CC BY
46
На этапе прерывания игрового цикла достоверно чаще диагностировались депрессивные расстройства, нередко сопровождающиеся чувством вины за создавшуюся ситуацию, ощущением безнадежности, никчемности, суицидальным поведением (23 чел.). Несколько реже встречались обсессивно-фобические (15 чел.), обсессивно-компульсивные (5 чел.) и астенические расстройства (10 чел.), враждебность и паранойяльность (7 чел.).
Для социальных последствий патологического гемблинга было характерно нарушение или разрыв семейных отношений - 20 чел., антисоциальное поведение (общественно опасные деяния, бро-
дяжничество) - 17 чел., наличие долгов - 22 чел. Совершали противоправные действия для получения денежных средств на азартные игры 7 гембле-ров.
Таким образом, синдром патологической зависимости к азартным играм, как правило, формируется на фоне имеющихся у пациентов психических расстройств. Сложность клинической картины, терапии, тяжесть социальных последствий игромании, недостаточная изученность взаимного влияния патологического гемблинга и психического расстройства диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров А. Ю., Цыганков Б. Д., Малыгин В. Л. Патологическое влечение к азартной игре как модель нехимической зависимости//Журнал неврол. и псих. - 2006. - № 5. - С. 63-70.
2. Зайцев В. В. Патологическая склонность к азартным играм - новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000, № 1. - С. 52-56.
3. Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д. Клиника и динамика психических расстройств у лиц с патологической зависимостью от игры // Наркология - 2006, № 9. - С. 59-63.
4. Скокаускас Н., Саткявичюте Р., Бурба Б. Некоторые аспекты патологического влечения к азартным играм //Психиатрия. - 2004, № 3. - С. 59-65.
5. Custer R. L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry, 1984. Dec. V. 45. N 12. Pt. 2. P. 35-38.
удк 616.89-008.441.44-08
Алгоритм социлльно-психологичЕской и терапевтической помощи лицлм, совершившим суицидлльную попытку
Высокий риск совершения СП больными, страдающими депрессивными расстройствами (Войцех В. Ф., 2006; Смулевич А. Б., 2003), диктует необходимость совершенствования лечебно-диагностических мероприятий, направленных на превенцию суицидального поведения.
Существует несколько важных аспектов, которые необходимо учитывать при организации оказания суицидологической помощи, первым из которых следует отметить временной вектор приложения тех или иных антисуицидальных мероприятий относительно текущего этапа суи-цидогенеза. Отмечено, что до 70% больных, совершивших СП, посещали врача общей практики в течение 6 месяцев до суицида (Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., 2002), а по данным J. Р^^ и Р. Burges (1998), 41% суицидентов в течение 1 года до смерти обращались за психиатрической стационарной помощью и около 9% совершали суицид в первый день после выписки из больни-
С. В. ВАУЛИН, М. В. АЛЕКСЕЕВА
Смоленская государственная медицинская академия
цы. Становится очевидной значимость проведения не только лечебных мероприятий при госпитализации суицидентов в психиатрический стационар в раннем постсуицидальном периоде, но и своевременность выявления суицидогенных депрессий в амбулаторном звене психиатрической помощи, т.е. в пресуицидальном периоде, а также возможность проведения адекватной и безопасной «вторичной фармакопрофилактики» (Мосолов С. Н., 2002) психических расстройств после выписки суицидента из стационара.
Социальная среда, влияя на биологические основы личности индивида, формирует его сознание, определяет социально-психологические особенности, и в случаях, когда психическая травма наносит серьезный ущерб ведущим моральным ценностям личности, входящим в ее мировоззрение, систему личностных смыслов, возникают кризисные ситуации с высокой вероятностью суицидального поведения (Тихоненко В. А., 1984). Суицидальная попытка
может рассматриваться как результат взаимодействия средовых и биологических факторов.
Важную роль в этом случае играет вызванное психическим заболеванием снижение профессиональной квалификации, способствующее формированию конфликтогенной микросреды, усугубляющей интерперсональную дезадаптацию. Неотступно следующие за этим финансовые затруднения, психологическая дезадаптация и другие последствия безработицы ускоряют экзацербацию психического заболевания, снижая шанс на реинтеграцию в общество (Чуркин А. А., 2001).
У пациентов, госпитализированных в связи совершенными СП, на фоне личностных переживаний обнаруживается и неблагоприятное влияние макросоциальных факторов. В связи с этим необходима не только разработка дифференцированных подходов к лечению и социально-психологической реабилитации лиц, совершивших СП, госпитализированных в психиатрический стационар, но и внедрение комплекса социальных программ, направленных на борьбу с суицидальными тенденциями в обществе. С другой стороны, несмотря на общепризнанную роль психосоциальных факторов как тригерного механизма нейробиохимического патогенеза депрессий и известную терапевтическую эффективность психотерапевтических методик, основным методом лечения депрессивных состояний на современном этапе является лекарственная тимоаналептическая терапия (Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., 2002).
Таким образом, совершенствование оказания суицидологической помощи на современном этапе развития психиатрической науки неразрывно связано с применением биопсихосоциального подхода, подразумевающего комплексное сочетание мер фармакологического, психотерапевтического, социально-реабилитационного характера. Обеспечение единства биологического и психосоциального подходов в лечении, без нарушения привычных для больного межперсональных связей, включающее также психообразовательную работу с активным вовлечением родственников суицидента в лечебный процесс (Мосолов С. Н., 2002), позволяет ощущать пациенту защищенность и поддержку окружающих, что способствует повышению эффективности ожидаемого результата. При назначении психофармакотерапии необходимо использование преимущественно препаратов современных генераций, отличающихся более благоприят-
ным профилем переносимости. Применение вышеуказанных принципов повышает комплайенс, способствует утверждению установки пациента на соблюдение режима поддерживающей терапии, направленной на предупреждение совершения повторных СП.
Оказание помощи лицам, совершившим СП, необходимо проводить по возможности в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях не только в остром периоде, но и при дальнейшем их ведении. По нашей оценке, 25,9% из обследованных суицидентов не нуждались в госпитализации в психиатрический стационар и могли получать лечебную помощь во внебольничных условиях. Эта группа была в основном представлена пациентами, страдающими невротическими и связанными со стрессами расстройствами (83,3%). Из пациентов исследованной выборки 42,5%, совершивших СП, были госпитализированы в психиатрический стационар в недобровольном порядке (в соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Нами отмечено, что острота аффективного состояния в постсуицидальном периоде, сопутствующее алкогольное опьянение часто затрудняли определение степени суицидального риска как врачами-психиатрами бригад скорой медицинской помощи, так и приемного отделения, в связи с чем оказание суицидологической помощи «превентивно» смещалось в сторону более ограничивающего режима наблюдения и лечения. Такая тактика приводила к углублению социальной дезадаптации совершивших СП пациентов и развитию в последующем негативного отношения к лечебным мероприятиям.
Предложенный нами клинико-патогенетический подход, соотносящийся с типологической (бинарной) моделью депрессии, был применен для определения ключевых моментов организации помощи суицидентам, а именно выделения клинических критериев формирования суицидального поведения, степени суицидального риска и особенностей психофармакологической тактики. Учет клинических предикторов суицидального риска позволил дифференцированно и динамически назначать по отношению к психическому статусу пациента эффективную психофармакотерапию на различных этапах развития суицидального процесса. Также выделенные критерии суицидального риска позволили из общего потока выделять больных с потенциально суици-догенными депрессивными состояниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войцех В. Ф. Динамика и структура самоубийств в России // Социальная и клиническая психиатрия. -М. - № 3. - 2006. - С. 22-27.
2. Мосолов С. Н. Современный этап развития психофармакотерапии. В сб.: Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С. Н. Мосолова. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002. -С. 21-37.
3. Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г. Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий. В сб.: Новые достижения в терапии психических заболеваний/ Под ред. С. Н. Мосолова. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.- С. 212-244.
4. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - С. 256.
5. Тихоненко В. А. Морально-этические аспекты суицида и вопросы реабилитации. Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. - М., 1984. - С. 47-62.
6. Чуркин А. А. Социальные факторы и инвалидность вследствие психических заболеваний // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001. - С. 313.
7. Pirkis J., Burges P. Suicide and recency of health care contact. A systematic review. British Journal of Psychiatry (1998), 173, 462-474.
удк 616.89-008.441.44-07
ИЗУЧЕНИЕ ВЕДУЩЕЙ МОТИВАЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Самоубийства, как одна из актуальных проблем современного общества, разносторонне изучаются учеными, специалистами различных служб. Большое внимание уделяется изучению поводов, причин и мотивов суицидального поведения [1, 2].
Поводы, внешние причины самоубийств видимы и нередко сообщаются суицидентами, но они представляют собой лишь искривленное отображение истинных мотивов, личного смысла суицидального поведения. Внешний повод всего является лишь «толчком» для принятия решения о самоубийстве, поэтому следует искать истинную мотивацию совершения суицидального акта. Для этого необходима доверительная беседа с пациентом. Нельзя упускать из виду даже незначительные факты и сведения, которые дает пациент о себе, чтобы понять какой реальный мотив лежит (чаще всего неосознанно) в основе реализации суицидальных планов.
В нашем исследовании проанализированы ведущие мотивы суицидальных попыток (СП) в соответствии с наиболее распространенной в отечественной суицидологии классификацией В. А. Тихоненко (1978): «призыв», «протест», «месть», «избегание», «самонаказание» и «отказ». К мотивам по типу «призыва» («крик о помощи») были отнесены случаи, когда СП совершалась с целью привлечь внимание окружающих, получить от них помощь и поддержку. Мотивы по типу «протеста» возникали на фоне конфликтной ситуации и сопровождались чувством гнева, ярости, обиды. Аутоагрессивные действия являлись протестом против происходящего. Одной из форм протеста является «месть», заключающаяся в желании причинения вреда кому-
с. в. ваулин, о. в. матюшина
Смоленская государственная медицинская академия
либо из окружающих. Мотивы «избегания» встречались в тех психотравмирующих ситуациях, которые сопровождались переживаниями безысходности, беспомощности, тщетности усилий по исправлению создавшегося положения (избегание ситуации). В данном случае личность пытается уменьшить негативные эмоциональные переживания или отвлечься от них (избегание страдания). Суицидальное поведение по типу «самонаказания» - случаи, когда человек совершает суицид под влиянием интенсивных переживаний стыда, вины, чувства ненависти к себе. Группа самоубийств по типу «отказа» включает случаи, когда человек совершает суицид, руководствуясь стремлением умереть, прекратить свое существование. Обычно эти случаи связаны с потерей смысла существования (например, в связи с потерей близкого человека, тяжелым заболеванием, невозможностью исполнять прежние социальные роли).
Было обследовано 312 суицидентов, поступивших в психиатрический стационар в связи с совершением СП (соотношение мужчины и женщины - 1,1:1). Чаще встречались реакции «призыва», «отказа» и «протеста» (30,1, 25,3, 21,8% соответственно), реже реакции «избегания», «мести» и «самонаказания» (13,5, 8,0, 1,3%). Для мужчин более характерны мотивы «протеста» (30,5%) и «призыва» (30,5%), для женщин «отказа» (32,4%) и «призыва» (29,7%). Достоверных гендерных различий мотивов по типу «призыва» и «избегания» не выявлено (рис. 1). Идеи «самонаказания» и «отказа» чаще регистрировались у женщин (2,1 и 32,4% соответственно), против мужчин (0,6 и 18,9%).
