п1д впливом АС1Т [38, 39]. Зокрема, у дослГдженш ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay), предметом якого було вивчення рГвня IgE у кровГ дорослих хворих на БА з шдвищеною чутливютю до кшщГв домашнього пороху, встановлено
якюне зниження приросту ^Е з першого по четвертий рiк терапи, однак статистично суттеве зниження вщ-значалося тiльки пiсля трьох роыв АС1Т [40—43]. Бть-ше того, юнують дослiдження, якi показали, що тд час першого курсу лжування рiвень IgE-антитiл може на-впъ пiдвищуватися, але в подальшому 1х вмiст поступо -во знижуеться. Водночас, незважаючи на пiдвищення ^Е, пацiенти вiдзначають добрий клiнiчний результат АС1Т [44-46].
Ефективнiсть АС1Т може бути варiабельною i за-лежить вiд виду сенсибiлiзацií, властивостей i иль-костi алергешв, що вводяться, способiв 1х введення, кiлькостi куршв лiкування та iнших факторiв. На жаль, на сьогодш не юнуе специфiчних тестiв або клiнiчних маркерiв, якi б дозволили з високою вiрогiднiстю мо-нiторувати ефективнiсть АС1Т в усiх пацiентiв i видь ляти тих хворих, як1 сформують групу довгостроково'1 клЩчно! ремiсií шсля припинення специфiчного лжу-вання. Саме тому ршення про продовження iмуноте-рапи пiсля 3 роив мае Грунтуватися на iндивiдуальних особливостях пащента. При цьому враховують стар-тову тяжкють захворювання, переваги, отриманi вщ застосування АС1Т, зручнiсть лiкування, дотримання схеми л^вання тощо [46]. Висока прихильнють до такого лiкування (дотримання режиму терапи) та ймо-вiрнiсть його успiху значною мiрою залежать вiд пош-формованостi пацiента i його родини про те, як пра-цюе АС1Т. Дослiдження, проведет серед пащентав, яи отримували класичну АС1Т, показали, що основною причиною низько'1 прихильностi до лiкування е не-зручностi, пов'язанi з ш'екщями, та вартiсть лiкування [30]. З шшого боку, пацiенти, якi отримували сублшг-вальну iмунотерапiю, мали проблеми, пов'язаш з до-триманням режиму л^вання в домашнiх умовах, не-виконанням вимоги про регулярне втдвтдування клiнiк (недостатнiй контроль) [12].
Таким чином, ефективнють АС1Т значною мiрою визначаеться прихильнiстю хворих до л^вання. Зпд-но з визначенням експерпв Всесвiтньоí' органiзацií охорони здоров'я, прихильнють до лжування — це поняття, що характеризуе, наскшьки точно та посль довно пацiент виконуе надаш лiкарем рекомендаци. 1ншими словами, прихильнють — це стутнь вщпо-вщносп поведiнки пацiента рекомендацiям, що надаш лжарем, при цьому особливу увагу придтяють питанню активно! участ пацiента в процесi лiкування [8]. Прихильнють до терапи зростае в пащенпв у разi довiри до лжаря, якщо схема лiкування е ефективною за об'ективними та суб'ективними показниками, а по-бiчнi ди не перевищують ефект вiд призначеного лжування. Низька прихильнють до лжування в кожному конкретному випадку потребуе ретельного вивчення. Доведено, що пащентам з астмою необидно запро-понувати навчання iз самоконтролю, зосереджене на iндивiдуальних потребах i шд^плене письмовим ш-дивiдуальним планом лжування. Для грамотного здш-снення самоконтролю обов'язковими е таы елементи: пошформованють пацiента i його родини про сутнють хвороби i можливостi 11 лiкування, вiрогiдний вимiр показникiв видиху (об'ективiзацiя стану пацiента за
допомогою пiкфлоуметрii); зрозумiлi для пацieнта й абсолютно конкретш шструкци щодо алгоритму дай на початку нападу астми; гнучи i тривалi контакти лжаря i пацieнта (прописана система мониторингу — графiки прийому, щоденники пащента) [8].
Висновки
Таким чином, доказова база ефективност застосування АС1Т у лiкуваннi бронхiальноi' астми протягом останшх рокiв суттево розширилася. Отриманi на сьогоднi данi довели, що проведення такого л^вання дозволяе змшити склад представництва цитокшових маркерiв, знизити чутливiсть респiраторного каналу до експозици алергену, запобiгти розширенню спектра причинно-значущих алергенiв, сповiльнити прогресу-вання алерпчного процесу, зменшити потребу в медикаментах. Бшьше того, сьогодш можна стверджувати, що шсля завершення усшшних курсiв АС1Т протягом тривалого часу зберiгаeться ремiсiя БА [23]. Однак уш-кальна терапевтична дiя АС1Т досягаеться лише в разi високоi' прихильностi пацieнтiв до лжування, яка за-безпечуеться партнерськими вщносинами мiж лiкарем i хворим й активною участю пацieнта в л^вальному процесi.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв та власно! фiнансовоi защ-кавленост при пiдготовцi дано! статтi.
References
1. Maidannyk VG, Smiyan OI, Sichnenko PI, Popov SV Romanjuk OK, Gorbas' VA, authors; Majdannyk VG, Smiyan OI, editors. Bronhial'na astma u ditej: navchal'nyj posibnyk [Bronchial asthma in children: a manual]. Sumy: SumDU; 2017. 243 p. (in Ukrainian).
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. Fontana, US; 2014. 133 p.
3. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R; Global Initiative for Asthma (GINA) Program. Program The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004May;59(5):469-78. doi:10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x.
4. Agache I. EAACI Guidelines on allergen immunotherapy-Out with the old and in with the new. Allergy. 2018 Apr;73(4):737-738. doi: 10.1111/all.13393.
5. Maidannyk VG, Besh LV, Koloskova OK, Smiyan OI. Bronchial asthma in children: new clinical guidelines. International Journal of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology. 2018;12(1):28-42. (in Ukrainian).
6. Ministry of Health of Ukraine. Order on October 8, 2013 № 868. On Adoption and Implementation of Medical and Technological Documents on the Standardization of Medical Care for Bronchial Asthma. Available from: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0868282-13. Accessed: October 8, 2013. (in Ukrainian).
7. Besh LV Bronchial asthma in children. Zdorov'e rebenka 2012;(43):8-20. (in Ukrainian).
8. Besh LV, Lasycja TS, Besh OM. Bronhial'na astma v praktyci simejnogo likarja [Bronchial asthma in the practice of a family doctor]. Lviv: Prostir-M; 2018. 116p. (in Ukrainian).
9. Besh LV. Features of the course and treatment of bronchial asthma in adolescents. Klinichna imunologija. Alergologija. Infektologi-ja. 2013;(9-10):28-33. (in Ukrainian).
10. Gryshylo PV Types of allergen-specific immunotherapy, indications for use, effectiveness in bronchial asthma and other allergic diseases. Asthma and allergy. 2016;(1):62-66. (in Ukrainian).
11. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). EAACI Guideline on Allergen Immunotherapy - allergic asthma. V 4.0/04 June 2017. 32 p.
12. Jutel M, Bartkowiak-Emeryk M, Brqborowicz A, et al. Sublingual immunotherapy (SLIT)--indications, mechanism, and efficacy: Position paper prepared by the Section of Immunotherapy, Polish Soci-
ety of Allergy. Ann Agric Environ Med. 2016 Mar 23;23(1):44-53. doi: 10.5604/12321966.1196851.
13. Bagnasco D, Ferrando M, Testino E, Ricclo A, Canonica GW, Passalacqua G. Allergen Immunotherapy: Current State and Ways Forward. J Allergy Ther. 2018;(9):283. doi:10.4172/2155-6121.1000283.
14. Agache I, Lau S, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: House dust mite-driven allergic asthma. Allergy. 2019May;74(5):855-873. doi: 10.1111/all.13749.
15. Asamoah F, Kakourou A, Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for allergic asthma: a systematic overview of systematic reviews. Clin TranslAllergy. 2017Aug 2;7:25. doi: 10.1186/s13601-017-0160-0.
16. Chelladurai Y Suarez-Cuervo C, Erekosima N, et al. Effectiveness of subcutaneous versus sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Jul-Aug;1(4):361-9. doi: 10.1016/j. jaip.2013.04.005.
17. Seidenberg J, Pajno GB, Bauer CP, La Grutta S, Sieber J. Safety and tolerability of seasonal ultra-rush, high-dose sublingual-swallow immunotherapy in allergic rhinitis to grass and tree pollens: an observational study in 193 children and adolescents. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(2):125-31.
18. Sastre J. Molecular diagnosis in allergy. Clin Exp Allergy. 2010 0ct;40(10):1442-60. doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03585.x.
19. Bachert C, Larche M, Bonini S, et al. Allergen immunotherapy on the way to product-based evaluation WAO statement. World Allergy Organ J. 2015 Sep 16;8(1):29. doi: 10.1186/s40413-015-0078-8.
20. Canonica GW, Ansotegui IJ, Pawankar R, et al. A WAO - ARIA - GAHLEN consensus document on molecular-based allergy diagnostics. World Allergy Organ J. 2013 Oct 3;6(1):17. doi: 10.1186/1939-4551-617.
21. Korovkina ES, Mokronosova MA. House dust mite allergy in view of molecular allergology. Meditsinskaya Immunologiya. 2012;14(4-5):279-288. doi: 10.15789/1563-0625-2012-4-5-279-288. (inRussian).
22. Weghofer M, Grote M, ReschY, et al. Identification of Der p 23, a peritrophin-like protein, as a new major Dermatophagoides pteronyssinus allergen associated with the peritrophic matrix of mite fecal pellets. J Immunol. 2013 Apr 1; 190(7):3059-67. doi: 10.4049/ jimmunol.1202288.
23. Zubchenko SO, Yuryev SD. Assessment diagnostic criteria in patients with different clinical and laboratory manifestations of sensitization to hous dust mites efficiency and forecasting allergen specific immunotherapy based on allergies component diagnostic. Imunologija ta alergologija: nauka ipraktyka. 2015;(2):98-107. (in Ukrainian).
24. Nelson HS. Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009 Apr; 123(4):763-9. doi: 10.1016/j.jaci.2008.12.013.
25. Scadding GW, Calderon MA, Bellido V, et al. Optimisation of grass pollen nasal allergen challenge for assessment of clinical and immunological outcomes. J Immunol Methods. 2012 Oct 31;384(1-2):25-32. doi: 10.1016/j.jim.2012.06.013.
26. Besh OM, Radchenko OM, Bandrivska AZ. Analysis of the use of specific immunotherapy in treatment of bronchial asthma in adults. In: Proceeding of a Scientific and Practical Conference of Allergists of Ukraine. 2010, May 12-13; Vinnitsya, Ukraine. Vinnitsya; 2010. 102-103 pp. (in Ukrainian).
27. Besh OM, Radchenko OM. Allergen-specific immunotherapy and its place in the treatment of bronchial asthma: current state of the problem. Experimental and clinical physiology and biochemistry. 2014;(3):77-85. (in Ukrainian).
28. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immuno-therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001186. doi:10.1002/14651858.CD001186.
29. Pfaar O, Bachert C, Bufe A, et al. Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgE-mediated allergic diseases: S2k Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Society for Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Austrian Society for Allergy and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Dermatology (DDG), the German Society of Oto- Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery (DGHNO-KHC), the German Society of Pediatrics and Adolescent Medicine (DGKJ), the Society for Pediatric Pneumology (GPP), the German Respiratory Society (DGP), the German Association of ENT Surgeons (BV-HNO), the Professional Federation of Paediatricians and Youth Doctors (BVKJ), the Federal Association of Pulmonologists (BDP)
and the German Dermatologists Association (BVDD). Allergo J Int. 2014;23(8):282-319. doi:10.1007/s40629-014-0032-2.
30. Passalacqua G, Nowak-Wegrzyn A, Canonica GW. Local side effects of sublingual and oral immunotherapy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Jan - Feb;5(1):13-21. doi: 10.1016/j.jaip.2016.06.020.
31. Tosca MA., Licari A, Olcese R, Marseglia G, Sacco O, Cip-randi G. Immunotherapy and asthma in children. Front Pediatr. 2018 Aug 21;6:231. doi: 10.3389/fped.2018.00231.
32. Pukhlik BM. Elementarnaia allergologiia: monografiia [Elementary allergology: monograph]. Vinnytsya: Veles; 2002. 148 p. (in Russian).
33. Smirnova OV, Vykhristenko LR. The role of cells of immunity system in pathogenesis of bronchial asthma. Meditsinskie novosti. 2011;(5):14-19. (inRussian).
34. Brehler R, Klimek L, Kopp MV, Virchow CJ. Specific im-munotherapy-indications and mode of action. Dtsch Arztebl Int. 2013 Mar;110(9):148-58. doi: 10.3238/arztebl.2013.0148.
35. Kazmirchuk VJe, Kovalchuk LV. Klinichna imunologija i alergologija [Clinical immunology and allergology]. Vinnytsya: Nova knyga; 2006. 504 p. (in Ukrainian).
36. Bousquet PJ, Calderon MA, Demoly P, et al. The Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) Statement applied to allergen-specific immunotherapy with inhalant allergens: a Global Allergy and Asthma European Network (GA(2)LEN) article. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1):49-56, 56.e1-11. doi: 10.1016/j.jaci.2010.09.017.
3 7. Rosewich M, Lee D, Zielen S. Pollinex Quattro: an innovative four injections immunotherapy in allergic rhinitis. Hum Vaccin Immuno-ther. 2013 Jul;9(7):1523-31. doi: 10.4161/hv.24631.
38. Shamji MH, Kappen JH, Akdis M, et al. Biomarkers for monitoring clinical efficacy of allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and allergic asthma: an EAACI Position Paper. Allergy. 2017 Aug;72(8):1156-1173. doi: 10.1111/all.13138.
39. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. J Allergy Clin Immunol. 2017 Dec; 140(6): 1485-1498. doi: 10.1016/j. jaci.2017.10.010.
40. Vorobyeva OV, Gushchin IS. Controlled trials of efficacy and safety of allergen-specific immunotherapy: historical aspects. Russian Allergological Journal. 2013;(4):3-15. (inRussian).
41. Gogunska IV. The study of the effectiveness of specific immunotherapy for allergic diseases of the upper respiratory tract according to the results of a 5-year retrospective study. Novosti Meditsiny i Farmatsii. Allergologiia I immunologiia. 2010;(322):46-53. (in Ukrainian).
42. Zabolotny DI, Melnikov OF, Gogunska IV, Holodenko TJu, Pukhlik BM.. Experimentally acknowledged effectiveness of allergen-specific immunotherapy. Klinichna imunologija. Alergologija. Infektologija. 2012;(2):59-62. (in Ukrainian).
43. Feshchenko UI, Iashyna LA, Polianska MA. Basics of spirometry and it's particularities in chronic obstructive pulmonary disease. Asthma and allergy. 2012;(2):22-27. (in Ukrainian).
44. Matvienko YA. The features of immunogramma in patients with bronchial asthma and their practical implication. Asthma and allergy. 2012;(1):51-56. (in Ukrainian).
45. Lupinek C, Marth K, Niederberger V, Valenta R. Analysis of serum IgE reactivity profiles with microarrayed allergens indicates absence of de novo IgE sensitizations in adults. J Allergy Clin Immunol. 2012Dec;130(6):1418-20.e4. doi: 10.1016/j.jaci.2012.06.028.
46. Flicker S, Linhart B, Wild C, Wiedermann U, Valenta R. Passive immunization with allergen-specific IgG antibodies for treatment and prevention of allergy. Immunobiology. 2013 Jun;218(6):884-91. doi: 10.1016/j.imbio.2012.10.008.
47. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Allergen immunotherapy: a practice parameter second update. J Allergy Clin Immunol. 2007 Sep;120(3 Suppl):S25-85. doi: 10.1016/j. jaci.2007.06.019.
48. Tsabouri S, Mavroudi A, Feketea G, Guibas GV. Subcutaneous and Sublingual Immunotherapy in Allergic Asthma in Children. Front Pediatr. 2017Apr 21;5:82. doi: 10.3389/fped.2017.00082.
OTpuMaHo/Reeeived 02.10.2019 Pe^H30BaH0/Revised 13.10.2019 npmHQTO go gpyKy/Accepted 15.10.2019 ■
Information about authors
L.V. Besh, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 2; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine; e-mail: lesya.besh@gmail.com; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0003-1897-7461.
Z.L. Slyuzar, Assistant at the Department of pediatrics 2; Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine; e-mail: zoryana.slyuzar@gmail.com; ORCID iD: 0000-0001-5001-8063. Information about funding
The work is carried out in accordance with the scientific research plan of the Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine. The research funding institution is the MH of Ukraine. All patients and their parents signed the informed agreement for participating in this study.
БешЛ.В., Cлюзap З.Л.
Львовский нaциoнaльный медицинский университет имени Дaнилa raлицкого, г. Львов, Укpaинa
Резюме. В структуре аллергической патологии ведущее место занимает бронхиальная астма, которая, согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения, диагностируется у 235-300 миллионов жителей планеты и относится к тем заболеваниям, которые существенно снижают качество жизни пациентов. У детей бронхиальная астма остается одним из самых распространенных заболеваний респираторной системы, которые ассоциируются с риском инвалидизации и смертности. На основании адаптации международных клинических рекомендаций, отечественного опыта рабочая группа ежегодно обновляет подходы к лечению бронхиальной астмы у детей. В настоящее время доказано, что фармакотерапия астмы может эффективно контролировать ее симптомы и влиять на воспалительный процесс. Однако она не может влиять на специфический иммунный ответ и в случае прекращения приема лекарств симптомы болезни могут возвращаться. Единственным методом лечения, способным повлиять на естественный ход аллергии, является аллерген-специфическая иммунотерапия, которая позволяет уменьшить чувствительность организма ребенка к «виновному» аллергену и снизить активность хронического воспаления. Аллерген-специфическую иммунотерапию проводят с применением очищенных водно-солевых экстрактов аллергенов или выделенных из них отдельных аллергенных компонентов. Этот метод лечения
Аллерген-специфическая иммунотерапия в лечении бронхиальной астмы у детей
обычно предусматривает подкожное или сублингвальное введение постепенно растущих количеств «виновных» аллергенов до достижения дозы, которая является эффективной в индукции иммунологической толерантности к аллергенам. Доказательная база эффективности применения аллерген-специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы в течение последних лет существенно расширилась. Полученные на сегодняшний день данные доказали, что проведение такого лечения позволяет изменить состав представительства цитокиновых маркеров, снизить чувствительность респираторного канала к экспозиции аллергена, предупредить расширение спектра причинно-значимых аллергенов, замедлить ход аллергического процесса, уменьшить потребность в лекарственных препаратах. Более того, сегодня можно утверждать, что по завершении успешных курсов аллерген-специфической иммунотерапии в течение длительного времени сохраняется ремиссия бронхиальной астмы. Таким образом, уникальное терапевтическое действие аллерген-специфической иммунотерапии диктует потребность ее широкого применения в лечении бронхиальной астмы у детей. Для поиска источников литературы изучались базы данных: Medline, Web of Science, the Cochrane Library, Scopus.
Ключевые слова: дети; бронхиальная астма; аллерген-специфическая иммунотерапия; обзор
L.V. Besh,Z.L. Slyuzar
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Allergen-specific immunotherapy in the treatment of bronchial asthma in children
Abstract. The article presents a review of the literature that analyses the current possibilities and benefits of allergen-specific immunotherapy in children with bronchial asthma. Bronchial asthma has a leading place in the structure of allergic pathology. According to the latest World Health Organization data, annually about 235—300 million people are diagnosed with it. It also belongs to those diseases that significantly reduce the quality of life of patients. Among children this pathology remains one of the most common diseases of the respiratory system, which is associated with the risk of disability and high mortality. Today, it has been proven that asthma pharmacotherapy can effectively control its symptoms, but it cannot affect the specific immune response and, if medication is discontinued, the symptoms of the disease may return. The only treatment that changes the natural course of allergy is allergen-specific immunotherapy, which reduces the sensitivity of the child's body to the "guilty" allergen and reduces the activity of chronic inflammation. Allergen-specific immunotherapy is carried out with the use of purified water-salt extracts of allergens or allergenic components distracted from them. This method of treatment usu-
ally involves the hypodermic or sublingual administration of gradually increasing amounts of "guilty" allergens to a dose that is effective in inducing immunological allergen tolerance. The evidence base for the effectiveness of allergen-specific immunotherapy in the treatment of bronchial asthma has expanded significantly in recent years. Obtained data today proved that such treatment allows changing the composition of cytokine markers, reducing the sensitivity of the respiratory canal to allergen exposure and preventing the expansion of the spectrum of causally significant allergens, slowing the progression of the allergic process, reducing the need for drugs. Moreover, today it can be argued that after successful courses of allergen-specific immunotherapy, long-term remission of bronchial asthma persists. The unique therapeutic effect of allergen-specific immunotherapy dictates the need for its widespread use in the treatment of bronchial asthma in children. For literature review, the following databases were studied: Medline, Web of Science, the Cochrane Library, Scopus.
Keywords: children; bronchial asthma; allergen-specific immu-notherapy; review
