CC BY
24
К^ДПребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.248-085.37-053.2
НЕАЕЛЬСЬКА С.М, ТАРАН Н.М. ЗапорЬький державний медичний унверситет, кафедра факультетсько! педатри
клУкочмунолопчы ОСОБЛИВОСп
АЛЕРГЕНСПЕЦИФ1ЧН01 ¡МУНОТЕРАПП
бронжально'' астми в дпей
Резюме. Усmаmmi наведенорезультати до^дження з вивчення клiнiко-iмунологiчного перебку бронх^ альног астми залежно вгд и фенотипу та тривалостi специфiчноi iмунотерапii. Выявлено, що алерген-специфiчна iмунотерапiя клщовими, етдермальними та пилковими алергенами клтчно та iмунологiчно е високоефективним методом лжування бронхiальноi астми в дтей. Тмунотератя клщовими алергенами мае бльшу клжчну ефективтсть, тж пилковими та етдермальними. За iмунологiчними показ-никами алергенспецифiчна Шунотератя етдермальними алергенами бльш ефективна, тж клщовими та пилковими, що може бути пов'язане з особливстю поширеностi етдермальних алергешв тварин у навколишньому середовищi. Використання iмунотерапii в лшуванш бронхiальноi астми дозволяе iмуно-реаблтувати дтей, як маютьрiзнi види сенситизащ.
Ключовi слова: алергенспецифiчна iмунотерапiя, бронхiальна астма, дти, алергени.
Останшми роками значно збГльшилася юльюсть дГ-тей i пщлптав, яю страждають вгд бронхГально! астми (БА). За даними офщшно'1 статистики, гх число переви-щуе чверть мГльйона осГб на теригори Укра!ни [1, 4, 8, 12]. Бронхiальна астма — жшетюлопчне захворюван-ня, у розвитку якого вщграють роль як внутршш фак-тори ризику, що зумовлюють схильнiсть до нього лю-дини, так i зовнiшнi фактори, що викликають розвиток тако! патологи в схильних до не! людей, що призводить до загострення захворювання або до тривалого збере-ження симптомш хвороби [2, 5, 6, 10, 11]. Досягнутий у даний час прогрес у вивченнi механiзмiв розвитку БА став базисом для розробки ново! концепцГГ 11 патогене-тичного лiкування, згiдно з яким основу астми як захворювання становить алергГчне запалення дихальних шляхiв i пов'язана з ним гiперреакгивнiсть бронхiв.
До сьогоднi основою в терапц БА вважаеться при-значення протизапальних препаратiв. До алергенспе-цифГчно! iмунотерапii (АС1Т) ставлення неоднознач-не, а школи скептичне [3, 7]. Все це висувае на перший план невиршеш питання терапГ! БА в детей, а саме пошук мстодГв дц на всГ ланки патогенезу алерпчного процесу, змГну характеру реагування дитячого оргашз-му на природну експозицiю алергену. Таким чином, одним Гз невирiшених питань лiкування БА е пошук нових кригерцв активносп запалення, вивчення 1х
дiaгностичноI шформативносп, мотторинг Дмуноло-ri4HHX i 6юхДмДчних показникiв при 3acTocyBaHHi алер-генспецифiчноI iMyHOTepanii в датей, хворих на бронхь альну астму [9, 11].
Тому метою дослщження стало пщвищення ефектив-HOCTi лiкyвaння бронжально! астми в ддтей методом АСГГ залежно вщ його тривалосп та клшко-шунолопчних змш.
Ми поставили так1 завдання: вивчити клшжо-Дму-нолопчний перебiг бронxiaльноI астми залежно вщ ii фенотипу та тривалосп сшцифДчно! iмyнотерaпii.
Об'ект дослщження: патолопя бронхопульмональ-но1 системи в датей в рДзнД фази захворювання (загострення, ремю1я). На момент дослщження стартова терашя вщповщала ступеню тяжкост БА.
Методи дослщження: клтчш, 6ДохДмДчнД (визначен-ня загального та aлергенспецифiчниx IgE й еозинофшь-ного кaтiонного б1лка сироватки кровД), провокaцiйнi шюрт тести методом прик-тестування з основними пилковими, побутовими та харчовими алергенами, iH-стрyментaльнi методи дослщження.
У робот! нами була дослщжена ефективтсть АС1Г алергенами клДщДв (Der p1, Der f1), епщермальними
© Недельська С.М., Таран Н.М., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
алергенами кот1в та собак (Fel d1, Can f1) та сум1шшю алергенв пилкових рослин. Облiк клiнiчних показни-KiB проводили через 4—5 ройв вiд початку алергенспе-цифiчноl iмунотерапii, оск1льки саме ця тривалiсть те-рапц е найбшьш ефективною.
На початку лжування проводився облiк клтчних i лабораторних показникiв у 497 датей, якi в подальшому були подален на групи залежно вщ виду алергену, що використовувався для АС1Т. Алергенспецифiчну iму-нотерапiю клщовими алергенами отримали 287 датей вжом 15,7 року (70,3 % хлопчийв i 29,7 % дiвчаток; частота легко! та середньо! тяжкосп БА — 35 та 65 %). АС1Т епщермальними алергенами отримали 48 датей вжом 14,9 року (69,8 % хлопчиюв i 30,2 % давчаток; частота легко! та середньо! тяжкосп БА — 33,9 i 66,1 %). АС1Т пилковими алергенами отримали 162 дитини вжом 15,2 року (71,1 % хлопчийв i 28,9 % давчаток; частота легко! та середньо! тяжкосп БА — 34,8 i 65,2 %). Аналь зованi показники пiсля лжування пор1внюлися 3i зна-ченнями до лжування в загальнш групi датей.
Пщ час проведення алергенспецифiчноI iмуноте-рапц рiзними видами алергенiв у вск групах датей спо-стеркалося вiрогiдне зниження частоти та тривалосп денних i нiчних нападав ядухи (табл. 1).
Введення епщермальних i пилкових алергенiв дозволило досягти практично повного зникнення нападав у 100 % випадйв, у той час як введення клщових — лише в 95—98 %. Але нами не виявлено статистично вiроriдноI рiзницi в середнiй бальнш оцiнцi динамiки симптоматики астми залежно вщ виду алергену, що ви-користовуеться для вакцинацй.
Пщ час проведення АС1Т ми спостерiгали регресда клiнiчних проявiв не т1льки бронмально! астми, а й су-путньо! патологii. Так, пiсля лiкування клщовими алергенами алерпчний ринiт i/або кон'юнкгивiт зберiгались у 30,96 % хворих. АС1Т епщермальними алергенами дозволила зменшити цi прояви до 15,38 %, а терашя пил-
ковими алергенами — до 35,29 %. Регре^я симптомiв пщ впливом терапи наочно пщверджувалася бальною оцшкою. Клiнiчнi прояви до лiкування оцшювались у 6,64 ± 0,06 бала тсля завершення курсу АС1Т клщовими алергенами.Пюля АС1Т епщермальними та пилковими алергенами вони статистично вiрогщно знизили-ся до 0,41 ± 0,05; 0,15 ± 0,06; 0,53 ± 0,24 бала вщповщно. Аналогiчною була бальна динамжа симпгсмв уражен-ня шк1ри при контакт з причиннозначимим алергеном. Бальна ощнка симптому зменшилася з 3,21 ± 0,99 до проведення терапи до повно! (при АС1Т епщермаль-ними алергенами) лжвщаци клтчно! симптоматики. Б1льш доц1льно ц1 дан1 в1дображено в табл. 2.
П1д час аналзу цих даних добре було видно, що п1д впливом алергенспециф1чно! ¡мунотерапц б1льшою м1-рою знижувались ознаки сенситизацй до еп1дермальних алерген1в: у 100 % датей була вщсутня реакця слизових оболонок 1 шюри на контакт ¡з домашнши тваринами. Середнш бал кл1н1чного показника ступени бронХаль-но! г1перреакгивност1 (характер 1 вираженють реакцц ди-хальних шлях1в на контакт ¡з причиним алергеном) июля л1кування був в1рог1дно б1льш низьким для АС1Т епщер-мальними алергенами, нж алергенами пилку або клщв.
Пщ час проведення лжування методом алергенспе-циф1чно! ¡мунотерапи р1зними видами алерген1в у вс1х групах датей спостеряалося в1рог1дне зниження частоти та тривалосп денних 1 шчних нападав ядухи. Даш наведет в табл. 3.
Величина ОФВ1, що виражена у вщсотках вщ зна-чень вжово'1 норми, в1рогщно зб1льшувалася лише пщ час вакцинацй пилковими алергенами, а абсолютна величина ПШВ — епщермальними та пилковими алергенами. Пщ час проведення яктсно'1 та бально! оц1нки ефективносп АС1Т р1зними алергенами стосовно по-кращення показник1в функцц зовн1шнього дихання найб1льш значим1 змши спостер1галися в д1тей ¡з сен-сиб1л1зац1ею до алергенiв пилкових рослин.
Таблиця 1. Вплив АС1Т р1зними алергенами на частоту денних i шчних напад1в та ix максимальну
тривалсть у дтей i3 бронxiальною астмою
Показник До лжування АС1Т клщовими алергенами АС1Т епщермальними алергенами АС1Т пилковими алергенами
Частота нападiв вдень
— Рщше 1 разу на мюяць або вщсутн (%) 15,64 94,32 100 100
— Частше 1 разу на мюяць (%) 37,91 4,55 0 0
— Щоденно та часпше (%) 46,45 1,14 0 0
— Оцшка в балах 3,75 ± 0,12 0,30 ± 0,09* 0,23 ± 0,08* 0,17 ± 0,17*
Частота напад'ю вноч'1
— Рщше 1 разу на мюяць або вщсутн (%) 15,79 98,51 100 100
— Частше 1 разу на мюяць (%) 73,21 1,49 0 0
— Кожно1 ночi та частше (%) 11,00 0 0 0
— Оцшка в балах 3,08 ± 0,09 0,07 ± 0,02* 0,10 ± 0,05* 0,0 ± 0,0*
Максимальна тривал'ють нападiв
— Вщсутн або тривають до 30 хвилин (%) 23,92 98,96 100 100
— Тривають до 6 годин (%) 31,58 1,04 0 0
— Тривають бтьше 6 годин (%) 44,50 0 0 0
— Оцшка в балах 3,68 ± 0,14 0,16 ± 0,03* 0,21 ± 0,07* 0,06 ± 0,06*
Примтка: * — позначення статистичноi вiрогiдностi в'щм'шностей (p < 0,05) пор'внянно 3i значеннями до л'1кування.
Однак незалежно вщ р1зновид1в алергетв проведена алергенспециф1чна 1мунотерап1я була клтчно ефективною та дозволяла контролювати величини ПШВ не менше атж у 93 % випадюв. При цьому бальна оц1нка знижувалася з 2,45 ± 0,04 до 0.
Найбшьшо'! уваги, на наш погляд, заслуговують по-казники пор1вняльно'1 клтчно'! ефекгивност1 викорис-тання кл1щових, епщермальних i пилкових алергешв для проведення АС1Т, що наведенi на рис. 1.
Отже, алергенспецифiчна iмунотерапiя причин-но-значимими алергенами в 93 % випадюв сприяе доброму клтчному ефекту, що випереджуе iмунологiчнi змши. Терашя, що проводилася алергенами, сприяла регресц клтчжй картини, яка проявлялася вщсуттс-тю загострень, стаб1льними, а поим i покращеними показниками функцц зовнiшнього дихання, тривалою ремiсiею тсля закiнчення курсу лiкування (5 рокв), зменшенням частоти i в подальшому вираженостi тяж-
Таблиця 2. Вплив АС1Тр1зними алергенами на реакц1ю слизових, шюри та дихальних шлях1в
на причинний алерген у дтей ¡з БА
Показник До лжування АС1Т клщовими алергенами АС1Т епщермальними алергенами АС1Т пилковими алергенами
Реакц1я дихальних шлях'в на контакт 3 причинним алергеном
— Вщсутня, % 93,81 86,8 100 82,35
— Кашель або короткочасова ядуха, % 6,19 13,2 0 17,65
— Виражений напад ядухи, % 0 0 0 0
— Оцшка, бали 0,20 ± 0,05 0,20 ± 0,04* 0,0 ± 0,0* 0,24 ± 0,14*
Реакц/я слизових на контакт 3 причинним алергеном
— Вщсутня, % 12,86 69,04 84,62 64,71
— 1зольований ринп" або кон'юнктивп; % 87,14 30,96 15,38 35,29
— Генералiзована реак^я слизових або анафтакая, % 0 0 0 0
— Оцшка, бали 2,64 ± 0,06 0,41 ± 0,05* 0,15 ± 0,06* 0,53 ± 0,24*
Реакц/я шкри на контакт 3 причинним алергеном
— Вщсутня, % 17,06 98,45 100 94,12
— Локальна кропивниця, набряк або гiперемiя, % 76,3 1,55 0 5,88
— Пухирi або поширена кропивниця, % 6,64 0 0 0
— Оцшка, бали 3,21 ± 0,09 0,04 ± 0,02 * 0,0 ± 0,0* 0,06 ± 0,06*
Примтка: * — позначення статистичноï Bipor^ocTi вщм1нностей (p < 0,05) порiвнянно iз значеннями до л'1кування.
Таблиця 3. Вплив АС1Т р1зними алергенами на показники функцп зовншнього дихання в дтей
iз бронх'альною астмою
Показник До лжування АС1Т клщовими алергенами АС1Т епщермальними алергенами АС1Т пилковими алергенами
ЖеЛ, % вщ значень норми 105,71 ± 2,83 102,30 ± 3,91 109,98 ± 1,95 107,30 ± 6,05
ОФВ^ % вщ значень норми 98,32 ± 3,44 95,54 ± 3,00 103,85 ± 1,78 109,78 ± 4,09*
ПШВ у споко'|, л/с 217,69 ± 23,31 276,73 ± 19,32 299,58 ± 19,58* 315,57 ± 16,62*
Величина ПШВ, % вщ значень в'ково! норми
— Понад 80 0,55 92,66 89,74 100
— ВЩ 80 до 60 97,79 7,34 10,26 0
— Менше 60 1,66 0 0 0
— Оцшка, бали 2,90 ± 0,05 0,22 ± 0,04* 0,38 ± 0,11* 0,0 ± 0,0*
Добов\ коливання ПШВ, %
— Менше 20 0 93,06 93,94 100
— ВЩ 20 до 30 100 6,94 6,06 0
— Понад 30 0 0 0 0
— Оцшка, бали 2,45 ± 0,04 0,23 ± 0,04* 0,27 ± 0,10* 0,0 ± 0,0*
Зниження ПШВ пщ час нападу, %
— Менше 30 28,26 99,36 100 100
— Понад 30 71,74 0,64 0 0
— Генералiзована бронхообструк^я 0 0 0 0
— Оцшка, бали 1,74 ± 0,06 0,26 ± 0,04* 0,14 ± 0,06* 0,0 ± 0,0*
Примтка: * — позначення статистичноï вipoгiднocтi в'щм'шностей (p < 0,05) пopiвнянo iз значеннями до л'1кування.
KOCTi нападав, меншою потребою у фармаколопчних препаратах, а часом i повною вщмовою вщ них.
Висновки
1. Алергенспецифiчна iмунотерапiя клiщовими, епщермальними та пилковими алергенами клтчно та iмунологiчно е високоефективним методом лiкування бронхально! астми в дiтей.
2. АС1Т клiщовими алергенами мае б1льшу клтч-ну ефективнiсть, шж АС1Т пилковими та епщермаль-ними.
Рисунок 1. Пор1вняльна кл1н1чна ефективн1сть алергенспецифчно)' ¡мунотерапИ р1зними видами алергенiв пд час л1кування бронх1ально/ астми в дтей
3. За iмунолоriчними показниками, АС1Т епщермальними алергенами бшьш ефективна, тж АС1Т кль щовими та пилковими, що може бути пов'язано з осо-бливютю поширеностi епщермальних алергенш тварин у навколишньому середовищi.
4. Використання алергенспецифiчноï iмунотерапiï в лкуванш бронхальжй астми дозволяе iмунореабiлiту-вати датей, яю мають рiзнi види сенситизацiï.
Список ллератури
1. Агеева Е.С. Механизмы программируемой гибели лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов у больных бронхиальной астмой: Дис... канд. мед. наук. — Томск, 2006. — С. 1-5.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. — Пересмотр 2009, 2010гг.
3. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астропринт, 1999. — 603 с.
4. Емельянов А.В. Специфическая иммунотерапия // Общая аллергология. — Т. 1 / Под ред. Г.Б. Федосеева. — СПб. : Нормед-Издат, 2001. — С. 682-93.
5. Ласиця О.1., Недельська С.М. Специфiчна вакцинацы алергенами у дтей: Методичт рекомендаци для лiкарiв-iнтернiв, лiкарiв загальног практики та лiкарiв-алергологiв. — 2002. — 44 с.
6. Bousquet J., Lockey R., Mailing H.J. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper// J. Allergy Clin. Immunol. — 1998. — 1(Pt 1). — 558-562.
7. Calderon M.A., Cox L., Casale T.B., Moingeon P., Demoly P. Multiple-allergen and single-allergen immunotherapy strategies in poly-sensitized patients: looking at the published evidence // J. Allergy Clin. Immunol. — 2012. — 129. — 929-934.
8. Szefler S.J., Phillips B.R.., Martinez F.D., Chinchilli V.M., Le-manske R.F., Strunk R.C. et al. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 2005. — 115. — 233-242.
9. Pajno G.B., Barberio G, De Luca F, Morabito L., Parmiani S. Prevention of new sensi-tizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study // Clin. Exp. Allergy. — 2001. — 31. — 1392-1397.
Отримано 09.05.14 ■
20
10
li
i
0
ML
0
□ АС1Т клщовими алергенами
□ АС1Т епщермальними алергенами ■ АС1Т пилковими алергенами
45
30
25
15
5
0
Недельская С.Н., Таран Н.Н.
Запорожский государственный медицинский
университет, кафедра факультетской педиатрии
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье приведены результаты исследования по изучению клинико-иммунологического течения бронхиальной астмы в зависимости от ее фенотипа и продолжительности специфической иммунотерапии. Выявлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия клещевыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами клинически и иммунологически является высокоэффективным методом лечения бронхиальной астмы у детей. Иммунотерапия клещевыми аллергенами имеет большую клиническую эффективность, чем пыльцевыми и эпидермальными. По иммунологическим показателям аллергенспецифическая иммунотерапия эпидермальными аллергенами более эффективна, чем клещевыми и пыльцевыми, что может быть связано с особенностью распространенности эпидер-мальных аллергенов животных в окружающей среде. Использование аллергенспецифической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы позволяет иммунореабили-тировать детей, имеющих различные виды сенситизации.
Ключевые слова: аллергенспецифическая иммунотерапия, бронхиальная астма, дети, аллергены.
Nedelska S.M., Taran N.M.
Zaporizhya State Medical University, Department of Intermediate Level Pediatrics, Zaporizhya, Ukraine
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY FOR BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN
Summary. The article presents the results of a study on the clinical and immunological course of bronchial asthma, depending on its phenotype and duration of specific immunotherapy. It is shown that allergen-specific immunotherapy with mite, epidermal and pollen allergens clinically and immunologically is a highly effective method of bronchial asthma treatment in children; immunotherapy with mite allergens has greater clinical efficacy than pollen and epidermal one; in terms of immunological parameters, allergen-specific immunothera-py with epidermal allergens is more effective than mite and pollen one, which can be explained by specific prevalence of epidermal animal allergens in the environment; use of immuno-therapy in the treatment of bronchial asthma enables immune rehabilitation of children having various kinds of sensitization.
Key words: allergen-specific immunotherapy, bronchial asthma, children, allergens.
