CC BY
63
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.89-008.441.44
Для корреспонденции
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
Б.С. Положий, Е.А. Панченко, А.Д. Посвянская, Э.С. Дроздов
Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Московская городская психиатрическая больница № 13
Проводится анализ клинико-социальных характеристик лиц, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных по этому поводу в Московскую городскую психиатрическую больницу № 13 в 2007 г. Установлено, что доли мужчин и женщин среди лиц, совершивших суицидальные попытки, практически одинаковы. Большинство суицидальных попыток совершалось на почве семейного неблагополучия. В структуре психических расстройств у суицидентов преобладали расстройства личности и поведения, депрессивные расстройства и острые ситуационные реакции. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения особенностей суицидального поведения в современном обществе.
Clinical and social profile of persons who have attempted suicide
B.S. Polozhy, E.A. Panchenko, A.D. Posvyanskaya, E.S. Drozdov
The paper examines the clinical and social profile of persons who have attempted suicide and were subsequently admitted to Moscow city psychiatric hospital N13 in 2007. It was established that the proportion of men and women among persons who had attempted suicide was practically identical. Most attempted suicides were committed due to domestic problems. The pattern of psychic disorders among suicides is dominated by personality and behavioural disorders, depressive disorders and acute situa-tional reactions. The findings reflect a need for further study of the peculiarities of suicidal behaviour in contemporary society.
Психическое здоровье населения (общественное психическое здоровье) является отражением социального, экономического и политического состояния общества. Согласно современным представлениям, к числу наиболее достоверных индикаторов общественного психического здоровья относится частота суицидов. В современной России, несмотря на прослеживающуюся в течение последних 10 лет тенденцию к снижению частоты завершенных самоубийств (42,5 случая на 100 000 населения в 1995 г. и 30,5 на 100 000 в 2006 г.), ее показатель превышает среднемировой в 2,2 раза, а так называемый критический уровень ВОЗ - в 1,5 раза. В итоге Российская Федерация продолжает занимать второе место в мире по частоте завершенных самоубийств [7].
В профилактическом отношении особого внимания заслуживают суицидальные попытки (покушения на самоубийство), представляющие собой случаи, когда суицидальные действия в силу разных причин не приводят к летальному исходу. По данным литературы, в мире ежегодно совершают незавершенные суициды 10-20 млн человек [4]. Главным здесь является то, что большинство лиц, предпринявших суицидальную попытку, в последующем совершают завершенный суицид. В частности, 20-60% лиц, совершивших покушение на самоубийство, в течение трех лет после этого предпринимают повторные суицидальные попытки [18, 20, 22]. Помимо самого суицидента покушения на самоубийство оказывают негативное воздействие на моральное состояние общества, и в
Положий Б.С. и др.
первую очередь - на непосредственное социальное окружение суицидента (семья, близкие, друзья).
Имеющиеся в литературе сведения о частоте и причинах суицидальных попыток немногочисленны и противоречивы, что обусловлено крайне скудной статистикой данной разновидности суицидального поведения. Это связано прежде всего с тем, что значительная часть лиц, совершивших покушение на самоубийство, не попадает в поле зрения суицидоло-гов и психиатров, а зачастую и медицинских работников вообще. Учреждения общемедицинского профиля, оказывающие помощь таким лицам, далеко не всегда видят в их действиях суицидальную попытку и квалифицируют случившееся как несчастный случай. Зачастую подобная точка зрения навязывается врачу и самим пациентом, не желающим сообщать о своих суицидальных намерениях и действиях. По данным ВОЗ, лишь 1 из 4 суицидальных попыток попадает в официальную статистику [10]. Кроме того, по мнению В.Г. Ротштейна [14], реформирование системы диспансерного наблюдения в Российской Федерации привело к выпадению части пациентов из-под опеки врачей-психиатров. В силу этого многие психически больные с суицидальными тенденциями не получают необходимой психиатрической и суицидологической помощи.
Таким образом, на сегодняшний день проблема покушения на самоубийство остается одной из наименее разработанных в психиатрии и клинической суицидологии. В частности, остается высокой потребность в изучении реальной (или близкой к ней) распространенности суицидальных попыток, факторов, предрасполагающих к суицидальному поведению в форме покушения на самоубийство, механизмов развития суицидального процесса, методов суицидологической превенции, кризисной интервенции и поственции.
Целью настоящего исследования явилось клини-ко-эпидемиологическое и медико-социальное изучение лиц, совершивших суицидальные попытки.
Материал и методы
Объектом исследования стали пациенты (96 человек), совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в Московскую городскую психиатрическую больницу № 13 в 2007 г.
При анализе в первую очередь обратило на себя внимание половое распределение суицидентов, среди которых оказалось 47 мужчин и 49 женщин (49 и 51% соответственно). Такое распределение противоречит результатам практически всех исследований, согласно которым суицидальные попытки среди женщин встречаются в 3-4 раза чаще, чем среди мужчин [6, 9]. Дать однозначную оценку описанному распределению представляется затруднительным. Это может отражать как реальные изменения в половой
структуре лиц, покушавшихся на самоубийство, так и какие-то иные факторы. Например, факторы, связанные с особенностями стационирования суицидентов. В любом случае, установленный факт заслуживает внимания и нуждается в дальнейшей проверке.
В целях анализа возрастной структуры суицидентов вся когорта была разделена на группы. Установлено, что подростки до 20 лет составили 5%; лица от 20 до 29 лет - 28%; от 30 до 39 лет - 18%; от 40 до 49 лет - 21%; от 50 до 59 лет - 13%; от 60 до 69 лет - 8% и старше 70 лет - 7%. Таким образом, 80% всех пациентов - это лица в возрасте от 20 до 60 лет, т. е. в возрасте расцвета физических и духовных сил, наибольшего уровня работоспособности.
Анализ образовательного уровня суицидентов продемонстрировал, что около половины от их общего количества (44%) составили лица со средним специальным образованием. Среднее образование имели 33%, высшее - 18%, неполное среднее образование - 4% (преимущественно это были пациенты подросткового и пожилого возраста), 1% - лица, закончившие специализированную школу в связи с отставанием в умственном развитии. Такая структура в целом согласуется с данными других авторов [16]. Примечательным является то, что среди суицидентов работоспособного возраста 30% были безработными, четверть из которых имели высшее образование. Со слов пациентов, причинами их покушений на самоубийство явились невозможность найти работу по специальности, неудовлетворительные условия труда, потеря престижа имеющейся у них специальности, низкая заработная плата. Таким образом, наши данные соответствуют результатам других исследований, согласно которым безработица выступает как значимый фактор суицидального риска [2, 5, 23]. Отсутствие работы влечет за собой появление чувств социальной незащищенности, неуверенности в завтрашнем дне, неверия в собственные силы и возможности, что способствует развитию депрессивного аффекта.
По мнению А.Г. Амбрумовой [1], суицид есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Непосредственное окружение человека (и в первую очередь семья) является важным фактором, влияющим на состояние его психического здоровья. Из литературы известно, что у лиц, состоящих в браке, уровень суицидов в 2-3 раза ниже, чем у одиноких, овдовевших и разведенных. При этом частота самоубийств находится в обратной зависимости от длительности брака и количества детей в семье [3].
В нашем исследовании удельный вес причин се-мейно-бытового характера среди суицидентов достигал 30-40%. При этом ведущими сферами суицидального конфликта среди обследованных оказались семейная (21%) и личная (19%) сферы. Пациенты сообщали о чувствах одиночества и/или обиды на родственников из своего ближайшего окружения, указывали на недостаток внимания и заботы с их
"О"
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
стороны, невозможность разрешить ту или иную конфликтную ситуацию. 10% высказывали недовольство тем, как супруг или супруга выполняют свои повседневные домашние обязанности, например, обвиняя партнера в том, что он (она) «плохой муж и отец» («плохая жена и мать»). Разумеется, семья может не только «катализировать» процесс принятия решения о самоубийстве, но и позитивно влиять на мироощущение пациента. Так, Т.М. Мишина и соавт. [11] отмечают значимость личностно-семейных факторов, подчеркивая, что семейные взаимоотношения могут выступать одновременно условиями как совершения, так и предупреждения суицидов. Наши наблюдения продемонстрировали, что наиболее действенным антисуицидальным фактором в семье являлось наличие несовершеннолетних детей. Взрослые дети, напротив, зачастую провоцировали конфликтные ситуации в семье, что способствовало появлению суицидальных намерений. Так, среди су-ицидентов, имеющих совершеннолетних детей, третья часть указывала на то, что конфликтные ситуации в семье связаны именно с неудовлетворительным, на их взгляд, поведением детей.
Другие сферы суицидального конфликта выявлялись достоверно реже: психопатологическая - 23%, витальная - 21%, профессиональная - 6%, интимная - 3%, административно-правовая - 3%, бытовая - 2%.
Распределение суицидентов по ведущим мотивам суицидального поведения («категориям личностного смысла», по В.А. Тихоненко [15]), оказалось следующим: призыв, предполагающий активизацию помощи извне в целях изменения ситуации, - 29%; протест, понимаемый как месть обидчику, - 26%; избегание (угрозы, душевных или физических страданий) - 24% ;отказ от жизни, при котором мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни, - 13%. Этот тип суицида был связан с потерей личностного смысла своего существования, и невозможностью исполнять прежние высокозначимые роли. Наконец, самонаказание, определяющееся переживаниями реальной или патологической вины, - 8%. Таким образом, наиболее распространенными мотивациями суицидальных попыток оказались призыв, протест и избегание.
Результаты
Анализ клинического состояния суицидентов показал, что у 27% из общего количества имели место расстройства личности и психопатоподобные состояния в рамках другой психической патологии, у 23% были выявлены депрессивные расстройства, у 13% - невротические расстройства, у 11% - ситуационные реакции на стресс и у 26% сферу суицидального конфликта составили психопатологические переживания, вследствие чего суицидальная попытка была со-
вершена под влиянием психотических нарушений (галлюцинаторно-бредовые расстройства, патологический аффект, помрачение сознания, в том числе в рамках алкогольной и наркотической зависимостей).
Обращает на себя внимание тот факт, что половина всех суицидентов (51%) впервые попала в поле зрения психиатров; 20% проходили в прошлом лечебно-консультативное лечение и лишь менее одной трети (29%) находились под диспансерным психиатрическим наблюдением. Полученные данные подтверждают точку зрения Б.С. Положего [12] о том, что практически все лица, совершающие завершенный либо незавершенный суицид, страдают теми или иными формами нарушений психического здоровья - отхронических психических заболеваний до кратковременных и преходящих расстройств психической деятельности на момент реализации суицидальных действий.
Кроме того, вне зависимости от клинической формы психического расстройства, у большинства (87%) суицидентов отмечался высокий уровень тревожности, как личностной, так и ситуационной. В частности, 22% из них констатировали, что всегда испытывали постоянное чувство тревоги, у 64% - высокий уровень тревоги возникал при столкновении с реально беспокоящими жизненными ситуациями и только 13% сообщили о том, что чувство тревоги у них практически отсутствует. Таким образом, наличие тревожности в эмоциональной структуре личности может рассматриваться как существенный фактор суицидального риска.
Анализ способов суицидальной попытки выявил следующие тенденции: чаще всего использовалось отравление - 44% всех случаев, далее следуют самопорезы - 25% и падение с высоты - 16%. Достоверно более редкими способами суицидальных попыток оказались повешение - 6%, нанесение неогнестрельных ранений - 5%, утопление - 3% и поджог квартиры - 1%. Таким образом, структура способов покушения на самоубийство является достаточно традиционной и отвечающей возможности остаться в живых.
Подтверждением этому факту служит информация о том, что значительное число суицидальных попыток носили демонстративный характер, накладывавший отпечаток не только на выбор способа, но и на проявления пресуицидального периода. Так, достаточно часто имели место открытая подготовка к суициду (27% всех случаев), активное высказывание суицидальных намерений и совершение суицидальных действий в присутствии окружающих (67%).
В целом описанные случаи демонстрируют достаточно типичные особенности суицидального поведения в форме покушения на самоубийство. Однако существенной особенностью наших наблюдений явилось присутствие фонового влияния неблагоприятных макросоциальных факторов, рассматриваемых рядом авторов как наиболее значимых в аспекте
Положий Б.С. и др.
влияния на смертность от самоубийств [3, 13].
Самоубийство - явление не только медицинское, но и социальное. Это значит, что суицидальное поведение зависит от внешних (по отношению к индивиду) причин, которые следует искать внутри общества. Чем интенсивнее происходят в нем изменения образа и условий жизни, поведенческих стереотипов людей, тем выше вероятность развития в обществе деструктивных процессов [19]. Поэтому частота самоубийств отражает не собственно уровень социально-экономического развития страны, а ту или иную кризисную ситуацию в обществе [12].
Высокий темп социальных изменений, миграция населения, урбанизация, экономическая поляризация, ослабление «спаянности» семьи и связи поколений являются, по мнению Д.В. Кензина [8], основными чертами современного общества. Все они в той или иной степени присутствовали в высказываниях суицидентов и характеризовались ими как факторы, способствовавшие развитию у них суицидального поведения.
Подводя итог результатам исследования, можно обобщить некоторые особенности покушений на самоубийство в современном мегаполисе. Так, установлено, что доли мужчин и женщин среди лиц, совершивших суицидальные попытки, практически одинаковы. Подавляющее большинство суициден-
Литература
тов находятся в молодом и зрелом возрасте - от 20 до 60 лет. Каждый третий суицидент был безработным, при том, что большинство из них имели среднее специальное или высшее образование. Большинство суицидальных попыток совершаются на почве семейного неблагополучия, неудовлетворительных отношений со «значимым другим», наличия внутри-личностных конфликтов. При этом в значительном числе случаев формированию суицидального поведения способствуют неблагоприятные макросоци-альные факторы: невозможность найти работу по своей специальности, неудовлетворительные условия труда, низкий уровень доходов. В структуре психических расстройств у суицидентов преобладают расстройства личности и поведения, депрессивные расстройства и острые ситуационные реакции. В преморбиде почти у всех суицидентов установлены высокие уровни ситуационной и личностной тревожности. При этом более половины от общего количества суицидентов впервые попали в поле зрения психиатров лишь по совершению данной суицидальной попытки. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения особенностей суицидального поведения в современном обществе, что даст возможность разработки адекватных и эффективных психопрофилактических и психокоррек-ционных программ предупреждения самоубийств. ■
"О"
1. Амбрумова А.Г. Комплексное исследование в суицидологии: Сб. науч. тр. - М., 1986. - С. 7-25.
2. Анощенко Ю.Д., Смирнов С.В. Медико-социальный статус пострадавших от ожогов вследствие суицидальной попытки (случаи самосожжения) // Журн. невропатол. и психиатр. -1995. - № 4. - С. 72-74.
3. Вассерман Д. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Пер. Е. Ройне. - М.: Смысл, 2005. - 279 с.
4. Витер В.И., Прошутин В.Л., Дремина Н.А. и др. Системный подход к изучению проблемы самоубийства и перспективы его использования // Суд.-мед. эксперт. - 1997. - № 33. -С. 39-40.
5. Войцех В.Ф. Суицидальное поведение как дизонтогенетичес-кий процесс // 15 съезд психиатров России. 15-18 нояб., 2005: Материалы съезда. - М., 2005. - С. 435.
6. Гилинский Я.И., Юнацкевич П.И. Социологические и психолого-педагогические основы суицидологии. - СПб., 1999.
7. Зотов П.В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. - СПб.: Речь, 2006. - 144 с.
8. Кензин Д.В. Суицидальное поведение при пограничном личностном расстройстве в условиях современной России: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1999. - 25 с.
9. Корнетов А.Н., Попова Н.М., Цубрович А.В. К вопросу о суицидах у психически больных в Западной Сибири // Научно-организационные основы психиатрической и психологической помощи в регионе Сибири и Дальнего Востока: Материалы конф. с междунар. участием / Под ред. В.Я. Семке. - Сургут;
Томск, 1998. - С. 140-142.
10. Лопатин А.А. Суициды и парасуициды (клинико-эпидемиоло-гические и социально-организационные аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Кемерово, 2000. - 43 с.
11. Мишина Т.М., Самохина Т.В. Социально-психологическое исследование родительских семей суицидентов: Социально-психологические исследования в психоневрологии. -М., 1980. - Т. 93. - С. 105-109.
12. Положий Б.С. Клиническая суицидология: Этнокультуральные подходы. - М.: РИО ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», 2006. -207 с.
13. Положий Б.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001. - С. 36-51.
14. Ротштейн В.Г. Перспективы эпидемиологических исследований в психиатрии // Материалы 12 съезда психиатров России. - М., 1995. - С. 109-110.
15. Тихоненко В.А. Жизненный смысл выбора смерти // Человек. - 1992. - № 6. - С. 19-29.
16. ФисикМ.В. Суицидальное поведение (эпидемиология, клиника, вопросы организации суицидологической помощи) на модели малого города: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Томск, 2002. - 24 с.
17. Фромм Э. Бегство от свободы: Пер. с англ. - М., 1995. - 253 с.
18. Шейдер Р. Предотвращение самоубийства // Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера. - М.: Практика, 1998. - С. 212-221.
19. Korn M.L., KotlerM., Molcho A. et al. Suicide and violence asso-
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ciated with panic attacks // Biol. Psychiatry. - 1992. - Vol. 15, N 31. - P. 607-612.
20. Foster T., Gillespie K., McClelland R. Mental disorder and suicide in Northern Ireland // Br. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 170. -P. 447-452.
21. Krug E.G. et al. World Health Organization. World report on violence and health. - Geneva: WHO, 2002.
22. Shaffer D., Garland A., Gould M. et al. Preventing teenage suicide: A critical review // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. -1998. - Vol. 27, N 6. - P. 675-687.
23. Weyerer S., Wiedenmann A. Economic factors and the rates of suicide in Germany between 1881 and 1989 // Psychological Reports. - 1995. - Vol. 76, N 3. - Pt 2. - P. 1331-1341.
В Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» готовятся к печати следующие издания для врачей, научных работников, преподавателей, сотрудников правоохранительных органов:
1. Положий Б.С. Суициды в детском и подростковом возрасте: Монография.
2. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Ткаченко А.А. Ограниченная вменяемость.
3. Аномальное сексуальное поведение / Под ред. А.А. Ткаченко.
4. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Шевцова Ю.Б. Наркологические заболевания в экспертной и лечебной практике.
5. Практика судебно-психиатрической экспертизы: Сборник научных трудов № 46 / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой.
6. Шишков С.Н. Невменяемость (ее мировоззренческие, эмпирические и социальные предпосылки и становление в качестве правовой категории).
7. Харитонова Н.К., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.
8. Макушкин Е.В. Агрессия несовершеннолетних с аномалиями психического развития.
